Бродин Евгений Александрович, врач-остеопат, невролог
г. Самара
Многообразие симптомов и причин
Боли в грудной клетке могут быть вызваны различными заболеваниями и состояниями, включая, патологии опорно-двигательного аппарата, травмы, неврологические заболевания, а также патологии сердечно-сосудистой системы, заболевания органов дыхания, болезни желудочно-кишечного тракта.
На первый взгляд схожие по локализации боли в грудной клетки у разных пациентов могут быть по разным причинам и требуют разного лечения.
Боли в грудной клетке могут исходить из мышц, связок, костной ткани, межреберных нервов, могут быть отраженные боли на поверхность грудной клетки из-за патологии внутренних органов.
Такое большое количество вариантов болей в одном регионе связано с его анатомией и физиологией.
Реберно-позвоночный каркас – опора и защита
Позвоночник это ось движения тела, наша центральная опора, и защита самого сокровенного внутреннего органа – центральной нервной системы. В грудном отделе позвоночник дополнен ребрами и грудиной, что с одной стороны ограничивает его движения здесь, но при этом ребра защищают легкие и органы верхнего этажа брюшной полости – печень, желудок, селезенку, почки и надпочечники, грудина защищает сердце и крупные сосуды отходящие от него.
Реберный каркас грудной клетки создает основу для функции дыхания, и поскольку плевра легких прикреплена к ребрам изнутри – легкие всегда следуют за движением ребер.
У нас 12 грудных позвонков к которым крепятся 12 пар ребер. Верхние 7 пар ребер крепятся хрящевым соединением непосредственно к грудине и они называются истинные. Следующие 3 пары называются ложными поскольку с грудиной не соединяются. Они соединяются спереди хрящем с друг другом образуя реберную дугу – которую мы можем почувствовать как нижний край ребер спереди. Реберная дуга крепится к хрящу 7 ребра.
Последние две пары ребер – 11 и 12 – называются плавающими. Все дело в том, что они короткие и отходя от позвоночника и другим своим концом заканчиваются в мягких тканях сзади в верхней части поясницы.
О важности физических упражнений
Ребра и грудные позвонки биомеханически связаны посредством реберно-позвоночных суставов. Движение ребер следуют за движениями грудного отдела позвоночника во время поворотов, наклонов туловища. Грудной отдел меняет свое положение при движениях ребер во время вдоха и выдоха. На вдохе ребра поднимаются и расширяются, грудной отдел позвоночника выпрямляется, на выдохе ребра опускаются и сближаются – грудной отдел позвоночника сгибается. При движениях туловища происходит следующие – когда мы сгибаемся вперед ребра расширяются сзади, когда разгибаемся назад – то они расширяются спереди. При наклоне корпуса вправо – ребра сближаются с правой стороны и расширяются с левой. При наклоне влево – наоборот. При повороте корпуса вправо – ребра расширяются справа спереди и слева сзади, сжимаются слева спереди и справа сзади. Поскольку ребра тесно связаны с легкими и плеврой, диафрагмой, движения грудного отдела и ребер будет вовлекать их в движение, обеспечивая для них лучшую циркуляцию крови и газообмен. Все это указывает на большую пользу физических упражнений в которых участвует грудной отдел позвоночника, не только для улучшения подвижности суставов и мышц, но и для внутренних органов.
Боли на уровне реберно-позвоночного каркаса
Источником болей на уровне реберно-позвоночного каркаса могут быть чаще всего воспаленные суставы и напряженные мышцы.
Из за нарушении осанки, перенесенных травм грудной клетки, последствий воспалительных заболеваний могут длительно оставаться напряженными околопозвоночные и межреберные мышцы, что приводит к их болезненным изменениям, они уплотняются и укорачиваются, в них появляются болезненные участки – триггерные точки. Это вызывает мышечную или миофасциальную боль.
Миофасциальная боль
Миофасциальная боль тупая, ноющая, может возникать со стороны спины, а также боль может быть в области ребер сбоку или спереди, в области грудины. Это боль напряжения, невоспалительного характера поэтому – противоспалительные препараты на нее не действуют, облегчают боли тепло, массаж, упражнения на растяжку. Мышечное напряжение приводит к ограничению подвижности в межпозвоночных, реберно-позвоночных и реберно-грудинных суставах связанных с этими мышцами. Постоянная чрезмерная нагрузка на эти суставы вызывает микроповреждения суставного хряща, что может вызвать воспалительную реакцию.
Воспаление в суставах
Воспаление в суставах сопровождается более острой болью, кожа над областью сустава при этом может быть отечна, местная температура ткани в этой области повышена. Боль постоянная ноющая, стреляющая при движениях. Боль из-за сильного воспаления может сохранятся даже в покое, мешая сну, что требует на период обострения назначить пациенту противоспалительные препараты и мази, которые в данном случае облегчают боль, а вот тепловые процедуры – массаж, баня на период воспаления противопоказаны.
Одной из форм заболеваний при которой возникает воспаление в реберных суставах является Синдром Титце или реберно-хрящевой синдром.
Синдром Титце
При синдроме Титце возникает воспаление реберных хрящей в области их сочленения с грудиной. Чаще всего оно возникает с одной стороны в области хрящей 2 и 3 ребер. Заболевание сопровождается припухлостью тканей в области воспаленного ребра и острой болью. Для уточнения диагноза могут назначаться рентген грудной клетки, анализы крови на воспалительные изменения.
Боли усиливаются при глубоком дыхании кашле, чихании и движениях, могут отдавать в руку и грудную клетку на стороне поражения.
Болезнь может возникнуть когда на сочленение ребра ложиться большая нагрузка, что ведет к его постоянной микротравматизации. Причиной могут быть затяжной кашель после респираторного заболевания, избыточные травмирующие нагрузки, прямая травма хряща. Но однако у немалого количества людей заболевание может возникать без видимой причины, и тогда здесь играют роль функциональное нарушение работы опорно-двигательной системы. Дисфункции позвоночных сегментов, ребер, таза создает неправильное распределение двигательной нагрузки на суставы. Дисфункциональный сустав плохо двигается, но его функцию берет другой и работает в 2-е больше – то есть на износ. Избыточное напряжение и натяжение в тканях, нарушение осанки, нарушение нормального паттерна дыхания дополняют картину. Дисфункции возникают по причине травматических и стрессовых факторов которые были у пациента в прошлом. Однако без остеопатической коррекции они могут сохраняться сколь угодно долго вызывая искажение работы тела, что дополнительно создает избыточную нагрузку на хрящевые соединения ребер с грудиной и постепенно могут привести к заболеванию – синдрому Титце.
Поэтому у кого-то без таких дисфункций заболевание проходит быстро, а у кого-то по причине имеющихся дисфункций может длиться без их устранения годами с периодами обострения и ремиссий.
Поэтому для полного и более быстрого восстановления необходимо применять не только местное противовоспалительное лечение, но и нужно лечить дисфункции, восстанавливая гармонию движений суставов и равновесие в тканях тела.
Осторожно – боли в области сердца!
Человек должен быть особенно осторожен, если боль его беспокоит слева, в проекции сердца, так как это может указывать на сердечную недостаточность или инфаркт. Однако у мышечной боли в грудной клетке слева и боли при сердечной патологии есть различия. Мышечная и суставная боль зависит от движения и положения позвоночника и ребер – в каком-то положении стихать, а в каком-то усиливаться. При этом еще может быть ощущение скованности движений в ребрах и позвоночнике – например – трудно распрямиться, наклониться и скрутиться в каком-то направлении. Боль при сердечной патологии имеет колющий жгучий режущий характер, локализуется в левой половине грудной клетки, могут отдают в левую лопатку и левую руку. Боль возникает при нагрузке на сердце – это может быть кардионагрузка, стресс. На боль никак не влияет изменение положения позвоночника и ребер. Помимо боли при сердечной патологии может быть еще и одышка, тошнота, страх, паника, головокружение. Боль может купироваться приемом препаратов расширяющих коронарные сосуды – например нитроглицерин.
Личный пример
У меня самого был такой случай в 2021году после перенесенного ковида фоне повышенной температуры заболела левая сторона грудной клетки, боли были в покое и могли усиливаться от изменения положения, однако из-за информации о возможных осложнениях после ковида в виде перикардита (воспаления околосердечной сумки) я сделал ЭКГ и Эхокардиографию – только эти исследования 100% точно могли исключить сердечную патологию. Сердечную патологию исключили. А проведенный мне остеопатический сеанс моим коллегой врачом остеопатом, помог снять напряжение в тканях и существенно уменьшить боль. Вскоре я выздоровел.
Теперь разберем какая патология нервной системы и какую боль вызывает в грудной клетке.
Грудной отдел позвоночника и нервная система
Обратимся к анатомии – каждый наш позвонок, за исключением верхних двух шейных, крестца и копчика имеет типичное строение. Позвонок имеет опорную часть – тело позвонка – это передняя массивная часть позвонка в форме цилиндра. Тела позвонков соединяются хрящевыми прокладками – межпозвоночными дисками. Сзади к телу крепится костное кольцо от которого отходят отростки. Сзади отходит остистый отросток – когда мы трогаем позвоночник сзади то упираемся пальцами в них. По бокам отходят поперечные отростки. Сверху и снизу отходят суставные отростки – этими отростками позвонки крепятся с друг другом образуя межпозвоночные суставы. Костное кольцо образует позвоночное отверстие и при соединении всех костных колец позвонков с друг другом образуется спиномозговой канал, в котором проходит спинной мозг. Спинной мозг имеет сегментарное строение и на уровне каждого сегмента отходит по паре нервных корешков выходящих из межпозвоночных отверстий побокам недалеко от заднего края межпозвоночного диска. Корешки несут волокна чувствительных, двигательных нервных клеток, а от грудных сегментов спинного мозга отходят еще и волокна вегетативных клеток, через которые происходит управление функцией сосудов и внутренних органов.
Грыжи диска в грудном отделе
Мы знаем что за счет остеохондроза межпозвоночный диск может растрескаться, а его жидкостное ядро постепенно выдавливаться наружу, образуя грыжу диска. При грыже диска его жидкостное ядро выдавливается чаще всего выдавливается назад по направлению к спинному мозгу и нервным корешкам, вызывая невралгические боли, онемение, снижение силы мышц, которых контролирует нерв. Однако это больше характерно для наиболее функционально нагруженных сегментов позвоночника – нижнего шейного и нижнего поясничного отделов позвоночника. При этом симптоматика болей возникает в руке или в ноге и сопровождается чувствительными и двигательными нарушениями.
Однако поскольку движения грудного отдела ограничены ребрами, он более стабилен, чем шея и поясница. Поэтому разрушение межпозвоночного диска с образованием грыжи диска грудного отдела и связанные с этим компрессия нервных корешков это большая редкость в этом отделе позвоночника и такое может быть только после значительной травмы грудного отдела позвоночника.
В грудном отделе нарушения нервных корешков с образованием межреберной невралгии чаще всего может вызывать совсем другое заболевание.
Это заболевание называется опоясывающий герпес.
Опоясывающий герпес
Опоясывающий герпес – это инфекционное заболевание вызываемое вирусом герпеса человека, тем же самым, что вызывает ветряную оспу или «ветрянку». Так что человек переболевший в детстве ветряной оспой имеет шанс заболеть опоясывающим герпесом. Дело в том что вирус может десятилетиями жить в скрытой форме в чувствительных клетках нервных корешков грудного отдела спинного мозга. Поскольку вирус находится в нервных клетках, иммунной системе трудно его полностью искоренить, но она держит его под контролем. Так что проявиться это заболевание или нет напрямую зависит от состояния иммунитета.
Так что этому заболеванию подвержены больше взрослые люди, старше 50 лет, со снижением выраженности клеточного иммунитета.
Иммунитет может снизиться от переутомления, переохлаждения, от интоксикации, вакцинации, от перенесенных травм и операций. С точки зрения врача остеопата, развитию заболевания предшествует также дисфункция грудных позвонков и ребер с нарушением кровообращения и падением местного иммунитета.
Опоясывающий герпес проявляется интенсивной жгучей болью с одной стороны грудной клетки по ходу вовлеченного в проблему межреберного нерва, идущим позади своего ребра. Кожа над этим ребром теряет нормальную чувствительность – дотрагиваться до кожи становиться больно, либо кожа по ходу ребра совсем теряет чувствительность – онемевает. В такой форме эти симптомы продолжается несколько дней, а затем к болям присоединяются высыпания. Они возникают на коже походу ребра как единичные или множественные герпетические пузырьки.
Высыпания проходят в течении 3 недель и с их исчезновением боли постепенно стихают, а чувствительность восстанавливается. Однако в некоторых случаях интенсивные невралгические боли после опоясывающего герпеса могут сохраняться долго 1год и более причиняя пациенту страдания, вызывая невротические расстройства.
Для уточнения диагноза нужно провести МРТ грудного отдела позвоночника, для исключения грыжи диска и опухоли.
При точном установлении диагноза опоясывающий герпес следует начать курс лечения который включает противовирусные препараты, местные анестетики (пластыри или анестезирующие крема), а также препараты с выраженным противовоспалительным действием – кортикостероиды.
Для восстановления местного иммунитета и улучшения кровообращения – требуется остеопатическая коррекция функциональных нарушений центральной нервной системы с восстановлением подвижности грудного отдела позвоночника и ребер. При завершение острого периода заболевания вводится специальные лечебные упражнения для улучшения дыхания и улучшения подвижности грудной клетки.
Как органы и опорно-двигательная система сообщаются через нервы
Через грудной отдел спинного мозга происходит контроль за функцией большей части внутренних органов через вегетативные нервы узлы. От спинного мозга вегетативные нервы в своем составе несут волокна по которым поступают команды во внутренние органы – например к гладким мышцам стенки кишечника, желудка, мышцам бронхов и сосудов, к железам внутренних органов. И обратно по тем же нервам чувствительная информация от органов возвращается обратно к грудным сегментам спинного мозга. Эта информация как чувствует себя орган, плохо ему или хорошо идет вместе с чувствительным нервом который собирает чувствительную информацию также и от кожи, мышц, связок, костей. Именно из-за этого при патологии внутренних органов желудочно-кишечного тракта, сердца и органов дыхания боли могут ощущаться не в органе, а на поверхности в коже, в определенных мышцах. Эти боли называются висцеро-соматические. То есть больной внутренний орган отражает боль на поверхность, в сому – в кожу, мышцы, связки, кости. Также на фоне заболевания внутреннего органа идет постоянное раздражение через чувствительные нервы и мышцы взаимодействующие с ними напрягаются, и при длительном напряжении мышц суставы позвоночника становятся ограничены в свободном движении. Это явление называется висцеро-соматический рефлекс или висцеро-соматическая дисфункция.
Замечено что у каждого органа есть своя зона отраженных болей и рефлекторных влияний.
Как внутренние органы отражают боль на поверхность грудной клетки
Боли при заболеваниях легких, плевры могут ощущаться в верхней части грудной клетки, в области лопатки и надплечье, при этом напрягаются мышцы шейно-воротниковой зоны. Каждый мог почувствовать временное напряжение, болезненность мышц в надплечьях при группе или простуде, которое потом с уходом болезни проходило. Это и был висцеро-соматический рефлекс.
Боли при заболеваниях печени и желчного пузыря ощущаются по ходу нижних ребра справа, а также в области правого плеча и надплечья
Боли при заболевании желудка могут проявляться в области грудины от ее середины к ее нижнему концу – мечевидному отростку, также боль может быть в области левого надплечья
Боли при заболеваниях поджелудочной железы могут проявиться в области 7 грудного позвонка, это позвонок находиться на линии между нижними окончаниями лопаток.
Боли при патологии сердца проявляются по ходу 2—5 ребер слева и переходят на внутреннюю часть левой руки до мизинца.
Боли в грудной клетки связанные с патологией внутренних имеют ноющий, жгучий характер, трудно локализуемые. Они не зависят от движений тела, могут проявиться в покое.
Важно установить причину внутренней боли и назначить правильное лечение
Причину помогает установить дополнительные симптомы заболевания – например для органов дыхания это кашель, хрипы, одышка, повышение температуры тела; для сердца общая слабость, головокружение, боли от кардионагрузки; для органов желудочно кишечного тракта – связь болей с приемом и характером пищи, несварение, отрыжка кислым, горечь. Из дополнительных обследований могут назначаться – рентгент или КТ легких, ЭКГ, ЭхоКГ, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости
В случаях заболевания внутреннего органа с отраженными органами в грудной клетке попытки заглушить боль противовоспалительными средствами мало эффективны. А в случае например воспаления желудка еще и вредны, так как такие препараты снижают защитные свойства слизистой оболочки желудка, что увеличивает ее воспаление и в итоге усиливает боль в грудной клетке.
Заболевание органа здесь первично и нужно лечить в первую очередь его.
Тогда интенсивность раздражения чувствительных нервов снижается, уменьшается болевой синдром и напряжение мышц в связанных с органом зонах грудной клетки.
Всегда ли это сработает?
Если заболевание внутреннего органа возникло недавно из-за каких-либо негативных факторов – отравление, переохлаждение, погрешности в еде, то в полное достаточно для полного восстановления лечение самого органа и устранение внешнего негативного воздействия.
Однако если заболевание уже давно, периодически обостряется, или фактор негативного воздействия был очень интенсивный и выздоровление затянулось, то боли в грудной клетке могут не пройти, даже на фоне лечения внутреннего органа лекарствами. Это происходит потому что заболевший орган успел потерял подвижность.
Нарушения подвижности внутренних органов
Снова обратимся к анатомии и теперь уже самих внутренних органов и рассмотрим как они связаны с опорно-двигательной системой.
Внутри грудной полости у нас легкие, сердце и пищевод.
Легкие – левое и правое, покрыты двойным слоем пленки – плевры. Один листок- внутренний плотно скреплен с легким, а другой листок – внешний скреплен со внутренней стенкой грудной клетки. Между листками находиться плевральная полость заполненая маслянистой жидкостью – так что, когда легкое сдувается и раздувается, между листками происходит скольжение. В тоже время во время скольжения листки не размыкаются друг от друга, благодаря чему легкое не спадается, а следует за движением ребер и дыхательной мышцы диафрагмы.
Сердце также покрыто двойным листком соединительной ткани который называется околосердечная сумка или перикард. Скольжение между листками снижает трение тканей, ведь сердце пульсирует в среднем 70 раз в минуту и плюс оно также перемещается во время дыхательных движений следуя за движением диафрагмы, грудины и грудного отдела позвоночника. Таким образом у сердца и легких есть непосредственная биомеханическая связь с регионом грудной клетки. Через нервы легкие и сердце связаны с мышцами верхнегрудного отдела позвоночника.
Верхний этаж органов брюшной полости непосредственно подвешен связками к грудобрюшной диафрагме – связками к диафрагме крепиться печень, желудок, селезенка, толстый кишечник. Эти органы тоже движимы грудным дыханием – на вдохе диафрагма их смещает вниз, на выдохе вверх. Тем самым они массируются, стимулируется их функция. Через нервы эти органы связаны со среднем и нижнегрудным отделом позвоночника.
Клинические примеры
А теперь представьте что у пациента была пневмония правого легкого, средней его доли – то есть на уровне середины грудной клетки справа. Например после тяжелой и затяжной пневмонии могут остаться спайки плевры – при этом будет ее натяжение с реакцией напряжения межреберных мышц с ограничением подвижности 4, 5, 6 ребер. Все это может тянуть грудной отдел позвоночника вперед вызывая перенапряжение мышц спины сзади, а еще в результате недостатка подвижности ребер, мышцы поднимающее верхние ребра могут переутомиться и начать болеть. В результате может беспокоить боль в правом надплечье и спине. При этом пневмонии уже давно нет, а боли остаются. Тоже самое может быть и при патологии сердца после например после воспаления околосердечной сумки, инфарктов – то есть могут остаться боли в зоне типичной болей сердца. Также при этом определяется дисфункция верхнегрудных позвонков.
На фоне хронического гастрита левая сторона грудной диафрагмы становиться более напряженной, меньше двигается, зажат 5 грудной позвонок и 5 ребро слева – это также может поддерживать боли в левом надплечье и плече.
Нужно сказать что связь здесь в любом случае двухсторонняя – импульсы от больного органа – напрягают и обездвиживают часть опорно-двигательной системы, что действует и в обратную сторону. Ограничение подвижности ребер и верхнегрудных позвонков снижают подвижность легочной ткани, нарушают контроль правильной функции сердца, легких и их питания.
Напряжение левой стороны диафрагмы над желудком создает предпосылки для нарушения положения желудка и его перемещения в такт дыханию – в итоге снижается его перистальтика, кровоснабжение, зажим в 5 грудном позвонке создает нарушение контроля за его функцией.
В итоге человек может с легкостью подцепить новую пневмонию, бронхит, астму. Нарушение контроля за деятельностью сердца чревата аритмиями, гипертонией, прогрессирующей стенокардией. Нарушение подвижности диафрагмы и зажимы грудных позвонков – могут поддерживать дискинезию желчевыводящих путей, хронический гастрит или язву
Если болезнь внутреннего органа вне обострения интенсивность болей в грудном регионе может быть не большая или вовсе отсутствовать, но она может возвращать от нагрузок, стрессов и в момент обострения внутреннего заболевания.
Какая стратегия лечения боли в грудной клетке при заболеваниях внутренних органов?
– Не заниматься самолечением противовоспалительными препаратами и мазями, а обратиться к врачу и выяснить причину заболевания
– В момент обострения заболевания внутреннего органа в первую очередь нужно начать его лечение
– Начав лечение внутренней болезни, это лечение можно дополнить остеопатическим лечением позвоночника, ребер, диафрагмы, нервной системы – это будет способствовать восстановлению правильной регуляции и кровоснабжения проблемного внутреннего органа
– Вне обострения заболевания – можно использовать полный спектр немедикаментозного лечения – остеопатия, массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика, диета. Это будет способствовать размыканию патологического круга болезни, будет способствовать глубокому восстановлению функции опорнодвигательной, нервной системы и систем внутренних органов.
Заключение
Боли в грудной клетке в силу ее множественных связей могут быть вызваны различными заболеваниями и состояниями.
Являясь врачом неврологом и остеопатом с многолетним опытом я могу правильно оценить функции опорнодвигательной и нервной системы, исключить возможные внутренние заболевания. Только так можно подобрать правильное лечение, подходящие для каждого конкретного пациента с болями в грудной клетке.
Будьте здоровы!
С уважением, доктор Бродин Е. А.