От боли хочешь только одного – чтобы она кончилась. Нет ничего хуже в жизни, чем физическая боль. Перед лицом боли нет героев.
С зарождением первой цивилизации появилось и первое лекарство. Примерно 6000 лет назад, во времена Авраама, шумеры ушли из Персии (современного Ирана) и поселились между реками Тигр и Евфрат. Именно они изобрели клинопись, оставив после себя более 400 000 глиняных табличек. Они же первыми стали заниматься земледелием, выращивать ячмень, пшеницу, финики, яблоки, сливы и виноград. Они и обнаружили растение, которое со временем принесло больше удовольствия и страданий, чем любое другое в истории человечества. Шумеры называли его hul gil («цветок радости»), а Карл Линней, шведский ботаник XVIII века, – мак снотворный (papaver somniferum). Сейчас мы именуем его опийным маком.
Действие опиума было настолько сильным, что представители древних культур сочли его средством божественного происхождения, и никак иначе. Шумеры верили, что это подарок Исиды богу солнца Ра: она создала это растение, чтобы избавить бога от головной боли. В Индии любители опиума были убеждены, что это средство – дело рук Будды: чтобы никогда не спать, он отрезал себе веки, и когда они коснулись земли, то превратились в красивый цветок, дарующий вечный сон и грезы. Томас Сиденхем, английский врач XVII века, сказал: «Среди средств, угодных всемогущему Богу, данных им человеку для облегчения страданий, нет ни одного столь универсального и действенного, как опиум». Даже в XX веке это лекарство продолжали считать творением Создателя: в начале столетия Уильям Ослер – пожалуй, самый выдающийся врач своего времени, основатель госпиталя Джона Хопкинса – назвал опиум Божьим лекарством.
На протяжении истории человечества опийный мак приспособился расти на разных почвах и в разных регионах. От природы он устойчив к насекомым и грибкам, поэтому выращивать его и собирать урожай можно даже в странах с ограниченными ресурсами. (В Афганистане опийный мак – по-прежнему ведущая товарная культура.) Ценится у растения коробочка, или стручок, содержащий молочно-белый сок, который, высыхая, превращается в темную клейкую массу. В этой массе (опиуме) содержатся пять биологически активных элементов: морфин – самое сильное обезболивающее средство (анальгетик), известное человеку; кодеин (метилморфин) – мягкое обезболивающее и средство от кашля; мышечные релаксанты альфа-наркотин и папаверин; а также тебаин, который с конца 1990-х годов используется для приготовления наркотика, сводящего в могилу около 20 000 американцев в год.
Еще в Древней Греции врачи применяли опиум для обезболивания, а также лечили им множество заболеваний. Отец современной медицины Гиппократ считал его средством от бессонницы. Гален – последний из плеяды великих греческих врачей – использовал его для лечения головных болей, головокружения, глухоты, эпилепсии, апоплексии (инсульта), плохого зрения, бронхита, астмы, кашля, гемофтиза (кровохарканья), желудочных колик, желтухи, отвердевания селезенки, устойчивой депрессии, камней в почках, болей при мочеиспускании, лихорадки, водянки (отека конечностей, вызванного сердечной недостаточностью), проказы, менструальных болей и меланхолии. Ни Гиппократ, ни Гален не знали о ловушке, в которую можно попасть, употребляя опиум. Первым, кто понял, что многие из его древнегреческих коллег получили зависимость от препарата, был относительно малоизвестный врач по имени Диагор Мелосский. Он же был первым человеком в истории, выступившим против использования этого средства. Врачеватель заявил, что лучше страдать от боли, чем быть зависимым от опиума. Но его предостережения игнорировали в течение последних 2500 лет.
Римляне тоже были охвачены страстью к опийному маку. Его изображали на монетах, почитали как дар Сомнуса (Гипноса), бога сновидений. Но они понимали, что опиум – это сильный яд. В 183 году до н. э. карфагенский полководец Ганнибал с его помощью покончил с собой. А жена императора Клавдия, Агриппина, отравила им 14-летнего пасынка, Британника, чтобы сделать императором собственного сына – Нерона.
Упоминание опиума можно найти даже в Новом Завете. Как сказано в Евангелии от Матфея 27:34[4], Иисусу, висевшему на кресте, ученики предложили некое средство, чтобы притупить боль: «Дали Ему пить уксуса, смешанного с желчью; и, отведав, не хотел пить». Опиум был горьким, и, чтобы сделать его более приятным на вкус, его часто смешивали с вином или пивом. Исследователи Библии предположили, что «желчью», то есть «чем-то горьким», вероятно, был опиум.
Ни греки, ни римляне не торговали этим средством. Торговлю вели арабские купцы, которые привезли наркотик в Китай, где он подчинил себе население страны.
Впервые опиум появился в Китае в VII веке н. э. Тогда его использовали главным образом в медицинских целях, но иногда добавляли в сладости и выпечку. Поначалу опиум был просто приятным способом отвлечься, но все изменилось, когда португальцы привезли в страну курительную трубку. Китайцы начали употреблять наркотик – и не смогли остановиться.
В 1660 году британские компании доставили более 600 килограммов опиума из Индии в Китай; в 1720 году объем поставок вырос до 15 тонн, а в 1773 году – почти до 75 тонн. Три миллиона жителей Поднебесной пристрастились к наркотику. Правительство запретило курение опиума, но это не сработало. В 1839 году британцы экспортировали в страну ужасающее количество вещества – 2540 тонн. На опиум «подсели» 25 % населения. В некоторых регионах количество зависимых достигало 90 %. Китайское общество было на грани краха. Тогда правительство обратилось к британским чиновникам с просьбой приостановить поставки опиума из Индии. Те отказали, и китайские власти, отчаянно пытавшиеся прекратить достигшую невероятных масштабов эпидемию зависимости и беспорядки, которыми была охвачена страна, предприняли следующий шаг.
В 1839 году императорский чиновник Линь Цзэсюй конфисковал и уничтожил почти 1200 тонн британского опиума. С этого момента по 1860 год Китай пережил две опиумные войны с Британией и обе проиграл. Поражение привело к тому, что государству пришлось выплатить победителю 21 миллион долларов репараций, открыть большее количество портов для импорта опиума и отдать Гонконг (согласно договору он оставался под протекторатом Британии до 1997 года). После второй опиумной войны были сняты все ограничения на торговлю наркотиками в Китае. В 1900 году Поднебесная импортировала 3900 тонн опиума для проживающих там более чем 13 миллионов наркоманов.
При этом, пока китайцы курили опиум, американцы его пили, за что спасибо одному «изобретателю» из Европы.
В начале XVI века швейцарский алхимик, врач, астролог и философ Парацельс смешал опиум с бренди и назвал этот напиток «лауданум» (от латинского глагола laudare, означающего «достойный похвалы»). «Я обладаю секретным средством, которое называю лауданумом, и оно лучше любого другого лекарства, дарующего богатырское здоровье», – сказал он. Увлечение жидким опиумом захлестнуло Европу. Его стали пить викторианские женщины, считавшие неприемлемым частое посещение баров и салонов; также они давали настойку детям, чтобы те лучше засыпали. Британские врачи лечили лауданумом от кашля, диареи, дизентерии и подагры.
Американцы тоже увлеклись жидким опиумом. Лауданум пили Луиза Олкотт и Джордж Вашингтон; от него была зависима Мэри Линкольн. К концу 1800-х годов в США было уже около 200 000 наркоманов, причем три четверти составляли женщины. Считалось, что (в отличие от курильщиков опиума в Китае) у европейских и американских дам, пивших это средство, зависимость была слабой и безвредной. В книге Харпер Ли «Убить пересмешника», действие которой происходит в небольшом городке Алабамы, миссис Генри Дюбоз, подсевшая на опиум, олицетворяет деградацию и упадок. Но Аттикус Финч, адвокат, восстановивший против себя весь город с его расистскими убеждениями, хвалит Дюбоз за мужественную попытку победить зависимость и умереть с достоинством. Финч сочувствует Дюбоз и отнюдь не считает ее жалкой.
На опиуме все просто помешались. Он стал основным продуктом для приготовления лекарств, отпускаемых без рецепта. Такие средства, как «Фруктовая настойка Скотта», содержащая 3 % опиума, или хлородин, в состав которого входили опиум, марихуана и хлороформ, можно было купить свободно. А «Успокаивающий сироп миссис Шарлотты Уинслоу», «Успокоительную микстуру матушки Бейлис» и «Успокоительное средство Хупера» давали детям, чтобы «угомонить капризного ребенка». Позже Американская медицинская ассоциация назвала препараты, содержащие опиум, «детоубийцами».
Кроме того, опийный мак, можно сказать, сыграл сам себя в известной книге, которую написал Лаймен Фрэнк Баум, – «Удивительный волшебник страны Оз» (когда Дороти и Тотошка уснули в маковом поле).
В отличие от европейцев американцы в конце концов запретили опиум. Это случилось благодаря событиям, связанным с «золотой лихорадкой» в Калифорнии.
С 1850-х по 1870-е годы в США приехали около 70 000 жителей Китая, чтобы добывать золото и работать на железных дорогах. Китайцы высадились в порту Сан-Франциско; они везли с собой трубки для курения опиума. Первоначально этим увлекались только китайские иммигранты, но начиная с 1870-х годов опиумные притоны стали популярным местом для актеров, любителей азартных игр, проституток и преступников. Их можно было найти практически в любом крупном городе США, включая Лос-Анджелес, Нью-Йорк, Чикаго и Майами. Опиумная зависимость распространилась настолько широко и так развратила население, что в 1875 году власти Сан-Франциско приняли постановление о запрете опиумных притонов и курения наркотика. Их примеру последовали чиновники из других городов. Затем вмешалось правительство страны. В 1909 году конгресс принял Закон о запрете импорта опиума, но было слишком поздно. Многие американцы уже имели зависимость. Наркоманам, пристрастившимся к опиуму, больше не сочувствовали, что отразилось в новой лексике: их называли нарками или старьевщиками, потому что те часто копались на свалках в поисках предметов, которые можно продать. В американский сленг вошло сочетание hop heads («прыгающие головы»), от кантонского[5] ha peen, означающего птичий или коровий помет.
В 1914 году конгресс США принял закон Харрисона о налоге на наркотики. Это заставило врачей вести учет всех рецептов, выписанных на наркотические средства. (Кроме того, что опиум обезболивает, это также наркотическое средство (от греческого слова narkoun, означающего «паралич», или «оцепенение»). Все наркотики по определению подавляют работу центральной нервной системы, вызывают сонливость, вводят в ступор, и иногда человек впадает в кому.) В 1919 году Верховный суд США дополнил закон пояснением о том, что докторам запрещено назначать наркотики для поддержания зависимости. Пройдет почти сто лет, прежде чем медиков начнут привлекать к ответственности за нарушение этого закона.
Сейчас употребление опиума ограничивается законодательными органами США и осуждается общественностью. Но это было только начало порабощения американцев опиумом и производными от него веществами.
Несмотря на то что опиум вызывает зависимость и разрушает общество, нельзя оспаривать его способность снимать боль. Тут с ним не может сравниться ни одно другое лекарство. Ученые отчаянно пытались найти метод сохранять обезболивающие свойства опиума, но чтобы при этом он не вызывал привыкания.
Впервые это попробовал сделать молодой немецкий химик. В 1803 году Фридрих Сертюрнер, 20-летний помощник аптекаря, выделил активный ингредиент опиума, которого в нем больше всего. Он назвал его морфий в честь греческого бога снов Морфея. Позднее это вещество стали называть морфином. Сертюрнер никогда не учился в университете, у него не было ученой степени или профессиональных достижений, поэтому он сам изготовил лабораторное оборудование и проверил, как работает только что найденный им препарат, на единственном человеке, которого смог для этого найти, – на себе. Так застенчивый и одинокий человек, молодой ученик аптекаря, вывел медицину на новый уровень.
Сертюрнер обнаружил, что морфин примерно в шесть раз сильнее опиума и практически немедленно вызывал эйфорию, которую сменяли депрессия и зависимость, – в финале опытов исследователь практически стал наркоманом. Химик был очень обеспокоен тем, что создал настоящего монстра, поэтому предупредил общество: «Чтобы предотвратить бедствие, считаю своим долгом привлечь внимание к ужасным последствиям нового вещества, которое я назвал морфием». Но предостережения Сертюрнера не услышали. В 1827 году немецкая фармацевтическая компания Merck начала массовое производство препарата. Европейские врачи стали назначать морфин при различных заболеваниях, включая алкоголизм. Получалось, что они непреднамеренно заменяли зависимость от алкоголя на наркотическую.
Затем ситуация с наркозависимостью изменилась из-за одного медицинского изобретения.
В 1853 году шотландский врач из Эдинбурга по имени Александр Вуд придумал шприц с иглой, что позволило вводить средство прямо в кровь. (Морфин был первым препаратом, введенным внутривенно.) Вуд считал: если морфин принимать в виде инъекции, а не через пищевод, он не разбудит «аппетит» к наркотику. Доктор был уверен, что нашел способ отделить болеутоляющие свойства морфина от тех, что вызывают зависимость. К 1880 году почти у каждого врача в США был шприц с иглой для подкожных инъекций, и они начали инструктировать пациентов, как самостоятельно вводить лекарство. Позже жена Вуда умерла от передозировки морфином, став при этом первым зарегистрированным пациентом, погибшим от этого препарата, полученного в виде инъекции.
С изобретением шприца для подкожных инъекций все больше наркоманов стали выбирать морфин. К 1900 году в США насчитывалось более 300 000 зависимых. С принятием законов о запрете продажи препарата демографические данные по наркозависимым резко изменились. Теперь это были не бледные, хрупкие женщины, пьющие лауданум и вызывающие сострадание, как в книге «Убить пересмешника», а городская беднота, в основном мужчины, такие как Фрэнки Макине в бестселлере Нельсона Олгрена «Человек с золотой рукой»: суетливый, играющий в преферанс наркоман. (В одноименном фильме 1955 года роль Макине сыграл Фрэнк Синатра.)
И все началось заново. Можно ли было изобрести обезболивающее средство с основным компонентом морфином, обладающее силой опиума, но не вызывающее привыкания и зависимости, что пока оставалось неотъемлемым качеством препарата? На тот момент ученые использовали только продукты природного происхождения. Конечно, наверняка существовал способ применить достижения современной химии для синтеза болеутоляющего средства, не обладающего наркотическим действием. В конце XIX века один ученый решил, что пришел к заветной цели и нашел способ облегчения боли.
В 1874 году лондонский фармацевт Элдер Райт несколько часов кипятил морфин с ангидридом уксусной кислоты (уксусом) и получил диацетилморфин (этот процесс называется ацетилированием). Райт был уверен, что создал обезболивающее, не вызывающее привыкания, поэтому дал серо-белый порошок своей собаке. Она начала вести себя чрезмерно активно, потом ей стало очень плохо, и она чуть не умерла. Ученый выбросил оставшийся порошок, но опубликовал результаты исследований в лондонском научном журнале для химиков Journal of the Chemical Society. И несмотря на то что Райт вскоре стал членом престижного Королевского научного общества, никто не обратил внимания на его публикацию.
Прошел 21 год.
В конце 1800-х годов молодой профессор химии из Рейнской области Генрих Дрезер, работавший в небольшой и не слишком преуспевающей фармацевтической компании, обнаружил статью Элдера Райта. Его очень впечатлила работа ученого, поскольку он тоже пытался сделать так, чтобы морфий не вызывал привыкания. Дрезер знал, что ацетилированный морфин доходит до мозга быстрее, поэтому для снятия боли нужна меньшая доза. Профессор рассудил, что малое количество наркотического вещества, скорее всего, не вызовет зависимости. Он решил, что наконец-то нашел безопасный и эффективный анестетик.
В 1895 году Дрезер попросил своего помощника, докторанта Феликса Хоффманна, ацетилировать морфин. Хоффманн уже знал, как это делать, потому что ему приходилось ацетилировать другое химическое вещество – салицилат натрия, который использовался в качестве противовоспалительного средства при лечении ревматизма. Проблема была в том, что салицилат натрия повреждал слизистую желудка, из-за чего начинались гастрит, кровотечения, а иногда и язва. Феликс обнаружил, что при ацетилировании салицилат натрия превращается в ацетилсалициловую кислоту, которая практически не создавала проблем для желудка. В 1899 году компания Дрезера и Хоффманна, названная именем ее основателя, Фридриха Байера, представила на рынок новое лекарство – аспирин Bayer.
Теперь Дрезер и Хоффманн были готовы распространить подобный успех и на морфин. Они дали диацетилморфин крысам и кроликам, и тем вещество понравилось. Затем проверили серый порошок на четверых работниках компании, которые тоже отреагировали позитивно; мало того, им захотелось повторить опыт. Далее ученые испытали лекарство на нескольких пациентах клиники.
В сентябре 1898 года Генрих Дрезер представил свою разработку на Семидесятом конгрессе биологов и врачей Германии. Он утверждал, что диацетилморфином можно лечить простуду, горло и головные боли, а также более серьезные респираторные заболевания – пневмонию и туберкулез, две основные причины смертности. Диацетилморфин был признан как более сильнодействующее вещество, в пять раз мощнее морфина, а также считалось, что он не вызывает привыкания. Нужно сказать, что Дрезер тестировал лекарство только месяц и всего на нескольких людях. Он был уверен, что нашел прекрасное средство, которое избавляет от наркотической зависимости. Участники конгресса аплодировали стоя.
Дрезеру без особых усилий удалось убедить руководство компании запустить новый продукт. Но прежде всего нужно было придумать название. Некоторые сотрудники хотели назвать его по-немецки Wunderlich, что означает «чудесный». Но Дрезеру больше понравилось название Heroisch, или «героический». В 1898 году компания Bayer начала продавать новое лекарство – героин. Аспирин теперь можно было приобрести только по рецепту: врачи беспокоились, что он способствует гастриту. Они считали, что героин намного безопаснее, поэтому он продавался свободно.
В 1900 году фармацевтическая компания Eli Lilly, работавшая совместно с Bayer, в США стала отпускать героин без рецепта, продвигая его наравне с аспирином, как лекарство от простуды и гриппа. Представители Lilly утверждали, что средство совершенно безопасно, причем не только для детей, но и для беременных женщин и грудничков.
Продажи героина взлетели. Сначала военные врачи вводили препарат внутривенно солдатам в полевых условиях Первой мировой войны. Затем обычные граждане покупали его в виде леденцов от кашля или микстуры на основе глицерина. В Англии и США были реализованы миллионы порций препарата. В начале 1900-х годов филантропическое общество святого Джеймса начало кампанию по отправке бесплатного героина морфиновым наркоманам.
Героин стал стандартом лечения. В 1906 году Journal of the American Medical Association написал, что героин «рекомендован главным образом для лечения бронхита, пневмонии, туберкулеза, астмы, коклюша, ларингита и некоторых форм сенной лихорадки».
Однако очень скоро все поняли, что героин – совсем не то, чем его считали.
К 1902 году стало известно о нескольких случаях зависимости и детских смертей. К 1905-му доказательств было более чем достаточно. Из-за того, что героин проникал через плаценту, у наркоманов рождались дети уже с симптомами серьезной зависимости. Следы героина находили в грудном молоке. В 1906 году Совет по фармацевтической и химической промышленности США констатировал, что «привыкание формируется немедленно и приводит к самым плачевным результатам». К 1910 году врачи уже в полной мере осознавали опасность вещества – его употребление снизилось. Компания Bayer при этом продолжала рекламировать препарат как безопасный для здоровья вплоть до 1913 года. К 1918-му только в Нью-Йорке насчитывалось более 200 000 зависимых от героина.
В 1924 году конгресс выпустил закон, запрещающий производство и продажу средства, поэтому его стали продавать подпольно. В 1920-е и в начале 1930-х годов основными распространителями героина были гангстеры – Мейер Лански, Голландец Шульц и Джек Даймонд по прозвищу Длинные Ноги. (Ввиду того что все трое были евреями, героин часто называли «смак», от слова на идише schmecher, означающего «помешанный».) В середине 1930-х годов главенствующие позиции перешли к итальянской мафии, в частности к Чарльзу Лучано по прозвищу Счастливчик, который наладил так называемый французский коридор. Опиум, выращенный во Французском Индокитае или Турции, переправляли в Ливан, где из него делали морфин, и отправляли в Марсель, портовый город во Франции. Там из него производили героин высокого качества и контрабандой везли в США.
Изначально злоупотребление героином считалось уделом городской бедноты и социальных низов. Но к 1940-м годам к наркотику пристрастились джазовые музыканты из Гарлема, а к 1950-м, под влиянием книг Джека Керуака и Уильяма Берроуза, – поколение битников[6]. К середине 1960-х годов в Америке было более 500 000 героиновых наркоманов. По сути, в «героиновой западне» оказались все большие города США, Великобритании, Франции и Германии.
Американское правительство пыталось убедить Турцию прекратить производство опиума и ввоз героина через Францию. (Успех этого мероприятия лег в основу сюжета фильма 1971 года «Французский связной» с Джином Хэкменом и Роем Шайдером.)
К 1970-м годам опиум производили уже в других местах: это были горные районы Лаоса, Таиланда и Бирмы (ныне Мьянмы), известные как Золотой треугольник. Больше всего от смены места производства опиума пострадали солдаты американской армии во Вьетнаме, 15 % которых немедленно пристрастились к героину.
Летом 1971 года президент Ричард Никсон объявил «тотальную войну наркотикам». «В Америке сейчас больше зависимых от героина, чем в любой другой стране мира, – заявил он. – Если мы не сможем победить наркотики, то они, вне всяких сомнений, победят нас». Публичной фигурой, олицетворяющей войну против героина, Никсон выбрал Элвиса Пресли. По иронии судьбы, когда певец умер в 1977 году, у него в крови обнаружили диазепам, метаквалон, морфин, кодеин и барбитураты. Пресли был не единственной знаменитостью – жертвой передозировки: в 1970 году умерла Дженис Джоплин, в 1982-м – Джон Белуши, в 1997-м – Крис Фарли, а в 2014-м – Филип Хоффман[7], причем все от героина.
К середине 1990-х годов героин стал дешевле и содержал меньше примесей. Теперь его расплавляли на фольге и вдыхали пары (это называлось «погоня за драконом»). Все больше женщин стали употреблять наркотик. К 1995 году на героине сидели более 600 000 американцев. Кроме Золотого треугольника, много наркотиков поставлял колумбийский Медельинский картель. Управление США по борьбе с наркотиками[8], у которого сейчас более 75 представительств в 50 странах, тратило более 13 миллиардов долларов в год, чтобы противостоять ввозу героина.
К 2003 году количество наркозависимых американцев снизилось с 600 000 почти до 100 000. Но это произошло совсем не потому, что люди потеряли интерес к наркотикам. Просто они снова заменили один наркотик другим.
Сначала ученые надеялись, что с помощью морфина можно избавиться от опиумной зависимости. Затем пытались лечить зависимость от морфия героином. Теперь пришло время попробовать что-то еще. И они снова искусственно модифицировали вещество, чтобы отделить его обезболивающие свойства от вызывающих привыкание. И опять-таки потерпели неудачу, на этот раз просто с треском провалились.
Чтобы найти очередное чудодейственное лекарство, ученые взяли другой ингредиент опиума – тебаин, названный так в честь древнего персидского города Тебес, где выращивали опийный мак. Впервые синтетическое вещество из тебаина получили два немецких химика из Франкфуртского университета в 1916 году. Они дали ему название «Оксикодон».
В начале 1950-х годов оксикодон дебютировал в Америке. Изначально он сочетался в разных комбинациях с другими препаратами, например: Percodan (с аспирином), Combunox (с ибупрофеном), нестероидные противовоспалительные средства, Percocet (с ацетаминофеном (тайленолом)). Но самым мощным и распространенным средством, в конечном счете вызывающим сильнейшее привыкание, был «Оксиконтин» (OxyContin) – чистый оксикодон, без примесей. Производитель оксиконтина, Purdue Pharma, рекламировал препарат как первое лекарство от артрита. Именно на нем в итоге компания и заработала больше всего – более 80 % общего дохода.
Позже Purdue стала выпускать оксиконтин в виде комбинированного препарата с наполнителем на основе акриловых смол, что позволило препарату высвобождаться медленнее и в определенное время, поэтому необходимость принимать его несколько раз в день отпала. Вскоре наркоманы обнаружили: если разжевать таблетку или размять ее в порошок, можно обойти механизм задержки и получить удовольствие немедленно, причем такое же, как от 160 мг оксикодона, – на порядок больше, чем от любого другого продукта на рынке. Теперь у наркозависимых появилась возможность проглотить потенциально смертельную дозу наркотика. (Если сравнивать по весу, оксикодон на самом деле действует сильнее, чем морфин.)
В 1996 году, когда новый препарат появился на рынке, на этикетке было написано: «Считается, что отложенное всасывание вещества из оксиконтина снижает предрасположенность к злоупотреблению лекарством». Представители Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) очень скоро будут сожалеть об этой фразе. По сути, прогнозировать «контролируемое» действие оксиконтина было невозможно.
Поначалу врачи опасались оксикодона. Они уже обожглись на морфине в 1800-х годах, героине в 1900-х и опиуме в самом начале истории. Никому не хотелось разочаровываться снова, поэтому медики не спешили выписывать следующее чудодейственное лекарство, полученное из опиума. Но к середине 1980-х годов все изменилось.
20 апреля 1948 года медсестра по имени Сисели Сондерс начала работать в больнице святого Луки для умирающих, расположенной в восточной части Лондона. Она считала, что неизлечимо больные пациенты не должны доживать последние дни, испытывая страшную боль. Напротив, они могут умереть достойно и как можно меньше страдая. Сондерс рассуждала, что гораздо лучше предупредить боль, чем пытаться снять ее потом. И в 1967 году она основала хосписное движение, где пациентам давали большое количество обезболивающих лекарств, вызывающих привыкание. Движение, начатое Сондерс, пересекло океан, и в 1984 году конгресс США выпустил Закон о предоставлении права на обезболивание, согласно которому по закону неизлечимо больным оказывали помощь, применяя героин. В 1986 году Висконсин стал первым штатом, где начали программу по оказанию обезболивания онкологическим больным. За ним последовали и другие штаты.
Для многих пациентов, находящихся при смерти, сильное обезболивание стало настоящим подарком судьбы. Но теперь у врачей появилась легальная возможность выписывать долгосрочные рецепты на высокие дозы наркотических средств. Сначала их разрешалось давать только неизлечимо больным раком. Затем один уважаемый врач из Нью-Йорка сделал очередной неудачный шаг в направлении вольного обращения с наркотиками.
В 1986 году Рассел Портеной, нью-йоркский доктор, специалист по обезболиванию, которому на тот момент был 31 год, опубликовал работу в медицинском журнале Pain. Портеной считал, что американским врачам пора побороть страх перед анестетиками, который он назвал опиофобией. Портеной рассказал истории 38 человек, принимающих высокие дозы лекарств от боли (12 из них получали оксиконтин). Только двое из них стали своего рода «наркоманами», причем оба до этого уже сталкивались с зависимостью. Врач настаивал, что не он первый пришел к такому выводу. До этого было опубликовано три исследования, которые показали, что только 1 % пациентов, постоянно принимающих обезболивающие, «подсаживаются» на них. Портеной утверждал, что «поддерживающая терапия с применением препаратов опия (опиоидов) безопасна и становится настоящим спасением, и уж точно более гуманной альтернативой для пациентов с труднопреодолимой болью, не связанной со злокачественными опухолями, у которых при этом ранее не было зависимости от наркотиков». Рассел считал, что сочувствие, которое Сисели Сондерс проявляла к неизлечимо больным раком, нужно распространить и на других пациентов. По словам Портеноя, боль должна быть пятым показателем жизненно важных функций (кроме температуры, артериального давления, пульса и частоты дыхания). Никто не должен страдать. (Важное замечание по поводу терминологии: когда Рассел использовал термин «опиоид», он говорил о синтетических формах препаратов опиума, таких как оксикодон. Морфин и кодеин, то есть чистые вещества, напрямую полученные из опиума и не подвергающиеся модификации, называются опиатами.)
Харизматичный, умный и убедительный, Рассел Портеной стал главным специалистом по обезболиванию, его имя часто появлялось на страницах газет и журналов. Успех врача на академическом поприще тоже стремительно рос: он написал более 140 статей в медицинские и научные журналы и 15 глав книги один и в соавторстве с другими специалистами. Когда говорил Портеной, врачи слушали. И теперь он разрешил им вернуться к использованию препаратов на основе опиума. На этот раз Рассел убедил медиков, что угрозы привыкания или смерти практически нет. Прошло время опиума, морфина и героина. Оксикодон решил проблему анестезии, не вызывая при этом зависимости. Война Ричарда Никсона с наркотиками обернулась борьбой Рассела Портеноя против войны с наркотиками.
В конце 1995 года, как раз когда Портеной призывал американских врачей перестать бояться обезболивающих, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США приняло вариант оксиконтина с отсроченным по времени действием. Компания Purdue усиленно рекламировала препарат как средство от боли в пояснице, артрита, как анестетик при обычных и спортивных травмах, переломах, фибромиалгии, при стоматологических процедурах и болях после операций. Другими словами, практически от всего. И постоянно звучала мантра Портеноя: препарат вызывает привыкание менее чем у 1 % пациентов.
В 1996 году рецепты на оксиконтин были выписаны более 300 000 раз, и выручка компании Purdue Pharma от розничных продаж составила 44 миллиона долларов. Представители компании осознали, что реализуют именно то, что нужно, и спрос есть, поэтому решили удвоить продажи, предложив клиентам купоны на приобретение достаточного количества препарата на срок от 7 до 30 дней (куплено было 34 000 купонов), увеличив при этом расходы на рекламу до 200 миллионов долларов в год и выплатив 40 миллионов долларов сотрудникам в качестве надбавки к зарплатам. В 2001 году с продажи оксиконтина Purdue получила примерно 1,45 миллиарда долларов. Это самая высокая в истории прибыль с продажи лекарственных препаратов, включая виагру.
Кроме того, оксиконтин активно продавался на черном рынке.
Более 70 % тех, кто время от времени принимал этот препарат в качестве развлечения, доставали его через друзей или родственников; 5 % покупали у наркоторговцев через интернет. Иногда лекарство воровали из аптек; 90 % ограблений в американском округе Пьюласки (штат Вирджиния) было напрямую или косвенно связано со злоупотреблением оксиконтином, а половина преступников города Хазард в Кентукки сидели в тюрьмах за преступления, совершенные из-за этого средства. Иногда пожилые люди, чтобы получить немного денег сверх скудного пособия, шли в бесплатную поликлинику или обращались за социальной помощью, покупали упаковку с сотней таблеток оксиконтина по 80 мг и продавали их на улице по доллару за миллиграмм, получая в результате 8000 долларов прибыли. Подростки воровали лекарство у родителей. (Одним из неофициальных названий препарата было «детский наркотик».) Рецепты на него подделывали. Женщины шли в проституцию, чтобы удовлетворить свою зависимость. Фармацевты подменяли препарат подделками и продавали на сторону. Один аптекарь из Пенсильвании до того, как его арестовали, нелегально продал рецептурных обезболивающих на сумму в несколько сотен тысяч долларов. В основном это был оксиконтин, который принес ему за три года 900 000 долларов (которые он впоследствии проиграл на бирже).
Врачи всячески извлекали выгоду из «золотой лихорадки», начавшейся в результате появления оксиконтина, и продавали рецепты за деньги или секс. Доктор Рандольф Ливерц из Индианаполиса выписал этот препарат на общую сумму более миллиона долларов, выделенную по федеральной программе оказания медицинских услуг малообеспеченным слоям населения; причем 130 000 долларов из них заплатила женщина, которая была частью цепочки наркодилеров и продавала оксиконтин на улице. Чтобы вовремя получить рецепт, ей пришлось бы принимать по 31 таблетке каждые 12 часов вместо одной, согласно рекомендации производителей. И Ливерц был не единственным: такие наркоточки возникали, как грибы, по всей стране. Один врач на востоке Кентукки принимал в день по 150 пациентов. Человек проводил на приеме менее трех минут и выходил с рецептом на обезболивающие. Только во Флориде были сотни таких мест.
Врачей обвиняли и арестовывали за умышленные и непредумышленные убийства. Некоторых сажали в тюрьмы. Но больше всего внимания в международной прессе привлек случай с 55-летним врачом из Флориды по имени Джеймс Грейвс, которого осудили за непредумышленное убийство: четверо его пациентов умерли от передозировки. Точка Грейвса была хорошо известна среди наркоманов. «Пошли слухи, что у него проще всех можно достать таблетки», – рассказал помощник главного прокурора штата Расс Эдгар. В суде Эдгар утверждал, что этот врач, хвастаясь, называл выписку рецептов на обезболивающие «золотой жилой», потому что редко осматривал пациентов и поэтому не заполнял никаких медицинских карт. Также Расс считал, что Грейвс проигнорировал призывы фармацевтов и родителей изменить лекарство. Парковка у его кабинета зачастую напоминала стоянку автомобилей на спортивных мероприятиях: пациенты ели и работали в своих машинах и каждый раз радостно приветствовали друг друга, получив очередной рецепт. «Вы должны понять: тут что-то не так, когда у дверей вашего кабинета люди устраивают автопикники», – сказал Эдгар.
Во время судебного разбирательства Расс утверждал, что «матери одна за другой звонили в офис обвиняемого и просили прекратить давать детям наркотики, иначе те умрут. Подсудимый не послушал их, и в итоге все закончилось передозировкой». На это Грейвс возразил, что никто бы не умер, если бы пациенты принимали лекарства так, как написано в рецепте. Он выступил против обвинителя, которого считал совершенно аморальным, сказав судье: «Я молю Бога, чтобы что-то изменилось и он пришел к вере в Христа». Джеймс Грейвс был приговорен к 63 годам тюрьмы. Он был первым врачом, которого обвинили в непредумышленном убийстве или убийстве в связи с безответственным назначением обезболивающего.
Больше всего от оксиконтинового кошмара пострадали жители сельской местности в предгорьях Аппалачей и долины реки Огайо.
Злоупотребление препаратом впервые выявилось в селениях штата Мэн в конце 1990-х годов, а затем распространилось по восточному побережью, включая Западную Вирджинию, Кентукки и Южный Огайо. (Другое название оксиконтина – «деревенский героин».) С 1995 по 2001 год число пациентов, которых лечили от зависимости, в штате Мэн увеличилось на 460 %, а на востоке Кентукки – на 500 %. В Западной Вирджинии открылось шесть новых наркологических клиник, где лечились более 3000 наркоманов. В Юго-Западной Вирджинии первый наркологический центр открылся в 2000-м; за три года там пролечились более 1400 пациентов; к 2003-му показатель летальности от злоупотребления оксикодоном в регионе вырос на 830 %. К 1999 году число смертей от применения оксикодона в округе Аллегейни в Западной Пенсильвании превысило цифру гибели в автомобильных авариях.
Врачи аппалачского отделения неотложной помощи стали экспертами в распознавании симптомов ломки, которые включали беспокойство, насморк, потливость, зевоту, бессонницу, потерю аппетита, гусиную кожу, боли в спине и в животе, тремор и непроизвольные подергивания ног.
В 2003 году, через 17 лет после того, как Рассел Портеной опубликовал свою работу с заявлением о том, что долгосрочное применение оксикодона относительно безопасно и не приводит к зависимости, Джейн Баллантайн написала статью в New England Journal of Medicine, где утверждала совершенно обратное. Она показала, что при длительном применении такие препараты, как оксиконтин, вызывают привыкание (то есть для получения аналогичного эффекта нужна все большая доза), гиперестезию, или повышенную чувствительность (при использовании анестезирующих средств боль ощущается сильнее, чем без них), изменения гормонального фона (в частности, сокращается производство кортизола – важного гормона, участвующего в регуляции обменных процессов), в иммунной системе, а также снижение фертильности, либидо и сексуального влечения. Баллантайн сделала вывод: «Раньше считали, что неограниченное увеличение дозы было по крайней мере безопасным, теперь доказано обратное: длительное лечение опиоидами небезопасно, равно как и неэффективно».
Управление по контролю за продуктами и лекарствами работу Баллантайн не восприняло как новость, там уже успели рекомендовать изменить этикетку на оксиконтине. На ней больше не было написано, что отложенное всасывание вещества снижает предрасположенность к злоупотреблению лекарством; теперь указывалось, что этот состав с большой вероятностью вызывает привыкание, ведет к злоупотреблению, передозировке и смерти. Причем уточнение было не мелким, а довольно заметным – так называемое предупреждение «в черной рамке».
Однако этого оказалось слишком мало, к тому же было очень поздно.
В 2002 году опрос в сельской школе Мичигана показал, что 98 % учащихся слышали об оксиконтине, а 9,5 % попробовали его; из последних 50 % принимали его более 20 раз. К апрелю в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами было зарегистрировано 1300 смертей, вызванных этим препаратом; в большинстве случаев его назначили врачи.
К концу 2002 года компания Purdue Pharma продавала оксиконтин на сумму более 30 миллионов долларов в неделю, и общие годовые продажи превышали два миллиарда долларов.
В 2003-м Раш Лимбо, консервативный ведущий на радио, часто выступающий против аморального поведения наркоманов, признался, что сам «подсел» на оксиконтин.
В 2004-м три миллиона человек принимали этот препарат, считающийся самым распространенным рецептурным анестетиком в США.
В 2007-м от передозировки выписанных врачом обезболивающих умерли 14 000 человек, а расходы на здравоохранение и систему уголовной юстиции превысили 55 миллиардов долларов.
В 2008-м от назначенных анестезирующих препаратов погибли уже 15 000 человек (основная причина летального исхода в 30 штатах).
В 2009-м медицинские страховые компании выплатили 72 миллиарда долларов на лечение болезней, связанных с рецептурными обезболивающими.
К 2010 году количество зависимых от анестетиков, рекомендованных врачами, достигло 22 миллионов человек, и от этих наркотиков скончалось больше людей, чем от героина и кокаина вместе взятых. Теперь выписывали столько лекарств, что этого объема было бы достаточно для лечения всех жителей США круглосуточно в течение месяца.
В 2012 году 12 миллионов американцев старше 12 лет сообщили, что время от времени ради развлечения принимают рецептурные обезболивающие препараты; 16 000 из них умерли от передозировки. Анестетики стали самым популярным классом лекарств, на которые выдавали рецепт в США; каждые 19 минут кто-то погибал от передозировки. (В случае с оксиконтином это выглядит так же, как передозировка опиума, морфина или героина: подавляются частота и глубина дыхания. Пациенты дышат только четыре раза в минуту; артериальное давление и температура тела снижаются, кожа становится холодной и липкой. Поскольку мозг не получает достаточно кислорода, пациент задыхается и в конечном счете умирает.)
В 2014 году розничные аптеки США выписали 245 миллионов рецептов на опиоидные обезболивающие. Около 2,5 миллиона взрослых людей были зависимы от этого наркотика.