До того, как приступить к изучению материалов, изложенных в настоящем учебном пособии, важно ответить на два принципиально важных вопроса:
– Что нового мы узнаем?
– Для чего читателям и/или слушателям это нужно и как может пригодиться?
Чтобы ответить на эти вопросы, для начала необходимо определить цели и задачи расследования происшествий на производстве, аварий, катастроф и др.
Расследовать при желании можно любое произошедшее событие, как негативное, так и позитивное с той лишь разницей, что количество происшествий с негативными последствиями мы как правило хотим минимизировать в будущем, а с положительными – наоборот, увеличить. Это в свою очередь приводит к формированию поведенческих моделей и закрепляет их в нашей жизни, в том числе и на производстве. Сравним расследование происшествий на производстве с расследованием, например, уголовных дел и аварий.
УПК РФ [1] в статье 73 следующим образом трактует обстоятельства, подлежащие доказыванию в результате расследования:
1) событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления);
2) виновность лица в совершении преступления, форма его вины и мотивы;
3) обстоятельства, характеризующие личность обвиняемого;
4) характер и размер вреда, причиненного преступлением;
5) обстоятельства, исключающие преступность и наказуемость деяния;
6) обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание;
… и т. п.
Кроме того, подлежат выявлению обстоятельства, способствовавшие совершению преступления.
Фактически, вышеперечисленные позиции формируют и задачи, которые необходимо решить в процессе расследования, и цель – найти и наказать виновного пропорционально фактически совершенному деянию (в зависимости от последствий) и, что не менее важно, определить при этом смягчающие обстоятельства и не наказать невиновных.
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору (далее РТН) определяет «Порядок проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения» [2] (далее «Порядок РТН»).
В «Порядке РТН» указано, что техническое расследование причин аварии/инцидента[3] направлено на установление обстоятельств и причин, размера причиненного вреда окружающей среде и имуществу физических и юридических лиц, лиц, виновных в произошедшей аварии, а также на разработку мер по устранению последствий и профилактических мероприятий по их предупреждению.
В ходе проведения расследования «Порядок РТН» требует решить следующие задачи[4]:
1) провести осмотр, фотографирование или видеосъемку, составить схемы и эскизы места происшествия, протокол осмотра места происшествия;
2) собрать документацию по ходу эскалации и ликвидации происшествия;
3) опросить очевидцев аварии и получить от них устные и письменные объяснения;
4) выяснить обстоятельства, связанные с происшествием и предшествовавшие ему, установить причины их возникновения;
5) выяснить характер нарушения технологических процессов, условий эксплуатации оборудования;
6) выявить нарушения требований норм и правил промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, послуживших причиной происшествия;
7) проверить соответствие объекта или технологического процесса проектным решениям;
8) проверить соблюдение обязательных требований, предусмотренных проектом и законодательством Российской Федерации;
9) проверить наличие и исправность средств защиты персонала;
10) проверить квалификацию специалистов;
11) проверить соблюдение обязательных требований в области промышленной безопасности и безопасности гидротехнических сооружений, соответствие технической документации на эксплуатацию объекта;
14) установить причины происшествия и сценарий его развития на основе опроса очевидцев, рассмотрения технической документации, экспертных заключений, технического эксперимента, результатов осмотра места аварии и проведенной проверки (расследования);
15) выявить допущенные нарушения требований промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, послужившие причиной происшествия, и лиц, ответственных за допущенные нарушения;
16) предложить меры по устранению причин происшествия, а также по предупреждению возникновения подобных происшествий;
17) определить предварительный размер причиненного вреда.
В компаниях, т. е. в бизнес-среде, независимо от размера и профиля, целью расследования происшествий на производстве, в т. ч. приведших к авариям и ЧС, является установление причин их возникновения и предотвращение повторения аналогичных происшествий в будущем. При этом выделяют 3 основные задачи расследования:
• всесторонний анализ причин происшествия и принятие мер, предупреждающих подобные происшествия в будущем;
• принятие управленческих решений различного уровня по результатам проведенного расследования, основанием для чего служит своевременный и всесторонний анализ причин происшествий. При этом процесс расследования является одним из инструментов улучшения системы управления производством;
• пересмотр и изменение на основании проведенного расследования отдельных положений, правил и процедур, улучшение методов управления безопасностью, устранение или исправление опасных условий труда.
Кратко, цели расследования, будь то уголовных преступлений, аварий и катастроф или бытовой неисправности вроде: «Почему не горит лампочка в подъезде?» – можно разделить на 3 группы:
1-я – Кто виноват?
2-я – Что нарушено?
3-я – Что делать?
Соответственно, УПК РФ акцентирует внимание на получении ответов на вопросы 1-й и 2-й групп (то, что рассматривается в суде – «кто виноват» и «что нарушено»), РТН интересует в основном 2-ая группа («что нарушено»), а традиционные для нашей истории и менталитета вопросы «кто виноват» и «что делать» отходят на второй план.
Бизнесу же важнее всего получить ответы на вопрос «что делать». Более того, компании предпочитают знать это «сейчас», чтобы принять превентивные меры, не дожидаясь самих происшествий, в результате которых может быть причинен ощутимый вред здоровью человека или окружающей среде, а также нанесен материальный ущерб. События, которые еще не произошли (а значит, их последствия еще не наступили), но могут произойти и нанести ущерб, принято называть «риски», а будущие события с позитивным исходом – «возможности». Поэтому, исходя из сверхзадачи – не допустить реализации рисков или минимизировать их последствия в случае, если реализация все же была запущена по одному из возможных сценариев, к текущей деятельности применяют риск-ориентированный подход (далее РОП). РОП включает в себя решение следующих задач в том, что касается рисков:
– видеть (выделить сам риск – «знать его в лицо»),
– понимать (откуда они берутся и чем могут быть вызваны),
– оценивать (вероятность реализации сценария, потенциальные последствия),
– управлять (иметь в запасе набор разного рода мер, способных противодействовать реализации риска по тому или иному сценарию и минимизировать последствия).
Одним из инструментов, позволяющих лучше видеть и понимать риски является качественное расследование происшествий на производстве. Разумеется, этот инструмент не позволяет предугадывать и оценивать те риски и сценарии, которые пока не происходили, но для реализовавшихся рисков расследование может быть основным инструментом оценки и анализа.
В данном учебном пособии представлены следующие темы и материалы:
– общепринятая практика расследования происшествий и используемая терминология (глава 1);
– примеры расследования происшествий и анализ полученных результатов (подразделы 4.3.1 и 4.3.2 главы 4);
– термины и определения, используемые при описании риска с целью его визуализации (разделы 2.1–2.5 главы 2);
– диаграмма «Галстук-бабочка» как инструмент риск-ориентированного подхода в расследовании происшествий (разделы 2.6 и 2.7 главы 2);
– риск-ориентированный подход к расследованию происшествий и алгоритм его применения (глава 3);
– презентация для читателей, желающих быстро и наглядно познакомиться с риск-ориентированным подходом к расследованию происшествий (раздел 3.5 главы 3);
– определение периметра расследования происшествия, т. е. где именно стоит искать причины и где должны в дальнейшем быть проведены корректирующие мероприятия, с применением процессного подхода и разбором практических примеров (разделы 4.1 и 4.2 главы 4);
– новый, по отношению к общепринятой практике, взгляд на проблематику оптимальной организации расследования происшествий с применением проектного подхода, который рассматривает расследование как проект, а не как рутинный процесс (глава 5);
– соответствие общепринятых терминов и определений, используемых при расследовании происшествий, терминам и определениям в области оценки и анализа рисков (разделы 3.1 и 3.2, Презентация в разделе 3.5 главы 3);
– способы контроля полноты и корректности действий, предпринимаемых в рамках расследования (раздел 3.3 главы 3);
– описание зеркального риск-ориентированного подхода к расследованию успеха/достижений как дополнения к основному риск-ориентированному подходу в расследовании происшествий. Возможно, читатель не воспримет этот материал всерьез, а отнесется к нему как к некой шутке. Однако никогда не следует забывать народную мудрость о том, что в каждой шутке есть только доля шутки… (глава 6).
В результате изучения вышеизложенных тем и материалов читатель приобретет следующие навыки:
– на основе установленных фактов и временной шкалы формулировать критические факторы, а также непосредственные и системные причины происшествий;
– контролировать корректность используемых формулировок для описания мер, критических факторов, непосредственных и системных причин происшествий с точки зрения вкладываемого в них смысла;
– применять диаграмму «Галстук-бабочка» при расследовании происшествий и внедрении мер, направленных на улучшение производственных показателей;
– уметь идентифицировать пробелы в барьерах;
– разрабатывать и осуществлять мероприятия с целью создания эффективных барьеров безопасности, оценивать, насколько принятые меры эффективны и учитывают все возможные сценарии, то есть достаточны для минимизации вероятности повторения аналогичных происшествий в будущем.
Теперь, когда читатель имеет представление о том, для чего проводятся расследования происшествий, что нового он может узнать и какие навыки приобрести, и принял решение поработать с настоящим пособием, в качестве первого шага обучения рекомендуем ознакомиться с кратким глоссарием основных понятий риск-ориентированного подхода, составленным по принципу: дать ответы на те вопросы, которые, казалось бы, «висят в воздухе», но их неудобно или некому задать.
– Что такое риск-ориентированный подход?
Это работа с рисками для достижения целевых результатов.
Риск-ориентированный подход подразумевает решение следующих задач в том, что касается рисков:
– видеть (выделить сам риск – «знать его в лицо»),
– понимать (откуда они берутся и с чем связаны),
– оценивать,
– управлять.
Риски можно выделить в любом направлении: аварии, травматизм, ДТП и т. п.
– Какую роль играет приоритезация в риск-ориентированном подходе?
Ощутимым подспорьем для тех, кто борется с рисками и/или по крайней мере готов к встрече с ними является возможность их количественной или качественной оценки. Благодаря этому мы можем сортировать риски на менее и более крупные по различным критериям, т. е. приоритезировать.
При ограниченных ресурсах и времени мы сначала, например, устраняем или минимизируем крупные риски, а мелкие оставляем на потом либо просто за ними наблюдаем. Отдельно стоит выделить риски, последствия реализации которых могут быть резонансными для компании.
– Зачем нам нужен риск-ориентированный подход?
Риск-ориентированный подход нужен для того, чтобы гарантированно достичь поставленных целей и реализовать планы, так как помогает сосредоточиться на ограниченных направлениях и сегментах.
Можно, конечно, пытаться делать все и сразу, но либо из-за ограниченных ресурсов, в том числе временных, часть задач все равно останется нерешенной, либо же ресурсов у вас окажется достаточно, но вы их растратите впустую, пытаясь усидеть на нескольких стульях одновременно, и результата так и не получите.
Другой путь – благодаря риск-ориентированному подходу и приоритезации, по результатам оценки рисков выбрать самые крупные и серьезные и, задействовав ограниченные ресурсы, за короткое время осуществить все необходимые мероприятия, тем самым обеспечив достижение целей и реализацию планов. То есть, по сути, исходя из имеющихся ресурсов, сконцентрироваться на минимизации негативных последствий или предотвращении реализации рисков.
– Почему нельзя заниматься сразу всеми направлениями?
И в жизни, и в учебе, и, тем более, в производственной деятельности нельзя заниматься всеми направлениями одновременно из-за 3-х «НЕ»:
– НЕдостаточно ресурсов (людей);
– НЕдостаточно времени;
– НЕдостаточно компетенций.
– Почему существуют риски?
Риски существуют так как окружающая среда, производство и общество полны опасностей.
Любая наша деятельность от простого передвижения по комнате до сложнейших производственных процессов связана с наличием тех или иных опасностей.
Опасности порождают риски. Нет опасности – нет риска, но мир устроен таким образом, что опасности есть всегда, и важно о них знать.
– Если риск существует всегда, то что является спусковым крючком?
«Спусковым крючком» для реализации риска следует считать одновременное выполнение двух условий:
1-е. Существующие опасности или их сочетание должны достичь критических значений;
2-е. Меры, которые мы предпринимали для предотвращения опасностей, оказались неэффективными либо мы в силу разных причин вообще не предпринимали никаких мер, т. е. буквально сами открыли дверь опасности.
Из двух этих условий второе напрямую зависит от нас, именно поэтому реализация риска – это не случайность.
– Почему, что бы мы ни предпринимали, оценка тяжести последствий в риске не меняется?
Природа риска такова, что мы можем воздействовать только на сценарии его реализации путем различных действий и мер, что делает их менее или более вероятными. При этом «входы» и «выходы» сценария – это ключевые и постоянные характеристики риска.
Изменить тяжесть последствий можно только при условии изменения самого риска, например, путем изменения текущих процессов и наших действий.
– Почему эффективнее разрабатывать программы и планы мероприятий, направленные на улучшение показателей промышленной безопасности, охраны труда и окружающей среды (далее ПБОТОС), с применением барьерного подхода?
Ответ кроется в определении барьера. Барьер отличается от мероприятия в области ПБОТОС тем, что способен сам по себе и независимо ни от чего другого повлиять на частоту и саму возможность реализации риска.
Тем самым, программы и планы, которые оперируют барьерами, в случае их реализации ГАРАНТИРОВАННО окажут влияние на риски.
– Что такое барьер?
Мероприятие или комплекс мероприятий организационного или технического характера, которые способны сами по себе и независимо от других действий сократить частоту и/или устранить саму возможность реализации риска.
– Как Барьеры позволяют комплексно оценить «степень защищённости»?
Так как барьеры – это мероприятия или их комплекс, оказывающие непосредственное влияние на частоту или возможность реализации различных сценариев риска, то понимание, насколько качественно и в полной мере мы устанавливаем и поддерживаем барьеры, позволяет оценивать степень защищённости от риска.
Любой отсутствующий или «дефектный» барьер означает, что мы фактически не защищены от того сценария риска, на пути развития которого он поставлен.
– Как мы можем управлять рисками в области ПБОТОС?
Самый прозрачный и эффективный путь управления рисками в области ПБОТОС – устанавливать и поддерживать в рабочем состоянии барьеры безопасности.
Другое важное направление управления рисками – устранение опасностей, которые, как мы знаем, являются источником риска.
– В чем отличие мероприятия в области ПБОТОС от барьера безопасности?
Барьер безопасности отличается от мероприятия в области ПБОТОС тем, что он способен сократить частоту и/или устранить саму возможность реализации риска в области ПБОТОС.
Таким образом, мероприятие или комплекс мероприятий в области ПБОТОС, могут получить высокое звание «Барьер», если полностью и независимо от других действий способны снижать частоту или устранять сценарии реализации рисков.
– Что такое опасность и опасные процессы?
Опасность – понятие, которое внешне представляет собой процесс или действие, при выполнении которого могут произойти различные негативные события, а внутри этого «опасного» процесса или действия «живут» различные «угрозы». Выявить «угрозы» можно, если ответить на вопрос:
– А чем именно опасен данный процесс или действие?
Наличие опасности далеко не всегда приводит к происшествиям. А реализовавшуюся опасность мы воспринимаем как происшествие с теми или иными последствиями.
Важно помнить:
А) опасность рождает риск;
Б) опасность априори присутствует в «опасном» процессе или действии.
– Что такое «Диаграмма ГАЛСТУК-БАБОЧКА»?
«Диаграмма ГАЛСТУК-БАБОЧКА» (ДГБ) – графическое изображение риска, на котором представлены следующие элементы и их взаимосвязи:
– опасность,
– риск-фактор,
– барьеры,
– инициирующее событие,
– опасное событие,
– возможные сценарии реализации риска.
Кроме того, как метод оценки и анализа рисков, ДГБ через визуализацию устанавливает связи между элементами риска и задает правила работы с ними.