Глава 1 Откуда берется бесплодие?
О причинах, видах и механизме развития бесплодия. Диагноз – окончательный вердикт или состояние неопределенности?
В 2012 году мои утренние занятия репродуктивной йогой проходили в просторном и светлом зале на Авиационной улице. В один из дней на класс записалась девушка, на которую я сразу обратила внимание. Было видно, что она уже занималась йогой, но мое внимание привлекло то, как вдумчиво и внимательно она делала упражнения. Ольга стала ходить на занятия регулярно и изредка подходила после класса, чтобы задать вопросы по практике. Серьезная, сосредоточенная, она редко улыбалась. Прошло месяца три, когда она подошла ко мне с другим вопросом. Оказалось, у нее скоро свадьба и они с молодым человеком приступили к планированию малыша. Подошли к этому основательно, сдали анализы. Ольга растерянно сказала, что у партнера обнаружена генетическая патология – анеуплоидия гоносом[1]? – и врачи считают, что наступление беременности естественным путем невозможно. Поставили бесплодие, рекомендуют ЭКО. За два года совместной жизни беременность не наступила. Ребята были еще совсем молодые, Ольге – 23, Максиму – 25. ЭКО они пока делать не хотели по своим причинам. С точки зрения возраста оснований спешить с беременностью не было. Я честно предупредила, что при такой патологии сложно сказать, поможет ли им мой метод. Но попробовать можно. Ребята согласились.
Ольга продолжала ходить на занятия в группу, а Максим начал делать упражнения дома. Ольга занималась очень старательно, партнер, по ее словам, тоже делал практики регулярно. Беременность наступила через 10 месяцев занятий. С учетом генетического анамнеза мужа и риска аномалий на ранних сроках беременности была проведена пренатальная диагностика. В заключении: плод с нормальным хромосомным набором без генетических отклонений. Ольга чувствовала себя отлично всю беременность, до самых родов занималась йогой. Родилась чудесная здоровая девочка. Кейс был представлен в моем докладе на конференции 2015 года и вызвал активные обсуждения со стороны коллег. Сейчас у пары уже двое детей: через три года родился еще и мальчик.
Я не люблю слово «бесплодие» и по возможности стараюсь его избегать. Наверное, поэтому во время работы над книгой я дала ей черновое название «Бесплодие отменяется». Дело в том, что сама постановка такого диагноза негативно влияет на фертильность, формируя у женщины (или у пары) дополнительную деструктивную психологическую установку и увеличивая стресс. Поэтому в работе с парами, которые приходят ко мне, я это слово не использую. Но для целей этой книги без него сложно обойтись, поэтому оно будет встречаться часто. Постарайтесь не принимать его на свой счет. Воспринимайте его как слово для описания проблематики.
В этой главе мы разберемся в том, когда диагноз «бесплодие» действительно обоснован, а также поймем, что стоит за основными видами и причинами бесплодия. За редким исключением такой диагноз не вердикт, а поиск своего уникального пути к малышу.
Я много раз убеждалась в том, что малыши рождаются даже при самых пессимистичных врачебных прогнозах. Буквально на днях мне позвонила одна из моих девочек. Я была счастлива разделить ее эмоции радости и удивления. 46 лет, одна труба удалена, другая непроходима. По мнению врачей, естественное зачатие было невозможно. Первый ребенок появился на свет несколько лет назад после моей программы и с использованием ЭКО[2]. Полгода назад появилось желание родить еще одного ребенка, и Инна с новым мужем снова подумывали об ЭКО. Она даже не обратила особого внимание на задержку, подумала о возрастном сбое цикла. Беременность наступила естественным путем. Вот такие чудеса случаются. Кстати, неожиданные беременности незадолго до менопаузы далеко не редкость. Организм женщины перестраивается и нередко создаются очень удачные условия для зарождения новой жизни.
В любой ситуации, независимо от диагноза, важно не отчаиваться, а создавать максимально благоприятные условия для зачатия.
Даже если вы воспользуетесь всего ⅓ рекомендаций из этой книги, вы сможете заметно улучшить свою фертильность. А с учетом современных репродуктивных технологий сегодня путь к ребенку открыт для каждой женщины и каждого мужчины.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), бесплодие – это неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары добиться беременности в течение одного года. (1.1) Для постановки диагноза «бесплодие» врачи часто используют следующий критерий: «Бесплодие – это отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение одного года, если возраст супругов не превышает 35 лет, и в течение шести месяцев при возрасте старше 35 лет». Связан такой критерий со следующей статистикой здоровых пар: 30 % пар добивается беременности в первые три месяца активных попыток, 60 % – в следующие семь месяцев и, наконец, 10 % – за последние два-три месяца первого года. (15.8) Этот критерий также связан с ВРТ[3] – вспомогательными репродуктивными технологиями. Статистика этого метода лечения бесплодия показывает, что с возрастом эффективность протоколов падает. Подробнее об этом в главе 14, посвященной методам ВРТ. Но диагноз на основе этого критерия не является абсолютным, хотя для многих и звучит как приговор. Такой диагноз значит, что пора серьезно заняться вопросом планирования. А что, если на этом пути вас ждут важные открытия и дары? Работая с парами на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет, я вижу, как меняется их отношение к себе, друг к другу и к жизни. И часто эти изменения не менее ценный дар, чем приход в вашу жизнь малыша.
Все причины ненаступления беременности при нормальной половой жизни пары можно разделить на четыре большие группы.
1. Психоэмоциональные причины. Такое бесплодие называют психологическим, или психогенным. Медицинские обследования пары в этом случае не находят причин для ненаступления беременности. При этом в работе психики можно обнаружить соответствующие триггеры, деструктивные установки или внутренние конфликты.
2. Нарушения здоровья у женщины и/или мужчины, снижающие фертильность. Это могут быть как проблемы с репродуктивным здоровьем, так и другие заболевания, которые на первый взгляд не связаны с фертильностью напрямую. В эту же группу можно отнести психосоматическое бесплодие, когда первичны психологические причины, но диагностированы расстройства на телесном уровне.
3. Идиопатическое бесплодие, или бесплодие неясного генеза. Нет установленных причин ни телесного, ни психологического характера.
4. Смешанные формы бесплодия. Одновременно присутствуют как отклонения по здоровью, так и психологические факторы.
Врачи склонны видеть основными причинами бесплодия нарушения здоровья и считают эту группу самой значительной. Перинатальные психологи обоснованно полагают, что первичны причины первой группы и все расстройства здоровья носят психосоматический характер. В одном из исследований, посвященном причинам бесплодия, ученые пришли к выводу, что чаще всего психогенные факторы первичны. И в то же самое время они могут возникать как вторичные в процессе лечения бесплодия. (7.2) В свою очередь, доля идиопатического бесплодия в разных исследованиях оценивается как 10–30 % от всех случаев. (7.1, 7.3) Я чаще всего имею дело со смешанной формой бесплодия.
Иногда есть причины и более высокого порядка, и иначе как духовными их сложно назвать. Некоторым женщинам и мужчинам, прежде чем стать родителями, надо сперва вырасти личностно. Возможно, именно в этой плоскости формируется бесплодие неясного генеза. Исследования связи духовности и фертильности пока никто не проводил, это нетривиальная задача. Моя же методика работы с бесплодием использует целостный подход к оздоровлению – как на телесном уровне, так и на уровне психики. Подробнее о методике я рассказываю в 4-й главе.
Врачи выделяют семь основных видов бесплодия как заболевания.
1. Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие. Связано с непроходимостью маточных труб и развитием спаечного процесса в полости малого таза.
2. Эндокринное бесплодие. Отсутствие созревания яйцеклетки и неправильная выработка гормонов в яичниках, а также другие эндокринные нарушения.
3. Маточная форма бесплодия. Связана с анатомическими дефектами матки, т. е. удвоением, изменением формы, недоразвитием, опухолями и патологией эндометрия.
4. Иммунная форма бесплодия связана с образованием антител к половым клеткам, к тканям яичника, к эндометрию, а также дисбалансом цитокинов[4] или HLA-несовместимостью[5] супругов.
5. Секреторное мужское бесплодие. Нарушен сперматогенез.
6. Экскреторное мужское бесплодие. Нарушено выделение спермы.
7. Патоспермия, то есть патология спермы или сперматозоидов. Проблемы могут быть в объеме и качестве семенной жидкости, концентрации, подвижности, морфологии (форме) сперматозоидов.
При более детальном подходе на уровне диагноза различают более сотни причин женского и мужского бесплодия. С медицинской точки зрения бесплодие также делят на первичное и вторичное, врожденное и приобретенное, абсолютное и относительное.
Первичное бесплодие ставят женщине, когда у нее не было ни одной беременности. А мужчине – если ни у одной из женщин при оплодотворении его спермой не наступало беременности. Причинами женского первичного бесплодия могут быть врожденные аномалии матки и маточных труб, врожденные или приобретенные нарушения работы эндокринной системы, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). У мужчин первичное бесплодие формируется по причине аномалии половых органов, генетического фактора, варикоцеле, урогенитальных заболеваний, в том числе ИППП, эндокринных заболеваний.
Вторичное бесплодие диагностируют при наличии беременности в прошлом, независимо от того, была ли это единственная беременность и чем она закончилась – родами, абортом, замершей беременностью, выкидышем. По мнению врачей, к вторичному бесплодию чаще всего приводят аборты, самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс после гинекологических операций и хронических воспалений.
Медицинское определение абсолютного бесплодия сформулировано следующим образом: это бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия. Раньше при таких формах бесплодия единственным шансом на материнство и отцовство было усыновление.
В наше время абсолютного бесплодия как такового не существует. На помощь приходят вспомогательные репродуктивные технологии, включая донорский материал и суррогатное материнство.
Статистика основных причин бесплодия
Самые часто встречающиеся причины бесплодия представлены на рисунке 1.1.
Рисунок 1.1. Топ-5 причин бесплодия
По разным данным, мужская инфертильность составляет от 21 до 48 % от всех случаев бесплодия. Но если исходить из здравого смысла и практического опыта, то это добрая половина всех случаев. Структура бесплодных браков в зависимости от пола, согласно данным статистических исследований, приведена на рисунке 1.2. Это усредненные цифры на основании крупных эпидемиологических исследований, проведенных в Западной Европе, Таиланде и Индии. Так, западноевропейские исследования показали, что мужской фактор составляет 20–24 % от всех случаев. В Таиланде из 1072 супружеских пар с бесплодием в 55,6 % возможные причины бесплодия были выявлены у обоих супругов, в 19,4 % установлен изолированный мужской фактор. Важно отметить, что мужчины проходят обследования гораздо менее охотно, чем женщины. О мужском факторе в бесплодии подробнее в главе 13.
Рисунок 1.2. Структура бесплодных браков в зависимости от пола
Большую долю в структуре бесплодия занимают эндокринные заболевания.
Возможно, для кого-то информация, приведенная ниже, покажется чрезмерно подробной, но для кого-то она будет полезна. Дело в том, что, в зависимости от причин эндокринного бесплодия, используется разная тактика лечения, в том числе и в комплементарных методах. В частности, снижение или увеличение физической нагрузки, разный выбор растений в фитотерапии, активация симпатики или парасимпатики. Лучшее понимание этиологии (причин) дает лучший результат. Не тратится время на бесполезные методы, тщательно и прицельно выбирается только самое эффективное для конкретного пациента. Если вам не интересно разбираться в медицинских терминах, смело пропускайте этот фрагмент и двигайтесь дальше. А если вам важно в этом разобраться, подробнее о медицинских диагнозах, связанных с бесплодием, поговорим в разделе «Разбираемся с анамнезом».
Эндокринные формы бесплодия чаще всего проявляются отсутствием созревания яйцеклетки в яичниках, неправильной выработкой гормонов в яичниках, дисбалансом гонадотропных гормонов в гипоталомо-гипофизарной системе, а также другими эндокринными нарушениями. Некоторые формы достаточно легко поддаются лечению, другие требуют тщательно выверенной индивидуальной тактики. Принято выделять семь основных групп эндокринного бесплодия.
1. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Это такие патологические состояния, как половой инфантилизм, аменорея, гипоменструальный и, реже, гиперменструальный синдром. У таких женщин резко снижены ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон), повышен уровень пролактина, снижен уровень эстрогенов. Матка уменьшена, трубы удлиненные, тонкие, извитые, шейка матки конической формы, влагалище узкое. Определенную роль в развитии бесплодия имеют анатомические изменения, но основной причиной выступает отсутствие овуляции.
2. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Сюда относятся следующие нарушения менструального цикла: недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея, повышенный уровень эстрогенов в сочетании с невысоким уровнем пролактина и прогестерона. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), при котором в яичниках продуцируется много андрогенов, подавлена овуляция, развивается гирсутизм, ожирение.
3. Яичниковая недостаточность. Сниженный уровень эстрогенов, аменорея, высокий ФСГ. Часто бывает результатом хромосомных аномалий.
4. Врожденные и приобретенные нарушения половой системы. Стойкая аменорея. Облитерация (заращение) полости матки и образование синехий после абортов.
5. Гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Ановуляция или недостаточность функции желтого тела.
6. Гиперпролактинемия без органических изменений. Функциональные нарушения в гипоталамической области, повышенный уровень пролактина, аменорея, ановуляция.
7. Аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Снижена продукция рилизинг-гормонов и гонадотропинов, низкий уровень эстрогенов, пролактин в норме.
Ирина пришла ко мне по рекомендации сестры. Красивая, мягкая, 36 лет, мама чудесной дочки. 4 года попыток зачать второго ребенка. Не сразу, но мы нашли предполагаемую причину – высокий пролактин. Назначен достинекс, на терапии 3 года, препарат переносится не очень хорошо. На момент обращения ко мне пролактин в норме, но зачатие не происходит. В программе сделали акцент на антистресс-терапии (тому были причины), достинекс заменили траволечением, которое при гиперпролактинемии работает более эффективно, чем фармпрепараты. Через семь месяцев Ирина забеременела естественным образом. Летом 2016 года родился здоровый мальчик. Сейчас Петруша, как называют его в семье, уже готовится пойти в первый класс.
К сожалению, в России, как и во всем мире, есть тенденция роста бесплодия. Связано это с самыми разными факторами, от повышения уровня жизни и образования до негативных трендов в экологии. «Чем выше образование, тем ниже рождаемость, показали исследования, проведенные в Швеции, – рассказал в своем интервью «Ъ» президент Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины Владислав Станиславович Корсак. – Современные женщины нацелены на получение образования, карьерный рост и создание материальной базы для будущей семьи… Когда все это достигнуто, им, как правило, уже больше 30, и физиологические возможности для деторождения упущены». Со своей стороны хочу отметить, что подобная тенденция откладывать деторождения наблюдается и у мужчин. И это на фоне того, что мужское бесплодие растет быстрыми темпами. Подробнее о мужском бесплодии я рассказываю в 13-й главе.
Галина Григорьевна Филиппова, доктор психологических наук, профессор, один из авторитетнейших экспертов в области репродуктивной психологии, обращает внимание на следующие причины роста статистики по бесплодию: «Любая статистика по бесплодию связана с обращением людей. Например, если люди не обращаются к специалистам и не собираются рожать, они не входят в статистику бесплодия, даже несмотря на то, что дети у них не рождаются. В статистику бесплодия входят только те, кто с этим обращается. Поэтому то, что сейчас информированность больше и доступность лечения больше, конечно, в свою очередь увеличивает саму статистику». И снова добавлю, что это в еще большей степени касается статистики по мужскому бесплодию. Помимо объективных причин роста, эта тенденция связана с тем, что в последние десять лет при бесплодии в паре мужчины обследуются на порядок чаще, чем раньше. И это положительный сдвиг в восприятии бесплодия: до появления ЭКО причины по большей части искали в женщинах.
Галина Филиппова говорит о еще трех факторах роста бесплодия, связанных с популяционными процессами. Первый известен любому человеку, знакомому с популяционной биологией. Объективно у нас на планете перенаселение. И, поскольку есть перенаселение, появляются процессы, которые ведут к уменьшению численности людей. Помимо эпидемий, факторов тревоги при скученности проживания, которые характерны и для животных, у человека есть еще и свои специфические факторы. Мы хорошо знаем, что когда в истории происходили события, серьезно уменьшавшие численность населения – войны, природные катастрофы, – то в качестве борьбы за выживание включались компенсационные механизмы поддержания численности популяции. Как только такая угроза возникает, рождаемость повышается. У людей повышается мотивация рождения детей, стремление к продолжению рода. Но когда людей очень много и такой необходимости объективно нет, то появляются группы населения, для которых эта мотивация становится неактуальной. Такое невозможно представить в период до начала XIX века, до крупной индустриализации. Отдельные люди, которые считали, что дети им не нужны, были всегда. Но чтобы это были целые сообщества и течения, как сейчас, – такого не было. Подобное стало возможным, когда необходимость в интенсивном размножении исчезла.
Второй фактор: чем выше уровень жизни и благосостояния, тем меньше стремление к размножению. Например, когда в Китае был введен запрет на рождение второго ребенка, люди сильно протестовали и боролись. Когда проявился эффект старения нации, правительство снова разрешило второго и даже третьего ребенка, и вдруг столкнулось с тем, что мотивация у населения уже снизилась. Мы прекрасно знаем, что несмотря ни на какие стрессы, ни на какие сложности, чем ниже социальный уровень, тем выше фертильность и рождаемость. Это эволюционная, а не индивидная закономерность, потому что на самом деле рождение детей – это фактор борьбы за существование. То есть те, кому надо бороться за существование, будут бороться и за воспроизведение. И это неосознаваемые процессы. Очень интересный опыт был поставлен на мышах – довольно известный эксперимент Джона Кэлхуна «Вселенная 25». Группе мышей в сравнении с другой контрольной группой создали лучшие условия. Важным фактором было отсутствие внутривидовой конкуренции. То есть не надо было вообще друг с другом никак конкурировать. И в результате эта группа мышей перестала размножаться. Собственно, это то, к чему сейчас стремится человечество: чтобы всем было одинаково хорошо, чтобы не было задачи бороться друг с другом за место в жизни. Что мы видим по разным странам? Где самый высокий уровень жизни и наименьшая социальная конкуренция? Скандинавские страны. И там уровень бесплодия и уровень ВРТ самые высокие. Впрочем, всегда есть группы людей, которые хотят иметь детей. На этом все и держится.
Третий фактор исключительно социальный. Речь идет о затягивании рождения первого ребенка. На последней конференции РАРЧ в 2021 году появились первые публикации с формулировкой «мужчины 40+». Раньше были «женщины 40+», абсолютно понятная категория, характеризующаяся резким снижением фертильности в силу возраста. Теперь появилась планка и для мужчин 40 +. Мощными темпами идет задержка перехода к деторождению, причем в самых социально благополучных репро-дуктивно перспективных группах населения. Мы ничего не можем с этим сделать, дело в ментальности. У меня был случай работы с парой, которые в итоге развелись из-за разных взглядов на этот вопрос. Женщина сказала: «У меня планка! Я должна была родить до 30, а мне уже 30». А он говорит: «С ума сошла! На Западе вон в 40 рожают, и нормально!» Изменить его мнение никак не удалось. Потому что его текущая задача – еще пожить для себя и пока не заводить детей. Это очень важная проблема, потому что никакая эволюция не успеет за темпами социальных изменений.
К этому можно добавить такие факторы, как негативное влияние экологии и современного образа жизни как на женскую, так и на мужскую фертильность. Подробнее об этом в других главах этой книги.
Независимо от диагноза и причин бесплодия и даже в случае хорошей фертильности в паре подготовку к беременности важно начинать заранее. Здоровый образ жизни будущих родителей, минимизация вредных воздействий, специальная детоксикационная подготовка позволяют зачать и выносить здорового малыша. Осознанное планирование помогает избежать неблагоприятных осложнений беременности и сохранить здоровье мамы. Это целесообразно как в случае подготовки к естественной беременности, так и в случае зачатия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Методики, о которых я рассказываю в этой книге, доступны каждой женщине. Я искренне желаю, чтобы ваш путь к малышу был наполнен радостью открытий и заботой о себе. Используя мои рекомендации даже частично, вы сможете пройти этот путь легче и быстрее. Благодаря научным достижениям в области репродуктивных технологий счастье быть родителями доступно каждому.
Резюмирую печальную статистику.
• По оценкам, количество жителей России, страдающих бесплодием, варьируется от 3 до 10 млн человек, 5-15 % репродуктивного населения в возрасте 16–44 лет.
• В 2012 году диагноз «бесплодие» ставили на 5 % чаще, чем в 2011 году.
• Мужская инфертильность по разным данным составляет от 21 до 48 % от всех случаев бесплодия.
• Мужское бесплодие активно прогрессирует.
• Диагноз «бесплодие» молодеет. 40 % сегодняшних подростков ожидает диагноз «бесплодие».