Читатель скоро узнает, что само расследование происшествий вовсе не «Процесс», а, хоть и малый, и краткосрочный, но «Проект». Однако, если есть намерение расследовать все существенные для компании происшествия, то для организации этого на производстве применяется процессный подход. Т. е. расследование каждого отдельного происшествия – это «Проект», а организация расследований – это «Процесс». Эти вопросы еще будут подробно раскрыты на страницах данного учебного пособия.
Ссылка на источник приведена в разделе ЛИТЕРАТУРА № 40
Далее будем применять нейтральный и общеупотребительный термин «происшествие».
Здесь приведен сокращенный и адаптированный перечень задач. Полный список см. в п.15 [2].
Данная модель была предложена Джеймсом Ризоном (James T. Reason) в 1990 году для того, чтобы наглядно представить причины возникновения и развития авиапроисшествий. Используется в управлении рисками в области авиации, инжиниринга и медицины. Иногда ее также называют моделью кумулятивного действия (cumulative act effect).
Двести лет успешного опыта управления опасными производствами позволили компании DuPont («Дюпон») стать крупнейшим в мире консультантом по промышленной безопасности. В организации считают, что за травматизм и устойчивость производства отвечают не вещи, а люди. Следовательно, в основе промышленной безопасности лежит соответствующее поведение людей, причем управлять этим поведением обязан менеджмент. (Татьяна Данилова, https://atomicexpert.com/page3178548.html (дата обращения 14.12.2021).
ВППБ 01-04-98 утратил силу в связи с изданием Приказа Минэнерго России от 13.03.2019 N229.
В нашем случае «ребенок» – это те существенные действия или условия, которые повлияли на происшествие, и связаны с его непосредственными и/или системными причинами.
Для нас при разборе данного происшествия совершенно не имеет значения характер и тяжесть травмы. Важно, однако, понимать, что, судя по фото на рис. 1, нельзя исключать вариант тяжелой травмы, т. к. пол мог быть скользким, а при падении существует вероятность дополнительно получить удар, например, по голове, каким-либо из предметов, находящихся в проходе за проемом.
В данном случае будем придерживаться единой терминологии, упомянутой в п. 1.1: КРИТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ; НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ; СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ; КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.
См. ГОСТ Р 51072-2005. Двери защитные. Общие технические требования и методы испытаний на устойчивость к взлому, пулестойкость и огнестойкость.
Великий русский писатель Л.Н. Толстой говорил: «Неясность слова есть неизменный признак неясности мысли». В данном случае, вероятно, при расследовании установили что-то релевантное настоящей причине, но отсутствие полной ясности и понимания привело к неоднозначности формулировки непосредственной причины.