4. Поверхностная Фронтальная Линия
Описание
Поверхностная Фронтальная Линия (ПФЛ) (рис. 4.1) соединяет всю переднюю поверхность тела от тыльной части стоп до боковой поверхности черепа двумя частями – от пальцев стоп до таза и от таза до головы (рис. 4.2; таблица 4.1). Эти части при выпрямленных тазобедренных суставах в положении стоя функционируют как одна непрерывная миофасциальная линия.
Рис. 4.1. Поверхностная Фронтальная Линия
Постуральная функция
Основная постуральная функция ПФЛ заключается в том, чтобы уравновешивать Поверхностную Заднюю Линию (ПЗЛ). Она поддерживает сверху те части скелета, которые располагаются спереди от линии центра тяжести, а именно: лобковую кость, грудную клетку и лицо. Также миофасция ПФЛ обеспечивает постуральное выпрямление колена. Кроме того, мышцы ПФЛ защищают внутренние органы брюшной полости и мягкие чувствительные участки, расположенные на передней поверхности тела человека (рис. 4.3).
ПФЛ начинается с тыльной стороны пальцев стоп. Согласно принципу действия фасции, который гласит, что «все связано со всем», технически ПФЛ соединяется с ПЗЛ через надкостницу вокруг кончиков фаланг пальцев стопы, но эта связь не оказывает никакого специфического влияния на тело. С функциональной точки зрения, эти две линии Анатомических поездов противостоят друг другу: ПЗЛ отвечает за сгибание пальцев ног, а ПФЛ – за их разгибание, и аналогичным образом происходит во всем остальном теле. Рассматривая функцию этих мышц в поддержании осанки, можно сказать, что тыльные сгибатели удерживают комплекс большеберцовой и малоберцовой костей от слишком большого движения назад в подошвенное сгибание, а подошвенные сгибатели предотвращают их чрезмерный наклон вперед в тыльное сгибание.
Постуральный баланс в сагиттальной плоскости (передне-задний баланс) в основном поддерживается за счет взаимодействия между этими Линиями (рис. 4.4). Однако, чтобы данное уравнение было полным (и более сложным), в него следует включить Глубинную Фронтальную Линию, ту ее часть, которая проходит в области туловища и шеи (см. рис. 3.36 и Гл. 9).
Если рассматривать эти линии как части фасциальных пластов, а не как мышечные цепи, то в большинстве случаев ПФЛ имеет тенденцию смещаться каудально вниз, а ПЗЛ в ответ на это смещается вверх (рис. 4.5).
Двигательная функция
Общая двигательная функция ПФЛ заключается в сгибании туловища и тазобедренных суставов, разгибании коленей и тыльном сгибании стопы (рис. 4.6) или в контроле движений, обратных этим движениям. На уровне шеи ПФЛ выполняет сложный набор движений, о котором мы поговорим ниже. Из-за необходимости создавать резкое и мощное сгибание в различных суставах мышцы ПФЛ содержат большое количество быстро сокращающихся мышечных волокон. Взаимодействие между ПЗЛ, ориентированной на выносливость, и мгновенно реагирующей ПФЛ можно наблюдать в необходимости растяжения первой Линии и быстрого сокращения второй (рис. 4.7).
Общие рекомендации по мануальной терапииНа самом деле, как и в случае с ПЗЛ, существует две ПФЛ: одна справа и одна слева от средней линии. Осмотр клиента спереди поможет оценить разницу между правой и левой сторонами этой Линии. Однако на начальном этапе лечения в большинстве случаев хорошо будет поработать над устранением любого общего укорочения ПФЛ. Осмотр клиента сбоку показывает, насколько сбалансированы ПФЛ и ПЗЛ, и дает хорошее представление о том, где необходимо раскрыть и удлинить Линию в целом (см. рис. 1.2).
ПФЛ вместе с ПЗЛ обеспечивают движение в сагиттальной плоскости. Когда в работе ПФЛ возникают «сбои», она создает движение вперед (сгибание) или ограничивает движение назад (разгибание). Проблемы возникают, когда миофасция ПФЛ начинает тянуть скелет вниз к нижней стабильной «станции» вместо того, чтобы тянуть вверх к верхней стабильной «станции». Например, когда мышцы живота начинают подтягивать ребра вниз к лобковой кости, вместо того чтобы тянуть лобковую кость вверх к ребрам.
Типичные паттерны постуральных компенсаций, связанные с ПФЛ: ограничение подошвенного сгибания голеностопного сустава, переразгибание коленей, передний наклон таза, смещение таза вперед, ограничение дыхания в передние ребра и смещение головы вперед.
ТАБЛИЦА 4.1.
Рис. 4.1. Поверхностная Фронтальная Линия: миофасциальные «пути» и костные «станции» (рис. 4.2)
Рис. 4.2. «Пути» и «станции» Поверхностной Фронтальной Линии. Затемненные области показывают, на что распространяется ее влияние
Рис. 4.3. Положение стоя на двух ногах, присущее человеку, привело к тому, что все наиболее чувствительные и уязвимые части тела обращены к миру и расположены вдоль ПФЛ. Сравните положение тела человека с положением тела четвероногих, у которых все слабые места защищены (см. рис. 4.31)
Поверхностная Фронтальная Линия в деталях
Пять сухожилий, берущих начало на тыльной стороне пальцев стопы, образуют начало ПФЛ. Двигаясь вверх по стопе, ПФЛ захватывает два дополнительных сухожилия (рис. 4.8). С латеральной стороны это третья малоберцовая мышца (если она есть), исходящая от основания пятой плюсневой кости. С медиальной стороны это сухожилие передней большеберцовой мышцы, начинающееся от первой плюсневой кости на медиальной стороне стопы. ПФЛ включает как короткие мышцы-разгибатели на тыльной стороне стопы, так и длинные сухожилия голени.
Фасциальный пласт ПФЛ идет вверх к переднему отделу голени и проходит под удерживателем разгибателей пальцев стопы. Удерживатель, по сути, является уплотнением поверхностного фасциального пласта глубокой фасции голени, которая окружает голень. Это уплотнение необходимо для удержания сухожилий близко к кости (иначе ваша кожа между стопой и серединой голени будет выскакивать каждый раз при сокращении мышц – рис. 4.9). Сухожилия образуют угол (в данном случае это разрешено правилами, так как сохраняется фасциальная и механическая целостность структур). Они заключены в увлажненные ткани, которые облегчают их скольжение под «ремешком» удерживателя.
Рис. 4.4. Между ПЗЛ и ПФЛ происходит реципрокное взаимодействие, подобное такелажу парусной лодки. ПЗЛ предназначена для того, чтобы создавать натяжение по задней стороне тела вниз, а ПФЛ – чтобы создавать натяжение по передней стороне тела вверх (согласно Mollier1)
Однако это не просто «ремешок», а сложное сплетение фасции голени, сухожилий и слоев удерживателя. Эти ткани снабжены большим количеством проприоцептивных сенсоров. Поэтому работа с данной зоной будет эффективна для создания функциональных изменений посредством мануальной или двигательной терапии.
Выше удерживателя ПФЛ проходит по передней части голени вверх. С латеральной стороны в ПФЛ входят мышцы переднего отдела голени – передняя большеберцовая мышца и длинные разгибатели пальцев стопы и большого пальца стопы. Они пролегают в ложбинке спереди от межкостной мембраны. Что касается медиальной стороны, мы обнаружили, что для наилучшего эффекта следует также включить в ПФЛ часть фасции голени, которая покрывает большеберцовую кость и ее надкостницу (сравните рис. 4.10 с рис. 2.1С).
Передний отдел голениПередняя большеберцовая мышца является самой сильной мышцей переднего отдела голени. Она отвечает за тыльное сгибание и контролирует подошвенное сгибание. Здесь мы встречаемся с двумя наиболее частыми проблемными паттернами, возникающими в этом отделе.
Несколько сухожилий, расположенных в этом отделе, проходят под придерживающим их «ремешком» удерживателя и могут «застревать» (их свободное движение может быть ограничено). Есть предположение, что смазывающие поверхности синовиальных влагалищ сухожилий склеиваются с глубокой фасцией голени выше и ниже слоев удерживателя. Чаще всего это происходит из-за того, что человек не использует весь доступный диапазон движения, в результате чего ткани находятся в постоянном натяжении. Вне зависимости от причины возникновения, решение этой проблемы довольно простое и понятное. А результат вызывает приятное удивление у клиента: уже после нескольких проходов появляется легкость в движении.
Попросите клиента лечь на спину так, чтобы пятки слегка свисали с края стола. Попросите его выполнить тыльное и подошвенное сгибание, а сами следите за тем, чтобы голеностопный сустав двигался ровно. Стопа двигается по направлению к колену, а не вверх и внутрь или вверх и наружу. Можно добиться большей дифференциации мышц, если попросить клиента одновременно с движением голеностопного сустава выполнять сгибание и разгибание пальцев стопы.
Рис. 4.5. Очень распространенный паттерн – ПФЛ стянута вниз по передней стороне тела, а ПЗЛ поднята вверх по задней стороне тела (обозначено вертикальными линиями). Это создает перекос между фасциальными пластами в передней и задней частях тела, который обозначен горизонтальными линиями. Работа с таким смещением фасциальных пластов является относительно новой концепцией в тренировках и в работе с телом, которая отличается от привычной концепции сильных и слабых мышц или идеи об укороченной и удлиненной миофасции. Все перечисленные проблемы также будут сопровождать данный паттерн, но если ничего не предпринять для выравнивания самого «игрового поля», то есть не работать со смещением пластов, мышечный дисбаланс будет возникать снова и снова
Рис. 4.6. Сокращаясь, ПФЛ разгибает пальцы стопы, создает тыльное сгибание голеностопного сустава, разгибает колени и сгибает тазобедренные суставы и туловище – то есть «складывает» тело в обычный наклон вперед. Исключением является разгибание верхнего отдела шеи, как это показано на данном рисунке
Рис. 4.7. В этих двух положениях тела можно наблюдать реципрокное взаимодействие между ПЗЛ и ПФЛ. На рисунке (А) ПЗЛ сокращена, а ПФЛ растянута; на рисунке (В) – наоборот
Рис. 4.8. Начальный «путь» ПФЛ состоит из семи сухожилий, проходящих под более поверхностно лежащими удерживателями. В переднем отделе голени все сухожилия соединяются
Одну руку расположите широкой поверхностью открытого мягкого кулака на тыльной стороне стопы клиента, дистальнее удерживателя, а другой рукой направляйте движение его стопы в тыльное и подошвенное сгибание. Пока клиент медленно выполняет эти движения, медленно перемещайтесь вверх по передней части стопы и голеностопа, осторожно раскрывая удерживатель. Продолжайте прорабатывать поверхностные ткани голени, лежащие выше удерживателя. Если удерживатели слишком зажаты или сухожилия «застряли», вы почувствуете «замедление» в продвижении вверх по передней части голени. Используя движение клиента, повторите проход (возможно, увеличив силу надавливания). Выполняйте манипуляции до тех пор, пока не пропадет чувство ограничения – как у вас под рукой, так и в ощущениях клиента при движении.
То, где именно над удерживателями вы остановитесь, будет зависеть от клиента. При работе с некоторыми из них ваше «скольжение» закончится чуть выше лодыжки; с другими будет ощущение, будто вы «катаетесь на коньках» по передней поверхности голени. Если это так, остановитесь на этом этапе. Некоторые клиенты чувствуют освобождение тканей вплоть до колена. Вы можете продвигаться вверх до тех пор, пока чувствуете, что это эффективно.
Прорабатывая ткани выше щиколотки, обратите внимание на то, какая сторона голени более зажата – медиальная или латеральная. Поскольку вы начали с сухожилий, логично продвигаться далее вверх к мышцам переднего отдела ноги, по латеральной стороне передней части голени. ПФЛ также включает в себя фасцию голени и поверхностные фасциальные слои, которые проходят над большеберцовой костью с медиальной стороны передней поверхности голени (см. рис. 2.1С, 4.10 и 4.11).
Рис. 4.9. Удерживатели – это уплотнения в глубокой фасции голени. Они удерживают сухожилия ПФЛ и направляют усилие, проходящее от мышц передней части голени к пальцам стопы. Эта область насыщена проприоцепторами
Мы подошли ко второму типичному проблемному паттерну в этой области. Давайте сначала опишем его, а затем перейдем к рассмотрению техники работы с ним. При любом наклоне ног вперед, когда колено расположено спереди от голеностопа, происходит напряжение мышц задней поверхности голени (эксцентрическая работа мышц и застрявшая в удлинении фасция). При этом мышцы передней части голени и связанные с ними фасции опускаются вниз (концентрическая работа мышц, фиксирует фасцию в укороченном состоянии). Одно из лучших средств для решения этой проблемы – работать над смещением тканей передней поверхности голени вверх (одновременно расслабляя соответствующие ткани ПЗЛ).
Итак, выше голеностопного сустава, над удерживателем, вы можете работать и с мышцами, и с поверхностью большеберцовой кости. Поскольку они расположены под углом друг к другу, проработать их можно последовательно или одновременно, используя сразу две руки. Техника с использованием двух рук заключается в следующем: разместите открытые кулаки обеих рук проксимальными фалангами на рабочей поверхности, при этом одна рука располагается на мягких тканях переднего отдела голени, а другая – чуть выше, на передней поверхности большеберцовой кости. В этом положении костяшки пальцев вашей правой и левой руки лежат рядом или напротив друг друга. Погрузитесь в ткань достаточно глубоко, чтобы обеспечить воздействие на нее, и двигайтесь параллельно кости, но не совершайте «копательные» движения, которые могут вызвать боль в надкостнице большеберцовой кости.
Скользите руками вверх по голени вместе с движением клиента. Делайте паузу, когда стопа клиента вытягивается в подошвенном сгибании, и сдвигайте ткани в направлении головы во время тыльного сгибания. Продолжайте выполнять технику до тех пор, пока она дает эффект или пока вы не дойдете до верхней части мышцы (в зависимости от того, какое из этих событий произойдет раньше).
Не забудьте попросить клиента выполнить тыльное и подошвенное сгибание после процедуры. Чаще всего вы будете вознаграждены возгласом радости по поводу большей свободы движения.
Рис. 4.10. ПФЛ включает в себя передний отдел голени, а также ткани передней части большеберцовой кости. На рисунке (В) мы видим, как мало тканей ноги остается, если удалить все структуры ПФЛ. Мы можем увидеть межкостную мембрану под тем местом, где был передний отдел голени; бедренная кость также будет почти полностью обнажена, если убрать четырехглавую мышцу бедра. На рис. 2.1С представлена диссекция обеих частей фасции голени – передний отдел и поверхностная фасция, покрывающая большеберцовую кость. Отверстия в фасции, вероятнее всего, образовались вследствие полученной человеком травмы голени (например, при игре в футбол или падении со ступенек), в результате чего фасция голени прилипла к пролегающей под ней надкостнице
БедроНесмотря на то что сами мышцы переднего отдела голени прикрепляются к большеберцовой и малоберцовой костям и межкостной мембране, следующая «станция» ПФЛ – бугристость большеберцовой кости – находится на вершине как медиальной, так и латеральной стороны этого «пути» (рис. 4.11).
Рис. 4.11. Часть переднего отдела голени ведет нас вверх мимо бугристости большеберцовой кости к сухожилию надколенника и далее к четырехглавой мышце бедра. Сухожилие надколенника сформировано из тканей удерживателя и похоже на «уздечку» вокруг колена
Продолжить движение вверх по прямой не составляет никакого труда: отсюда, с сухожилия надколенника, поднимается вверх четырехглавая мышца бедра. Частью ПФЛ является надколенник – большая сесамовидная кость, которая удерживает ткани ПФЛ на некотором расстоянии от точки опоры коленного сустава, чем увеличивает рычаг четырехглавой мышцы бедра для разгибания колена. Надколенник располагается в углублении бедренной кости, что позволяет четырехглавой мышце двигаться непосредственно перед шарниром коленного сустава, даже несмотря на то, что она создает натяжение в нескольких направлениях.
Три широкие мышцы в составе четырехглавой мышцы бедра прикрепляются к разным частям тела бедренной кости, а четвертая головка – прямая мышца бедра – уверенно продолжает свой «путь» вверх и приводит ПФЛ к тазу (рис. 4.12). Хотя прямая мышца бедра – самая поверхностная из мышц, расположенных на передней поверхности бедра, ее проксимальное прикрепление находится достаточно глубоко. Верхний конец этой мышцы ныряет под напрягатель широкой фасции бедра и под портняжную мышцу и прикрепляется к передней нижней подвздошной ости (ПНПО), немного ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО). Есть небольшая, но важная головка прямой мышцы бедра, которая огибает верхнюю часть тазобедренного сустава. Пальпация и опыт диссекции показывают, что у некоторых людей есть дополнительное фасциальное прикрепление этой мышцы к ПВПО.
Рис. 4.12. Можно сказать, что функционально ПФЛ включает в себя все головки четырехглавой мышцы бедра. Но при более строгом рассмотрении мы будем говорить лишь о части этой группы, прямой мышце бедра, проходящей вверх к передней нижней подвздошной ости
Четырехглавая мышца бедраСтрого говоря, ПФЛ включает в себя только прямую мышцу бедра, а не всю четырехглавую мышцу бедра. Для свободного функционирования этой Линии необходимо, чтобы прямая мышца бедра, являющаяся двусуставной мышцей, могла свободно выполнять свою работу как в области бедра, так и в области колена. Повторяющиеся движения, особенно при занятиях спортом, могут привести к склеиванию прямой мышцы бедра с нижележащими широкими мышцами. Это может ограничить скольжение прямой мышцы бедра относительно широких мышц и создать ограничения в области наднаколенниковой сумки.
Описываемая ниже техника требует тщательной организации движения клиента. Наша цель – чтобы клиент использовал движение голеностопного сустава для сгибания колена и бедра. Клиент лежит на спине так, чтобы пятки лежали на столе. Положите палец или руку на подошвенную часть пятки клиента, чтобы препятствовать ее движению вниз. Попросите клиента выполнить тыльное сгибание стопы; пятка будет надавливать на вашу руку, и бедренная кость клиента будет вдавливаться в тазобедренный сустав. В следующий раз клиент снова сгибает стопу на себя, добавляя минимальное поднятие/сгибание колена. На этот раз ваша рука действует, как якорь (вы можете сказать клиенту: «Представьте, что задняя часть пятки приклеена к столу»). При движении, голеностоп толкает колено вверх, и от этого колено и бедро клиента уходят вверх.
Следите за тазобедренным суставом. Если при подъеме колена ПВПО клиента смещается к колену (вызывая переразгибание поясничного отдела), попросите его минимизировать движение в тазобедренном суставе. При тыльном сгибании стопы и сгибании колена таз должен оставаться нейтральным или даже уходить назад (в задний наклон таза или разгибание бедра). Если в тазобедренном суставе происходит активное сгибание, работайте с движением клиента до тех пор, пока он не начнет минимально вовлекать в движение колено и бедро, и большая часть работы будет происходить в голеностопном суставе.
Расположите любой аппликатор чуть выше надколенника (используйте все – от кончиков пальцев до локтей, в зависимости от типа телосложения и мышечного статуса клиента). Медленно двигайтесь вверх по прямой мышце бедра по направлению к голове, в то время как клиент продолжает выполнять тыльное сгибание, удерживая пятку «приклеенной» к столу. Обратите особое внимание на насыщенную рецепторами область между надколенником и брюшком мышцы. Вы можете продвигаться по нему вверх вплоть до ПНПО (не забудьте пройти по мышце до места ее прикрепления, расположенного более глубоко и ниже ПВПО). Эта манипуляция будет особенно эффективна в работе с людьми с выраженным передним наклоном таза. Ваша цель – освободить двусуставную прямую мышцу бедра от лежащих ниже односуставных разгибателей колена; здесь движение клиента играет важную роль.
ОтветвленияВозвращаясь к верхнему отделу передней части голени, отметим, что здесь есть альтернативные «пути» или «стрелки» (рис. 4.13). Вместо того чтобы идти прямо вверх по прямой мышце бедра, мы могли бы выбрать движение от передней большеберцовой мышцы к переднему краю подвздошно-большеберцового тракта (ПБТ) (как мы и сделаем это со Спиральной Линией в Главе 6), который привел бы нас по латеральной стороне бедра к ПВПО. По этому «пути» можно проследовать до внутренней косой мышцы живота.
Рис. 4.13. Помимо прямой мышцы бедра, существуют два ответвления, или два альтернативных «пути», которые ведут от колена к тазу. Портняжная мышца изгибом проходит вверх по внутренней стороне ноги к передней верхней подвздошной ости, а передний край подвздошно-большеберцового тракта делает то же самое на внешней стороне ноги
От медиальной стороны колена мы могли бы двигаться вверх по портняжной мышце от ее дистального прикрепления вдоль медиальной части бедра к надкостнице большеберцовой кости, вновь достигая ПВПО, но на этот раз движение на «север» от ПВПО привело бы нас к наружной косой мышце живота (см. Ипсилатеральную Функциональную Линию в Главе 8). Разные линии натяжения, исходящие из «депо» ПВПО, позволяют нам следовать вверх через абдоминальные мышцы к ребрам различными маршрутами (рис. 4.14). Хотя очевидно, что эти «поезда» используются в повседневной деятельности и в ротационных движениях при ходьбе, в этой главе мы хотели бы остановиться на прямой вертикальной взаимосвязи по передней части тела.
«Сход с рельсов»На верхней «станции» прямой мышцы бедра наш Анатомический поезд, похоже, делает остановку. Здесь нет ни мышечных, ни фасциальных структур, которые бы проходили от ПНПО или хотя бы от ПВПО в заданном направлении вверх. Косые мышцы живота проходят под углом (см. рис. 4.14A). Подвздошная мышца, лежащая медиально, проходит в одном направлении с прямой мышцей бедра, поэтому можно было бы привести аргумент в пользу некоторого рода связи между этими двумя структурами, однако подвздошная мышца является частью более глубокого пласта, Глубинной Фронтальной Линии (рис. 4.15). Для ПФЛ мы ищем поверхностную непрерывность спереди. Соединение между прямой мышцей бедра и подвздошной мышцей – это особый случай, который мы разберем, когда будем рассматривать взаимодействия между ПФЛ и Глубинной Фронтальной Линией в Главе 9.
Рис. 4.14. (А) Продолжение линий, изображенных на рис. 4.13, образовало бы спирали вокруг туловища, которые мы еще рассмотрим в следующих главах. (В) Каждая из мышц вносит свой вклад в «депо» прикреплений к ПВПО (A, воспроизведено с любезного разрешения Hoepke и др., 1936 г.)
Рис. 4.15. Путешествуя вверх по прямой мышце бедра, на какой «поезд» вы можете «сесть»? Нет мышц, которые бы шли прямо по направлению к черепу (см. также рис. 4.14В). Подвздошная мышца продолжает это направление, но с этим «путем» есть две проблемы: (1) хотя прямая мышца бедра и подвздошная мышца почти соприкасаются, между ними нет фасциального соединения, и (2) эта порция подвздошной мышцы является частью более глубокого «пути», Глубинной Фронтальной Линии (см. Гл. 9)
Прямая мышца живота является тем выраженным слоем миофасции, который продолжает линию вверх по передней части тела, поэтому здесь нам просто придется нарушить правила Анатомических поездов, чтобы совершить логичный прыжок на лобковую кость. Обоснование этого скачка заключается в следующем: ПНПО и лобковая кость являются частью одной и той же кости (по крайней мере, у людей старше одного года) (рис. 4.16A). Таким образом, каждый миллиметр, на который прямая мышца живота подтягивает лобковую кость вверх, должен компенсироваться соответствующим удлинением прямой мышцы бедра, чтобы позволить этому движению произойти. При сокращении обеих мышц происходит сближение передней части грудной клетки с коленом (рис. 4.16В). Если тело находится в переразгибании, обе мышцы должны взаимно растянуться. Если одна мышца не может удлиниться, другая должна компенсировать это или передать нагрузку вверх или вниз по поезду (рис. 4.16 С, D).
Рис. 4.16. (А) Прямая мышца бедра и прямая мышца живота механически связаны через каждую из тазовых костей. (В) Если обе мышцы сокращаются, происходит сгибание туловища и сгибание в тазобедренном суставе, сближающие грудную клетку и колено. (С) В положении стоя относительный тонус мышц поможет определить наклон таза. (D) При разгибании обе мышцы растягиваются в направлении друг от друга – если одна из них не эластична, то другая должна это компенсировать или передать напряжение вверх или вниз по ПФЛ. Хотя такое разделение делит ПФЛ на два участка, они механически связаны во всех движениях сгибания и разгибания туловища и тазобедренного сустава
Таким образом, даже несмотря на отсутствие миофасциального соединения, существует механическое соединение через тазовую кость. Этот Анатомический поезд едет по одному-единственному «пути» при условии, что мы ограничиваем наше внимание движением в сагиттальной плоскости или ее «окрестностях». ПФЛ не работает как непрерывная линия в движениях, предполагающих сильную ротацию таза или туловища, но действует как непрерывность в поддержании осанки, в беге, а также в движениях и растяжках, выполняемых в сагиттальной плоскости (рис. 4.17).
Рис. 4.17. (А) Движения, которые происходят исключительно в сагиттальной плоскости (сгибание-разгибание), задействуют всю ПФЛ целиком. (В) Ротационные движения в области таза и туловища отделяют верхнюю часть ПФЛ от нижней
Абдоминальная областьТеперь, когда мы переместились на верхнюю часть лобковой кости, мы можем продолжить «путь» дальше вверх по абдоминальной фасции, включая мышечные элементы пирамидальной и прямой мышцы живота, а также фасциальные слои косой и поперечной мышц живота, которые окружают прямую мышцу живота (рис. 4.18).
Прямая мышца животаБедная прямая мышца живота! Желающие похудеть все время перенапрягают ее всяческими упражнениями на сжигание жира, а мануальные терапевты уделяют ей так мало внимания…
Важно понимать, что на этом уровне ПФЛ включает в себя по меньшей мере три слоя: фасциальный апоневроз, который проходит спереди от прямой мышцы живота, саму мышцу и фасциальный слой, проходящий за этой мышцей (см. рис. 4.18). Эти апоневрозы являются общими с другими мышцами живота и будут рассмотрены в составе других Линий (см. Гл. 5, 6, 8 и 9). А пока мы займемся той частью прямой мышцы живота, которая проходит от лобковой кости до реберного края грудной клетки.
Рис. 4.18. Прямая мышца живота – самая поверхностная мышца живота, проходящая от груди до лобковой кости. С точки зрения фасциальных слоев, в области пятого ребра прямая мышца начинается как поверхностная, но через несколько дюймов ниже погружается под фасцию наружной косой мышцы живота. На два дюйма (5 см) ниже фасция внутренней косой мышцы живота разделяется и окружает прямую мышцу живота. Ниже пупка прямая мышца живота проходит в карман дугообразной линии через поперечную фасцию, расположенную позади поперечной мышцы живота, и, достигнув лобковой кости, становится самой глубокой мышцей живота. Понимание анатомии с фасциальной, а не только с мышечной точки зрения дает возможность разрабатывать различные стратегии «пространственной медицины»
Таким образом, рассматривая прямую мышцу живота, мы должны оценить три ее отдельных параметра: тонус самой мышцы и тонус двух обволакивающих ее влагалищ, проходящих спереди и сзади мышцы. Если прямая мышца живота плоская (шесть накаченных кубиков пресса), мы можем предположить, что тонус в поверхностном слое и в самой мышце будет высокий. Если прямая мышца выпячивается наружу, нам следует оценить тонус мышцы, но мы можем заранее заподозрить укорочение поперечной фасции – более глубокого слоя, расположенного позади мышцы.
Для того чтобы высвободить передний пласт и мышцу, попросите клиента лечь на спину так, чтобы его стопы стояли на столе, а колени были направлены вверх. Встаньте у стола со стороны головы клиента. Кончиками согнутых пальцев подцепите нижнюю часть мышцы и смещайте ткани вверх, в сторону ребер, подхватывая новую порцию каждый раз, когда вы натыкаетесь на одно из сухожильных включений прямой мышцы живота. Повторите это действие необходимое количество раз, чтобы освободить поверхностную порцию прямой мышцы живота вплоть до пятого ребра.
Манипуляции с задней частью прямой мышцы живота потребуют применения более инвазивной, но очень эффективной техники. Во-первых, мы должны оценить причину укорочения. При чрезмерном поясничном лордозе или при переднем наклоне таза поясничный отдел может просто выталкивать содержимое брюшной полости вперед в ограничивающую ее прямую мышцу живота. В этом случае необходимо освободить ПЗЛ в поясничном отделе, чтобы дать содержимому брюшной полости больше пространства для возвращения назад (см. Гл. 3).
Если проблема не в этом, то выпирание живота также может быть связано с увеличением содержимого брюшной полости, вызванным перееданием или вздутием живота, и эти проблемы необходимо решать с помощью диеты. Также причиной может быть избыток жировой ткани в подкожном слое, или, как это часть бывает у мужчин, в висцеральном сальнике, расположенном под брюшиной.
В любом случае, даже при выпирающем животе и кажущемся низким мышечном тонусе вполне возможно, что ограничение дыхания и натяжение в спине вызвано высоким тонусом и напряжением задней стенки прямой мышцы живота. Как мы можем изолированно поработать с влагалищем, проходящим позади прямой мышцы живота, но перед брюшиной, когда поблизости нет костей? Поскольку задняя часть влагалища прямой мышцы живота является частью Глубинной Фронтальной Линии, см. ответ в Главе 9.
Различные «пути», пересекающие абдоминальную область, будут обсуждаться в Главах 6 и 8; на данный момент мы движемся строго на «север» по прямой мышце живота и сопровождающей ее фасции. Конечно, все линии живота взаимодействуют друг с другом, но ПФЛ проходит по прямому (пусть и расширяющемуся) пути к своей следующей костной «станции» – пятому ребру. Крепление прямой мышцы живота к «истинному» пятому ребру обеспечивает ей достаточную стабилизацию для выполнения всех своих функций. Нижние «абдоминальные» ребра с их длинными хрящевыми прикреплениями к грудине слишком подвижны и не могут обеспечить стабильное прикрепление ПФЛ. Это становится очевидным, если учесть их значительное расхождение во время дыхания и то усилие, которое создает прямая мышца живота при выполнении удара в большом теннисе.
Мобилизация и освобождение дополнительных спаек в местах прикрепления прямой мышцы живота и в местах слияния брюшной фасции с грудной фасцией нередко приводит к увеличению экскурсии грудной клетки при дыхании.
ГрудьОт пятого ребра мы можем продолжить движение в том же направлении по грудинной мышце (если она есть) или связанной с ней фасции (которая присутствует почти всегда). Этот участок «пути» включает в себя грудинную фасцию, идущую по грудине вверх, а также фасцию, пролегающую под большой грудной мышцей вдоль грудинно-реберных суставов на латеральном краю грудины (рис. 4.19). (Мы еще поговорим о прикреплении прямой мышцы живота к пятому ребру, когда в Главе 7 будем рассматривать передние Линии Руки. Обе эти линии начинаются с места прикрепления большой и малой грудных мышц к пятому ребру. Таким образом, фасция прямой мышцы живота образует «стрелку», точку выбора «пути», от которой напряжение или натяжение могут передаваться по любой из Линий, в зависимости от движения, осанки и физических данных).
Рис. 4.19. Прямая мышца живота прочно прикрепляется к пятому ребру, но ее фасция продолжается вверх, переходя в миофасцию грудинной мышцы и фасцию, проходящую вдоль грудинно-хрящевых суставов. Кроме того, прямая мышца живота связана фасциально с большой и малой грудными мышцами, соединяя ПФЛ с обеими Фронтальными Линиями руки (см. Гл. 7)
Своенравная поверхностная грудинная мышца часто представлена не мышечно, а фасциально. Независимо от того, как она представлена, ПФЛ поднимается вверх от прямой мышцы живота по легко пальпируемым фасциальным слоям. Она проходит над грудиной, грудинно-хрящевыми суставами и реберными хрящами, вплоть до начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мы подозреваем, что большие напряжения передаются через грудину механически, а также фасциально, через эти фасциальные слои и грудинную фасцию.
Любопытно, что Везалий показывает фасцию прямой мышцы живота, проходящую под большой грудной мышцей почти до ключицы (рис. 4.20). Современные анатомы думают, что, возможно, он намеренно ссылался на анатомию собак, или, вполне возможно, он просто отразил представления своих современников о фасции. Может ли быть такое, что преобладающие в тот период виды деятельности – рубка леса и сельскохозяйственные работы, другими словами, активные сгибательные движения – привели к усилению сагиттально ориентированной фасции, пересекающей переднюю часть туловища?
Рис. 4.20. Везалий, которого можно считать одним из первых предшественников теории миофасциальных меридианов, показывает, что фасция прямой мышцы живота поднимается вверх почти до ключицы. Почему? (Воспроизведено с разрешения Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973 г.)
Область грудиныНад реберной дугой можно кончиками пальцев или пяткой ладони приподнять прямую мышцу живота спереди в направлении головы. Хотя с формальной точки зрения прямая мышца живота заканчивается на пятом ребре, ПФЛ здесь не останавливается. Она продолжает свой «путь» вверх по области грудины и включает в себя ткани, расположенные над самой грудиной, особенно те, что лежат над грудинно-хрящевыми суставами между грудиной и медиальным краем большой грудной мышцы. Как правило, эту ткань следует смещать в направлении головы, но иногда, как в случае защемленной или узкой грудной клетки, может потребоваться и латеральный вектор воздействия.
Следуя по ПФЛ вверх между медиальными краями больших грудных мышц и под ними, мы попадем на верхний край передней части грудины. Может показаться, что отсюда логично продолжить движение прямо, по передней части горла к нижней части челюсти, через подподъязычные мышцы (см. рис. 2.5A). По этим мышцам можно было бы проследовать через подъязычную кость к нижней челюсти, а от нижней челюсти через мышцы челюсти – к нижней части черепа и, таким образом, оказаться так заманчиво близко к верхнему концу ПЗЛ на надбровной дуге.
Но эту прекрасную теорию разрушает досадный факт: нижние прикрепления подъязычных мышц не крепятся к передней части грудины, а заходят за заднюю часть рукоятки грудины. Таким образом, они находятся в другом фасциальном слое относительно миофасции ПФЛ (см. рис. 2.5Б). Фактически, группа подъязычных мышц является частью висцерального цилиндра шеи, который соединяется с внутренними органами грудного отдела через верхнюю апертуру грудной клетки. Мы снова встретимся с этими мышцами, когда будем рассматривать Глубинную Фронтальную Линию (см. Гл. 9).
Наши первые попытки подобной диссекции не соответствовали изображению Везалия (рис. 4.21). После нескольких попыток диссекции мы смогли проследить фасциальный путь вверх по грудине, но он был не шире хрящевого «нагрудника», и ткани в этой области больше всего напоминали «кружево». Совсем недавно мы обнаружили вертикальные волокна, расположенные на внутренней стороне эпимизия большой грудной мышцы. Эти волокна действительно проходят от места прикрепления прямой мышцы живота к нижней части поверхностной фасции шеи (и грудино-ключично-сосцевидной мышце). В поисках ПФЛ мы иссекли у кадавра большую грудную мышцу, тем самым случайно удалив эти волокна, а вместе с ними и большую часть мягких тканей «пути», проходящего вдоль передней части грудной клетки. При исследовании фасции как системы нам сложно менять свои старые привычки и представления о мышцах.
Рис. 4.21. В результате нашей попытки воспроизвести на свежем кадавре то, что Везалий изображал как соединение, ведущее от прямой мышцы живота к груди, мы получили вызывающий разочарование образец тканей, похожий на «кружево», по крайней мере с латеральной стороны грудины над хрящевой частью ребер. Учитывая тот факт, что в этой области легко пальпируется весьма ощутимый слой тканей, последующие диссекции были направлены на исследование внутреннего фасциального слоя большой грудной мышцы, являющегося компонентом этой линии
Механическое соединение грудной клетки с этими мышцами можно почувствовать, выполняя разгибание в шейном отделе позвоночника и поднимая подбородок вверх. Однако если вы будете более внимательны, то заметите, что большая часть этого натяжения передается вниз по внутренней стороне грудной клетки через Глубинную Фронтальную Линию, а не по поверхностным тканям ПФЛ.
Чтобы продолжить движение вверх по ПФЛ, нам необходимо выяснить, какие мышцы прикрепляются к наружной стороне верхней части грудины. Здесь находится уже знакомая нам грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСм), являющаяся частью поверхностного цилиндра шеи (fascia colli superficialis, поверхностная фасция шеи). Грудинная головка миофасции ГКСм прочно прикрепляется к верхней и передней частям грудины, взаимодействуя с грудинным фасциальным слоем, проходящим под фасцией грудной мышцы. Этот важный «путь» идет латерально вверх и назад к сосцевидному отростку височной кости и к заднелатеральной части сухожильного шлема (рис. 4.22).
Рис. 4.22. Четвертой и самой верхней порцией ПФЛ является грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСм), которая проходит по шее назад и прикрепляется к задней части височной кости и астериону – шовному соединению между височной, теменной и затылочной костями. К этому же месту, но только изнутри черепа, крепится намет мозжечка
Из-за того, что миофасциальное натяжение, проходящее вверх по чувствительной передней части тела, внезапно совершает прыжок к задней части черепа через ГКСм, возникает весьма интересная и нелогичная ситуация: чрезмерное натяжение ПФЛ вызывает сгибание бедер и туловища, но также создает разгибание верхней части шеи (рис. 4.23). Мы можем это наблюдать как в осанке, так и при движении.
Рис. 4.23. ГКСм обладает уникальным расположением, позволяющим ей при вертикальном положении тела создавать сгибание нижней части шейного отдела и разгибание верхней части шейного отдела. Конкретный уровень шейного отдела, в котором происходит такое переключение, зависит от осанки, но чаще всего это позвонки С2-С3 или С3-С4
ГКСм участвует в чистом сгибании шеи в положении лежа на спине и при переходе в положение сидя (sit-up), где она поднимает голову против силы тяжести. Даже в положении стоя вы почувствуете сокращение ГКСм, если приложите руку ко лбу и будете толкать голову вперед и вниз. Так как ГКСм прикрепляется к сосцевидному отростку, то в положении стоя она уходит за шарнир атланто-затылочного и атланто-осевого суставов. Таким образом, при вертикальном положении тела она работает под действием силы тяжести, что приводит к сгибанию нижней части шеи и (что несколько неожиданно) к разгибанию верхней части шеи.
Грудино-ключично-сосцевидная мышцаГрудинно-ключично-сосцевидную мышцу (ГКСм) сложно растянуть. Так как проходящие под ней лестничные и подзатылочные мышцы нередко бывают укорочены, то они достигают своего предела растяжения прежде, чем растянется поверхностная ГКСм (см. Гл. 9, где обсуждаются эти нижележащие мышцы).
Чтобы растянуть и открыть поверхностный фасциальный цилиндр в целом и ГКСм в частности, встаньте сбоку от лежащего на спине клиента и расположите мягкий кулак на ГКСм с одной стороны шеи таким образом, чтобы ваши пальцы были направлены назад. Здесь решающее значение имеет направление оказываемого давления: не следует давить на шею. Идея состоит в том, чтобы отделить поверхностный слой от нижележащих слоев, а не продавливать силой ГКСм. Следуйте пальцами назад и вокруг шеи вдоль ее «экватора», без значительного давления на внутренние органы. Задача – подтянуть поверхностную фасцию (и ГКСм) к спине, а не пережать сонную артерию или яремную вену. Если у клиента есть нарушения внутричерепного давления и в случае любого значительного изменения цвета его лица вам следует воздержаться от данной процедуры.
Начиная манипуляции, попросите клиента помогать вам посредством выполнения ротации головы в противоположную от вас сторону, тем самым убирая ткани из-под вашей руки, пока вы продвигаетесь по шее к спине. Убедитесь, что ваш клиент выполняет ротацию именно вокруг оси шеи, а не просто перекатывает голову по столу в противоположную от вас сторону. Вы можете направлять движение головы клиента другой рукой, а также можете дать ему подсказку: если он действительно выполняет ротацию головы, то будет слышать шелест своих волос на столе. При обычном перекате головы такого звука не возникнет. Попросите клиента выполнять движение, оставаясь в том диапазоне, где оно происходит легко, или выполнять полный поворот головы на 90 градусов, если такой диапазон доступен.
Кожный покров головыЛиния натяжения ПФЛ поднимается к черепу и проходит поверх астериона. Она особым образом влияет на напряжение, создаваемое в этой области. Астерион – место соединения затылочной, теменной и височной костей (которое на внутренней стороне черепа является основной точкой прикрепления намёта мозжечка). Следует обращать внимание на состояние обеих ПФЛ, особенно если они зажатые (как бывает при чрезмерно выдвинутой вперед голове), так как они могут образовать функциональную петлю в области ламбдоидного шва, который находится на затылке (рис. 4.24). Эту петлю можно пропальпировать и освободить. В противном случае фасция ПФЛ склеивается с фасцией ПЗЛ в задней части фасции скальпа.
Рис. 4.24. ГКСм заканчивается на сосцевидном отростке, но линия натяжения продолжается по поверхности головы, примерно вдоль линии ламбдовидного шва. Правая и левая ГКСм соединяются и образуют петлю, напоминающую шарф
Для работы с областью ПФЛ, где фасция ГКСм и поверхностный цилиндр шеи соединяются с сухожильным шлемом, можно использовать техники, которые уже обсуждались применительно к ПЗЛ (Гл. 3): ищите веретено-подобные узелки сверхплотной фасции, ориентированные в направлении ГКС и проходящие поверх и позади сосцевидного отростка, над астерионом или вблизи от него.
Общие рекомендации по двигательной терапии
Мышцы, входящие в состав ПФЛ, создают тыльное сгибание в голеностопном суставе, разгибание в колене, сгибание туловища и тазобедренного сустава. В области шеи действие ПФЛ зависит от расположения тела в пространстве относительно действия силы тяжести: в положении лежа она сгибает шею и поднимает голову; в положении стоя ГКСм создает сгибание в нижнем шейном отделе и разгибание в верхнем шейном отделе (см. Обсуждение 4.2 ниже). В то же время ПФЛ удлиняется, обеспечивая полное выпрямление и разгибание туловища и сгибание коленей. Таким образом, для мобилизации ПФЛ можно использовать различного рода наклоны назад и растяжки передней части ног, например, выпады. Постуральное сгибание туловища, выдвинутая вперед голова или заблокированные колени являются признаками чрезмерного сокращения ПФЛ.
ПРИМЕЧАНИЕ. Так же, как и в случае с упражнениями на растяжку, предложенными в Главе 3, следует соблюдать осторожность при выполнении следующих упражнений (см. Примечание).
• Простой способ проверить способность к растяжению самой нижней части ПФЛ (от тыльной стороны пальцев стоп через удерживатели до коленного сустава) – это встать на колени, расположить стопы в подошвенном сгибании и сесть на пятки.
• Растяжка «кобра» – это простой способ растянуть участок ПФЛ от пальцев ног до живота (рис. 4.25A). Помните о голове: при переразгибании шеи растяжению области живота будет противодействовать укорочение ГКСм. Удерживайте голову высоко поднятой, а взгляд направьте вперед.
Рис. 4.25. Упражнения на растяжку отдельных участков ПФЛ или всей ПФЛ целиком
• Прогиб назад с разгибанием в тазобедренных суставах (для большинства новичков следует выполнять с полной поддержкой; поддержка должна быть достаточной, чтобы полностью избежать напряжения или боли в пояснице) растягивает участок ПФЛ от колена до бедра (рис. 4.25В).
• «Мост» – упражнение среднего уровня для растягивания верхней части ПФЛ (рис. 4.25С). Удерживайте шею плоской, отдаляйте сосцевидные отростки от яремной впадины грудины. Для того чтобы распространить эффект растяжения на ноги, вытяните стопы в подошвенное сгибание.
• Для людей, обладающих соответствующей силой и гибкостью, наиболее полноценной растяжкой для всей ПФЛ будет наклон назад (прим. редактора – мостик). Упражнение не рекомендуется выполнять новичкам. Хотя, если у вас есть фитбол, то вы можете использовать его для поддержки, тем самым помогая новичку получить представление о том, что из себя представляет полное раскрытие ПФЛ (см. рис. 4.7А). Защемление в области поясницы – это признак того, что растяжку следует выполнять медленнее и что требуется больше работы для подготовки мышц центра.
Пальпация Поверхностной Фронтальной Линии
Исходная «станция» ПФЛ отчетливо пальпируется на тыльной стороне пяти пальцев стопы. Первый отрезок пути проходит по сухожилиям на тыльную поверхность стопы. На латеральной стороне верхней части стопы можно прощупать короткие разгибатели пальцев стопы, а длинные сухожилия проходят под удерживателем и поднимаются вверх по ноге. Сухожилие передней большеберцовой мышцы можно отчетливо увидеть и почувствовать, когда стопа находится в тыльном сгибании и инверсии. Если вы уведете стопу в тыльное сгибание и эверсию, то сможете найти сухожилие третьей малоберцовой мышцы (если она есть у вас или у клиента). Она находится чуть латеральнее сухожилия мизинца, спускающегося к середине пятой плюсневой кости (см. рис. 4.11).
Все эти сухожилия проходят под удерживателем и сходятся в переднем отделе голени. Если увести стопу в сильное тыльное сгибание, то утолщенные участки удерживателя можно пропальпировать по обе стороны от этих сухожилий, вплоть до обеих лодыжек. Острые края удерживателя, которые можно увидеть в атласах анатомии, прощупываются не всегда, поскольку они вплетаются в фасцию голени, а острота краев является следствием работы скальпеля.
В передней части голени разгибатели пальцев стопы исчезают под передней большеберцовой мышцей, по которой можно проследовать до бугристости большеберцовой кости, находящейся ниже колена. Латеральный край переднего отдела голени отмечен передней межмышечной перегородкой, которую можно пропальпировать, проведя пальцем вверх от латеральной лодыжки. При этом необходимо выполнять тыльное и подошвенное сгибание стопы. Большеберцовая мышца, проходящая спереди от лодыжки, будет активироваться при тыльном сгибании. А малоберцовые мышцы, расположенные позади и выше лодыжки, будут включаться при подошвенном сгибании. Межмышечная перегородка – это стенка между ними. Если вы аккуратно проследуете по ней, то достигнете верхнего конца перегородки, находящегося спереди от головки малоберцовой кости.
Поднаколенное сухожилие (сухожилие четырехглавой мышцы бедра) легко прощупывается между бугристостью большеберцовой кости и надколенником. При разогнутом колене над ним легко пальпируется сухожилие прямой мышцы бедра, равно как и сама мышца, по которой в горизонтальном направлении можно, как по струнам, пробежать пальцами большую часть «пути» к ПНПО. Приближаясь к верхней части бедра, вы можете почувствовать, как портняжная мышца и напрягатель широкой фасции бедра сходятся в направлении ПВПО. Прямая мышца бедра в большинстве случаев погружается вглубь между этими двумя мышцами и создает на своем «пути» к ПНПО небольшой, но пальпируемый «карман» (см. рис. 4.12). (Чувствуете ли вы сильную, похожую на сухожилие, фасцию, идущую к ПВПО? Хотя она никогда не упоминается в книгах, мы часто встречали такие альтернативные варианты крепления при диссекции кадавров.)
Прямую мышцу живота можно легко пальпировать между лобковой костью и ребрами, если попросить клиента приподнять голову и грудную клетку так, как при переходе из положения лежа в положение сидя (или в упражнении sit-up). Она начинается с двух округлых сухожилий, которые можно пальпировать на верхней части лобковой кости. Далее она расширяется, поднимаясь по туловищу к пятому ребру (см. рис. 4.19). Внешний край прямой мышцы живота представляет собой фасциальную структуру, называемую полулунной линией. Сухожильные перемычки прямой мышцы живота формируют те самые «шесть кубиков» (которые в действительности являются «восемью кубиками»).
Захватите прямую мышцу живота на уровне пупка и приподнимите ее (в направлении потолка, если клиент лежит на спине). Пупок соединяет все слои от кожи до брюшины в виде фасциального кольца; таким образом, когда вы приподнимаете прямую мышцу живота, вы затрагиваете серповидную и круглую связки, идущие к печени, и поднимаете все содержимое брюшины, вплоть до почек, расположенных за брюшиной.
На грудинной мышце и ее фасции можно иногда «побренчать как на гитаре», проводя пальцами в горизонтальном направлении над пятым ребром и медиальнее грудных мышц. А фасцию, пролегающую над грудино-хрящевыми суставами, можно легко прощупать на неровных внешних краях грудины.
ГКСм можно легко различить, если попросить лежащего на спине клиента повернуть голову в сторону и приподнять ее, преодолевая сопротивление, оказываемое, например, лежащей на лбу рукой (см. рис. 4.22). Если вы попросите клиента поворачивать голову из стороны в сторону, то можно также прощупать грудинную и ключичную головки ГКСм. Мышца хорошо пальпируется до места ее прикрепления к сосцевидному отростку, где тонкий фасциальный слой следует дальше к черепу и выходит за пределы места прикрепления мышцы.
Дискуссия 4.1
Баланс между Поверхностной Фронтальной Линией и Поверхностной Задней Линией
Стоит отметить, что первой особенностью ПФЛ является ее несвязная, раздельно-составная структура. Это отличает ее от длинной целостной цепи ПЗЛ. В отличие от последней, ПФЛ демонстрирует более дискретное функционирование ее составных элементов: переднего отдела голени, четырехглавой мышцы бедра, прямой мышцы живота и ГКСм. Хотя эти элементы ПФЛ часто работают вместе, создавая постоянное натяжение вдоль линии, но по-настоящему они соединяются в одну ленту лишь в положениях относительно экстремального разгибания, таких как прогиб назад (рис. 4.26 или рис. 4.7A) или при экстремальном сокращении (см. рис. 4.30).
Рис. 4.26. Когда Поверхностная Задняя Линия выполняет свою задачу по удержанию тела в вертикальном положении, четыре пути ПФЛ способны работать отдельно друг от друга. Они объединяются, когда туловище разгибается
Это подводит нас к очевидному, но сложному взаимодействию между ПФЛ и ПЗЛ, проходящими по передней и задней частям тела. В случае «военной», или «компенсированной оральной», осанки ПЗЛ (или какая-то ее порция) будет «зажата в укорочении», подобно тетиве (рис. 4.27). В том же примере ПФЛ (или какая-то ее порция) будет «зажата в удлинении», то есть напряжена или эксцентрически удлинена. При этом висцеральное содержимое брюшной полости выталкивается вперед, преодолевая сдерживающее ее напряжение. Если ПЗЛ действует, как тетива, ПФЛ начинает действовать, как древко лука.
Представьте себе полоску бальзового дерева с натянутой по обеим сторонам резинкой (рис. 4.28A). По мере того как резинка с одной стороны укорачивается, древесина изгибается, неизбежно растягивая резинку с другой стороны (рис. 4.28B).
Рис. 4.27. «Военный» тип осанки характеризуется укороченной и зажатой ПЗЛ, особенно в ее средней части, и удлиненной ПФЛ – на тех ее участках, где необходимо компенсировать изменения в ПЗЛ
Рис. 4.28. (А) Миофасциальные единицы, как правило, организованы в антагонистические пары, расположенные по обе стороны от скелета. (В) Когда одна сторона хронически укорочена вследствие концентрического сокращения мышц или зажатости фасции в укорочении, другая сторона сильно натягивается (мышцы эксцентрически удлиняются, а фасция остается зажатой в натянутом состоянии)
Рис. 4.29. В мышцах, находящихся в эксцентрическом удлинении, нередко возникают болезненные ощущения и появляются активные триггерные точки; однако для коррекции этого паттерна необходимо освобождать и растягивать мышцы, зажатые в укороченном состоянии, которые, казалось бы, не беспокоят клиента
Очень часто можно наблюдать паттерн, когда мышцы задней поверхности бедра и мышцы вокруг крестца укорачиваются и стягиваются, выталкивая таз и тазобедренные суставы вперед. Это приводит к зажатости мышц передней поверхности бедра, поскольку они растягиваются и напрягаются, чтобы сдержать это выталкивание вперед. С клинической точки зрения очень важно отличать мышцу, которая зажата из-за концентрической нагрузки, от мышцы, зажатой в результате эксцентрической нагрузки, поскольку стратегия работы в каждом из этих двух случаев будет разной (рис. 4.29).
Однако мы нередко сталкиваемся и с противоположной картиной взаимодействия между ПФЛ и ПЗЛ. В этом случае передняя часть тела зажата в укороченном состоянии, вследствии чего округляется грудной отдел позвоночника или сглаживается поясничный изгиб. В этом случае формируется так называемая «опавшая», или «перегруженная», осанка (см. рис. 11.12).
Рассматривая вертикальную, удлиненную, легко поддерживаемую осанку, трудно удержаться от мысли о том, что мышцы ПФЛ предназначены для того, чтобы «подтягивать» ткани вверх. Но мышцы, насколько это сейчас известно, не обладают склонностью или даже возможностью задавать направление натяжения. Сокращаясь, они просто натягивают окружающую фасциальную сеть, а направление натяжения (от начала мышцы к месту ее прикрепления, от места ее прикрепления к началу, или ни то, ни другое – как это бывает при изометрическом или эксцентрическом сокращении) определяется законами физики.
Тем не менее, если мы посмотрим на ПФЛ сверху вниз, то увидим, что часть ГКСм, идущая от сосцевидного отростка, могла бы обеспечить идеальную постуральную стабильность, помогая подтягивать грудную клетку через грудину вверх (см. рис. 4.4). В свою очередь, прямая мышца живота может подтягивать вверх лобковую кость, помогая предотвратить выведение таза в передний наклон. Однако слишком часто происходит прямо противоположное: прямая мышца живота тянет грудную клетку вниз, сдавливая ребра и ограничивая дыхание. Это напряжение передается через грудинную мышцу и грудину к ГКСм, которая, в свою очередь, тянет вниз голову, смещая ее вперед (см. рис. 4.5).
В этом случае на ПЗЛ ложится дополнительная нагрузка: помимо поддержания задней части тела в выпрямленном положении, теперь она должна противодействовать нисходящему натяжению ПФЛ. Нередко это приводит к чрезмерному напряжению мышц и чрезмерному фиброзу застрявшей вдоль задней линии тела фасции: ткани становятся болезненными и словно умоляют о том, чтобы с ними поработали. Тем не менее практикующему специалисту, столкнувшемуся с этим паттерном, рекомендуется сначала поработать с передней частью тела и освободить ПФЛ, чтобы ПЗЛ могла вернуться к выполнению своих функций. В таких случаях работа исключительно с ПЗЛ и задней частью туловища приведет лишь к временному облегчению, а со временем – к еще большему ухудшению осанки. Сколько клиентов, приходя к специалисту, говорят: «Пожалуйста, проработайте сегодня мне спину и плечи, они так болят»? Грамотный специалист обратит внимание и на другие области, расположенные вдоль фронтальной линии, и займется так называемым постуральным переобучением клиента.
Дискуссия 4.2
ПФЛ, шея и реакция на испуг
«Все негативные эмоции проявляются сгибанием тела», – говорил Фельденкрайз2. Истинность этого простого утверждения становится понятной любому, кто каждый день наблюдает за поведением людей. Мы видим, как в гневе человек горбится, в страхе – съеживается, в депрессии – сутулится. В основе всех этих проявлений лежит сгибание.
Как мы уже отмечали, в отличие от четвероногих, у человека все наиболее уязвимые части тела располагаются в буквальном смысле слова «спереди», где все их могут увидеть (или порезать, или укусить) (см. рис. 4.3). Едва заметно или вполне открыто люди защищают эти чувствительные места, сжимая область паха, втягивая живот или сутулясь в грудном отделе. Вполне естественно, что, чувствуя угрозу, мы стремимся вернуться либо в более детское положение тела (первичный изгиб эмбриона), либо в более защищенное положение, присущее четвероногим.
Однако по наблюдениям Фельденкрайза есть одно явное исключение: отрицательные эмоции регулярно вызывают переразгибание верхней части шеи, а не ее сгибание (рис. 4.30). Мы можем ясно увидеть это в реакции, называемой реакцией на испуг (то, что Томас Ханна назвал рефлексом «красного света»3).
Рис. 4.30. Знаменитая фотография из материалов по Технике Александера, на которой изображен испытуемый (А) до и (В) сразу после того, как позади него произошел холостой выстрел. Реакция на испуг одинакова для всех культур. Она проявляется в моментальном сокращении ПФЛ, которое помогает защитить позвоночник, а также все чувствительные области, расположенные на передней части тела (рис. 4.3, воспроизводится с любезного разрешения Frank Jones2)
Строго говоря, реакция на испуг не выглядит как полное сгибание: более точным ее определением будет сокращение и сжатие вдоль ПФЛ. Характерной чертой этой общей реакции является то, что сосцевидный отросток сближается с лобковой костью. Это не только помогает защитить органы, расположенные в передней части туловища, но и выводит шею в переразгибание и тем самым смещает голову вперед и вниз. Было выдвинуто несколько теорий, пытавшихся объяснить, почему именно такой паттерн сжатия был выбран в ходе эволюции как наиболее выгодный. Самая убедительная и простая из них состояла в том, что у четвероногих (ПФЛ которых, как и у человека, проходит от головы до лобковой кости) сокращение ПФЛ приближает голову к земле так, что при этом не страдает их способность видеть и слышать сигнал угрозы (рис. 4.31). Например, становится очевидным, почему еж выбрал стратегию полного сгибания.
Рис. 4.31. У четвероногих ПФЛ проходит по нижней поверхности туловища и поднимается вверх позади головы. При ее сокращении их спина выгибается в сгибание, а шея разгибается, чтобы морда и глаза остались в контакте с внешним миром
Мышцы Поверхностной Фронтальной Линии руки часто участвуют в этой реакции. Их сокращение добавляет к сгибанию туловища сгибание локтя и протракцию плеча. Таким образом, общее положение тела испуганного человека выглядит как ригидность ног плюс сгибание туловища и рук в сочетании с разгибанием верхней части шеи.
Проблемы возникают в том случае, когда телесная реакция на испуг, которую люди в совершенстве могут воспроизводить снова и снова, сохраняется в течение длительного периода времени (рис. 4.32). Такое положение тела и его вариации оказывают негативное влияние почти на все функции человека, в особенности на дыхание: в случае, если при защитном сжатии тела в работу включается не только прямая мышца живота, но и ноги, то нарушается баланс работы между дыхательной и тазовой диафрагмами. Это приводит к чрезмерной зависимости дыхания от функционирования переднего отдела диафрагмы.
Рис. 4.32. Видите ли вы укорочение верхней порции ПФЛ в осанке на фото (А)? На фото (В) ПФЛ открыта в области груди, но укорочена в области голени. Люди в течение многих лет могут сохранять реакцию на испуг в теле и застревать в вызвавшем ее психоэмоциональном состоянии, пока не обратятся за помощью к мануальному терапевту или психологу (А). В некоторых случаях укороченная часть ПФЛ компенсируется укорочением ПЗЛ (см. рис. 4.27). Мы стремимся к сбалансированному тонусу между тканями ПФЛ и ПЗЛ, приблизительно к такому, как показано на фото (В). И не так важно, высоким или низким тонусом обладают мышцы. Сначала добейтесь баланса, а затем уже работайте с тонусом
Истинная первоначальная реакция на испуг сопровождается выдохом. Повторение реакции на испуг в течение какого-то времени приводит к формированию заметного постурального паттерна: дыхательный цикл застревает на выдохе, что, в свою очередь, может сопровождаться депрессивными состояниями. Неторопливое и осторожное путешествие вверх по ПФЛ, с освобождением этих тканей и работой над тем, чтобы они поднимали каждый элемент ПФЛ вверх, может значительно облегчить соматическое состояние таких клиентов.
Литература
1. Mollier S. Plastische Anatomie. 2nd ed. Munich: Bergman Verlag; 1938.
2. Feldenkrais M. Body and Mature Behavior. New York: Inter- national Universities Press; 1949.
3. Hanna T. Somatics. Novato, CA: Somatics Press; 1968.
4. Jones FP. Freedom to Change. 3rd ed. London: Mouritz; 1997.