Расследование происшествий на производстве - читать онлайн

Разберем содержание и описание общепринятой методологии расследования происшествий, практикуемой в нефтегазовой отрасли. Материалы, касающиеся внутренних нормативных документов компаний, получены из открытых источников. То есть вам не составит никакого труда найти их, достаточно создать соответствующий поисковый запрос, например, в Яндексе. Рассмотрим несколько таких источников:

1. «Требования ГПН-С» (Требования к проведению внутреннего расследования [12]);

2. «Анализ ГПН-С» (Анализ причинно-следственных связей происшествий [13]);

3. «Анализ Газпром» (Анализ коренных причин происшествий. Порядок их установления и разработки мероприятий по предупреждению [14]);

4. «Положение Газпром» (Положение о расследовании происшествий [4]);

5. «Регламент ИНК» (Расследование и предоставление информации о происшествиях в области охраны труда и промышленной безопасности [5]).

6. «Положение РН-АЭРО» (Порядок расследования происшествий [3]).

В процессе знакомства с требованиями общепринятой методологии по расследованию происшествий мы будем задавать, часто риторические, вопросы и/или комментировать их слабые и сильные стороны.

1.2.1. Общие положения при расследовании происшествий

«Требования ГПН-С» представляет основное содержание расследований следующим образом:

«Целью внутреннего расследования происшествий является предотвращение повторения подобного происшествия в будущем путем выявления и исправления недостатков в системе управления промышленной безопасностью, охраной труда, охраной окружающей среды. Расследование должно показать, какие положения, правила, процедуры необходимо пересмотреть или изменить, какие методы управления безопасностью необходимо улучшить, какие опасные условия устранить или исправить. Внутреннее расследование происшествий не заменяет расследование аварий и несчастных случаев, которые проводятся уполномоченными государственными органами в соответствии с законодательством страны присутствия.

Для квалифицированного и эффективного расследования происшествий должны соблюдаться следующие основные принципы:

– своевременность и оперативность расследования;

– компетентность и правомочность лиц, проводящих расследование;

– полнота, последовательность и объективность расследования;

– повсеместное распространение извлеченных уроков и улучшений в системе управления безопасностью как наиболее эффективный способ предотвращения подобных происшествий в будущем. Тщательный осмотр места происшествия должен быть проведен своевременно.»

В «Регламенте ИНК» встречаем похожее описание, но изложенное более лаконично:

«Настоящий регламент разработан с целью:

– совершенствования культуры безопасности;

– снижения уровня травматизма и аварийности;

– соответствия законодательству РФ;

– качественного выявления коренных причин (системных сбоев) происшествий;

– извлечения уроков из всех происшествий для недопущения повторения в будущем;

– постоянного улучшения систем безопасности и повышения качества и эффективности деятельности компании;

– создания единой системы информирования о происшествиях, расследования происшествий, оформления и учета результатов расследования.

Следует различать два вида расследования происшествий:

– расследование происшествий в соответствии с требованиями НПА Российской Федерации.

– внутреннее расследование происшествий.»

В «Положении РН-АЭРО» все то же самое, но изложено более подробно, поэтому цитата приведена с сокращениями:

«Целью расследования оперативных событий в ходе производственной деятельности является установление причин их возникновения и предотвращение повторения происшествий аналогичного уровня в будущем.

…Следует различать два вида расследования оперативных событий в ходе производственной деятельности:

– расследование в соответствии с требованиями НПА Российской Федерации.

– внутреннее расследование оперативных событий в ходе производственной деятельности…

Внутреннее расследование оперативных событий в ходе производственной деятельности проводится вне зависимости от расследований, проводимых в соответствии с НПА Российской Федерации, и его основной задачей является всесторонний анализ причин происшествия и принятие мер, предупреждающих подобные происшествия в будущем.

Процесс расследования оперативных событий в ходе производственной деятельности является одним из инструментов улучшения системы управления промышленной и экологической безопасностью, охраной труда. Результат расследования способствует принятию управленческих решений различного уровня, основанием для которых служит своевременный и всесторонний анализ причин происшествий.

Расследование должно показать, какие положения, правила, процедуры необходимо пересмотреть или изменить, какие методы управления безопасностью необходимо улучшить, какие опасные условия устранить или исправить.»

1.2.2. Подходы к классификации происшествий

Общий для всех внутренних процедур расследования происшествий в компаниях подход – классификация происшествий по уровням, классам в соответствии со сформулированными критериями, с помощью которых несложно сделать однозначный выбор. От результата классификации происшествия зависит полнота, сроки, порядок информирования и другие элементы процесса расследования.

Необходимость проводить внутреннюю классификацию происшествий, а не ограничиваться принятой в законодательстве или нормативно-правовых актах страны пребывания, связана с тем, что цели расследования и управления происшествиями, которые преследуют компании, значительно отличаются от задач, стоящих перед надзорными и правоохранительными органами.

Приведем несколько видов классификации происшествий, принятых в нефтегазовых компаниях РФ:

– В «Положении РН-АЭРО» происшествия распределяются по 4 уровням – от 1-го (высокого) до 2-го, 3-го и самого незначительного – 4-го. Кроме того, существует самый высокий уровень – «чрезвычайная ситуация». Классификация производится на основании величины и тяжести последствий происшествий, их влияния на людей, окружающую среду и бизнес. В зависимости от типа систематизации определяется порядок информирования и круг руководителей, срочность, порядок расследования.

– В «Положении Газпром» классификация осуществляется в зависимости от видов последствий и их тяжести и определяет следующие категории происшествий:

• «А»: несчастные случаи на производстве, подлежащие расследованию в соответствии с НПА РФ;

• «Б»: авария и инцидент на опасном производственном объекте, подлежащие расследованию в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 1997 № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» и другими НПА РФ;

• «В»: острое профессиональное заболевание (отравление), подлежащее расследованию в соответствии с Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 № 967 и приказом Минздрава России от 28 мая 2001 № 176;

• «Г»: пожары и возгорания, подлежащие расследованию в соответствии с ВППБ 01–04–98[7] «Правила пожарной безопасности для предприятий и организаций газовой промышленности», утвержденные Приказом Минтопэнерго Российской Федерации от 18.06.1998 г. № 214;

• «Д»: транспортные происшествия, подлежащие расследованию в соответствии с совместным приказом Минтранса России от 02 апреля 1996 № 22 и МПС Российской Федерации от 08 января 1994 № 1Ц «О Форме учета дорожно-транспортных происшествий владельцами транспортных средств» и другими НАП РФ;

• «Е»: микротравмы и опасные события, подлежащие расследованию в соответствии с «Положением Газпром»

– В «Регламенте ИНК» происшествия классифицируются исходя из возможных потенциальных и реальных последствий для здоровья сотрудников или третьих лиц, ущерба для окружающей среды, оборудования и материальных ценностей и подразделяются, соответственно, на четыре типа, в зависимости от степени тяжести:

• крупные происшествия: расследуются в порядке, установленном законодательством РФ в области промышленной безопасности, охраны труда, пожарной безопасности и безопасности дорожного движения;

• значительные происшествия (3 уровень): расследуются комиссией, назначаемой приказом руководителя Компании;

• незначительные происшествия (2 уровень): расследуются производственной комиссией, назначаемой распоряжением главного инженера.

• «почти случившиеся» происшествия (1 уровень): расследуются ответственным руководителем подразделения, в котором произошло данное событие.

Вышеизложенные подходы к классификации происшествий даже на примере 3-х нефтегазовых компаний демонстрируют чрезвычайно широкий диапазон доступных вариантов. Тем не менее, можно выделить и общие для всех рассмотренных видов систематизации критерии – 3 ключевых признака:

– нормативное регулирование расследования данного происшествия с точки зрения законодательства и НПА РФ;

– тяжесть последствий;

– вид последствий (люди, окружающая среда, бизнес).

1.2.3. Описание процедуры расследования происшествий

Процедура расследования происшествий в разных компаниях не одинакова, наличие существенных различий связано с организационной структурой, распределением ролей и ответственности между подразделениями, с особенностями бизнеса и регионов присутствия и, конечно, с пресловутым «человеческим фактором». Документы создаются людьми: даже если перед одним и тем же автором поставить задачу написать инструкцию, регламент и др. сегодня и через 3 месяца, результат будет разным. Таким образом, разночтения в описании процедуры и сопутствующих документах – это нормальное явление, мы же будем разбирать общие места.

Рассмотрим пример процедуры, изложенный в «Требованиях ГПН-С». Первый шаг – «Осмотр места происшествия». При осмотре места происшествия необходимо выяснить:

– в каком состоянии находились рабочие места, оборудование, транспортные средства на момент происшествия;

– какие средства индивидуальной защиты имелись на рабочем месте, какими из них пользовался пострадавший;

– какие материалы, инструменты, приспособления применялись пострадавшим, чем была нанесена травма;

– имелись ли оградительные устройства, предохранительные приспособления.

В случае если при осмотре места происшествия не удается установить достоверные обстоятельства и возможные причины, приведшие к возникновению происшествия, необходимо провести осмотр цехов, участков, объектов с аналогичными условиями труда, оценить техническое состояние аналогичного оборудования. При осмотре места происшествия необходимо составить его схему (рисунок, чертеж), произвести фотосъемку.

При несчастном случае, ДТП, а также при всех случаях эвакуации работников с объектов проводить освидетельствование на наличие алкогольного и наркотического опьянения всех членов бригады и участников ДТП, присутствующих на месте, где произошел несчастный случай.

Следующим шагом идет «Опрос пострадавших, свидетелей и участников происшествия». После осмотра места происшествия необходимо провести сбор письменных объяснений пострадавших, свидетелей, участников происшествия путем их опроса.

Обсудим рекомендации по поводу осмотра места происшествия и опроса участников и свидетелей.

Воспользуемся известным мемом «а вот с этого места поподробнее». Когда речь идет об осмотре места происшествия, то вопрос «Что такое место происшествия?» обычно не возникает. Хотя, если вдуматься, должен бы, т. к. априори считать местом происшествия только ограниченное пространство, где всё случилось, – это не всегда верная позиция, тем более, что до окончания расследования не известно точно, что именно и почему произошло. Поэтому необходимо по крайней мере получить представление о том, что же следует относить к месту происшествия, изучив соответствующие рекомендации. Все использованные нами источники [3, 4, 5, 12, 13, 14] не дают никаких ответов и подсказок на, казалось бы, простой вопрос: что такое «место происшествия»?

Хорошее определение дано в учебнике по криминалистике [15], но в разделе, посвященном преступлению, а не применительно к собственно происшествию на производстве:

Возникают аналогичные вопросы и при определении списка лиц, опрос которых необходимо провести. Понятно, что следует побеседовать с пострадавшими, их руководителями, а также непосредственными свидетелями, которые видели или слышали что-то, связанное с происшествием. Но полный список этим не ограничивается и далее возникает проблема определения, кто еще может быть причислен к свидетелям, участникам происшествия, – особенно сложно сделать это, когда расследование не завершено. Внятных рекомендаций по установлению таких лиц в контексте расследования происшествий на производстве, в отличие от криминалистики, не существует.

Пока просто сформулируем поставленные выше вопросы как проблему, к ответам на них мы еще вернемся:

Продолжим изучение общепринятой процедуры расследования происшествий. Наряду с осмотром места происшествия и опросом причастных лиц общим элементом любого расследования является «Анализ документов, имеющих отношение к происшествию». Снова процитируем «Требования ГПН-С»:

Прокомментируем методологию проведения «Анализа документов, имеющих отношение к происшествию» в «Требованиях ГПН-С». Из вышеизложенной цитаты «Требований ГПН-С» мы можем выделить следующие важные положения:

– изучать документы необходимо тщательно,

– анализируемые документы можно условно разделить на 3 группы,

– конкретный перечень документов, подлежащих изучению, зависит от специфики производства и особенностей происшествия.

Практическую пользу могут иметь только сами принципы группировки документов, подлежащих рассмотрению, но и они без более внятных рекомендаций носят скорее академический характер и не представляют собой большой ценности для любого конкретного расследования.

Может быть, в других компаниях нормативные документы по расследованию происшествий содержат более полезную информацию относительно данного вопроса? Изучение документа «Регламента ИНК» показывает, что он аналогичен «Требованиям ГПН-С». В нем так же подчеркивается мысль, что документы следует изучать тщательно , конкретный перечень документов для рассмотрения тоже зависит от специфики производства и особенностей происшествия и является открытым, т. е. может корректироваться. Однако здесь мы видим иную классификацию анализируемых материалов. В ее основу положен принцип функциональности документов:

– Документы, фиксирующие фактическое состояние пострадавших, участников происшествия, объектов, на которых произошло происшествие…

– Документы, описывающие организацию работ…

– Документы, освещающие состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды…

Посмотрим на «Положение РН-АЭРО». В описании требований к анализу материалов, относящихся к происшествию, мы сразу видим полезную рекомендацию – проводить такой анализ незамедлительно:

Далее в «Положении РН-АЭРО» приводится классификация документов, аналогичная представленной в «Регламенте ИНК», но с некоторой детализацией. Таким образом, на основании изучения внутренних документов нефтегазовых компаний можно сделать вывод, что общепринятая методология делает акцент на необходимости проведения оперативного и тщательного анализа, а также предлагает разумные варианты классификации документов, однако практических рекомендаций, как определить круг изучаемых документов, в ней нет. На основании представленных классификаций потенциальный объем материалов для изучения может оказаться слишком большим: на любом крупном нефтегазодобывающем предприятии тысячи документов, подходящих под обозначенные категории и определения, а какие из них требуют тщательного и оперативного анализа при расследовании конкретного происшествия – непонятно.

Таким образом, сформулируем еще одну проблему общепринятой методологии расследования происшествий:

Следующий элемент общепринятой методологии – «описание обстоятельств происшествия». Кратко, емко и по делу это раскрыто в «Требованиях ГПН-С»:

«Описание обстоятельств происшествия» во внутренних нормативных документах других компаний может называться «документированием обстоятельств происшествия», а в отчетах, содержащих итоги расследования, данная информация бывает изложена, например, в разделе под названием «установленные факты». Проблема с описанием обстоятельств происшествия та же, что и в случае с осмотром места происшествия, опросом причастных лиц и анализом документов – это отсутствие четкого ответа на вопрос: что именно следует относить к обстоятельствам происшествия, которые достойны поиска, изучения и фиксации/документирования в установленных фактах?

На практике достаточно распространена ошибка в актах расследования происшествий, когда в установленные факты пишут все, что «накопала» комиссия по расследованию. С одной стороны, часто такая не имеющая прямого отношения к делу информация сама по себе представляет определенную ценность и ее жалко выбрасывать в урну, с другой стороны, перегружать документы, содержащие результаты расследования, вредно, т. к. за обилием «воды» и важных, но не играющих никакой роли применительно к расследованию деталей – сложно сформулировать причины происшествия и продумать корректирующие мероприятия.

Итак, можем выделить еще одну проблему общепринятой методологии расследования:

Хорошим примером четких требований к описанию обстоятельств происшествия является «Анализ Газпром», в котором указано, что в результате документирования на месте происшествия должны быть собраны следующие данные:

– дата и время прибытия на место происшествия;

– наименование подразделения, цеха, участка, рабочего места или участка местности, где произошло происшествие;

– дата, смена и время и(или) интервал времени, когда произошло происшествие;

– географические координаты и описание места происшествия, случившегося вне места постоянного базирования подразделения;

– задание, которое выполняли работники, часть задания или операция, при которой произошло происшествие, режим работы оборудования в это время;

– вовлеченные в происшествие работники и их роли, очевидцы происшествия;

– оборудование, инструмент и приспособления, средства измерений, блокировки и сигнализации, которые имели или могли иметь отношение к происшествию, и их состояние;

– перечень средств коллективной и индивидуальной защиты и их состояние;

– копии соответствующих листов и титульных листов учетной документации (журналов, бланков, актов, отчетов, удостоверений, скриншотов данных информационных систем и т. п.), в которых зарегистрированы имеющие или предположительно имеющие отношение к происшествию данные о технологическом процессе, проводимой операции, выполняемом задании, записи автоматических регистраторов;

– результаты опроса участников и очевидцев процесса;

– факторы окружающей среды, которые имели или могли иметь отношение к происшествию: температура, освещенность, влажность, погодные условия и прочие факторы, существенные для конкретного события;

– схема места происшествия с отражением расположения существенных для анализируемого происшествия людей и объектов и указанием расстояний между ними;

– другие данные, имеющие отношение к происшествию.

Такая детализация требований к документированию в «Анализ Газпром» важна для практического применения, однако не устраняет необходимость в критериях для включения установленных фактов в описание происшествия.

Следующим элементом общепринятой методологии расследования происшествий является «Построение временной шкалы». Все упомянутые нами внутренние нормативные документы по расследованию происшествий, принятые в различных компаниях, содержат соответствующий пункт. Временная шкала строится после установления всех фактов, «имеющих отношение к происшествию, основанных на опросе очевидцев происшествия, должностных лиц, состоянии технологического оборудования, сетей/систем, результатах экспертизы, технических расчетов, исследований, испытаний и показаний КИПиА» «Положении РН-АЭРО». «Регламент ИНК» рекомендует применять шаблон построения шкалы хронологии событий показанный на рис. 1.1.

В приложении «К» «Анализ Газпром» сформулированы следующие полезные рекомендации по построению временной шкалы (в цитируемом документе она называется «Шкала событий и условий», но сути это не меняет):

В «Требованиях ГПН-С» даны такие рекомендации:

Рис. 1.1. Шаблон построения временной шкалы (шкалы хронологии событий).

Если вспомнить, что общепринятая методология не дает четких критериев, благодаря которым можно определить, что вообще следует относить к установленным фактам, то несложно догадаться – на практике у составителей временной шкалы всегда возникает вопрос:

– что достойно отражения на шкале хронологии событий, а что можно игнорировать?

К сожалению, это не единственная проблема, которую приходится решать составителям временной шкалы.

Сложности в процессе ее построения традиционно возникают при определении границ – с чего, с какого события начинать и каким событием следует завершить шкалу. Также следствием сформулированных выше неопределённостей при осмотре места происшествия, опросе причастных лиц и документировании обстоятельств является проблема наполнения шкалы и уровня декомпозиции вносимых действий/событий и условий.

В крайнем случае для составления первой версии временной шкалы комиссия по расследованию может найти большой участок свободной стены, внести в карточки все установленные факты, условия задолго до и после происшествия. Таких карточек может быть 100, 200 и более. Их необходимо в хронологическом порядке расположить на стене и после этого обдумать – что с этим «богатством» можно сделать? Как обработать весь массив информации при условии использования оптимальных затрат, ресурсов и за разумное время? Далее возникнет, хоть и чисто технический, но тоже очень важный вопрос – как оптимизировать полученную временную шкалу таким образом, чтобы в читаемом виде включить ее в результирующий документ, т. е. что допустимо удалить и при этом не «выплеснуть с водой ребенка»[8], а что возможно сгруппировать, обобщить без потери смыслов?

Сформулируем проблемы, возникающие при составлении временной шкалы:

Однако, и это еще не все трудности, которые возникают при составлении временной шкалы, а в дальнейшем усложняют процесс выявления критических факторов происшествия или, что, по сути, то же самое, коренных причин.

Еще одна проблема заключается в общей рекомендации отражать на временной шкале действия/события и условия. Если с первыми все более-менее понятно, то со вторыми полной ясности нет. Рассмотрим следующий пример. Работник шел по площадке, неся объёмный предмет, вдруг налетел резкий порыв ветра, и служащий, упав вместе с грузом, получил травму. Резкий порыв ветра – это условие или событие? Можно сформулировать иначе – при скорости ветра, усилившейся до 25 м/с, сотрудник упал… Порыв ветра вполне можно назвать событием, а усилившаяся до 25 м/с скорость ветра подходит под определение условия. Приведем еще один пример. Если работник шел по дороге и споткнулся о посторонний предмет, то наличие этого предмета на дороге – это условие (наличие посторонних предметов на пути) или событие, когда кто-то этот предмет обронил или оставил не на месте. Подобная «путаница» с понятиями условие и действие/событие происходит постоянно.

Кроме того, методология построения временной шкалы предполагает, что у любого события или действия есть сопутствующее условие, в/при котором оно происходит, т. е. идеальный вариант – это когда на временной шкале каждому событию/действию соответствует определённое условие. Рассмотрим, как это принято при решении дифференциальных уравнений, граничные условия (крайний случай). Работник шел по площадке, и на него упал метеорит, результат – травма. Что в данном происшествии на временной шкале можно считать условием? Метеорит, даже значительный, не может быть обнаружен заблаговременно, т. к. имеющиеся системы наблюдения не обеспечивают решения этой задачи. Сотрудник, со своей стороны, не способен услышать приближение метеорита, т. к. скорость, с которой движется метеорит значительно выше скорости звука. Люди, побывавшие под обстрелами на войне, знают: если вы слышите приближение мины или снаряда – это хорошая новость, т. к. они не по вашу душу. Мину или снаряд, летящие прямо к вам, услышать невозможно. Для рассматриваемого примера с метеоритом условием будет штатная ситуация – человек находится под открытым небом. Стоит ли констатация такого факта тех усилий, которые придется затратить, чтобы это сформулировать и отразить на временной шкале? Несмотря на то, что пример с метеоритом гипотетический, на практике решение проблемы, что есть условие, а что действие и каким будет условие для того или иного события, – постоянный «квест» для специалистов, принимающих участие в расследовании происшествий.

Таким образом, мы можем сформулировать еще одну тему, которая недостаточно проработана с точки зрения методологии общепринятого подхода к расследованию происшествий:

После завершения осмотра места происшествия, опроса причастных лиц, документирования обстоятельств и построения временной шкалы наступают следующие этапы процедуры расследования, на которых выявляются причины происшествий и разрабатываются меры коррекции. Эти этапы самые важные, т. к. установленные причины и мероприятия по недопущению подобных происшествий в будущем – и есть цель расследования. Все ранее описанные шаги – лишь подготовка к основной работе. Рассмотрим определение причин и разработку мероприятий в рамках общепринятой методологии в следующем разделе настоящей главы. Так же, как и ранее, будем комментировать отдельные положения и формулировать проблемные вопросы.

1.2.3. Определение причин происшествий

Для начала вспомним, что у любого происшествия имеется 3 вида причин:

– ключевые, они же критические факторы, они же значимые факты,

– непосредственные,

– системные.

В разделе 1.1. приведены соответствующие определения вышеперечисленных терминов, но сейчас наша задача – узнать, как общепринятая методология расследования происшествий рекомендует заниматься поиском причин и формированием корректирующих мероприятий.

Обратимся к первоисточникам. В разделе «Определение ключевых причин происшествия» «Требования ГПН-С» говорится:

В «Требованиях ГПН-С» мы можем видеть классическое изложение общепринятой методологии расследования, которая включает в себя глоссарий [13] возможных типов происшествий, а также непосредственных и системных причин. Аналогичные словари, в виде приложений или интегрированные в тексты, встречаются во многих документах по расследованию происшествий, в т. ч. и тех, которые мы анализируем в настоящей главе [3, 4, 5, 12, 13, 14]. Примеры описания возможных причин и происшествий из «Анализ ГПН-С» и «Положения РН-АЭРО» приведены в приложении 4.

Применение глоссария, с одной стороны, упрощает работу по определению причин, но с другой – способствует отключению у специалиста основной умственной функции – мышления. При наличии готовых ответов задача сводится к комбинаторике – подобрать наиболее подходящие формулировки причин, которые соответствуют установленным фактам, осмотру места происшествия и опросам причастных лиц. Учитывая:

– серьезные пробелы в методологии осмотра, опроса, документирования и построения временной шкалы,

– законы коммуникации, когда при передаче и приёме информации устно или письменно на каждом этапе теряется не менее 30 %, —

что-либо упустить, пропустить, обратить внимание на не относящиеся к делу детали очень просто. Поэтому специалист(ы), кроме того, что занимаются подбором и толкованием причин из готового глоссария, заняты еще и расшифровкой установленных фактов и их фильтрацией. Согласитесь – это стрессовые условия для вдумчивой работы по поиску и формулированию причин происшествия.

Серьезную методологическую помощь в определении коренных причин происшествия предоставляет п.7 в «Анализ Газпром» [14], так как в нем дан перечень рекомендованных методов анализа коренных причин и областей их применения. Рассмотрим его:

«ШКАЛА СОБЫТИЙ И УСЛОВИЙ» (аналог временной шкалы происшествия). Визуальное представление последовательности событий, предшествующих фокусному событию, и условий, при которых имело место каждое событие.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

«АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ».

Метод деления задачи и заданий на шаги или подзадачи, определения последовательности действий, инструкций, условий, инструментов и материалов, связанных с выполнением конкретной задачи или задания.

Применяется:

а) для разовых работ, приведших к происшествию;

б) в случае, если проведение работ выполняется без оформленной производственной документации;

в) когда недостаточно знаний работников о составе и методах выполнения работ, оборудовании, инструменте, квалификации исполнителей, требованиях к рабочей среде.

«АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ».

Сравнение деятельности, осуществляемой до и после происшествия, с той же самой деятельностью, когда происшествие не произошло.

Применяется:

а) если у членов группы расследования появляется предположение, что имело место изменение, которое как минимум повлияло на возникновение происшествия;

б) когда есть возможность сравнения деятельности, то есть, когда аналогичная или похожая работа выполнялась ранее, при этом происшествия зафиксировано не было (иными словами – проверка версии, что это типовая повторяющаяся работа с ожидаемым исходом или результатом, просто в какой-то момент все пошло не по сценарию).

«АНАЛИЗ БАРЬЕРОВ».

Данный вид анализа основывается на допущении, что происшествие возникает в результате какого-то воздействия и такое воздействие можно предотвратить посредством использования барьеров. Следовательно, нежелательное событие происходит в результате отсутствия барьеров, отказа от них либо их низкой эффективности.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

«5 ПОЧЕМУ» [7].

Используется прямой процесс постановки вопросов для выявления коренных причин. Осуществляется группой расследования путем итеративной постановки вопросов "почему?" или "что это вызвало?" для установления связей между причинами.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

Вышеперечисленные методы поиска причин были проверены на практике и показали высокую эффективность. Именно они обеспечивают при квалифицированном их применении должное качество расследования происшествий. Логику формирования мероприятий по итогам расследования объясняет рекомендация, предназначенная для участников этого самого расследования и изложенная в «Требованиях ГПН-С»:

– При расследовании происшествия следует всегда помнить, что между обстоятельствами, причинами и корректирующими мерами должна быть тесная взаимосвязь (из обстоятельств вытекают причины, из причин – меры).

В цитируемых в настоящей главе документах имеются исчерпывающие рекомендации по разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, например, в приложении 5 «Положения РН-АЭРО». В «Требованиях ГПН-С» находим такие советы относительно мер по недопущению повторения подобных происшествий в будущем:

Практика применения общепринятой методологии расследования происшествий, тем не менее, демонстрирует наличие сложностей с определением причин происшествий. Примеры расследований будут рассмотрены далее, но уже на основе проведенного анализа можно сделать следующие выводы о наличии недостатков в общепринятой методологии относительно определения причин происшествий:

– разнообразие применяемых терминов и, соответственно, их определений. Причины бывают разные, но в целом все общепринятые подходы формулируют 3 принципиально разных вида: а) лежащие в основе происшествия – и их обычно единицы; б) непосредственные причины – их может быть сколько угодно, все зависит от расследуемого происшествия; в) системные причины, которые надо искать в системе производственной деятельности, в результате которой произошло происшествие;

– указание на необходимость наличия причинно-следственных связей и доказательности для причин по отношению к установленным фактам, но отсутствие упоминания о взаимосвязи между 3 видами причин, а также критериев, по которым можно быстро и легко отличить причину непосредственную от системной или коренной;

– меры коррекции и корректирующие мероприятия, согласно общепринятой методологии, должны иметь связь с причинами, но требуется больше конкретики, т. к. термин «связь» может быть по-разному истолкован, а мероприятие должно соответствовать критериям SMART (см. глоссарий). Без заданной и однозначно понимаемой связи между причиной и корректирующим мероприятием затруднительно определить само мероприятие;

– при обилии методов поиска причин происшествия, установленных фактов и других источников отсутствуют правила, на основании которых можно было бы определенно относить выявленные причины к одному из 3 упомянутых видов и проверять корректность уже осуществленного распределения. Это важно, в том числе и потому, что расследование проводится группой специалистов и у них должен быть единый подход к работе, а также возможность самоконтроля и проверки результатов действий коллег.

Итак, рассмотрев сложности и проблемы, с которыми приходится сталкиваться следователям, используя общепринятую методологию при определении причин происшествий и разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, мы можем сделать ряд напрашивающихся выводов.

Чтобы мотивировать читателя на изучение и дальнейшее применение РОП при расследовании происшествий, важно показать, «что не так» в текущей общепринятой практике. Необходимо отметить, что она имеет и много положительных свойств, одно из которых заключается в том, что такая практика вообще есть. В целом, поставленные перед расследованием цели довольно часто достигаются. Но существуют и области, требующие улучшений.

Понять, где и что следует усовершенствовать, можно, если проанализировать результаты расследования характерных и «простых» происшествий, которые были, есть и будут в обозримой перспективе.

1.3.1. «Порог» в дверном проёме

Рассмотрим случаи самого обычного спотыкания о дверной порог, которые встречаются как в быту, так и на производстве. Подобные происшествия не редкость, и при этом они почти никогда не регистрируются и не расследуются должным образом. Поводом для проведения именно расследования, как правило, является формальная необходимость, если спотыкание привело к травме.

Разберем один пример. В какой-то Компании, расположенной в городе N-ске, на кухне в столовой находится «безобидный» порог, см. фото на рис. 1.2.

Рис. 1.2. Порог в дверном проёме на кухне столовой.

Однажды работник споткнулся об указанный порог и при падении получил травму. Именно наличие травмы, очевидно, и стало причиной регистрации и дальнейшего расследования данного происшествия.

В акте расследования подобный случай может быть описан, например, следующим образом:

– При передвижении внутри столовой из горячего цеха в пекарский сотрудница (пекарь) споткнулась о дверной порог, что привело к ее последующему падению на кафельный пол. В результате чего пострадавшая получила травму [9]…

Расследование, проведенное по всей форме, дало следующие результаты[10]:

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: Действие – пешее движение пострадавшей через дверной порог. Условие – наличие порога в дверном проеме.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

1. Пострадавшая не заметила препятствия на своем пути;

2. Выполнение рутинной и монотонной работы привело к отвлечению внимания пострадавшей.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ: не установлены.

В качестве уроков, извлеченных из данного происшествия указано:

– Невнимательность работника при передвижении приводит к травмированию,

– Не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.

В переводе с бюрократического языка на русский результаты расследования можно сформулировать следующим образом:

– работница сама виновата, надо быть внимательнее и смотреть под ноги.

Вполне возможно, что в процессе расследования данного происшествия комиссия задавала много вопросов и выявила достаточно иных причин и факторов, но мы при анализе результатов будем опираться только на то, что зафиксировано в акте.

Первое, что настораживает в представленных итогах расследования – для данного происшествия не установлено ни одной системной причины. Следствием такого заключения автоматически становится то, что никаких изменений в системе организации производственной деятельности ни на предприятии общественного питания, где все произошло, ни на каких-либо других предприятиях, которые входят в периметр компании, расследовавшей данный случай, не предвидится. Между тем, достаточно бросить критический взгляд на фото, и сразу появится несколько вопросов, ответы на которые потенциально могут прояснить отдельные детали данного происшествия и картину в целом. Вот лишь некоторые из них:

– А зачем вообще в этом дверном проёме установлен порог? Его конструктивная необходимость не очевидна, функция герметизации для сохранения тепла или ограничения распространения запахов при открытой двери не выполняется. Двери, как видно на фото, деревянные, класс предела огнестойкости (дымогазонепроницаемости) минимальный[11]. Поэтому функция изоляции помещений от дыма или огня также не просматривается;

– Почему порог не выделен яркой краской или наклейками и нет предупреждения «осторожно порог»?

– Как обстоят дела с «эффективной» организацией труда и технологических операций, если перемещение из помещения в помещение становится рутиной и монотонным процессом? Согласитесь, что при надлежащем подходе рабочий процесс не должен включать в себя постоянные перемещения работников из одного цеха в другой.

– Почему в районе порога отсутствует специальное напольное покрытие, а уложена обычная плитка, которая в случае, если она мокрая или покрыта жиром, становится очень скользкой, а значит, опасной, и может способствовать падению сотрудника, даже если он просто переступает через порог?

– Почему за дверным проёмом с порогом находится, предположительно, стальной стеллаж с различными предметами? Факторы, усиливающие вероятность падения в этом месте (порог, поворот, разница в освещении, скользкая поверхность) налицо, а стеллаж – это дополнительный источник для травмирования, вплоть до тяжелого, в случае падения или спотыкания.

– Почему освещенность помещения и коридора, расположенного за порогом, разная? А ведь это способствует тому, что человек может просто не заметить порога.

Формулировать вопросы, которые в акте расследования, к сожалению, оставлены без ответа, можно и дальше. А между тем наличие таких ответов могло бы помочь составить более полный перечень причин происшествия, равно как и способствовать появлению замечаний к системе организации производства в данной столовой, т. е. выявлению системных причин. Расследование же, стремясь найти ответы на поставленные выше вопросы, и это можно утверждать с большой долей уверенности, должно было обнаружить реальные непосредственные и системные причины, а не констатировать банальности – «споткнулся, упал – значит сам виноват».

В качестве критического фактора данного происшествия, по сути, указан сам процесс, в ходе которого случилось падение работника, а условием послужила конструктивная особенность столовой – порог. Это очень поверхностное суждение, т. к. применимо к любому происшествию и поэтому не дает ценной информации о корневой причине. Не зная ее, нельзя ни устранить эту причину, ни, соответственно, предпринять иные меры по ее нейтрализации.

Нам всем с детства регулярно повторяют: «Будьте внимательны при проходе через дверные проемы и смотрите под ноги». И что? Мы никогда не спотыкаемся? Ознакомившись с итогами вышеописанного расследования, можно с уверенностью утверждать, что спотыкание и падение на этом пороге неизбежно произойдет и в будущем.

1.3.2. Падение на скользкой поверхности

Другой распространенный вид происшествий, в результате которого люди получают травмы, нередко тяжелые, а порой, к сожалению, даже приводящие к летальному исходу, – падение на скользкой поверхности или, как говорят в небезызвестном фильме: «Поскользнулся, упал, очнулся – гипс☺». Разберем пример расследования такого инцидента: работник поскользнулся на лестнице, упал и получил травму.

Место происшествия показано на рис. 1.3. Краткое описание случившегося:

– При движении по территории вахтового поселка управляющий группой объектов по оказанию услуг при подходе к лестнице, расположенной у заднего входа в столовую поскользнулся и упал на правый бок, ударившись головой о ступени. В результате падения работник получил травмы легкой степени тяжести.

Рис. 1.3. Фото с места падения пострадавшего на лестнице.

Расследование причин этого происшествия привело к следующим результатам, указанным в акте:

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – движение работника по территории вахтового поселка, условие – обледеневшая поверхность у подхода к лестнице.

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА: Управляющий подрядной организацией не смог оценить состояние поверхности при передвижении.

СИСТЕМНАЯ ПРИЧИНА: скользкая поверхность у подхода к лестнице не обработана песком (реагентом).

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– Ненадлежащее содержание территории производственного объекта и недооценка рисков окружающей обстановки приводит к травмированию.

– Не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.

Результаты расследования данного происшествия – не более чем набор прописных истин. Единственное полезное замечание – упоминание о том, что скользкую поверхность нужно посыпать песком. Но даже оно не внесено в извлеченные уроки.

Если разбирать результаты расследования с точки зрения установленных фактов, можно отметить следующее:

А) КРИТИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ происшествия назван сам рабочий процесс и условия его проведения – это характерная ошибка многих расследований, но в данном случае она проявляется наиболее ярко. Передвижение управляющего в рамках решения рабочих вопросов по территории объекта (рабочий процесс) и наличие при этом обледеневших поверхностей, в т. ч. на лестнице, – это характеристика НОРМАЛЬНОГО состояния производственной территории при условии проведения антигололедных мероприятий, т. е. абсолютно штатная ситуация для зимнего периода.

Разумеется, обледенение ступеней и отсутствие антигололедной обработки – это уже критический фактор, и в этом авторы расследования правы.

Б) Выявлена всего одна НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА, и та сформулирована некорректно.

А что бы произошло, если бы управляющий «смог» оценить состояние поверхности? Для этого, правда, сначала неплохо бы разобраться в том, как правильно проводить подобную оценку, а главное, как реагировать, т. е. что делать на основании полученного результата?

В данном случае напрашивается вопрос, никак не освещенный в акте:

– Держался ли управляющий за поручень лестницы, когда совершал подъём? А между тем факт не использования поручня – и есть непосредственная причина падения.

Вызывают интерес и другие вопросы:

– в какой обуви был управляющий?

– соответствовала ли она требованиям условий труда?

Использование неподходящей обуви также может быть одной из причин падения.

Что касается скользкой поверхности как критического фактора, напрашиваются следующие непосредственные причины падения:

– не проведена антигололедная обработка;

– управляющий не держался за поручень лестницы;

– (Возможно), был обут не по сезону;

– (Возможно) говорил по телефону или отвлекся на живую беседу и иные причины.

В) Выявленная СИСТЕМНАЯ ПРИЧИНА – скользкая поверхность не обработана песком/реагентом – системной не является. Это правильная формулировка непосредственной причины. Системная – потому, так и называется, что, согласно определению, создает условия для наличия или проявления непосредственной причины происшествия.

В акте в качестве НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ПРИЧИНЫ указано то, что управляющий не смог оценить состояние поверхности. Каким же тогда образом факт непосыпания ступенек песком влияет на способность управляющего корректно оценить состояние поверхности?

В данном случае для поиска системной причины было бы правильным поинтересоваться, почему лестница и участок перед ней не были посыпаны песком/реагентом. Также, с этой точки зрения помог бы прояснить ситуацию ответ на следующий вопрос (если, конечно, он справедлив для конкретно этого инцидента):

– почему управляющий, который должен подавать личный пример, демонстрировать образцовое поведение на объекте, поднимался по лестнице, не держась за поручень, и не обеспечил своевременную посыпку дорожек и лестниц песком, следствием чего стало его падение на лестнице и получение им травмы?

Г) ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ, зафиксированные в акте, малоинформативны. Из первого мы узнаем, что оказывается, при ненадлежащем содержании территории производственного объекта и недооценке рисков окружающей обстановки возможны травмы. Кто бы сомневался!

А второй – это стандартная общая формулировка, констатирующая, что опасности не оценены, а меры не предприняты. Если бы к этому добавить конкретики, то было бы отлично. Например, указать какие именно опасности существуют и какие корректирующие меры, контрольные процедуры и т. п. следует проводить.

Разберем еще один случай падения на скользкой поверхности, который произошел на производственной площадке при выполнении буровых работ, приведших к падению с высоты и более тяжёлым травмам, чем в предыдущем эпизоде.

Краткое описание происшествия:

– При производстве работ по замене верхнего силового привода буровой установки помощник бурильщика поскользнулся и скатился по приемному желобу от роторной площадки до приемного моста. Вследствие падения сотрудник получил травму ног.

Место происшествия показано на рис. 1.4.

Рис. 1.4. Фото с места падения пострадавшего в желоб.

Расследование причин этого происшествия дало следующие результаты, указанные в акте:

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – замена верхнего силового привода буровой установки, условие – неприменение СИЗ для работы на высоте (страховочная привязь) на месте производства работ.

Прокомментируем: снова, как и в предыдущих примерах, мы видим, что в качестве критического фактора указан сам рабочий процесс – да, опасный, но осуществляемый в ходе штатной производственной деятельности. Пользы от такой установки никакой. Критический же фактор как условие здесь – неприменение страховочной привязи. В предыдущем примере он был другой – скользкая ступень, а логичная, как мы предположили, непосредственная причина – отсутствие обработки поверхности песком. В данном происшествии (практически идентичном предыдущему) критический фактор определен неверно, т. к. применение или неприменение СИЗ не является причиной падения. СИЗ начинает работать тогда, когда человек теряет равновесие или уже находится в процессе падения, предотвращая его.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– пострадавший помощник бурильщика был обучен проведению работ на высоте без применения средств подмащивания,

– отсутствие контроля за производственным процессом на высоте назначенным руководителем работ,

– пострадавший помощник бурильщика не использовал страховочную привязь при работе на высоте,

– пострадавший не оценил обстановку при выполнении работ на высоте,

– ответственный руководитель и другой персонал, задействованный при проведении работ на высоте, не остановили производственный процесс, заметив нарушение.

Прокомментируем: определённо, вследствие того, что степень тяжести травмы, полученной сотрудником в результате происшествия, оказалась выше, чем в предыдущем случае, это расследование проводилось на более глубоком и серьезном уровне и установило, по мнению комиссии, целый ряд непосредственных причин. Но каково их качество, в т. ч. качество формулировок?

Первая причина – пострадавший не обучен применению средств подмащивания. И что? В критическом факторе говорится про неприменение страховочной привязи. Тогда при чем тут средства подмащивания? Как минимум, налицо неудачная формулировка[12].

Вторая причина – «отсутствие контроля» – встречается во многих результатах расследований происшествий, но она всегда нуждается в уточнении: «О каком контроле идет речь?», «А что, он должен осуществляться непрерывно и за каждой операцией?». Как правило, контроль – мера системная, но возможны и отдельные, конкретные, обязательные в рамках определенных процессов, контрольные процедуры, которые должны быть выполнены. В данном случае мы снова имеем дело с лексической неопределенностью, вытекающей из смысловой. Аналогичные претензии к причине, касающейся недооценки обстановки пострадавшим.

Корректными или, по крайней мере понятными, установленными причинами следует считать неприменение страховочной привязи и продолжение работы при явном нарушении правил.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– недостаточный контроль со стороны руководителя и производителя работ,

– Пострадавший не ознакомлен под подпись с инструкцией по монтажу и демонтажу верхнего привода «TESCO». Инструкция не пересматривалась с 2011 г. В бригаде нет документа, описывающего порядок действий для безопасного выполнения данной операции,

– ответственный производитель работ не исполнил в полной мере своих обязанностей по обеспечению безопасности на высоте.

Прокомментируем: в системные причины, как и в непосредственные, включили недостаточный контроль. Это свидетельствует об отсутствии четкого понимания, чем непосредственная причина отличается от системной. Следующая выявленная причина связана с инструкцией, но содержит в себе 3 отдельных тезиса, в результате неясно, в чем именно проблема: то ли в том, что пострадавший не ознакомлен с инструкцией, то ли в том, что инструкция устарела, или в том, что инструкция по безопасному выполнению данного вида работ вообще отсутствует, в т. ч. в бригаде. Смешивать в одну причину эти 3 взаимоисключающие позиции, по меньшей мере, ошибочно.

Корректной из всех приведенных выше системных причин можно считать только ту, что производитель работ не исполнил в полной мере своих обязанностей. Однако и здесь в формулировке использованы туманные обороты «в полной мере», «свои обязанности». Акт расследования происшествия же обязан быть предельно точным, конкретным и однозначно понимаемым документом.

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– выполнение работ на высоте без средств индивидуальной защиты (страховочная привязь) приводит к серьёзным травмам или гибели людей.

– не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.

Прокомментируем: если вспомнить аналогичный разбор предыдущих происшествий, станет ясно, что делать это снова в настоящем разделе не имеет смысла – выводы банальны и не имеют никакой практической ценности. Предотвратить подобные происшествия на основе изучения таких «уроков» не представляется возможным.

1.3.3. Примеры расследования происшествий для самостоятельного анализа

В настоящем разделе мы не собираемся утомлять читателя собственным анализом и критикой чужих результатов расследования происшествий, а предлагаем вам провести следующую самостоятельную работу:

– необходимо изучить краткое описание происшествий, результаты расследования и оценить, правильно ли определены критические факторы, непосредственные и системные причины, извлеченные уроки. Что следовало бы добавить? Где допущены ошибки? Что непонятно?

Краткое описание происшествия:

– Помощник мастера буровой дал задание вахте проработать ствол скважины до забоя с проведением промывки.

Вахта бурильщика после выдачи задания заступила на смену. Работники, находившиеся на кустовой площадке, услышали громкий «хлопок» в районе насосного блока.

– Прибежав к месту, откуда раздался «хлопок», они увидели лежащего на земле без сознания помощника бурильщика с кровоточащей раной на голове. Рядом с ним находились газоанализатор и углошлифовальная машинка. Неподалеку от пострадавшего валялась деформированная бочка из-под смазочной добавки для буровых растворов. В результате происшествия сотрудник получил травмы.

Место происшествия показано на рис. 1.5.

Рис. 1.5. Фото с места происшествия.

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: Резка бочки с парами газовоздушной смеси искрообразующим инструментом.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– помощник мастера буровой не обеспечил контроль за доступом к инструменту,

– помощник мастера буровой не обеспечил контроль за хранением электроинструмента,

– отсутствие контроля со стороны бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения и помощника мастера буровой за действиями сотрудника, осуществляющего производство работ.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– отсутствие контроля со стороны бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения и помощника мастера буровой за действиями сотрудника, осуществляющего производство работ,

– отсутствие контроля за хранением электроинструмента и доступом к нему.

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ: руководитель не является полноценным лидером.

Краткое описание происшествия:

– При проведении работ по демонтажу буровой установки на геологоразведочной скважине с высоты 5 метров – площадки обслуживания устьевого желоба буровой установки – упал вышкомонтажник.

– В результате падения пострадавший получил травмы различной степени тяжести.

Место происшествия показано на рис. 1.6.

Рис. 1.6. Фото с места происшествия.

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – нахождение сотрудника на высоте 5 метров, условие – рабочее место не оборудовано анкерными линиями и точками для крепления страховочной привязи.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– вышкомонтажник при нахождении на уровне 5 метров – площадке обслуживания устьевого желоба буровой установки – не использовал средства защиты от падения с высоты,

– руководитель отсутствовал при проведении работ,

– не было организовано безопасное производство работ (установка необходимых точек для крепления фалом страховочной привязи).

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– руководитель не провел оценку рисков и не определил источники опасности перед началом работ,

– в проекте производства работ на высоте при монтаже/демонтаже буровых установок конкретно не прописаны все меры безопасности.

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– выполнение работ на высоте без применения средств защиты от падения приводит к травматизму,

– не применено страховочное оборудование при работе на высоте.

Краткое описание происшествия:

– На федеральной трассе водитель автомобиля УАЗ 23632 подрядной организации, выполняя левый поворот, в нарушение требований дорожного знака 4.1.1 «движение прямо», пересек сплошную линию разметки и столкнулся с легковым автомобилем (третье лицо), движущимся в попутном направлении и выполнявшим маневр обгона в нарушение требований дорожной разметки 1.1 «сплошная».

– В результате дорожно-транспортного происшествия пострадавших нет, все участники были пристёгнуты ремнями безопасности. Автомобили получили механические повреждения, исключающие самостоятельное движение.

Место происшествия показано на рис. 1.7.

Рис. 1.7. Фото с места происшествия.

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие

– выполнение манёвра «поворот» на примыкающую дорогу водителем транспортного средства УАЗ 23632, не убедившимся в отсутствии движения других транспортных средств,

– выполнение манёвра «обгон» водителем транспортного средства Киа Рио (третье лицо) в зоне действия дорожной разметки, запрещающей данный маневр.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– водитель транспортного средства УАЗ 23632 нарушил пункт 1.3 ПДД РФ, а также выполнил маневр, не убедившись в том, что не создает помех другим участникам дорожного движения,

– водитель транспортного средства Киа Рио (третье лицо) нарушил пункт 1.3 ПДД, а также не убедился, что при совершении маневра не создает помех другим участникам дорожного движения.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– в подрядной организации не организовано осуществление контроля за прохождением водителями обязательного психиатрического освидетельствования при приёме на работу,

– водитель транспортного средства УАЗ 23632 проигнорировал ранее определенный источник опасности, связанный с запретом левостороннего поворота,

– в подрядной организации отсутствует система контроля за водителями перед выходом на линию/в рейс (водители не проходят предрейсовый/послерейсовый медицинский осмотр, транспортные средства не проходят предрейсовый/послерейсовый технический осмотр).

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– несоблюдение водителями Правил дорожного движения приводит к дорожно-транспортным происшествиям.

– водитель не оценил существующие опасности и не предпринял мер по их исключению либо снижению их воздействия.

В настоящем разделе мы подведем итоги того, что обсуждалось выше, в том числе проведенного анализа общепринятой методологии расследования происшествий и ее применения на примерах расследования характерных, часто встречающихся и «простых» происшествий.

Чтобы не создавать излишне негативный фон, отметим, что существует огромная положительная практика применения описанных подходов к расследованию производственных происшествий и как ее следствие качественные акты расследований с корректно установленными критическими факторами, непосредственными и системными причинами, а также эффективными мерами коррекции и корректирующими мероприятиями. Один из таких примеров мы подробно разберем в главе 4. Качественные расследования обеспечиваются 2 группами факторов:

1. Привлечение в группу (комиссию) по расследованию опытных, мотивированных, заточенных на результат специалистов и экспертов, в совокупности обладающих широким кругозором как с точки зрения специфики расследуемых происшествий, так и в области организации производственной деятельности и методов проведения осмотра, опроса, документирования и установления причин.

2. Множество апробированных методик (с качественными учебными материалами и опытными преподавателями, доступными учебными организациями), поддерживающих проведение процедуры расследования (осмотр, опрос, документирование, установление причин).

Обычно происшествие расследуется тем качественнее, чем более тяжелые последствия оно повлекло за собой.

Но правда в том, что наряду со множеством положительных не меньше и не очень успешных примеров расследования происшествий. Случаи, приведенные в п.1.3, наглядно это демонстрируют, а найти их не составило никакого труда – достаточно было взять первые попавшиеся под руку примеры из текущей рутины, подходящие для разбора в качестве негативных моделей. Мелкие происшествия без серьезных последствий, как правило, расследуются менее тщательно, в том числе по причине большого количества таких случаев, а зря: ведь часть из них потенциально может привести к тяжелым последствиям.