Некоторое время назад в журнале Annals of Thoracic Surgery я прочитал историю болезни. Это была сухая проза статьи в медицинском журнале, история из кошмарного сна. В маленьком австрийском городке в Альпах мать и отец гуляли в лесу со своей трехлетней дочерью. Родители на мгновение потеряли девочку из виду, и это было все, что нужно. Она упала в ледяной пруд. Родители в бешенстве бросились за ней. Но она пропадала под водой в течение тридцати минут, прежде чем они наконец нашли ее на дне пруда. Они вытащили ее на поверхность и доставили на берег. Следуя инструкциям группы экстренного реагирования, полученным по мобильному телефону, они начали сердечно-легочную реанимацию.
Спасатели прибыли через восемь минут и сделали первые записи о состоянии девочки. Она не реагировала. У нее не было ни давления, ни пульса, ни признаков дыхания. Температура ее тела составляла всего 66 градусов. Ее зрачки были расширены и не реагировали на свет, что свидетельствовало о прекращении работы мозга. Ее больше не было.
Но спасатели все равно продолжали делать искусственное дыхание. Вертолет доставил ее в ближайшую больницу, где ее перевезли прямо в операционную, а один из членов бригады скорой помощи, сидя на каталке, качал ей грудь. Хирургическая бригада так быстро, как только могла, подключила ее к аппарату сердечно-легочного шунтирования. Хирургу пришлось разрезать кожу в правом паху ребенка и вшить одну из силиконовых резиновых трубок аппарата размером со стол в бедренную артерию, чтобы отвести кровь, а затем другую – в бедренную вену, чтобы отправить кровь обратно. Перфузиолог включил насос, и, пока он регулировал количество кислорода, температуру и поток в системе, прозрачные трубки стали бордовыми от ее крови.
Только после этого они остановили компрессию грудной клетки девочки.
С учетом времени транспортировки и подключения аппарата она была безжизненной полтора часа. Однако к двум часам температура ее тела поднялась почти на десять градусов, и сердце начало биться. Это был ее первый орган, который вернулся.
Через шесть часов температура тела девочки достигла 98,6 градуса, что соответствует нормальной температуре тела. Команда попыталась перевести ее с аппарата шунтирования на механическую вентиляцию, но вода и мусор из пруда слишком сильно повредили ее легкие, чтобы кислород, подаваемый через дыхательную трубку, мог достичь ее крови. Поэтому ее перевели на систему искусственного легкого, известную как ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация. Для этого хирургам пришлось вскрыть ее грудную клетку по центру с помощью электропилы и подсоединить провода к портативному аппарату ЭКМО непосредственно к аорте и бьющемуся сердцу.
Теперь за дело взялся аппарат ЭКМО. Хирурги удалили трубки аппарата сердечно-легочного шунтирования. Они восстановили сосуды и закрыли разрез в паху. Хирургическая бригада перевезла девочку в отделение интенсивной терапии с открытой грудной клеткой, накрытой стерильной пластиковой пленкой. Днем и ночью команда отделения интенсивной терапии работала над отсасыванием воды и мусора из ее легких с помощью фиброоптического бронхоскопа. К следующему дню легкие восстановились настолько, что команда смогла перевести ее с ЭКМО на механическую вентиляцию, для чего пришлось вернуть ее в операционную, чтобы отсоединить трубки, заделать отверстия и закрыть грудную клетку.
В течение следующих двух дней все органы девочки восстановились – печень, почки, кишечник, все, кроме мозга. Компьютерная томография показала глобальный отек мозга, что является признаком диффузного повреждения, но никаких мертвых зон не было. Поэтому команда усилила помощь еще на один шаг. В черепе девочки просверлили отверстие, ввели в мозг зонд, чтобы следить за давлением, и поддерживали его под жестким контролем, постоянно корректируя количество жидкости и лекарств. Больше недели она пролежала в коме. Затем, постепенно, она вернулась к жизни.
Сначала ее зрачки начали реагировать на свет. Затем она начала дышать самостоятельно. А однажды она просто проснулась. Через две недели после несчастного случая она вернулась домой. Ее правая нога и левая рука были частично парализованы. Ее речь была густой и невнятной. Но она прошла обширную амбулаторную терапию. К пяти годам она полностью восстановила свои способности. Физические и неврологические обследования были в норме. Она снова была похожа на любую маленькую девочку.
Поражает не только то, что человека удалось вернуть к жизни через два часа в состоянии, которое раньше считалось смертью. Но и то, что группа людей в случайной больнице смогла провернуть нечто настолько сложное. Спасение утопающего – совсем не то, что показывают в телевизионных шоу, где несколько сжатий грудной клетки и реанимация "рот в рот" всегда возвращают к жизни человека с залитыми водой легкими и затихшим сердцем, кашляющего и хрипящего. Чтобы спасти этого ребенка, десятки людей должны были правильно выполнить тысячи шагов: ввести в нее трубки сердечного насоса, не пропуская пузырьки воздуха; обеспечить стерильность ее линий, открытой грудной клетки, обнаженной жидкости в мозге; поддерживать темпераментную батарею аппаратов в рабочем состоянии. Степень сложности любого из этих этапов значительна. К этому следует добавить трудности оркестровки в правильной последовательности, без пропусков, оставляя место для импровизации, но не слишком много.
На каждого спасенного утонувшего или потерявшего пульс ребенка приходятся десятки других, которые не выживают – и не только потому, что их тела слишком слабы. Машины ломаются, команда не может действовать достаточно быстро, кто-то не моет руки, и в организм попадает инфекция. О таких случаях не пишут в Annals of Thoracic Surgery, но они являются нормой, хотя люди могут этого не осознавать.
Я думаю, нас обманули в том, что мы можем ожидать от медицины, – обманули, можно сказать, пенициллином. Открытие Александра Флеминга, сделанное в 1928 году, открывало заманчивое видение здравоохранения и того, как оно будет лечить болезни и травмы в будущем: простая таблетка или инъекция будет способна вылечить не только одно заболевание, но, возможно, и многие. Пенициллин, в конце концов, оказался эффективным средством против удивительного разнообразия ранее не поддававшихся лечению инфекционных заболеваний. Так почему бы не создать такую же панацею от различных видов рака? И почему бы не сделать что-то столь же простое, чтобы расплавить ожоги кожи или обратить вспять сердечно-сосудистые заболевания и инсульты?
Однако медицина оказалась совсем не такой. После столетия невероятных открытий большинство болезней оказались гораздо более специфичными и трудноизлечимыми. Это касается даже инфекций, которые врачи когда-то лечили пенициллином: не все штаммы бактерий были восприимчивы, а к тем, что были, вскоре развивалась устойчивость. Сегодня инфекции требуют строго индивидуального лечения, иногда с применением нескольких методов терапии, основанных на восприимчивости конкретного штамма к антибиотикам, состоянии пациента и том, какие системы органов поражены. Модель медицины в современную эпоху все меньше напоминает пенициллин и все больше – то, что требовалось для девочки, которая чуть не утонула. Медицина стала искусством управления чрезвычайной сложностью и проверкой того, действительно ли такая сложность может быть освоена человеком.
В девятом издании международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения насчитывается более тринадцати тысяч различных заболеваний, синдромов и видов травм – более тринадцати тысяч различных способов, другими словами, способов, которыми организм может дать сбой. И почти для всех из них наука подсказала, чем мы можем помочь. Если мы не можем вылечить болезнь, то обычно можем уменьшить вред и страдания, которые она причиняет. Но для каждого заболевания шаги разные, и они почти никогда не бывают простыми. В распоряжении клиницистов сегодня около шести тысяч лекарств и четыре тысячи медицинских и хирургических процедур, каждая из которых имеет свои требования, риски и соображения. Очень многое нужно сделать правильно.
В бостонском районе Кенмор-сквер есть общественная клиника, связанная с моей больницей. При слове "клиника" это место кажется крошечным, но это не так. Основанная в 1969 году и теперь называющаяся Harvard Vanguard, она была призвана предоставлять людям весь спектр амбулаторных медицинских услуг, которые могут понадобиться им в течение жизни. С тех пор она старается придерживаться этого плана, но сделать это оказалось нелегко. Чтобы поспевать за взрывным ростом медицинских возможностей, клинике пришлось построить более двадцати помещений и принять на работу около шестисот врачей и тысячу других медицинских работников по пятидесяти девяти специальностям, многие из которых не существовали на момент открытия клиники. Пройдя пятьдесят шагов от лифта на пятом этаже до отделения общей хирургии, я прохожу мимо кабинетов общей внутренней медицины, эндокринологии, генетики, хирургии рук, лабораторных исследований, нефрологии, офтальмологии, ортопедии, радиологии и урологии – и это только один коридор.
Чтобы справиться со сложностью, мы разделили задачи между различными специальностями. Но даже разделенная работа может стать непосильной. Например, за один день дежурства по общей хирургии в больнице родовое отделение попросило меня осмотреть двадцатипятилетнюю женщину с нарастающей болью в правой нижней части живота, температурой и тошнотой, что вызвало опасения по поводу аппендицита, но она была беременна, поэтому проведение КТ для исключения этой возможности представляло риск для плода. Гинеколог-онколог вызвал меня в операционную по поводу женщины с образованием в яичнике, которое после удаления оказалось метастазом рака поджелудочной железы; мой коллега попросил меня осмотреть ее поджелудочную железу и решить, нужно ли делать биопсию. Врач из соседней больницы позвонил мне, чтобы перевести пациентку в реанимацию с большой раковой опухолью, которая разрослась и обтурировала почки и кишечник, вызывая кровотечение, которое они с трудом контролировали. Наша служба внутренней медицины позвонила мне, чтобы посмотреть на шестидесятиоднолетнего мужчину с настолько сильной эмфиземой, что ему отказали в операции на бедре из-за недостаточного резерва легких; теперь у него была тяжелая инфекция толстой кишки – острый дивертикулит, – которая обострилась, несмотря на трехдневное лечение антибиотиками, и операция казалась единственным выходом. Другая служба попросила помочь пятидесятидвухлетнему мужчине с диабетом, ишемической болезнью сердца, высоким кровяным давлением, хронической почечной недостаточностью, сильным ожирением, инсультом, а теперь еще и удушающей паховой грыжей. А врач-интернист позвонил по поводу молодой, в остальном здоровой женщины с возможным абсцессом прямой кишки, который нужно было промыть.
Столкнувшись с такими разнообразными и запутанными случаями – за один день у меня было шесть пациентов с шестью совершенно разными основными медицинскими проблемами и двадцатью шестью различными дополнительными диагнозами, – соблазнительно поверить, что ни у кого другого работа не может быть такой сложной, как у меня. Но чрезвычайная сложность – это правило почти для всех. Я спросил сотрудников отдела медицинских карт Harvard Vanguard, могут ли они запросить электронную систему о том, сколько различных проблем с пациентами в среднем посещает врач в год. Полученный ответ меня ошеломил. За год офисной практики – которая, по определению, не включает пациентов, наблюдаемых в больнице, – врачи оценивали в среднем 250 различных первичных заболеваний и состояний. У их пациентов было более девятисот других активных медицинских проблем, которые необходимо было принимать во внимание. Каждый врач выписывал около трехсот лекарств, назначал более ста различных лабораторных анализов и выполнял в среднем сорок различных офисных процедур – от вакцинации до вправления переломов.
Даже если учитывать только офисную работу, статистика все равно не охватывала всех болезней и состояний. Оказалось, что один из самых распространенных диагнозов – "Другое". В суматошный день, когда вы отстаете на два часа, а люди в приемной раздражены, вы можете не найти времени, чтобы записать точные диагностические коды в базу данных. Но даже если у вас есть время, вы часто обнаруживаете, что конкретные заболевания ваших пациентов в компьютерной системе отсутствуют.
Программное обеспечение, используемое в большинстве американских электронных карт, не успевает включать все заболевания, которые были открыты и отличимы друг от друга в последние годы. Однажды я наблюдал пациента с ганглионевробластомой (редкий вид опухоли надпочечника) и другого – с кошмарным генетическим заболеванием под названием синдром Ли-Фраумени, которое вызывает у наследников раковые опухоли в органах по всему телу. Ни одно из этих заболеваний еще не попало в выпадающие меню. Все, что я мог записать, – это многозначительное "Другое". Ученые продолжают сообщать о новых важных генетических находках, подтипах рака и других диагнозах – не говоря уже о методах лечения – почти еженедельно. Сложность растет так быстро, что даже компьютеры не успевают за ней.
Но не только широта и количество знаний сделали медицину сложной. Это еще и исполнение – практические действия, которые требуют от клиницистов знания. Именно в больнице можно увидеть, насколько сложной может быть эта задача. Яркий пример тому – отделение интенсивной терапии, где девочка, едва не утонувшая, провела большую часть своего выздоровления.
Это непрозрачный термин – интенсивная терапия. Специалисты в этой области предпочитают называть то, чем они занимаются, реанимацией, но это все равно не проясняет ситуацию. Ближе к делу стоит немедицинский термин "жизнеобеспечение". Повреждения, которые человеческое тело может пережить в наши дни, столь же удивительны, сколь и ужасны: раздавливание, горение, бомбардировка, разрыв аорты, разрыв толстой кишки, обширный инфаркт, бушующая инфекция. Когда-то эти недуги были неизменно смертельными. Теперь выживание – обычное дело, и в этом немалая заслуга реанимационных отделений, которые научились искусственно контролировать отказывающий организм. Обычно для этого требуется целый набор технологий – механический аппарат искусственной вентиляции легких и, возможно, трахеостомическая трубка, если отказали легкие, аортальный баллонный насос, если отказало сердце, аппарат для диализа, если не работают почки. Если вы без сознания и не можете есть, в желудок или кишечник хирургическим путем могут быть вставлены силиконовые трубки для кормления молочными смесями. Если кишечник слишком поврежден, растворы аминокислот, жирных кислот и глюкозы можно вливать прямо в кровь.
В любой день только в Соединенных Штатах около девяноста тысяч человек попадают в отделение интенсивной терапии. За год, по оценкам, это произойдет с пятью миллионами американцев, и в течение обычной жизни почти каждый из нас познакомится с застекленным отсеком отделения интенсивной терапии изнутри. От систем жизнеобеспечения, которые обеспечивают отделения интенсивной терапии, сегодня зависят самые разные области медицины: уход за недоношенными младенцами, за жертвами травм, инсультов и инфарктов, за пациентами, перенесшими операции на мозге, сердце, легких или крупных кровеносных сосудах. Критическая помощь становится все более значительной частью работы больниц. Пятьдесят лет назад отделений интенсивной терапии практически не существовало. Сейчас, если взять недавний случайный день в моей больнице, 155 из почти 700 наших пациентов находятся в отделении интенсивной терапии. Средний срок пребывания пациента в отделении интенсивной терапии составляет четыре дня, а выживаемость – 86 процентов. Попасть в отделение интенсивной терапии, быть помещенным на механический аппарат искусственной вентиляции легких, вводить и выводить из него трубки и провода – это не приговор к смерти.
Но эти дни будут самыми опасными в вашей жизни.
Пятнадцать лет назад израильские ученые опубликовали исследование, в котором инженеры наблюдали за уходом за пациентами в отделениях интенсивной терапии в течение двадцати четырех часов. Они обнаружили, что средний пациент требует 178 отдельных действий в день, начиная от введения лекарства и заканчивая отсасыванием легких, и каждое из них связано с риском. Примечательно, что медсестры и врачи допускали ошибки всего в 1 проценте этих действий, но это все равно составляло в среднем две ошибки в день с каждым пациентом. Интенсивная терапия преуспевает только тогда, когда вероятность причинения вреда достаточно низка, чтобы преобладали шансы на благо. Это трудно. Есть опасность просто лежать без сознания в постели несколько дней. Мышцы атрофируются. Кости теряют массу. Образуются язвы. Вены начинают свертываться. Вам придется ежедневно растягивать и упражнять вялые конечности пациентов, чтобы избежать контрактур; делать подкожные инъекции препаратов для разжижения крови не менее двух раз в день, переворачивать пациентов в постели каждые несколько часов, купать их и менять постельное белье, не выбивая трубку или трубочку, чистить зубы дважды в день, чтобы избежать пневмонии из-за скопления бактерий во рту. Добавьте сюда аппарат искусственной вентиляции легких, диализ и уход за открытыми ранами, и трудности только нарастают.
История одного из моих пациентов наглядно показывает это. Энтони ДеФилиппо был сорокавосьмилетним водителем лимузина из Эверетта, штат Массачусетс, у которого началось кровотечение в муниципальной больнице во время операции по удалению грыжи и камней в желчном пузыре. Хирургу удалось остановить кровотечение, но печень ДеФилиппо была сильно повреждена, и в течение следующих нескольких дней он стал слишком болен для больничных условий. Я принял его для перевода, чтобы стабилизировать его состояние и решить, что делать. Когда он поступил в отделение интенсивной терапии в 1:30 утра в воскресенье, его лохматые черные волосы были прилипли к потному лбу, тело тряслось, а сердце билось со скоростью 114 ударов в минуту. Он был в бреду из-за лихорадки, шока и низкого уровня кислорода.
"Мне нужно выбраться!" – кричал он. "Мне нужно выбраться!" Он вцепился когтями в халат, кислородную маску, повязку, закрывающую рану на животе.
"Тони, все в порядке", – сказала ему медсестра. "Мы поможем вам.
Вы в больнице".
Он отпихнул ее с дороги – он был крупным мужчиной – и попытался свесить ноги с кровати. Мы усилили подачу кислорода, надели на его запястья матерчатые фиксаторы и попытались образумить его. В конце концов он устал и позволил нам взять кровь и дать ему антибиотики.
Результаты лабораторных исследований показали отказ печени и резкое повышение уровня лейкоцитов, что свидетельствовало об инфекции. Вскоре по его пустой моче стало ясно, что почки тоже отказали. В течение следующих нескольких часов его кровяное давление упало, дыхание ухудшилось, и он перешел от возбуждения к почти бессознательному состоянию. Все его системы органов, включая мозг, отключались.
Я позвонил его сестре, ближайшей родственнице, и рассказал ей о ситуации. "Сделайте все, что в ваших силах", – сказала она.
Так мы и сделали. Мы ввели ему шприц с анестетиком, и один из ординаторов вставил ему в горло дыхательную трубку. Другой ординатор "выстроил его в ряд". Она ввела тонкую иглу и катетер длиной два дюйма через его вывернутое правое запястье в лучевую артерию, а затем пришила линию к коже шелковым швом. Затем она установила центральную линию – двенадцатидюймовый катетер, введенный в яремную вену на шее слева. После того как она пришила его на место, а рентгеновский снимок показал, что его кончик плавает именно там, где и должен – в полой вене у входа в сердце, – она провела третью, чуть более толстую линию, для диализа, через правую верхнюю часть груди в подключичную вену, глубоко под ключицей.
Мы подсоединили дыхательную трубку к шлангу от аппарата искусственной вентиляции легких и настроили его на четырнадцать принудительных вдохов стопроцентного кислорода каждую минуту. Мы регулировали давление и поток газа в аппарате искусственной вентиляции легких, как инженеры на пульте управления, пока не добились нужного уровня кислорода и углекислого газа в крови. Артериальная линия позволяла непрерывно измерять артериальное давление, и мы корректировали его лекарства, чтобы добиться нужного нам давления. Мы регулировали внутривенное введение жидкостей в соответствии с показателями венозного давления в яремной магистрали. Мы подключили его подключичную
Вставляли трубку в аппарат для диализа, и каждые несколько минут весь объем его крови проходил через эту искусственную почку и возвращался обратно в организм; небольшая корректировка тут и там, и мы могли изменять уровень калия, бикарбоната и соли. Нам нравилось представлять, что он – простая машина в наших руках.
Но его, конечно, не было. Мы как будто обзавелись рулем, несколькими приборами и органами управления, но на бешено мчащемся с горы 18-колесном автомобиле. Для поддержания нормального кровяного давления этого пациента требовались галлоны жидкости для внутривенного вливания и аптечная полка с лекарствами. Он находился на почти максимальной вентиляции легких. Его температура поднималась до 104 градусов. Менее 5 процентов пациентов с такой степенью органной недостаточности, как у ДеФилиппо, добираются до дома. Один неверный шаг может перечеркнуть эти ничтожные шансы.
Однако в течение десяти дней мы добились прогресса. Главной проблемой ДеФилиппо было повреждение печени в результате предыдущей операции: главный проток печени был разорван, и из него вытекала желчь, которая является едким веществом – она переваривает жиры, содержащиеся в пище, и, по сути, съедает его изнутри. Он был слишком болен, чтобы пережить операцию по устранению утечки. Поэтому, стабилизировав его состояние, мы попробовали применить временное решение – радиологи установили пластиковый дренаж, используя компьютерную томографию, через брюшную стенку в разорванный проток, чтобы вывести вытекающую желчь. Они обнаружили так много желчи, что пришлось установить три дренажа – один внутри протока и два вокруг него. Но по мере оттока желчи его лихорадка спала. Его потребность в кислороде и жидкости уменьшилась, а кровяное давление пришло в норму. Он начал идти на поправку. Но на одиннадцатый день, когда мы уже готовились отключить его от аппарата искусственной вентиляции легких, у него снова поднялась высокая температура, давление упало, а уровень кислорода в крови снова резко снизился. Его кожа стала липкой. Его бил озноб.
Мы не могли понять, что произошло. Казалось, что у него развилась инфекция, но рентген и компьютерная томография не выявили ее источника. Даже после того, как мы назначили ему четыре антибиотика, у него продолжала подниматься температура. Во время одного из таких приступов у него началась фибрилляция сердца. Был объявлен "синий код". Дюжина медсестер и врачей бросились к его постели, приложили к его груди электрические щипцы и ударили током. Сердце отозвалось и вернулось в ритм. Прошло еще два дня, прежде чем мы поняли, что пошло не так. Мы рассмотрели возможность того, что одна из его линий инфицировалась, поэтому установили новые линии, а старые отправили в лабораторию для культивирования. Через сорок восемь часов пришли результаты. Все линии были заражены. Вероятно, инфекция зародилась в одной линии, которая, возможно, была загрязнена во время установки, и через кровоток ДеФилиппо распространилась на остальные. Затем все они стали передавать ему бактерии, вызывая лихорадку и резкое ухудшение состояния.
Такова реальность интенсивной терапии: в любой момент мы можем как навредить, так и вылечить. Инфекции линий настолько распространены, что считаются обычным осложнением. Ежегодно в отделениях интенсивной терапии пациентам устанавливают пять миллионов линий, и национальная статистика показывает, что через десять дней 4 процента этих линий инфицируются. Линейные инфекции происходят у восьмидесяти тысяч человек в год в Соединенных Штатах и приводят к летальному исходу от 5 до 28 процентов случаев, в зависимости от того, насколько болен человек на начальном этапе. Те, кто выживает после линейных инфекций, в среднем проводят в реанимации на неделю дольше. И это лишь один из многих рисков. После десяти дней пребывания с мочевым катетером у 4 процентов американских пациентов отделения интенсивной терапии развивается инфекция мочевого пузыря. После десяти дней пребывания на аппарате искусственной вентиляции легких у 6 процентов развивается бактериальная пневмония, которая в 40-45 процентах случаев приводит к смерти. В целом около половины пациентов отделения интенсивной терапии в конечном итоге сталкиваются с серьезными осложнениями, и после этого шансы на выживание резко падают.
Прошла еще неделя, прежде чем ДеФилиппо оправился от инфекций настолько, что его отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, и два месяца, прежде чем он покинул больницу. Слабый и ослабленный, он потерял свой бизнес по продаже лимузинов и дом, и ему пришлось переехать к сестре. Трубка, отводящая желчь, все еще болталась у него в животе; когда он окрепнет, мне предстояла операция по восстановлению главного желчного протока из печени. Но он выжил. Большинство людей в его ситуации не выживают.
Вот, собственно, и вся загадка современной медицины: у вас есть отчаянно больной пациент, и, чтобы иметь шанс спасти его, вы должны получить правильные знания, а затем убедиться, что 178 ежедневных задач, которые за этим следуют, выполнены правильно – несмотря на то, что на мониторе по бог знает какой причине сработала сигнализация, несмотря на то, что пациент на соседней кровати упал, несмотря на то, что медсестра высунула голову из-за шторы, чтобы спросить, не может ли кто-нибудь помочь "вскрыть грудную клетку этой дамы". Сложность на сложности. И даже специализация начинает казаться неадекватной. Так что же делать?
Ответом медицинской профессии стал переход от специализации к сверхспециализации. Например, я рассказал историю реанимации ДеФилиппо так, как будто я был тем, кто ухаживал за ним час за часом. Однако на самом деле это был интенсивист (так любят называть специалистов по интенсивной терапии). Будучи хирургом общего профиля, мне нравится думать, что я могу справиться с большинством клинических ситуаций. Но с ростом сложности интенсивной терапии ответственность все чаще перекладывается на суперспециалистов. За последнее десятилетие в большинстве крупных городов Америки и Европы открылись учебные программы, посвященные реаниматологии, и половина американских отделений интенсивной терапии теперь опирается на суперспециалистов.
Экспертиза – это мантра современной медицины. В начале двадцатого века для занятия медициной требовался только диплом о среднем образовании и годичная медицинская степень. К концу века все врачи должны были иметь диплом колледжа, четырехлетний медицинский диплом и еще от трех до семи лет обучения в ординатуре по отдельным специальностям – педиатрии, хирургии, неврологии и т. д. Однако в последние годы даже такой уровень подготовки оказывается недостаточным для новой сложной медицины. После ординатуры большинство молодых врачей сегодня проходят стажировку, добавляя от одного до трех лет обучения, скажем, лапароскопической хирургии, или детским нарушениям обмена веществ, или радиологии молочной железы, или реанимации. Молодой врач в наше время не так уж и молод: обычно вы начинаете самостоятельную практику только после тридцати лет.
Мы живем в эпоху суперспециалистов – клиницистов, которые тратят время на то, чтобы практиковаться, практиковаться, практиковаться в одном узком деле, пока не смогут делать его лучше всех остальных. У них есть два преимущества перед обычными специалистами: более глубокое знание деталей, которые имеют значение, и способность справляться со сложностями конкретной работы. Однако существуют степени сложности, и медицина и другие подобные ей области настолько выросли за пределы обычных, что избежать ежедневных ошибок оказывается невозможным даже для самых суперспециализированных специалистов.
Пожалуй, нет такой области, где специализация была бы более глубокой, чем в хирургии. Представьте себе операционную как особенно агрессивное отделение интенсивной терапии. У нас есть анестезиологи, которые занимаются только обезболиванием и стабилизацией состояния пациента, но даже они разделились на подкатегории. Существуют педиатрические анестезиологи, кардиоанестезиологи, акушерские анестезиологи, нейрохирургические анестезиологи и многие другие. Точно так же мы больше не имеем просто "операционных медсестер". Они тоже часто специализируются на конкретных случаях.
Ну и, конечно, хирурги. Хирурги настолько абсурдно ультраспециализированы, что когда мы шутим о хирургах правого уха и хирургах левого уха, нам приходится проверять, чтобы убедиться, что их не существует. Я обучен как хирург общего профиля, но, за исключением самых сельских мест, такого не существует. Вы действительно больше не можете делать все. Я решил сосредоточить свою практику на хирургической онкологии – хирургии рака, но даже это оказалось слишком широким. Поэтому, хотя я сделал все возможное, чтобы сохранить широкий спектр общехирургических навыков, особенно для экстренных случаев, я приобрел особый опыт в удалении раковых опухолей эндокринных желез.
Результатом последних десятилетий все более совершенной специализации стало впечатляющее улучшение хирургических возможностей и успехов. Там, где раньше смертность была двузначным риском даже при небольших операциях, а длительное восстановление и инвалидность были нормой, дневная хирургия стала обычным явлением.
И все же, учитывая, как много операций проводится в настоящее время в Америке – в среднем семь операций за всю жизнь, а ежегодно хирурги проводят более пятидесяти миллионов операций, – вред от них остается значительным. Ежегодно после операций умирает до 150 000 человек, что более чем в три раза превышает количество смертей в результате дорожно-транспортных происшествий. Более того, исследования постоянно показывают, что по крайней мере половины смертей и серьезных осложнений можно избежать. Знания существуют. Но какими бы высококвалифицированными и обученными мы ни стали, шаги все равно пропускаются. Ошибки по-прежнему совершаются.
Медицина, с ее ослепительными успехами, но и частыми неудачами, ставит перед нами серьезную задачу: что делать, когда знаний недостаточно? Что делать, когда даже суперспециалисты терпят неудачу? Мы начали видеть ответ, но он пришел из неожиданного источника – из источника, который вообще не имеет отношения к медицине.