Ивашева Елена Геннадьевна. Врач акушер-гинеколог, член Российского общества акушеров-гинекологов, врач ультразвуковой диагностики. Стаж более 7лет.
Для того, чтобы разобраться с этим непростым вопросом надо понимать, что происходит с организмом женщины в этот непростой период. Согласно клиническим рекомендациям менопауза определяется как последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Тут надо отметить, что менопауза не заканчивается с последней менструацией в каком-то определённом возрасте. Этому периоду предшествует обычно не один год так называемого «менопаузального перехода» или «перименопаузы», в среднем до 3х лет до последней менструации и еще 1 год после. Период «менопаузального перехода» характеризуется изменением продолжительности менструального цикла, обычно сторону удлинения. На фоне задержек менструаций могут появляться аномальные маточные кровотечения, появляться функциональные кисты яичников, развиваться психологические и урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов. Происходят изменения во всех звеньях эндокринной системы. Несмотря на универсальность этих изменений, у разных женщин отдельные стадии этого процесса могут отличаться по продолжительности и специфичности появления тех или иных симптомов. Дата наступления менопаузы обычно оценивается ретроспективно: спустя 12 месяцев отсутствия менструации. После этого периода начинается период постменопаузы.
Большинство всех симптомов менопаузы связаны непосредственно с дефицитом эстрогенов – основных гормонов, вырабатываемых в яичниках. Самым чувствительным к этому дефициту половых гормонов из всех органов является головной мозг. Перестройка эстрогензависимых структур головного мозга-самый ранний этап климактерического периода и может начинаться задолго до наступления менопаузы. Такие симптомы как нарушения памяти, внимания, изменения настроения зачастую не обращают на себя внимания или же заставляют женщин обращаться к врачам разных специальностей, но только не к гинекологу. Таким образом отсутствие своевременной диагностики на данном этапе ведёт к усугублению этих проблем в дальнейшем и появлению более серьёзных заболеваний.
Средний возраст наступления менопаузы во всём мире составляет в среднем 48,8 лет. В РФ он колеблется в среднем от 49 до 51 года. Клинические признаки, возникающие в этот период на фоне недостатка эстрогенов складываются в климактерический (менопаузальный) синдром. К нему относятся:
– нейровегетативные расстройства: приливы жара, потливость, приступы сердцебиения, нестабильность
артериального давления.
– психоэмоциональные расстройства: бессонница, депрессия, раздражительность, нестабильность настроения.
Эти симптомы климактерического синдрома принято называть ранними. Они могут возникать за несколько лет до наступления менопаузы и продолжаться также несколько дней после.
К средневременным нарушениям относятся:
– изменения мочеполового тракта (или генитоуринарный синдром):сухость, жжение во влагалище, недержание мочи при физической нагрузке, болезненность при мочеиспускании.
– атрофические изменения кожи и её придатков: морщины, ломкость ногтей, выпадение волос, появление пигментных пятен.
Следует подчеркнуть большую индивидуальную вариабельность менопаузальных проявлений среди пациенток как по времени их появления, так и по длительности и интенсивности.
Наиболее поздними по времени являются обменно-эндокринные нарушения: атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, нарушение жирового обмена, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз. Эти заболевания развиваются обычно в постменопаузе, к 60—70 годам и плохо поддаются терапии. Поэтому важно как можно раньше предотвратить развитие этих заболеваний старости.
Одним из методов предотвращения этих заболеваний является своевременное назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Именно своевременное, так как наиболее эффективно назначение МГТ в течении первых 10 лет после менопаузы или не позднее 60 летнего возраста (при отсутствии противопоказаний). МГТ включает большой спектр гормональных препаратов с различными путями введения.
Согласно клиническим рекомендациям, основная цель МГТ- частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить общее состояние больных, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождаться побочными эффектами. Стартом начала МГТ является начало нарушений менструального цикла и появление самых ранних признаков климактерического синдрома. Но если разобраться более подробно в процессе угасания репродуктивной функции, получается, что в «перименопазаузе» ещё нет выраженного эстрогенодефицита. В это время периоды дефицита эстрогенов чередуются с периодами их избытка. Следовательно назначая МГТ, мы можем поддержать только периоды дефицита, но повлиять на колебания уровней половых гормонов и овуляцию никак не можем. Отсюда все риски «менопаузального перехода» связанные с аномальными маточными кровотечениями, ухудшением течения гинекологических заболеваний, гиперплазией эндометрия, нежелательной беременностью сохраняются. Единственно правильным выбором в данной ситуации будет выбор комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) до наступления менопаузы с дальнейшим переходом на МГТ. Согласно международным клиническим рекомендациям комбинированная гормональная контрацепция может рекомендоваться женщинам до 50-летнего возраста как для контрацепции, так и в качестве альтернативы МГТ для уменьшения менопаузальных симптомов и профилактики остеопороза.
Очень часто ко мне на приём обращаются пациентки от 40 до 60 лет с различными проявлениями климактерического синдрома, которые сомневаются или не хотят принимать гормональные препараты по каким-то своим причинам. Конечно назначение любой терапии (менопаузальная или комбинированными гормональными контрацептивами) не происходит с порога. Для начала необходимо определиться с показаниями и противопоказаниями. Для этого тщательно собрать анамнез, провести осмотр, назначить необходимые лабораторные и инструментальные методы обследования.
Основными показаниями для назначения МГТ являются:
– вазомоторные и психо-эмоциональные симптомы, генитоуринарный синдром, сексуальные дисфункции в пери- и постменопаузе.
– профилактика постменопаузального остеопороза
– восполнение дефицита эстрогенов при преждевременной недостаточности яичников, ранней менопаузе, после двусторонней овариоэктомии.
Противопоказания же можно разделить на 2 группы.
– Гинекологические:
– кровотечения из половых путей неясного генеза
– диагностированные или подозреваемые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников, матки).
– миома матки с субмукозным расположением узла
– наличие полипа эндометрия
– Другие противопоказания:
– рак молочной железы
– заболевания печени (до нормализации функциональных проб).
– сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда; тромбозы-артериальные или венозные, в настоящее время или в анамнезе; ишемические и геморрагические цереброваскулярные нарушения)
– аллергия к компонентам МГТ
– кожная порфирия (для эстрагенов)
В перечень обязательных методов обследования при назначении МГТ входят: объективное обследование (с определением ИМТ, измерением АД, общим гинекологическим осмотром), УЗИ малого таза, исследование мазков на о/цитологию и ПЦР на ВПЧ; маммография или УЗИ молочных желёз, оценка биохимического и общего анализа крови. При необходимости врач может ещё назначить дополнительно узи органов брюшной полости, исследование крови на гормоны (ФСГ, ТТГ, пролактин), гемостазиограмму с определением Д-димера, определение уровня 25-ОН вит. Д, проведение денситометрии и колоноскопии.
Только после получения всех данных обследования, оценки анамнеза, определения стадии репродуктивного старения, врач может индивидуально подобрать МГТ, а также режим и путь введения в соответствии с предпочтениями и ожиданиями пациентки. Следует помнить, что в перименопаузе предпочтение должно отдаваться именно комбинированной гормональной контрацепции, как достойной альтернативе МГТ.
В случае обнаружения противопоказаний, а также в случае отказа пациентки от МГТ можно рассмотреть альтернативные методы. К ним относится модификация образа жизни, использование других групп фармакологических препаратов, а также назначение фитоэстрогенов. К модификации образа жизни относят отказ от употребления кофеина и алкоголя, физическая активность. Доказано, что аэробная физическая активность в среднем 150 мин в неделю улучшает качество жизни, когнитивные и физические функции. К другим группам фармакологических препаратов относят назначение антидепрессантов. Доказана равная эффективность с МГТ для облегчения приливов, но в РФ для этих препаратов нет зарегистрированных показаний в лечении климактерического синдрома. Сюда же относятся назначение препаратов цимицифуги. Согласно данным систематического обзора экстракт корневищ цимицифуги более эффективен в лечении вазомоторных симптомов, чем плацебо, хотя эффект менее выражен, чем у МГТ. Следующей группой являются фитоэстрогены. Это растительные соединения, которые по механизму своего действия близки к женским половым гормонам. К ним относятся препараты на основе экстрактов сои, красного клевера. Они могут быть полезны для профилактики и облегчения симптомов менопаузы, остеопороза, сердечно-сосудистых, нейро-дегенеративных, иммунных и метаболических заболеваний.
Подводя итог всему вышесказанному, нужно отметить, что все альтернативные методы, при всех их положительных качествах, не являются достойной заменой МГТ. При отсутствии явных противопоказаний, надо объяснять пациенткам, почему и зачем нужна МГТ. Период перименопаузы и менопаузы, является очень важным этапом в жизни каждой женщины и оставлять без внимания проявления климактерического синдрома однозначно нельзя. Своевременная диагностика и коррекция этого состояния, может повысить не только качество жизни в настоящем, но и предотвратить развитие серьёзных, неизлечимых заболеваний в дальнейшем.