Рука на пульсе. Случаи из практики молодого врача, о которых хочется поскорее забыть - читать онлайн

1 Слова

За четыре дня до выборов 1997 года, которые принесли историческую победу Тони Блэру, тогдашний премьер-министр Джон Мейджор застрял в автомобильной пробке в центре Лондона. Интервью с ним должно было начаться ровно в час дня. Стрелки показывали без десяти час, и атмосфера в телевизионной студии накалялась, тем более что день выдался не по-апрельски теплым.

– Мне насрать, какие там пробки. Притащи гребаного премьер-министра прямо сюда, или у нас больше не будет гребаной программы. Ты меня, нахрен, поняла?

Вопрос был адресован мне – самому молодому члену съемочной группы, работавшей над программой Джонатана Димблби. Полными ужаса глазами я смотрела на редактора, чувствуя себя всецело ответственной за перегруженные дороги столицы и сожалея, что никак не могу выдернуть премьер-министра из его неподвижного автомобиля и волшебным образом доставить в студию. Мне было двадцать три, я страдала от заниженной самооценки и верила, что во всем – в том числе в лондонских пробках – виновата именно я.

Редактор с презрением посмотрел на меня, заставив отвести взгляд.

– Выйди и жди снаружи. И, твою мать, приведи его сюда в ту же секунду, когда он приедет. Ты, нахрен, поняла?

В 12:58 блестящая черная машина резко притормозила у входа в студию. Я поспешно повела Джона Мейджора в студию прямого эфира, и, когда мы петляли по коридорам, он задал мне вопрос по существу:

– А у вас есть санитарный узел?

Должно быть, премьер-министр проторчал в пробке бог весть сколько и его мочевой пузырь был переполнен. Но в тот миг мои беспокойство и напряжение были столь велики, что я не смогла осознать смысл причудливого вопроса. Санитарный узел? Я понятия не имела, о чем идет речь. Я знала лишь одно: если я не приведу премьер-министра в студию ровно к 13:00, то моей не успевшей начаться карьере на телевидении придет конец.

– С-санитарный узел? Простите, премьер-министр, б-боюсь, что у нас такого нет.

С грозным видом и с трудом сдерживая нецензурную брань, он все-таки позволил мне привести его прямо на съемочную площадку, чтобы приступить к съемкам часового интервью. За несколько секунд до назначенного времени заиграла музыкальная заставка. Я с облегчением выдохнула и внезапно осознала, что премьер-министру нужно было всего-навсего срочно забежать в санузел – в туалет. Эх, слова. Какой же властью порой обладает неудачно составленная фраза. Оставалось лишь надеяться, что переполненный мочевой пузырь не помешает ему давать интервью.

16 июля 2015 года министр здравоохранения объявил нам войну. Главным оружием Джереми Ханта – пиарщика, ставшего политиком, – всегда были и остались слова, которые в данном случае он произносил с потрясающей самоуверенностью. И если Джон Мейджор мог потерпеть неудачу из-за не вовремя употребленного устаревшего понятия, то речь, с которой Хант выступил тем утром перед мозговым центром британского здравоохранения – Королевским фондом[4], казалась тщательно просчитанной и преследующей конкретную цель – разъярить врачей, поставив под сомнение их преданность своему делу.

В наших больницах пациентам грозит бессмысленная смерть, уверял Хант, потому что врачи-консультанты отказываются работать по выходным, из-за чего в эти дни уровень смертности катастрофически возрастает. Если точнее, то каждый год можно было бы избежать шести тысяч летальных исходов, – люди умирают в массовых масштабах [2]. Позже Хант еще раз уточнил этот показатель, повысив его до одиннадцати тысяч смертей в год, но даже первая, заниженная оценка звучала как совершенно непростительная. «Когда превращаешь медицину в пятидневную профессию, – заявил он в передаче «Сегодня» на радиостанции BBC Radio 4, – это приводит к катастрофическим последствиям» [3]. Он настаивал, что семидневная рабочая неделя должна стать «частью медицинской профессии – главный смысл которой в том, что врач должен находиться рядом со своими пациентами». Было очевидно, на что он намекал: врачам не хватает профессионализма и преданности пациентам, чтобы отказаться от свободных суббот и воскресений.

На речь Ханта было наложено эмбарго[5] до полуночи, что гарантировало появление информации о ней на первых страницах большинства завтрашних газет. Я узнала о его нападках раньше – в четыре утра, но лишь потому, что в доме имелся четырехлетней ребенок, у которого обнаружились проблемы с мочевым пузырем. Уложив дочку в постель, я предалась ночному греху – принялась бегло просматривать новости на смартфоне. Хотя в этот раз Хант нацелился и не на младших врачей, а на наших старших коллег, я в мгновение ока рассвирепела.

Если верить министру здравоохранения, вероятность умереть в выходные для каждого жителя Великобритании возрастает на 15 % (так называемый «эффект выходных»), из-за того что штатные врачи-консультанты, используя лазейку в своих контрактах, увиливают от дежурств в субботу и воскресенье. Вместо этого они предлагают свои услуги своей же больнице в качестве замещающего врача по договору частного подряда, грабительски завышая их стоимость – до 200 фунтов в час – и тем самым нагло лишая НСЗ денег, выделяемых ей из бюджета. Хант противопоставил жадных консультантов их альтруистичным коллегам, которые по выходным «приходят в больницу к своим пациентам, движимые профессионализмом и энтузиазмом, не получая во многих случаях ни благодарности, ни признания».

Еще не отойдя ото сна, я поначалу не могла уловить суть этих голословных заявлений. На протяжении шести лет я регулярно работала по выходным в нескольких больницах, как правило, меняя специализацию раз в месяц[6]. Травматология, общая хирургия, кардиология, гастроэнтерология – что ни назовите, я этим занималась. Вместе с тем у всех дежурств по выходным, на которые я выходила каждую четвертую неделю, было нечто общее: рядом со мной неизменно находился старший врач – консультант, руководивший обходом палат как в субботу, так и в воскресенье. Всю оставшуюся часть дня он был готов явиться по первому вызову. А во время ночных дежурств, если возникала такая необходимость, я всегда могла позвонить своему консультанту. Если без его помощи было не обойтись, он тут же приезжал в больницу. Если судить по тому, что я видела, то дежурные выходные для консультанта начинались в вечер пятницы и длились шестьдесят часов без перерыва до самого утра понедельника.

Так какую же игру затеял Хант в первый день забастовок НСЗ? Созданный им образ старших врачей как дилетантов, уклоняющихся от своих профессиональных обязанностей, настолько сильно шел вразрез с моим собственным опытом, что я еще долго таращилась на экран, не веря собственным глазам. Затем у меня в голове щелкнуло. Это же классический политический ход – смешать факты с домыслами, чтобы состряпать максимально убедительное обвинение в чей-то адрес. Контракты консультантов и правда предусматривали возможность не выходить на работу по выходным, но это касалось лишь дополнительной, а не неотложной медицинской помощи. По выходным старшие врачи могли отказаться лишь от выполнения второстепенных обязанностей, таких как проведение плановых операций или дополнительная работа в отделении для амбулаторных пациентов.

Дежурства же по выходным – во время которых консультанты наблюдали за состоянием давних пациентов и занимались только что поступившими – носили по большей части обязательный характер. Хант решил умолчать об этом существенном факте, чтобы нарисовать перед населением ужасающую картину бессмысленных смертей, вина за которые лежала исключительно на врачах-консультантах. На деле же те консультанты, с которыми я работала по выходным, выступали не в роли набивающих себе карманы замещающих врачей, а в роли сотрудников НСЗ, которые обеспечивали гражданам полноценный медицинский уход семь дней в неделю.

Напугав население ложной картиной, Хант тут же принялся его успокаивать. Он пообещал решить «серьезнейшую» проблему (сфабрикованную им самим), изменив обязательства по контракту, с которыми он вынудит врачей согласиться – силой, если потребуется: «Я рассчитываю, что к концу парламентского срока большинство больничных врачей перейдут на семидневные контракты». Он предъявил ультиматум: если за шесть недель профсоюз не согласует с ним новый контракт для врачей-консультантов, то всем членам профсоюза его попросту навяжут.

Прекрасный пример подтасовки фактов в политике. Взять щепотку правды, щедро посыпать полуправдой, намекнуть, оклеветать – и за счет этого обеспечить своим доводам, какими бы хлипкими и поверхностными они ни были, столь желаемое освещение в СМИ.

Злость кипела во мне до утра. Утверждение, будто кто-то из врачей – как младших, так старших – использовал возможность отказаться от работы по выходным для личного обогащения, показалось мне настолько оскорбительным, что о сне той ночью не могло идти и речи. Врачи могут быть разными – напыщенными, упрямыми, заносчивыми, самоуверенными, – но мне не довелось пока повстречать ни одного, кто вступил бы в ряды НСЗ с целью быстрого обогащения. Если бы мы гнались за сверхвысокими заработками, то пошли бы в финансы, а не в медицину. Там куда больше денег и куда меньше человеческих выделений – во всяком случае, хотелось бы на это надеяться.

Меня возмутили не только грязные инсинуации, направленные против старших коллег. Куда сильнее меня разозлила бессовестная, циничная подтасовка фактов, призванная настроить общественное мнение против врачей и их профсоюза. Разве существует более эффективный способ одержать победу в трудовом конфликте, чем обвинить противника в массовом кровопролитии, которое можно было предотвратить? По словам Ханта, отказ БМА принять предлагаемые им условия обойдется населению Великобритании по меньшей мере в шесть тысяч смертей ежегодно. Да как врачи-консультанты могут жить с таким количеством крови на руках?! И почему общественность терпит такое?! Хитрый, подлый и в то же время гениальный ход – блестящая работа талантливого пиарщика.

Утром того дня, когда речь Ханта была предана общественной огласке, я, шатаясь от недосыпа, зашла в ординаторскую. Даже в лучшие времена в ординаторских царит ужасный бардак. Замызганные диваны завалены остатками заказанной еды, забытыми халатами, грязными больничными одеялами, давно потерянными стетоскопами… Я дежурила в ординаторских, где под половицами жили тараканы, которые по ночам вылезали из своих убежищ, чтобы составить мне компанию. Иногда в предрассветные часы я ловила на себе взгляд крысы из-за вентиляционной решетки под потолком. В общем, привлекательного мало. Вместе с тем утром 16 июля больше всего «грязи» было на языках. Пять или шесть врачебных бригад склонились над списками стационарных больных. Казалось, они, как обычно, обсуждают главные задачи на день и потенциальные проблемы, прежде чем начать утренний обход. Только вот на этот раз говорили они исключительно про Джереми Ханта. И под словом «говорили» я подразумеваю площадную ругань и трехэтажный мат. Младшие врачи и консультанты, все как один, источали неудержимую злобу, праведный ветхозаветный гнев.

Больше всего меня поразило непривычное чувство единения между старшими и младшими врачами: мы все сплотились, попав под огонь несправедливых обвинений. Хант, может, и ожидал – вероятно, даже с предвкушением, – что его речь породит ответную злобу, но, как показало время, наша сплоченность застала его врасплох. Обычно медикам свойственен ярко выраженный трайбализм: различные врачебные сообщества довольно агрессивно настроены по отношению друг к другу. Терапевты критикуют хирургов, старшие врачи набрасываются на младших, и представители каждой медицинской специальности втайне полагают, что они стоят выше остальных медработников. В этот же день мы все были просто врачами. Озлобленным и оскорбленным единым целым. Что-то во мне надломилось, я осознала, что терпеть больше нельзя, и чувствовала, что в этом я не одинока.

Однажды в воскресенье, в четыре часа утра – где-то за два года до всего этого – я чувствовала себя выжатой как лимон после изнурительного ночного дежурства.

Звонки от медсестер, вызывавших меня в палату то к одному, то к другому пациенту, шли нескончаемой чередой. Внезапно поступил вызов из отделения онкологии. Прямо посреди ночи – что весьма необычно – скорая привезла пациентку, нуждавшуюся в паллиативном уходе. Подобные госпитализации обычно планируются заранее, чтобы избавить умирающего человека от пренебрежительного отношения в ночные часы, когда медработники слишком устали для того, чтобы проявлять человечность. Никто не понимал, почему эту пациентку положили к нам в столь неудачное время.

– Разумеется, буду немедленно, – оживленно прощебетала я, про себя проклиная злой рок, по воле которого пришлось принимать тяжелобольного пациента столь ранним утром.

Не то чтобы я была бессердечной, однако после аврала, длящегося четырнадцать-пятнадцать часов без перерыва, силы остаются лишь на самые неотложные проблемы. Когда один-единственный врач всю ночь дежурит в больнице, отвечая за жизнь и здоровье нескольких сотен разбросанных по всем этажам пациентов и бегая от одного к другому, чтобы не позволить инсульту, сердечному приступу или сепсису причинить дальнейший вред, только и остается, что отключить любые намеки на эмоции и подобно роботу максимально эффективно выполнять свои основные обязанности. Дефицит персонала лишил нас возможности демонстрировать заботу по ночам. И вот теперь – посреди привычной суматохи – в больницу поступила неизлечимо больная пациентка, находящаяся при смерти. Такие пациенты нуждаются в уходе, который обычно обеспечивает хоспис: им нужны безграничное сострадание, внимание и терпение медперсонала. Я была не в состоянии предоставить все это, поскольку несмолкающий пейджер всецело поработил меня.

Прежде чем войти в палату, я попросила медсестер взять на время мой пейджер.

– Пожалуйста, не отвлекайте меня, разве что случится остановка сердца или другая неотложная ситуация, – попросила я, ожидая увидеть человека, которого терзает нестерпимая боль и который доживает свои последние дни без какой-либо надежды на утешение.

На деле же в палате царила гробовая тишина. Пациентку от меня скрывали многочисленные родственники, обступившие кровать со всех сторон. Я увидела мать, отца, сестру, брата, а потом, когда они расступились, пропуская меня вперед, разглядела и саму пациентку – девушку двадцати с небольшим лет. Соприкоснувшись с густым, словно кровь, общим горем, я почувствовала себя скорее незваным гостем, нежели врачом, призванным нести исцеление. Родственники, все как один, перевели на меня взгляд: их глаза блестели от слез и от надежды на то, что я смогу предложить хоть какое-то решение. Мне достаточно было бросить беглый взгляд на девушку, чтобы понять, что сделать я ничего не в силах. У пациентки была терминальная стадия рака шейки матки. Оказавшись на смертном одре в столь юном возрасте, она выглядела истощенной и измученной всеми теми усилиями, которые прилагала, чтобы оставаться в живых. Наши глаза встретились. Никогда прежде мне не доводилось видеть столь утомленного, столь близкого к смерти человека. Девушка казалась бесплотной, словно воздух. Было очевидно: она не хуже меня знает, что умирает. В словах не было необходимости – ее взгляд говорил сам за себя.

Прекрасно понимая, насколько тяжело ей говорить, я склонилась над кроватью и осторожно взяла девушку за руку.

– Меня зовут Рейчел. Я ваш врач, и я здесь, чтобы вам помочь. Сара, правильно? Пожалуйста, скажите, если можете, как вы себя чувствуете. И могу ли я вам чем-нибудь помочь?

Медленно, словно для этого ей понадобилось собрать все оставшиеся силы, она едва заметно покачала головой, а затем еле слышно прошептала:

– Не можете.

Я тут же ощутила всю глубину своей бесполезности: я не могла облегчить ее страдания.

– Вам больно? – тихо спросила я.

Она еще раз слабо покачала головой.

– Вам что-то доставляет дискомфорт?

Нет.

– Вам нужно что-нибудь от меня?

Нет.

Она позволила мне провести самый быстрый, самый беглый осмотр, который я только могла вообразить. Из-за рака от нее буквально остались кожа да кости, и я прекрасно понимала, что без защитной жировой ткани она испытывала боль при любом движении. Ее дыхание было поверхностным и хриплым. В сердце между ударами прослушивались шумы: чтобы кровь не стояла на месте, ему приходилось трудиться изо всех сил. Кожа на животе, хотя он и раздулся от скопившейся в брюшной полости жидкости, не была до предела натянута, никаких видимых повреждений не наблюдалось. Тело было теплым. В состоянии пациентки не было ничего, что требовало бы немедленного врачебного вмешательства.

Когда люди приближаются к смерти, их мучают, как правило, одни и те же симптомы. Главный, разумеется, – боль, но в подавляющем большинстве случаев достижений современной медицины оказывается достаточно, чтобы справиться даже с самой сильной болью. Затрудненное дыхание также довольно обычное дело – легкие заполняет жидкость, опухоль или инфекционное воспаление. Помочь умирающему преодолеть беспокойство, волнение и страх – третья из главных задач паллиативного ухода, причем весьма непростая, потому что так называемые анксилиотики – препараты, снимающие тревогу, – в больших дозировках могут вызвать сонливость, мешающую пациенту адекватно воспринимать происходящее.

У этой пациентки, судя по всему, ничего не болело, ничто ее не беспокоило. Тем не менее мне нужно было знать наверняка, и я решила спросить у нее напрямую:

– Сара, вы напуганы?

Она еще раз почти неуловимо покачала головой. Может, изнуряющая усталость не оставила места для страха? Или же она начала воспринимать смерть как избавление от мук? Хотя смерть пациентки была неотвратимой, пока что у нее не наблюдалось тяжелых симптомов. Я спросила, не против ли она, чтобы я поговорила с ее родными, и, заручившись согласием, мы удалились в типичную крохотную комнатушку, которую в учреждениях НСЗ обычно отводят для родственников больных.

Рак у пациентки, которой на тот момент исполнилось двадцать четыре года, обнаружили за год до этого. Операция, изуродовавшая ее тело, не помогла полностью избавиться от опухоли, которая, как выяснилось позже, уже успела проникнуть в различные части тела. Хотя химиотерапия и позволила выиграть немного времени, надежды на излечение она не принесла. Мать девушки вела разговор с невозмутимым лицом, тогда как брат с сестрой, склонив головы, рыдали, а отец отвернулся к стене, чтобы не встречаться со мной глазами. Еще один брат Сары находился за границей, в Южной Америке, но мать сказала, что он бросит все на свете и прилетит домой, если окажется, что Сара при смерти.

Врачи стараются не давать поспешных прогнозов. Если мы не способны точно оценить, сколько человеку осталось жить, – а чаще всего так и бывает, то избегаем строить предположения, которые в итоге могут оказаться ошибочными. Младшие врачи, еще не успевшие набраться того многолетнего опыта, что отточил чутье старших коллег, особенно остро осознают пределы своих возможностей. У меня опыта было совсем мало: шел четвертый год моей стажировки. Но стояла глубокая ночь, а мать Сары задала мне весьма простой и вместе с тем крайне важный для семьи вопрос. Следует ли молодому человеку покупать билет на ближайший рейс домой?

Я не обязана была отвечать искренне. Я могла уклониться от ответа, сославшись на собственную неопытность, и отложить этот неудобный разговор до утра, когда на работу придут более осведомленные коллеги. Однако такой вариант показался мне банальной трусостью. Пусть я и не могла их утешить, в моей власти хотя бы было сказать им правду. Не забыв предупредить о том, насколько сложно дать точный прогноз, я сказала, что да, брату желательно прилететь первым же рейсом, потому что его сестра очень больна и может умереть в ближайшее время. Более того, я бы не удивилась, если это произойдет в течение следующих нескольких дней.

На мгновение время будто замерло, после чего комнату сотрясло от всеобщего горя. Родные завыли от отчаяния. Отец Сары принялся долбить по стене кулаком, рыдая и тряся головой. Он повернулся ко мне, чуть ли не рыча от злости.

– Вы не посмеете ей ничего вколоть. Вы не посмеете у нас ее забрать. Я не позволю вам накачать ее наркотиками. Клянусь Богом, я убью вас, если вы ее накачаете лекарствами.

Остальные родственники бросились его успокаивать.

– Пап, – закричала сестра, – врач не собирается ей ничего вкалывать. Она просто хочет, чтобы Сара не мучилась.

В ответ отец с еще большей яростью стукнул кулаком по стене. Его жена закричала, чтобы он прекратил. Оба начали осыпать друга взаимными обвинениями, и я почувствовала себя хлебной крошкой, угодившей в водоворот. Я понимала, что это рак, а вовсе не я, разрушал их привычный мир, но, несмотря на все логические доводы, не чувствовала себя менее виноватой. Чтобы дать им время справиться с печальной новостью, я ретировалась в коридор, где начала заполнять медкарту пациентки. Наверное, так я пыталась спрятаться.

Когда я вернулась, буря улеглась и на смену гневу пришло покорное смирение с реальностью. Отец Сары по-прежнему отводил от меня взгляд, но теперь он молча вытирал слезы, как и остальные члены семьи. Я завела речь о тонком балансе, который нужно соблюдать: с одной стороны, необходимо облегчить симптомы, с другой – проследить за тем, чтобы пациент оставался настолько в сознании, насколько это возможно. Я объяснила, что моя первостепенная задача – обеспечить Саре максимальный комфорт, и пообещала, что буду изо всех сил стремиться сделать последние дни ее жизни безболезненными и приятными. Мы принялись обсуждать, как будут проходить следующие часы и дни пребывания Сары в больнице. Наконец слова иссякли.

Я уже собралась было уйти, но в нерешительности задержалась у порога, не отпуская дверную ручку. В конце концов, именно я лишила семью последних надежд, и мне, наверное, хотелось это хоть как-то компенсировать.

– Надеюсь, вы не будете против, – обратилась я к матери Сары. – Мне хотелось бы кое-что вам сказать перед уходом.

Она встала, и мы посмотрели друг другу в лицо. Пока я говорила, слегка нервничая и чувствуя, как кружится голова из-за боязни, что мои слова могут быть восприняты неверно, она не отводила от меня глаз.

– Когда я зашла в палату к Саре сегодня ночью, то увидела две вещи. Прежде всего я увидела пациента больного настолько, что дальше некуда. Вы же знаете, что не нужно быть врачом, чтобы понять, насколько плачевно состояние вашей дочери. Но вместе с тем я увидела и кое-что другое. Я увидела человека, окруженного любовью. Вы все были там, рядом с ней, и вы давали ей то, в чем она нуждается больше всего на свете. Вы окружали ее своей любовью. Я повидала многих людей, которые умирали в полном одиночестве. Сара же избежала подобной участи. Она знает, что ее любят. И все благодаря вам.

Может, все это прозвучало сентиментально и неуместно, но это сущая правда. Мне доводилось держать за руку слишком много пожилых, всеми забытых пациентов, испустивших последний вздох в одиночестве за неимением друзей и родных. Меня неизменно приводит в смятение тот факт, что вся жизнь человека может быть сведена, в конечном счете, к этому – к концу, который останется совершенно незамеченным, который некому будет оплакивать. Мать Сары, к моему удивлению, шагнула вперед и обняла меня. Она поблагодарила меня, хотя по ее щекам струились слезы.

Мои силы были на исходе. Я ушла, чтобы не разрыдаться самой.

Когда я пришла на сестринский пост, мне вручили список задач, накопившихся с тех пор, как я оставила у медсестер пейджер: он занимал почти целую страницу формата А4. Я окончательно пала духом: придется всю ночь носиться, чтобы наверстать пропущенное время. Словно в подтверждение этих мыслей, пейджер запищал: «Остановка сердца, остановка сердца, реанимационная бригада в палату 6А. Реанимационная бригада в палату 6А». Бог ночи решил затеять грязную игру.

– Ой, а я как раз собиралась сделать вам чай, – дружелюбно сказала одна из медсестер, пока я убегала по коридору и мысленно проклинала все на свете.

Приблизительно в то же время медицинский директор английского подразделения Национальной службы здравоохранения Великобритании – сэр Брюс Кеог, профессор, кардиохирург, – начал поднимать шумиху в СМИ, выступив с речью о новой важной миссии организации – «семидневной» работе НСЗ. В те же выходные газеты пестрели цитатами из его выступления, совершенно не удосужившись упомянуть, чем на самом деле каждому из нас придется расплатиться за иллюзорный полноценный медицинский уход в течение семи дней в неделю.