В чём причина появления заболеваний суставов? О, если бы она была одна! Тогда профилактика и лечение были бы простыми и понятными. Но практически все заболевания суставов, а особенно те, о которых мы поговорили в предыдущей главе, являются многофакторными, т. е. на их проявление и развитие влияют одновременно множество разных причин, как внутренних, так и внешних. В этой главе я как раз расскажу вам о том, что и как влияет на появление артроза, артрита, остеопороза и некроза кости. А в следующей подробнее остановимся на том, что можно предпринять, чтобы снизить риск заболеть.
Вот мой личный рейтинг причин возникновения заболеваний суставов. Он основан на изучении исследований, статистики и врачебном опыте. Располагаю факторы в порядке важности и активности влияния.
1. Наследственность. Она проявляется и в артрозе, и в артрите, и в остеопорозе. Хотелось бы написать, что только посттравматический артроз никак не связан с генетикой, но это будет неправдой. Ведь вы наверняка видели, как один человек после страшной аварии быстро восстанавливается, бегает на своих двоих и доживает до старости без проблем с суставами, а второй в том же возрасте падает с высоты собственного роста на колено и всю оставшуюся жизнь хромает и лечится. Вот эти индивидуальные особенности как раз очень зависят от генетических факторов и, конечно, общего состояния здоровья, которое является как раз вторым по важности фактором.
2. Нездоровый образ жизни и его последствия: вес, активность, привычки – всё это влияет на развитие заболеваний суставов не меньше, чем генетическая предрасположенность. Даже человек с «хорошими генами», т. е. не имеющий кровных родственников с такими заболеваниями в нескольких поколениях, может заработать себе артроз и некроз, если не будет достаточно двигаться, начнёт пить-курить и наберёт тридцать пять лишних килограммов. Подробнее о механизмах воздействия на суставы факторов нездорового образа жизни читайте ниже.
3. Травмы. Бытовые, профессиональные и спортивные. 20 % моих пациентов приходят с посттравматическим артрозом. У некоторых из них был шанс избежать артроза или как минимум максимально отсрочить его появление. Но они его упустили, не проявив должного внимания к здоровому образу жизни.
Так в чём же причина появления боли в суставах? В генах. В образе жизни – лени. В неосторожности. Теперь подробнее о каждой группе факторов.
Моногенных заболеваний суставов, т. е. наследуемых по принципу Менделя, очень мало и они достаточно редки. Например, люди с синдромом Марфана, который как раз проявляется при изменении в одном-единственном гене FBN1, отвечающем за синтез фибриллина-1. Он выражается в удлинении трубчатых костей и гиперподвижности суставов, расширении основания самой крупной артерии (аорты) и смещении положения хрусталика глаза. Встречается не чаще 1 человека на 5 тысяч[24].
Зато самые распространенные заболевания суставов имеют широкий спектр воздействующих на них генов. Например, с остеоартрозом сейчас ассоциировано 90 генов, с остеопорозом – 518, с артритом – 110, с подагрой – 30.
Генетики говорят именно об ассоциации изменений генов с заболеванием, а не о прямой прослеживаемой причинно-следственной связи. Это означает, что пока не ясно, как все эти гены в совокупности влияют на организм и всю цепочку от формирования белка до изменений в суставе. При этом статистически значимая корреляция между изменением гена и наличием заболевания есть.
Развитие генетической науки не сильно удивило хирургов-ортопедов, давно заметивших наличие наследственной предрасположенности к заболеваниям суставов. Например, у каждой третьей пациентки с диспластическим артрозом тазобедренного сустава в анамнезе есть мать с таким же диагнозом. Чуть меньший процент подтвержденной наследственности связан с артрозом в коленях, возможно, в связи с большим процентом травматизации именно этого сустава. Деформации верхних суставов пальцев рук (узелки Бушара и Гербедена), вальгусное плоскостопие также сильно связаны с генетикой. Исследование, проведённое на однояйцевых и разнояйцевых близнецах, показало наличие генетической составляющей в развитии данного заболевания. Женщины с идентичным набором генов показывали практически идентичное развитие болезни с учётом одинакового образа жизни и возраста. Непохожие же двойняшки при одинаковом образе жизни и питания демонстрировали разное развитие заболевания[25].
Гены, связанные с риском развития артроза, есть практически в каждой из наших 22 пар хромосом. Исключение – хромосомы 10 и 14. Причём есть гены, чьи вариации связаны только с риском артроза у мужчин или только у женщин. Одни больше влияют на риск деформаций в коленном суставе, другие – в тазобедренном, третьи – в пальцах рук или ног, четвертые связаны с полиартропатией.
Вариации в 40 генах повышают риск заболевания за счет влияния на сборку коллагеновых белков, один ген – VDR – отвечает за формирование белка-рецептора витамина D, и изменения в нём влияют на способность человека усваивать витамин D и тем самым на метаболизм кальция. Есть гены, непосредственно влияющие на метаболизм необходимых суставам и костям микроэлементов. Есть те, что определяют чувствительность к воздействию гормонов, а есть те, что отвечают за реакции иммунитета и таким образом воздействуют на процесс регенерации или разрушения тканей. Чем более базовые и распространённые белки и ферменты кодирует ген с изменениями, тем сильнее они будут влиять на жизнь организма.
Результаты исследования, которое проводилось с августа 2016 по август 2020 года в рамках «Инициативы по идентификации маркеров для прогнозирования остеоартрита (OPMII)»[26] выделили четыре типа изменений в четырёх генах, которые позволяют с высокой вероятностью прогнозировать развитие воспалений в суставах – артрита. Это:
1) CRP (кодирует с-реактивный белок);
2) IL-6 (кодирует интерлейкин-6);
3) VDR (регулирует метаболизм витамина D);
4) eNOS (кодирует белок эндотелия – внутренней выстилки кровеносных сосудов).
Однако в этом исследовании не рассматривался полный геном человека, а гены для изучения вариативности были выбраны исходя из возможности их влияния на процессы воспалений в суставах.
Современные исследования генетической предрасположенности к артрозу сосредоточены на изучении нескольких групп генов, таких как:
1. структурные гены внеклеточного матрикса хряща (ECM) (например, COL2A1, COL9A3, COL11A1, белок матрикса хряща (CRTM));
2. гены, связанные с плотностью костной ткани (например, рецептор витамина D (VDR), рецептор эстрогена альфа (ESR1));
3. гены, связанные с передачей сигналов хондроцитов (например, BMP5, FRZB, IL-4Ra);
4. гены воспалительных цитокинов (например, IL-1, IL-10, TGFB1, IL-6, TNFa)[27].
Как определить свой генетический статус по риску заболевания суставов, расскажу подробнее в главе «Что смотреть?» вместе с генетиком, сотрудником международной лаборатории Atlas Biomed Дмитрием Никогосовым.
А пока напоминаю ещё раз: даже наличие изменений во всех 90 генах, ассоциированных с артрозом, не гарантирует вам болезни суставов при здоровом образе жизни и регулярных проверках, так же как низкий риск по наследственности не избавит вас от проблемы в будущем. Ведь рассматриваемые нами болезни не только полигенные, но и многофакторные. И образ жизни – второй по важности фактор влияния.
В названии этого параграфа я употребил слово «лень» в самом широком смысле – как нежелание приложить дополнительные усилия для улучшения качества жизни. А именно: соблюдение режима, правильная организация питания, сбалансированная физическая нагрузка. Сюда же следует отнести неготовность отказаться от вредных привычек: сигарет, алкоголя, лишнего куска торта или «танчиков» в два часа ночи. Ну и, конечно, страх перед врачами и проверкой организма. Но разбирать все эти причины начну с самой важной – с лени физической, с нежелания оторвать пятую точку от кресла и сделать упражнения.
Это бич современного общества, особенно развитых стран. Как утверждает ВОЗ, четверть населения Земли недостаточно физически активна.
В странах с высоким уровнем дохода число людей с низкой активностью в два раза больше и достигает почти 37 %[28]. С 2001 г. уровни физической активности во всём мире не повышались.
Снижение физической активности связано с преобладанием пассивного досуга и ведением малоподвижного образа жизни на работе и дома, т. е. большая часть населения проводит рабочий день за компьютерами, столами, прилавками, рулями. А потом люди приходят домой и садятся у экрана. Ни прогулок, ни пробежек, ни спортивных игр. Широкое использование «пассивных» видов транспорта также способствует недостаточной физической активности.
На лифте написано «Берегите лифт, он сохраняет ваши время и здоровье». Автомобиль тоже давно не роскошь, а средство передвижения. В итоге двигаемся мы в обычной жизни всё меньше и меньше. Но это не значит, что всем и каждому нужно прямо сейчас начать ходить по лестнице пешком, а на работу ездить на велосипеде. Так рьяно браться за дело можно только в молодости и при хорошем здоровье. Если человек занимается спортом и каждый день даёт себе какую-то физическую нагрузку, то для него подняться на пятый – седьмой этаж вообще не представляет никакой сложности. Он сегодня уже и так час занимался каким-то видом спорта, и ещё десять минут активной нагрузки не ухудшат и не улучшат его дела.
А если человек никогда ничем не занимается и думает: «А дай-ка я сейчас вот себя нагружу, дойду до пятого этажа», то тем самым он наносит колоссальный удар и по сердцу, и по сосудам, и по суставам. Дело в том, что, когда вы идёте, каждый шаг даёт нагрузку на сустав, равную вашему весу. Но когда вы поднимаетесь, то нагрузка на суставы нижних конечностей увеличивается в пять-шесть раз. Однако непривычные нагрузки тяжелы не только для суставов, но и для сердца, и для сосудов. Это всё равно что повесить себе на спину рюкзак весом в двести килограммов. Пройдя буквально несколько шагов, нетренированный человек почувствует сильную усталость, у него появятся сердцебиение, одышка, боль в суставах. А если он регулярно нагружает себя физически, то, конечно, через какое-то время натренируется. Но и тут нужно очень аккуратно подходить к процессу, постепенно. «Дай-ка я сутра пробегусь до пятого этажа, а потом ничего целый день делать не буду, сяду на стул и буду сидеть на компьютере работать» – так не пройдёт. Во всяком случае я не рекомендую. О том, с чего следует начинать день, читайте в главе «Как избежать?».
А пока вернёмся к опасности малоподвижного образа жизни для суставов. Ведь, казалось бы, сидишь и сустав не нагружаешь, не травмируешь, он дольше проживёт. Но нет. Природа задумала человека следующим образом: то, что мы не используем, атрофируется. Use it or lose it. Это касается всех физических, да и умственных способностей.
Если мы даём явно недостаточную нагрузку на суставы, в них происходят следующие процессы. Сначала ухудшается кровообращение. Нет активности – нет притока крови с кислородом и питательными веществами. Периферические сосуды начинают атрофироваться и снабжение кровью ухудшается ещё больше. Без достаточного количества крови и переносимых ею веществ процессы обновления и регенерации в костях, мышцах и сухожилиях снижаются. Обновление синовиальной жидкости в ёмкости сустава тоже замедляется, продукты катаболизма (распада клеток) задерживаются дольше необходимого. На этом фоне возможно воспаление.
Без движения мышц в любой части тела скапливается лишняя жидкость, которая просто не успевает уходить в лимфатическую систему, поскольку та работает исключительно за счёт движения мускулатуры. Нет в лимфатической системе такого насоса, как в кровеносной. В роли помп для отвода лимфы выступают наши собственные мышцы и, если мы не двигаемся, получаем отёк. Отёк околосуставных мягких тканей может спровоцировать разрушения в суставе. На фоне замедленного вывода веществ из синовиальной жидкости внутри сустава могут значительно быстрее расти кристаллы мочевой кислоты и остеофиты, т. е. начнёт развиваться подагра, если к ней есть предрасположенность, или артроз, опять же, если вы генетически в группе риска.
К тому же, не получая достаточной физической нагрузки, ваш организм начинает стареть и болеть. Те же данные ВОЗ говорят о том, что до 5 млн смертей в год можно было бы избежать, занимайся люди физкультурой чаще[29].
Конечно, эти 5 млн человек умирают не от безделья. Их смерти вызваны заболеваниями, напрямую связанными с малой подвижностью. А это сердечно-сосудистые заболевания, некоторые болезни эндокринной системы, нарушения в работе мозга. Большая роль физкультуры отмечается в профилактике деменции, диабета и даже рака[30]. Так что, не давая себе достаточно физической нагрузки, вы не бережёте себя, а подвергаете риску. Но тут, конечно, не нужно путать физкультуру и спорт – об этом чуть ниже. А завершить этот параграф хотелось бы крылатой фразой: движение – жизнь. Двигайтесь, пожалуйста, в удовольствие.
О правильном с моей точки зрения питании я подробнее расскажу в главе про профилактику. А тут остановлюсь на том, как еда может навредить вашим суставам.
Спойлер: сама по себе еда – никак. А вот бездумное и безмерное её поглощение очень даже. Фастфуд, жирное, жареное, солёное, большое количество сахара, красителей, консервантов и усилителей вкуса и запаха – зло. Тут я вам Америки не открываю. Такая еда даёт чувство насыщения, но плохо питает организм и бьёт по всем системам. В первую очередь, конечно, по пищеварительной. А это фабрика энергии и питательных веществ для всего организма. Так, например, все уже знают, что состояние кожи во многом зависит от состояния кишечника. Но мысль о том, что пищеварительный тракт влияет и на состояние суставов, многим до сих пор кажется странной. А влияние это однозначное и сразу по нескольким каналам. С воспалениями в кишечнике связаны псориатические и энтеропатические артриты. Мальабсорбция (плохое всасывание) важных микроэлементов ведёт к нарушению в строительстве коллагена – основного белка в соединительной ткани и структуре хрящей.
При этом спровоцировать «отложение солей» питанием нельзя. Бабушки часто используют в своём сленге это выражение, описывая хондрозы или артрозы. Реально существует такой фактор, как использование организмом солей натрия, кальция, калия, когда формируются различные остеофиты (костные наросты). Но это происходит только в проблемных, уже болеющих местах.
Когда идёт разрушение хрящевой ткани, головной мозг даёт команду увеличить количество костной ткани вокруг пострадавшего сустава. Кальций, натрий, калий доставляются к суставу и образуют наросты. Чем больше будет наростов, тем больше площадь покрытия, тем меньше подвижность сустава и нагрузка на него. Так работают компенсаторные механизмы, защищающие организм от боли.
Но если на самом деле в суставе проблемы нет, то отложения не возникнут. Сколько хочешь ешь этой самой соли, если сустав здоровый, ничего там не отложится.
Конечно же, излишнее количество потребляемых солей натрия, в частности поваренной соли, провоцирует излишнюю задержку жидкости в межклеточном пространстве, что не очень хорошо при склонности к отёкам. А несбалансированное питание в целом приводит к избыточной массе тела. Чем больше масса тела, тем больше нагрузка, тем быстрее разрушаются суставы.
Так что плохое питание бьёт по всему организму, в том числе и по суставам. Но даже поглощая «здоровую» пищу без меры и без режима, можно сильно испортить себе жизнь. Питание, не соразмерное нагрузке, всегда ведёт к повышению веса. Питание без режима в позднее вечернее время – к сбоям в циркадных ритмах и пищеварительной системе, гормональным нарушениям и общему ухудшению здоровья. А слабое здоровье и лишний вес – следующий фактор, повышающий риск заболевания суставов.
Лишний вес напрямую влияет на состояние суставов. Помимо нарушения метаболизма и малой подвижности, которые практически всегда сопутствуют лишнему весу, сам вес является серьёзной нагрузкой на суставы нижних конечностей. Человеческое тело создано по принципам максимальной экономии ресурсов. В нас нет ничего лишнего. Не вспоминайте про аппендикс, он давно перестал считаться рудиментом и медики признали его важную роль в пищеварительной и иммунной системах[31]. Запас прочности у организма, конечно, есть, но природа не предполагает, что человек будет обрастать лишними килограммами. Хрящи в наших суставах не рассчитаны на постоянные повышенные нагрузки. А уж хрящи в нетренированных конечностях тем более.
Исследования показали, что с каждыми двумя единицами повышения индекса массы тела, а это происходит примерно при увеличении веса на 5 кг, вероятность развития рентгенологически подтвержденного остеоартроза коленного сустава повышается в 1,36 раза[32]. То есть у людей с лишним весом в 10 кг вероятность заработать остеоартроз в три с лишним раза выше, чем у человека с нормальным весом.
Взаимосвязь между увеличенной массой тела и остеоартрозом тазобедренных суставов менее выражена, чем с остеоартрозом коленных суставов, но тоже есть.
На примерах своих пациентов я не единожды видел, как избавление от лишнего веса снижает скорость развития артроза и болевого синдрома. Приходил ко мне мужчина с нарастающими болями. Относительно молодой, пятьдесят восемь лет, но очень грузный. Рассказал, что быстро набрал вес, когда решил бросить курить из-за плохих анализов. Рентген показал, что у него деформирующий артроз. По его словам, развивалось заболевание очень быстро и от состояния «всё в порядке» до «не могу без слёз ни сесть, ни встать» прошлого всего полгода. Если предположить, что на «всё в порядке» сустав был ещё цел, то с такими темпами до полного стирания хряща оставалось всего год два. Но поскольку сустав был ещё в сносном состоянии, я назначил пациенту консервативное лечение с обязательным условием – снижение веса. Наш диетолог разработал специальную программу питания для похудения, я рекомендовал плавать каждый день. Через год, когда этот мужчина пришел на приём, я его не узнал. Он скинул лет десять и килограммов двадцать. На рентгене артроз не прогрессировал. Конечно, не уменьшился, так не бывает, но и хуже не стало. Самое главное – снизив вес, он избавился от боли. И, что особенно приятно, к вредной привычке больше не вернулся, а в свой здоровый вес пришёл, да и внешний вид значительно улучшил.
Как врач и человек, радеющий за здоровый образ жизни, я должен был бы вам рассказать, как плохо табакокурение влияет на состояние суставов, чтобы максимально отвратить вас от этого, несомненно, вредного занятия.
Как исследователь, я не могу голословно утверждать, что курение как-то особенно сильно бьёт по суставам, потому что бьёт оно по всему организму в целом. Однако метаисследование, в котором учёные проанализировали тридцать семь независимых исследований с участием почти полумиллиона человек (481 744 пациента), демонстрирует обратный эффект. Риск возникновения артроза оказался выше у тех, кто никогда не курил, чем у тех, кто хоть раз пробовал сигареты. Причём у мужчин эта обратная связь выражена ярче[33].
Почему это происходит, я могу только гадать. Возможно, здесь играет роль вес. Курильщики без проблем обмена веществ обычно худее и съедают меньше лишних калорий. Важным может быть и исходное состояние здоровья. Люди, выросшие в семьях, где родители демонстрируют высокий уровень заботы о здоровье, реже пробуют табак. А о важности здорового образа жизни и опасности табака чаще и нагляднее рассказывают люди, чьи родственники не могут похвастать крепким здоровьем. Но всё это мои предположения, поэтому я считаю, что вы самостоятельно должны делать выводы из этого абзаца.
Тем не менее хочу ещё раз перечислить вредные последствия употребления табака.
Во-первых, табакокурение существенно снижает содержание витамина С в крови. Учёные даже предположили, что именно недостаток витамина С является причиной того, что курильщики значительно чаще жалуются на боли в спине, шее и под коленом, чем те, кто не курит. В 2018 г. проанализировали данные 4438 пациентов с жалобами на боли в шее, пояснице, крестце и под коленом. Исследование выявило очень сильную обратную зависимость между содержанием в крови витамина С и котинина (метаболит никотина), но не подтвердило гипотезу, что боли связаны с недостатком витамина С[34]. О важности этого витамина и его роли в здоровье костей и хрящей читайте в главе «Как избежать?».
Во-вторых, курение влияет на метаболизм кальция и действие инсулина. В моей практике, если встречался мужчина с остеопорозом, он всегда оказывался заядлым курильщиком. А снижение плотности костей при остеопорозе, как вы помните, чревато переломами, часто переломом шейки бедра, при котором требуется эндопротезирование. К тому же заживление переломов у курильщиков происходит медленнее и сложнее. Исследование 602 пациентов после операций на стопе и голеностопном суставе показало, что у курильщиков в 4,3 раза чаще развивались послеоперационные осложнения, такие как инфекции, плохое сращение костей или задержка формирования костной ткани[35].
В-третьих, употребление табака сильно влияет на эндокринную систему. Никотин подавляет выработку эстрогена у женщин[36]. Вероятно, это связано с вызванными курением изменениями метаболизма эстрогенов в печени.
Курение превращает эстрадиол в соединения с минимальной эстрогенной активностью. У курильщиков наблюдаются более низкие концентрации биологически активных эстрогенов[37]. А снижение уровня активного эстрогена – один из основных факторов развития остеопороза в менопаузе. Курящие женщины помимо того, что приближают время климакса[38], ещё и в фертильный период увеличивают риск повышенного вымывания кальция из костей.
Про негативное влияние курения на организм в целом написано немало книг, статей и проведено научных исследований. Повторять все выводы здесь не вижу смысла. Просто посмотрите на пачки, на которых сейчас очень наглядно изображены все неприятные последствия курения – в наборе пугающих картинок есть, кстати, и перелом шейки бедра, – и задумайтесь о своём будущем. Чтобы вступить в возраст зрелости здоровым, активным и без проблем с суставами, переходить на ЗОЖ нужно как можно раньше.
Во всем мире влияние алкоголя на функционирование организма изучается уже многие год. И картина тут такая же неоднозначная, как и в случае с курением.
Все мы, конечно, знаем: выпил немного – сосуды расширились. Это так, если вы действительно выпили минимальную дозу. А если это 100–150 и более миллилитров крепкого алкоголя, то всё происходит с точностью до наоборот – сосуды сжимаются. Кровь перестаёт поступать в достаточном количестве к органам, которые не являются жизненно важными. Страдают периферические суставы, конечности, головка бедренной кости. При регулярном употреблении больших доз алкоголя, провоцирующих спазмы глубинных сосудов, питающих кости, и дополнительной нагрузке в виде лишнего веса или прыжков и падений может развиваться некроз.
Потребление алкоголя также было предложено в качестве потенциального фактора риска развития ревматоидного артрита. В исследовании in vivo, проведенном на мышах в 2015 г.[39], хроническое употребление алкоголя грызунами приводило не только к отравлению, но и к различным косвенным изменениям на молекулярном уровне, включая выработку метаболитов, окислительный стресс, воспаление и иммунные реакции, связанные с развитием артрита.
Чтобы обоснованно и доказательно говорить о влиянии употребления алкоголя на организм в целом и суставы в частности, учёные со всего мира провели массу исследований, в которых рассматривалось разовое влияние различных доз на организм, а также влияние частоты употребления. Были и длительные исследования, рассматривающие накопительный эффект на протяжении многих лет умеренного потребления и т. д. Результаты многих исследований оказывались неоднозначными: точного ответа, что считать нормальным употреблением, а что – излишним, выведено не было.
Тогда Всемирной организацией здравоохранения был разработан тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя, – Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), в котором по десяти вопросам человек может заработать от 0 до 40 очков. Счет больше 8 считается выше безопасного уровня потребления[40].
В тесте вопрос № 9 напрямую затрагивает один из важных факторов появления проблем с суставами – травмы. Если вы хоть раз в жизни получали травму из-за употребления алкоголя, это добавляет к общему счету два очка. Если травма была в текущем году – сразу + четыре очка.
Любопытный факт: исследование, проведённое в Норвегии в 2019 г., показало, что перелом бедра чаще, чем другие диагнозы, в том числе инсульт или заболевание Паркинсона, заставляют пьющего человека бросить пить[41].
Учёные проанализировали данные 97 852 человек старше сорока пяти лет, которым был поставлен один из тридцати двух диагнозов, выбранных для исследования. Проследили изменение их отношений с алкоголем в течение пяти лет после постановки диагноза. Так 19,2 % из тех, у кого был перелом бедра, бросили пить, в то время как перенесённый инсульт заставил задуматься о вреде алкоголя только 14,7 % человек и лишь 13,3 % людей с диагностированным артритом завязали с алкоголем. Это при том, что алкоголь признан одним из факторов, повышающих риски воспалений в суставах.
Хроническое и чрезмерное употребление алкоголя связано с высоким уровнем циркуляции медиаторов воспаления[42], а оно является прогностическим фактором структурных повреждений при артрозе суставов рук.
ВОЗ относит хроническое и чрезмерное употребление алкоголя к четвёртой зоне. Результаты теста AUDIT делят потребителей алкоголя на четыре зоны по количеству набранных очков. Зона I (безопасное употребление) – от 0 до 7 очков, зона II (рискованное употребление) – 8–15, зона III (злоупотребление) – 16–19 очков и зона IV – больше 20 очков (алкогольная зависимость).
На сегодняшний день опубликован ряд исследований, посвящённых алкоголю как возможному фактору риска развития заболеваний суставов. Анализ, проведённый в Корее Национальной системой обследования здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES)), показал значимую связь между артрозом колена и нахождением пациента в зонах III и IV, что указывает на увеличение риска артроза и артрита при более интенсивном и длительном употреблении алкоголя. Развитие артропатии тазобедренного и поясничного отделов позвоночника также демонстрировали положительные ассоциации с зоной IV, но не достигли статистически значимых показателей[43]