Какие анализы и обследования нужны, чтобы оценить готовность к здоровой беременности
Елена пришла на консультацию летом 2016 года, увидев мои статьи на тему бесплодия. Яркая, эмоциональная брюнетка, она буквально светилась здоровьем и энергией, но при этом пребывала в некой растерянности. За полгода до нашей встречи она консультировалась в печально известном ленинградкам поколения моей мамы государственном центре репродукции на Комсомольском проспекте. То ли Елена была тогда сильно взволнована, то ли ей попался не самый разговорчивый врач, но консультация лишь сильнее ее запутала. Молодая пара. Ей – 30, мужу – 27, пять лет в счастливом браке. Захотели ребенка три года назад, перестали предохраняться, но зачатия не происходило. В центре репродукции рекомендовали ЭКО. Почему – Елене непонятно. С ее слов, у врача к анализам вопросов не было, сказал, все в норме. Елена нервничала, умоляла меня помочь. Сказала, что готова заниматься, соблюдать любые рекомендации. Было видно ее сильное желание иметь ребенка.
Я посмотрела распечатки анализов, и действительно, у Елены все идеально, лучше и быть не может. Промелькнула мысль про идиопатический вариант бесплодия. Я знаю, как с этим работать и люблю такие кейсы, далеко не самые простые, но очень интересные.
Следующий листочек в папке анализов – спермограмма мужа. Тератозооспермия, одно из самых сложно поддающихся лечению отклонений в спермограмме. В спермограмме диагноза не было, но я увидела цифры: если, по строгим критериям Крюгера[6], морфология (количество сперматозоидов нормальной формы) менее 4 %, вероятность наступления естественной беременности практически нулевая. Знаю, насколько сложно работать с этим показателем. А в этой спермограмме морфология – 0 %! Я объяснила Елене, что в их паре причина ненаступления беременности – мужской фактор. Она не верила, кричала, а потом спросила меня, почему тогда репродуктолог в центре ей этого не сказал. Я терпеливо дождалась, когда эмоции схлынут, и объяснила, что в их ситуации ЭКО рекомендовано верно. Шансы на естественную беременность малы. Последовал новый всплеск эмоций, потому что ЭКО в семье обсуждалось, но муж был категорически против. Елена настаивала на индивидуальных занятиях со мной. Я же была готова работать с парой. Тем более что не так давно при работе с другой семьей у нас получилось существенно поднять морфологию в спермограм-ме. Я объяснила, что работа предстоит в первую очередь с мужем, у Елены все в порядке. Недоумение, выражение отчаяния на лице, пауза.
«Нет, он не будет заниматься, никогда не согласится. Он у меня с Кавказа, об этом и речи быть не может», – решительно произнесла Елена. Я ответила, что заниматься только с ней в их ситуации бессмысленно. Предложила еще раз подумать об ЭКО и вернуться ко мне, обсудив ситуацию с мужем. Через несколько дней получила эмоциональное сообщение от Елены: «Вообще я в растерянности… Почему врачи этого не видят? Почему я потратила полтора года, ковыряясь в себе, когда активнее нужно было заниматься мужем? Когда я сегодня опять начала с ним разговор, он сказал, что никогда не забудет последний поход к урологу. и он больше никуда не пойдет. А ведь можно было сразу определить и лечиться».
Сочувствуя ситуации всем сердцем, я предложила еще раз взвесить все варианты. Елена вернулась ко мне через два года с общим семейным решением: все-таки идти в протокол ЭКО. Я разработала паре рекомендации по подготовке к процедуре – мы занимались телесными практиками, релаксацией, оптимизировали питание. Через пять месяцев в первом же протоколе наступила беременность. Осенью 2019 года родился крупный красивый мальчишка, 8/9 по шкале Апгар[7]. Родители обожают своего первенца и подумывают о втором ребенке.
К сожалению, случаи, когда лечат совершенно здоровую женщину, а мужчина даже не сделал спермограмму, до сих пор встречаются в моей практике. Хотя ситуация существенно изменилась к лучшему за последние пять лет. Часто спрашивают, какие анализы нужно сдать женщине, чтобы понять, готова ли она к беременности. На самом деле анализы при планировании беременности важно сдать не только женщине, но и мужчине. Иначе можно потерять много ценного времени при планировании. Когда мы оцениваем совокупную фертильность пары[8], мужское репродуктивное здоровье важно ничуть не меньше, чем женское. Тем более что есть причины, по которым мужской фактор в бесплодии становится все более значимым. О мужской фертильности подробно в 13-й главе, а сейчас – о биомаркерах при планировании беременности.
Какие обследования и когда стоит пройти женщине и мужчине на этапе планирования беременности? Рекомендую первый чекап пройти за шесть месяцев до запланированной беременности, а оставшееся время потратить на подготовку. Такой осознанный подход поможет и своевременному зачатию, и благополучному протеканию беременности, и легким родам, и сохранению здоровья будущей мамы, а также положительно скажется на здоровье малыша.
Сразу скажу, что вопрос с дополнительными анализами решается индивидуально. Он зависит от анамнеза и возраста конкретной женщины. Не удивляйтесь, что мои рекомендации частично отличаются от перечня анализов участкового гинеколога из районной консультации. Подход к женскому здоровью в интегративной медицине не похож на тот, который принят в конвенциональной гинекологии. В чем эти два подхода единодушны, так это в том, что посещать врача-гинеколога нужно не реже чем в раз в год.
При первичном посещении врача с целью планирования беременности рекомендован осмотр с помощью зеркала, ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов малого таза и два мазка: на флору из влагалища и цитологический, с шейки матки и из цервикального канала.
Цитология, ее еще называют пап-тест (англ. Papanicolaou test, Pap test или Pap smear), нужна для выявления изменений в клетках шейки матки, которые впоследствии могут привести к онкологическим заболеваниям. Также важно периодически сдавать анализ на ВПЧ (вирус папилломы человека). Помимо риска онкологии, отдельные штаммы этого вируса могут приводить к патологии развития плода во время беременности. Если у женщины нет никаких признаков гормональных расстройств (стабильный красивый цикл, нет ПМС, менструальных болей, лишнего веса, отеков, проблем с кожей), симптомов воспалительных заболеваний и инфекций, то этих анализов может быть вполне достаточно. При наличии симптоматики, которая говорит о гормональных расстройствах, – отсутствие менструаций (аменорея), нестабильная длительность цикла, слишком растянутый или, наоборот, укороченный цикл, обильные или скудные менструации, отсутствие овуляции (ановуляция), ПМС, боли в груди, проблемы с кожей – необходимо сдать анализы на женские половые гормоны, пролактин и гормоны щитовидной железы. Половые гормоны в сыворотке крови сдаются в определенные дни цикла. При 28-дневном цикле:
1) лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в сыворотке крови сдаются на 2-3-й день цикла;
2) эстрадиол в сыворотке крови сдается на 2-3-й или 21-23-й день цикла;
3) прогестерон в сыворотке крови сдается на 21-23-й день цикла.
В случае более короткого или длинного цикла дни сдачи этих анализов соответственно сдвигаются, и грамотный гинеколог обязательно это уточнит.
Врачи интегративной медицины не без оснований считают, что анализы половых гормонов в сыворотке крови недостаточно информативны, поэтому целесообразно дополнительно сдать стероидный профиль слюны. (2.2, 2.3, 2.4) Это особенно важно начиная с 35-летнего возраста или при любых признаках гормонального дисбаланса. 35 лет – это тот возраст, когда у многих женщин начинаются первые возрастные гормональные дисбалансы и когда их можно вовремя скорректировать без гормональных препаратов. Чаще всего в этом возрасте развивается дефицит прогестерона, который может привести к относительной гиперэстрогенемии (эстрогендоминированию). И, как следствие, к развитию серьезных заболеваний, таких как миома, эндометриоз, аденомиоз, тяжелые формы ПМС, дисменорея, бесплодие и невынашивание беременности.
Стероидные гормоны в слюне показывают как основные половые гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон), так и гормоны надпочечников (17-ОН прогестерон, ДГЭА, андростендион, кортизол, кортизон). Такой анализ позволяет оценить, как происходит синтез основных стероидных гормонов, метаболизм которых тесно взаимосвязан, и не только узнать, есть ли гормональный дисбаланс, но и понять, в чем его причины, т. е. на каком именно этапе происходит сбой.
Пролактин. Этот гормон тоже участвует в регуляции женской репродуктивной системы. Его повышение вызывает гиперпролактинемию и может приводить к аменорее, ановуляции и бесплодию.
Так как синтез половых гормонов связан и с гормонами щитовидной железы, то важно проверить их уровень. Заболевания щитовидной железы появляются иногда в очень юном возрасте. Это самый «молодой» гормональный дисбаланс, и он тоже может приводить к бесплодию. Первое обследование щитовидной железы целесообразно провести не позднее 25 лет, а при наличии симптомов или факторов риска, таких как наследственность или проживание в йододефицитном регионе, и в более раннем возрасте. В основной чекап щитовидной железы входят УЗИ и анализы на гормоны – тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 свободный), а также антитела к тиреопероксида-зе (АТ ТПО). Антитела сдаются для выявления такого заболевания, как аутоиммунный тиреоидит, по-другому называемое болезнь Хашимото. Это довольно распространенное у женщин аутоиммунное заболевание, которое может протекать в скрытой (субклинической) форме и являться причиной сниженной фертильности. (2.6) В отдельных случаях эндокринолог может попросить сдать свободный трийодтиронин (Т3 свободный) и реверсивный (rT3).
Для того чтобы увидеть причины гормональных дисбалансов, вместе с анализами на гормоны рекомендуется проследить и за следующими биомаркерами.
1. Общий анализ крови, показывающий отсутствие или наличие анемии, воспалений и других отклонений, которые могут быть причиной гормональных и других расстройств.
2. Биохимия крови. С точки зрения гормонального баланса в этом анализе нас прежде всего интересуют уровень общего белка, альбумин, показатели работы печени, холестерин, глюкоза, инсулин, сывороточное железо, ферритин и гомоцистеин. Эти показатели нужны для оценки синтеза гормонов и установления возможных причин дисбаланса.
3. Так как все стероидные гормоны – это производные холестерина и для их метаболизма важно достаточное поступление правильных жиров в организм, рекомендуется сдать омега-3 индекс.
4. Витамин D, а именно D(25-OH), который участвует в синтезе стероидных гормонов.
5. При наличии железодефицитного состояния, которое тоже непосредственно связано с синтезом стероидных гормонов, кроме ферритина, белка, железа и гомоцистеина, присутствующих в биохимии, важно посмотреть уровень витаминов В12, В9 (фолиевая кислота) и С-реактивный белок. Иначе мы не увидим полную картину, а также можем неверно интерпретировать значение ферритина.
Все остальные обследования назначаются индивидуально с учетом личного и семейного анамнеза, возраста и текущего состояния здоровья. В сложных случаях может быть назначена и проведена диагностическая лапароскопия – малоинвазивная хирургическая процедура под общим наркозом. В ходе диагностической лапароскопии врач через несколько маленьких надрезов при помощи лапароскопа (длинной тонкой видеокамеры) и хирургических инструментов осматривает органы малого таза. Женщинам старше 40 лет может потребоваться анализ на антимюллеров гормон, отражающий овариальный резерв, т. е. количество яйцеклеток, которые остались в яичниках. Этот показатель оценивается в совокупности с другим биомаркером – количеством антральных фолликулов на 2-3-й день менструального цикла. АМГ меньше 1,0 считается признаком приближающейся менопаузы.
Обратите внимание на такой фактор, как вероятность ошибки при однократном исследовании уровня АМГ. В своей практике я несколько раз встречалась с ситуацией, когда при повторной сдаче АМГ оказывался выше, чем при первом анализе. Однократное исследование не является однозначным подтверждением овариального резерва. Когда есть несоответствие факторов, определяющих резерв яичников, рекомендуется пересдать анализ. Если же вывод сделан на основании нескольких результатов и подтверждается результатами УЗИ, то целесообразно не затягивать с планированием беременности и рассмотреть самые разные варианты.
Стоит помнить, что многим женщинам важно двигаться с планированием ребенка в своем темпе. Излишнее давление создает дополнительный стресс, поэтому позвольте себе идти к цели в комфортном для вас темпе.
Валя пришла ко мне на консультацию весной 2017 года. Очень женственная, обаятельная, с роскошными волосами. В папке тоненькая стопочка анализов. В новых счастливых отношениях с мужчиной. От первого брака дочь-подросток. У мужа детей никогда не было, очень хотели совместного ребенка. За три года совместной жизни не получилось, пошли обследоваться. Врачебный прогноз возможности естественного зачатия оказался неблагоприятный. У Вали низкий АМГ (антимюллеров гормон), у мужа отклонения в спермограмме. ЭКО пара не рассматривала. Я посоветовала сдать АМГ еще раз, сделать фолликулометрию, и пара приступила к занятиям по программе. Повторный результат анализа на АМГ оказался выше первого – 1,8 вместо 1,2. Тем не менее уровень все равно был низкий. По УЗИ оказалось, что созревают 4–5 и 6–7 антральных фолликулов в правом и левом яичнике соответственно, т. е. запас невелик. Также Вале поставили гипоплазию эндометрия, что значит его толщина в овуляторный период ниже нормы. Мы добавили травяные сборы, улучшающие работу яичников и положительно влияющие на эндометрий. На пятый месяц гормональной коррекции (третий по счету сбор) и седьмой от начала программы Валя забеременела. В августе 2018 года родился здоровый мальчик.
Список анализов для женщины при планировании беременности и наличии симптомов гормонального дисбаланса:
1. мазок на флору влагалища;
2. цитологический мазок, пап-тест;
3. УЗИ органов малого таза;
4. общий анализ крови;
5. биохимия крови;
6. профиль слюны на стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, 17-ОН прогестерон, ДГЭА, андростендион, кортизол, кортизон);
7. ЛГ, ФСГ в сыворотке крови;
8. эстрадиол, прогестерон в сыворотке крови;
9. пролактин в сыворотке крови;
10. УЗИ щитовидной железы;
11. ТТГ, Т4 свободный, АТ ТПО;
12. ферритин;
13. В12;
14. B9;
15. омега-3 индекс;
16. витамин D3;
17. гомоцистеин;
18. С-реактивный белок;
19. скрининг на ВПЧ;
20. анализ на TORCH-инфекции (герпес, краснуха, цитомегало-вирус, токсоплазмоз).
Результаты этих анализов лучше всего интерпретировать совокупно, чтобы составить полную картину репродуктивного здоровья. Иногда по результатам этих анализов могут потребоваться дополнительные обследования, например генетические.
Мужчинам на первом этапе достаточно следующих обследований:
1. общий анализ крови;
2. биохимия крови;
3. спермограмма;
4. осмотр уролога-андролога;
5. анализ на гормоны – тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин;
6. соскоб из уретры на наличие половых инфекций;
7. анализ на TORCH-инфекции (герпес, краснуха, цитомегало-вирус, токсоплазмоз).
В отдельных случаях могут потребоваться дополнительные виды обследований, например анализ на резус-фактор, УЗИ предстательной железы, генетические анализы и другие.
Также важно отметить, что в репродуктологии время от времени появляется «мода» на те или иные обследования. Наука не стоит на месте, появляются новые гипотезы причин бесплодия и перечень рекомендуемых анализов меняется. Иногда некоторые анализы избыточны. Был период, когда тромбофилию рассматривали как частую причину ненаступления беременности. При тромбофилии наблюдается склонность к повышенному формированию тромбов в сосудистой системе организма. Ее значимость для конкретной женщины в плане ненаступления и невынашивания беременности во многом связана с индивидуальными особенностями реологии (текучести) крови. При субклиническом течении этой патологии она может не иметь выраженной симптоматики. Чаще всего причина наследственная и вызвана наличием аномалий в генах и гораздо реже – приобретенная в результате других заболеваний. Эта патология приводит к невозможности зачать ребенка, так как эндометрий не готов к имплантации эмбриона. Также это одна из причин замершей беременности.
В случае нарушения реологии крови может развиваться дисфункция яичников, яйцеклетки не созревают и остаются неполноценными. В этом случае целесообразно взять дополнительную консультацию у врача-гематолога, который назначит соответствующие анализы (общий анализ крови, коагулограмму, D-димер, фибриноген, гомоцистеин и др.). Частота заболевания в репродуктивном возрасте оценивается в 12 % от всего населения. (2.5) В какой-то момент анализы на тромбофилию назначались буквально всем планирующим, в то время как они необходимы только для каждой десятой женщины.
Сдав анализы, определите с вашим врачом последовательность и тактику лечения. И подключайте практики из этой книги. В каких-то случаях фитотерапия окажется лучшей альтернативой, чем фармпрепараты, а в каких-то будет только дополнительным лечением. Подключая телесные упражнения, убедитесь в отсутствии противопоказаний. Детоксикационные практики и техники релаксации станут отличным дополнением к любой терапии. Подробнее об этом в 10-й главе. Помните, что многие биомаркеры отлично поддаются коррекции естественными методами.
С точки зрения психологических аспектов бесплодия не лишним будет пройти тест на качество жизни для планирующих пар. Его целесообразно пройти как женщине, так и мужчине. В случае низких оценок могут быть рекомендованы дополнительные тесты для оценки уровня стресса и тревожности и др. Подробнее о психологических тестах в 5-й главе.
Независимо от результатов анализов, сохраняйте оптимизм. Современной науке и естественным методам под силу решение практически любых проблем, связанных с фертильностью. При этом очень многое зависит от вашего эмоционального состояния, поэтому настраивайтесь на хороший результат. При необходимости покажите ваши анализы не одному, а нескольким специалистам. Выбирайте на пути к малышу тех врачей и экспертов, которые искренне хотят вам помочь и которым вы доверяете. Доверие к специалисту в лечение бесплодия – вопрос немаловажный.