Назаров Вячеслав Владимирович врач-невролог (алголог), врач-анестезиолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры гибридных методов диагностики и лечения
Примерно 70% людей во всем мире испытывают боль в шее. В основном это люди старше 40 лет, женщины испытывают боль несколько чаще, чем мужчины. Боль в шее – весьма распространенное явление, причин для возникновения болевого синдрома достаточно много. Основные причины болей в шее это: дегенеративные заболевания позвоночника, травмы шеи, артроз суставов позвоночника (спондилоартроз или фасеточный синдром), отраженные боли при заболеваниях внутренних органов, боли при фибромиалгии и психогенные боли. Среди перечисленных причин основными, наиболее часто встречающимися являются остеохондроз и остеоартроз шейного отдела позвоночника.
Распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника, остеохондроза и остеоартроза, увеличивается с возрастом. Рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника (уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты, артроз межпозвоночных суставов) обнаруживаются у половины людей старше 50 лет и у 75—90% – старше 65 лет. При этом изменения в шейном отделе нередко встречаются и у молодых людей 30—летнего возраста.
Термин «фасеточный синдром» предложен Р. Гормли в 1933 г. Морфологической основой фасет-синдрома является деформирующий спондилоартроз. По мнению большинства авторов, термины «спондилоартроз» и «фасеточный синдром» – синонимы. Однако некоторые исследователи утверждают, что термин «спондилоартроз» имеет более общее значение, т. к. дегенеративный процесс, как правило, захватывает фасетки, капсулу межпозвонковых суставов, желтую связку и другие параартикулярные ткани. Термин «фасеточный синдром» подразумевает более конкретную клиническую симптоматику от определенного сустава.
Дегенеративно—дистрофические изменения шейного отдела позвоночника приводят к развитию четырех основных видов болевого синдрома, рефлекторных и корешковых:
– Локальная боль в шее (цервикалгия);
– Боль идущая (иррадиирующая) из области шеи в руку (цервикобрахиалгия);
– Боль идущая из шеи в голову (цервикокраниалгия) или в межлопаточную область у (цервикоторакалгия);
– Корешковый или радикулярный синдром (радикулопатия) без и с сдавлением спинного мозга (миелопатия).
Если вы спросите на приеме у врача почему у меня болит шея и я не могу повернуть или наклонить голову, например вправо, то скорее всего услышите такой ответ: у вас спазм мышц шеи. Но если вы спросите, какие именно у меня напряжены мышцы, попросите их назвать, то в большинстве случаев врач затруднится дать ответ. Врач-остеопат, скорее всего с легкостью ответит на ваш вопрос и это связано с тем, что данный специалист целенаправленно работает с конкретными мышцами шеи и знает их название, места прикрепления и ход мышечных волокон. Знание анатомии мышц позволяет ему эффективно работать. Для врача, не использующего локальную инъекционную терапию, знание анатомии мышц шеи является необязательным, так как не влияет на эффективность лечения. А для врача алголога (специалист по лечению боли), выполняющего блокады под рентгеном или УЗИ навигацией, знание анатомии шеи является обязательным, эти знания позволяют ему быть точным, эффективным и избегать осложнений во время манипуляций.
В формировании болевого синдрома шейного отдела позвоночника главная роль принадлежит спазму преимущественно глубоких мышц спины (длиннейшая мышца шеи, длиннейшая мышца головы, поперечно-остистая мышца, полуостистая мышца головы, многораздельные мышцы, мышцы вращатели шеи, межпоперечные мышцы). Не менее важную роль в формировании болевого синдрома играют поверхностные мышцы спины (трапециевидная, мышца поднимающая лопатку, верхняя зубчатая мышца, ременная мышца головы, ременная мышца шеи). Их поверхностное расположение позволяет осуществить их пальпацию, выявить наличие болезненного спазма, наличие триггерных точек (ТТ). Дело в том, что глубокие и поверхностные мышцы спины имеют общую иннервацию. Спинно-мозговые корешки, выходящие между 5-6-7 шейными позвонками иннервируют глубокие и поверхностные мышцы спины, прикрепляющиеся к шейным и грудным позвонкам, идущим от затылочной кости и до межлопаточной области. Раздражение спинно-мозговых корешков, вследствие протрузии, грыжи межпозвонкового диска, спондилоартроза шейного отдела позвоночника, рефлекторно приводит к укорочению данных мышц с формированием мышечно-тонического или/и миофасциального болевого синдрома в области шеи и межлопаточной области. Глубина залегания глубоких мышц спины шейного отдела позвоночника может составлять до 5—7 см от поверхности кожи. Это обусловлено анатомическими особенностями строения шейного отдела позвоночника (наличие гиперлордоза, характер расположения дугоотростчатых суставов шейного и верхнегрудного отделов позвоночника), толщиной подкожно-жировой клетчатки, степенью развитости мышц в области шейно-грудного перехода, шейного отдела позвоночника.
На начальном этапе лечения болевого синдрома в области шейного отдела позвоночника, или при первичном обращении за помощью к врачу используется консервативный подход. Данный подход включает в себя применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) или анальгетиков, препаратов уменьшающих мышечный спазм (миорелаксантов), витаминов группы «В», физиотерапевтическое лечение, ношение ортопедических изделий – «воротник Шанца» направленный для уменьшения осевой нагрузки на межпозвонковые диска, дугоотростчатые суставы, растяжение и расслабление мышц шеи, различные согревающие, раздражающие мази, мази содержащие НПВС. Также используются мягкотканые мануальные методики, остеопатические техники. Эффективность и длительность консервативной терапии зависит от многих факторов. В первую очередь от морфологических изменений в позвоночнике, а именно от наличия единичных и множественных протрузий или грыж межпозвонкового диска, выраженности спондилолистеза (патологическое смещение позвонка вперед или назад, относительно ниже расположенного позвонка), степени спондилоартроза, наличия ротации (патологический поворот позвонка), подвывиха позвонка/ов. Все эти факторы напрямую влияют на сроки и эффективность лечения. Например, наличие большой по размеру фораминальной грыжи (грыжа суживающая межпозвонковое отверстие и сдавливающая корешок) требует оперативного лечения, а наличие срединной грыжи позволяет лечить ее консервативно используя лекарственные препараты, мази, применять интервенционные методы лечения (блокада под навигацией).
Применение внутримышечных медикаментозных блокад без рентген-навигации (по анатомическим ориентирам) является недостаточно эффективным, а порой и бесполезным. Обычные блокады, когда врач в процедурном кабинете делает укол в шею, обычной иглой для внутримышечных инъекций, в большинстве случаев не решают проблему. Это связанно с тем, что источник боли залегает глубже 4,5 см от поверхности кожи и без рентген-навигации невозможно попасть в «точку боли» и устранить мышечный спазм, ввести лекарственный препарат в зону патологических изменений, являющимся источником болевого синдрома.
Мне постоянно задают «глупый» вопрос, выполнение блокады это только устранение боли или это лечение? Я ужу устал на него отвечать, объясняя пациентам механизм действия этой манипуляции, его пользу и т. д. Попробую объяснить доходчиво. Для пациентов испытывающих выраженную боль, которая вытесняет все мысли о работе, семье, мешает думать, планировать свою жизнь, заставляющую думать только о том, как бы уменьшить боль, для них уменьшение или устранение боли это конечно лечение! Они все готовы отдать, только бы их избавили от этого страдания. Этой категории пациентов вообще наплевать на то, как будет устранена или уменьшена боль, какие будут задействованы патогенетические механизмы. Им все равно, главное результат – жизнь без боли или с минимальной болью. А вот пациентам с умеренной болью, которую они могут терпеть и при этом могут работать, путешествовать и т.д., для них важно понимание, каким образом их будут лечить. Для них снятие боли и лечение боли две большие разницы. Дело в том, что блокады под навигацией (УЗИ, рентген-навигация) в нашей стране активно стали применять только последние 5—9 лет. До этого времени, на протяжении десятилетий выполнялись блокады без навигации в «точку боли», «колю туда, где есть боль и мышечный спазм». Эффект от этих манипуляций конечно был, насколько эффективна была манипуляция судить не могу. Есть простое правило – 50/50, может помочь, а может и нет. Почему так? Врач не видит куда колет, куда вводит иглу – это первое. Во-вторых, он «работает по площадям», т.е. использует больший объем лекарственной смеси для того чтобы компенсировать отсутствие точности. В-третьих, врач вводит лекарства не глубже, чем ему позволяет длинна иглы (не глубже 3—4 см) и при этом не использует длинную иглу, чтобы не попасть в сосуды, внутренние органы. Только вы должны понимать, что длинна иглы одна, например 4 см, а пациенты разные. Тучному пациенту с толщиной подкожной жировой клетчатки 5—10 см. куда вы сможете попасть 4 см. иглой? Конечно только в жировую клетчатку, а проблема у него даже не в мышцах, которые находятся на глубине 6—11 см, в грыже диска или артрозном суставе которые находятся на глубине 12 см. Или наоборот очень худой пациент и, делая блокаду грудного отдела позвоночника, вы своей 4 см иглой прокалываете мышцы и можете попасть в плевральную полость с развитием пневмоторакса с госпитализацией по неотложным показаниям (если нарушена техника проведения манипуляции). Поэтому и бытует мнение, что блокада это снятие симптома, когда искомая цель не достигнута. Но это касается только блокад без навигации. Хочу оговориться, врач занимающийся выполнением блокад более 10 лет, должен браться только за тех пациентов и выполнять им блокады, кому он сможет уверенно помочь. Это будет лечение, так как он проводит отбор не только пациентов, но и отбор техник для блокады. Там где он не уверен, что сможет технически выполнить манипуляцию, он отправит к другому специалисту, который сможет помочь. Определенные манипуляции я выполняю без рентген-навигации, например блокаду карпального канала и делаю это эффективно (планирую освоить УЗИ навигацию для этой манипуляции).
Существует как минимум три механизма лечебного воздействия в результате использования интервенционной методики под рентген-навигацией. Первый механизм – фасциотомия (прокалывание соединительно тканной оболочки окружающей мышцу). Введение иглы в напряженную, укороченную мышцу приводит к рефлекторной релаксации (расслаблению) спазмированной мышцы, снижается внутритканевое давление, восстанавливается физиологический кровоток, улучшается венозный отток из ранее спазмированной мышцы.
Второй механизм – под действием анестетика (ропивакаин, бупивакаин) возникает длительное расслабление мышцы (мышечный блок) до 8—10 часов, что способствует нормализации обменных процессов и микроциркуляции в инъецированной мышце, происходит «стирание мышечной памяти» за эти 8—10 часов и восстанавливается физиологический мышечный тонус.
Третий механизм – использование глюкокортикоидов позволяет добиться выраженного противовоспалительного, противоотечного, мембраностабилизирующего действия в зоне воздействия. Использование глюкокортикоида длительного действия введенного в область пораженного сустава или спинно-мозгового корешка позволяет в течение 1—1,5 месяцев оказывать лечебное действие в месте введения. Другими словами при выполнении блокады фасеточных суставов гормон будет «работать, лечить» каждый из 8 суставов в течение 1—1,5 месяцев. За это время пациент начинает выполнять упражнения ЛФК, заниматься в тренажерном зале, худеть и благодаря этому противоболевой эффект от однократной блокады может сохраняться от 3 до 24 и более месяцев. В большинстве своем мои пациенты, выполняющие данные мной рекомендации возвращаются ко мне на повторную блокаду через 12—18 месяцев, а некоторые из них и через 2 -2,5 года пишут, что у них нет болей.
Хочу подвести черту, если у Вас на фоне консервативной терапии: приема лекарств, физиолечения в течение 2—4 недель сохраняется боль, или она уменьшилась на 30%, то смена лекарств бесполезна. Нет смысла менять диклофенак на мелоксикам или другой НПВС, один комплекс витаминов на другой комплекс и т. д. Следующий этап лечения, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, это интервенционные методы лечения – лечебная блокада под навигацией. Обращайтесь, постараюсь разобраться в Вашей проблемой и помочь.
С уважением Вячеслав Назаров.