Я поставлю вас на ноги. Как сохранить подвижность суставов до конца? Советы практикующего хирурга - читать онлайн

Остеоартроз – это износ хрящевой ткани в суставе. По расположению заболевания различают гонартроз – артроз коленного сустава, коксартроз – тазобедренного, hallux-valgus – артроз и деформация сустава большого пальца ноги, артроз пястно-запястного сустава и другие артрозы. Заболевание встречается на любых суставах, но имеет разную распространённость среди населения в зависимости от расположения. Самый часто оперируемый – артроз коленного сустава, второй по частоте замены – тазобедренный сустав, при том что артрозы суставов рук и стоп встречаются не реже[9].

По локализации остеоартрозы бывают локальные – в одном суставе, генерализованные, т. е. проявляющиеся на всех суставах, двусторонние – на одинаковых суставах справа и слева, и множественные – полиартрозы – на нескольких разных суставах. К полиартрозам относятся узлы Бушара и Гебердена – деформации верхних суставов пальцев рук.

По причинам возникновения остеоартрозы делят на деформирующий, посттравматический, диспластический и идиопатический.

Деформирующий артроз

Это самый часто встречающийся артроз среди артрозов крупных суставов: коленных и тазобедренных. Суставы деформируются, когда в течение длительного времени на них идет неадекватная нагрузка из-за веса, недостаточной или неправильной физической активности. С возрастом хрящевая ткань перестаёт справляться с такой нагрузкой и просто стирается. Диагноз «деформирующий артроз» ставят примерно 75 % заболевших артрозом. Этот вид артроза редко встречается в руках или плечах, но часто в суставах нижних конечностей как раз из-за нагрузки. И, как правило, развивается параллельно в нескольких суставах. Необязательно зеркальных: может быть справа в колене, а слева – в бедре. Все зависит от того, каким образом организм компенсирует появившееся заболевание и справляется с болью. Обычно при деформирующем артрозе износ хрящевой ткани идёт неравномерно: сначала болит один сустав, нагрузку человек переносит на второй сустав, и он тоже начинает страдать.

Если где-то в теле произошла деформация, значит, это потом отразится либо на позвоночнике, либо на тазобедренном суставе, стопе, колене, плече. В общем, где-то что-то ещё точно заболит.

Представьте, что в автомобиле застучало одно колесо. Если его не ремонтировать, скоро застучит и второе колесо, за ним потянутся карданный вал и рулевые тяги, потому что машина не будет ехать ровно. В организме происходит то же самое. Это биомеханика. Когда болит стопа, потом может заболеть тазобедренный сустав, либо, наоборот, болит тазобедренный сустав – заболела спина или колено. В итоге происходит деформация всего опорно-двигательного аппарата и на фоне этого формируется коксартроз сначала одного сустава, потом другого, затем коленных суставов и так далее.

Проявляется деформирующий артроз чаще всего после шестидесяти лет. В этом возрасте людей, имеющих предрасположенность к заболеванию и создавших условия для развития артроза, он точно начнет беспокоить.

Как правило, человек, обратившись за врачебной помощью, говорит, что в течение последних пяти – семи лет у него что-то где-то тянуло, он чувствовал какой-то дискомфорт и не мог уже свободно двигаться. Скорее всего, он уже как-то лечился. А сейчас вот уже ногу не может отвести в сторону, тяжело надеть носок, сесть, встать, пользоваться ванной или туалетом, надеть брюки, зашнуровать ботинки. Необходимо какое-то дополнительное приспособление для всех этих процедур. Наклониться и поднять что-то с пола и вовсе из области фантастики.

Разрушение хрящевой ткани при деформирующем коксартрозе происходит постепенно. В среднем толщина здорового хряща в тазобедренном суставе 3–5 миллиметров. Скорее всего, у страдающего этим заболеванием человека были незначительные микротравмы, или он перегрузил себя, хрящ постепенно повреждался, начинал разволокняться, в нём появлялись трещинки. Во время ходьбы хрящ изнашивался всё сильнее и сильнее. У человека со временем уменьшалась работоспособность, снижалась активность и он начинал набирать вес. С одной стороны, вес – это плохо для пациента с таким диагнозом. Чем больше вес, тем больше нагрузка и сильнее разрушается хрящ. С другой – чем толще человек, тем меньше он ходит, т. е. тем меньше нагрузка. Когда человек тучный, ему тяжело встать, пройтись, подняться по лестнице. Он понимает, что нужно экономить энергию, и его активность падает.

Если пациент уже имеет проблемы в суставе и у него повышенная масса тела, а он при этом ещё бегает, прыгает и активничает, конечно, сустав сотрется быстрее и на замену он придёт раньше. Зато не запрет себя в доме и будет жить полноценной жизнью.

Как показывает моя практика, человек, который страдает деформирующим коксартрозом, получает корректное лечение, а иногда и диагноз в срок от одного года и до семи-восьми лет с момента первого обращения в зависимости от места проживания.

В нашей стране диагностика нормально развита только в Москве, Санкт-Петербурге и, может быть, других городах-миллионниках. А в некоторых регионах квалификация врачей такова, что они и вовсе говорят пациентам: «Ну не страшно. Это просто старость, уже ничего не сделать. Такова природа». Сделали рентген, но либо рентген не того качества, либо специалист не поставил точный диагноз, либо не знает, что нужно назначать лечение хотя бы консервативное, и дать хоть какие-то рекомендации по зарядке и ограничениям движения.

В Америке и европейских странах каждый амбулаторный врач знает, что такое артроз и как он лечится. Устанавливается диагноз буквально через месяц с момента первого проявления заболевания. У них даже есть специальная памятка для врачей общей практики, чтобы они не пропустили сигналов и отправили пациента к специалисту[10]. И пациенты обо всём хорошо осведомлены. Все знают: если заболел сустав, не нужно лопух прикладывать.

Я не хочу оскорбить наше население или наших врачей, но в медицине мы от стран Запада отстаём лет на десять. Если приехать в любую глубинку нашей родины, то окажется, что там пожилые люди в принципе не видели развитой медицины, а значит, так и будут лечиться подручными средствами в виде подорожника либо капустного листа. Они, кстати, действительно помогают снять боль, поскольку создают эффект согревания, улучшают кровоснабжение, и человеку становится легче, если это действительно артроз. Ведь артрит нагревать, наоборот, нельзя.

Бывает, правда, что и сам пациент с деформирующим артрозом к врачам не ходил, потому что не болело. Есть такие моложавые мужчины. Они приходят ко мне где-то в пятьдесят шесть – пятьдесят восемь лет. Хорошего спортивного телосложения. Смотрю на рентген, а там суставы настолько уже стерлись, что я думаю: «Что же вы так долго тянули?!» А они говорят: «Что-то сейчас уже начинает беспокоить…» Человек бегает, прыгает, плавает, занимается боксом, карате или другими видами спорта. Просто живёт активной жизнью. А потом вдруг понимает, что ему надо прийти к травматологу и получить консультацию. Часто это хоккеисты, футболисты.

И хотя таких пациентов я встречаю регулярно, всё равно каждый раз удивляюсь. Смотрю на снимок и думаю: «Да надо было уже пять лет назад менять два сустава одномоментно. Как же ты ходишь совсем без хрящей?» А мне отвечают: «Сейчас меня неудобство заставило к вам обратиться». Неудобство, даже не боль! И секрет в том, что у них и правда ничего не болит.

Когда человек занимается любимым видом спорта, он гормонально заряжен, активность у него хорошая, и, самое главное, он регулярно, иногда ежедневно, получает физическую нагрузку. Такой человек ходит в буквальном смысле слова до последнего.

Если судить по рентгену, то уже давным-давно надо было менять сустав, а он только сейчас приходит и говорит: «Может быть, я как-то подлечусь, что-то поделаю? Что-то суставы начали болеть, посмотрите». А суставов-то уже нет давным-давно. Таким пациентам, конечно, показано эндопротезирование. Они быстро встанут на новые суставы и продолжат вести активный образ жизнь без боли и ограничений.

Тем же, кто пришёл раньше и ещё может сохранить свои суставы и защитить хрящ от дальнейшего разрушения, я назначаю консервативное лечение. О лечении и протезировании мы поговорим позже. А пока расскажу о других видах артроза.

Посттравматический артроз

Посттравматический артроз может наблюдаться на любом суставе. Его отличие в том, что пациент всегда помнит травму, послужившую причиной развития заболевания. Падение, перелом, удар – что-то точно произошло и на фоне этого хрящ пострадал, образовалась трещина и развился посттравматический артроз. Итак, человек помнит, когда и какого рода травму он получил, потом у него какое-то время травмированное место поболело, потом перестало, а затем заболело снова и очень сильно и боль эта никак не проходит.

Как правило, если человек в двадцать, тридцать или даже в сорок лет падает, компенсаторные механизмы работают очень хорошо, но после пятидесяти – шестидесяти лет регенерация любой ткани замедлена и травмированный сустав начинает разрушаться быстрее. А если падение произошло уже в пожилом возрасте, заболевание прогрессирует гораздо быстрее, чем в молодости.

О том, как и с какой скоростью развивается посттравматический артроз, расскажу на примере из жизни. У моей супруги бабушка была гимнасткой, окончила физкультурный институт, но не сдала нормативы на мастера спорта. На тренировке она шла по бревну, сделала колесо, не так поставила ногу, слетела с бревна и получила травму – порвала мениск. Ей было всего шестнадцать лет. В те времена – это были 60-е – ей сказали: «Перетяни колено, холод приложи, посиди месяц и живи дальше». Но после этой травмы она так и не вернулась в профессиональную гимнастику, потому что разрыв мениска ограничивал её в физических нагрузках. И она не смогла выйти даже на тот уровень, на котором была. Не говоря уже о том, чтобы претендовать на звание мастера спорта.

Травма у неё случилась в шестнадцать лет, но даже если посмотреть на её коленные суставы в возрасте около шестидесяти лет, на них отчётливо виден посттравматический гонартроз. В течение всей жизни её беспокоило травмированное колено: реагировало на смену погоды, физическую активность. Ближе к шестидесяти ей пришлось все-таки поменять сустав, потому что он окончательно разрушился, хрящевая ткань полностью истерлась. Ей установили эндопротез коленного сустава. При этом второе колено у неё обычным деформирующим артрозом не страдало. Фактически ей потребовалось сорок лет на то, чтобы дойти до стадии артроза, при которой требуется замена сустава. А всё это время она жила нормально. Ну как нормально… С ограничениями, конечно. Но и тут всё зависит от каждого конкретного человека. Кто-то катается в Альпах на лыжах, а кто-то ходит до магазина, степень нагрузки будет разная, как разной будет и норма. Судя по тому, что операцию ей сделали спустя несколько десятков лет после травмы, она давала суставу правильную нагрузку. По мне, так это нужно было сделать раньше. Где-то Европе или Америке пациент не стал бы терпеть боль и сказал: «Мне всего пятьдесят лет, я ещё хочу на горных лыжах покататься». Но наши люди рассуждают следующим образом: «Если я через боль все-таки иду на работу – это нормально, если я ещё и в магазин могу сходить – это тоже нормально, ну а лыжи – ладно, без них проживу». И даже не воспринимают потерю такой активности как ограничение.

Посттравматический коксартроз часто встречается у гимнастов. Когда они бегают, прыгают, делают сальто в воздухе, то при падении могут повреждать суставную губу, которая находится между головкой и впадиной, по краю впадины. После этого она начинает работать не так, как раньше. Оторванная часть движется, как поплавок: то в суставе, то вне сустава, то ущемится головка бедренной кости, то просто болтается. И вот это болтание суставной губы начинает постепенно скоблить хрящ при разных движениях. На МРТ такую травму можно легко диагностировать, потому что в суставе будет излишняя синовиальная жидкость. Сустав «понимает», что есть какая-то проблема и надо выделить большое количество жидкости для того, чтобы эту проблему хоть как-то решить. Человек в этом случае испытывает болевые ощущения, в каких-то положениях сустав заклинивает, он ограничен в движении.

Человек часто думает, что это он просто ударился и синяк болит. Но наличие гематомы – синяка – означает, что что-то внутри порвалось. Рвутся капилляры, мелкие сосуды, высвобождается кровь и образуется гематома. Но параллельно же ломаются структуры – мышечные, костные, хрящевые, связочного аппарата…

Если вы упали на колено, локоть или бедро и в месте удара появились отёк и синяк, обязательно нужно показаться врачу. Провести диагностику, сделать МРТ, чтобы понять, что именно порвалось или даже сломалось: костная ткань, связочно-капсульный аппарат либо это мягкие ткани, мышцы, сухожилия. И если есть повреждения, нужно следовать рекомендациям врача для того, чтобы безболезненно или с меньшими последствиями восстановиться.

В любом случае, если произошла травма и это связано с суставом, я в ста процентах случаев рекомендую сделать рентгеноскопию. Это обычный рентген-снимок, с помощью которого можно увидеть, нет ли каких-то повреждений, переломов, понять, стоит ли оперировать, либо можно лечить консервативным методом. Если это внутрисуставной перелом, то однозначно нужно оперировать. Есть специальная классификация переломов, по которой можно определить, требует травма оперативного или консервативного пути лечения. Всё, конечно же, зависит от общего состояния организма, возраста, пола, физической нагрузки и трудоспособности. Если это пожилой человек 60 + и у него перелом шейки бедренной кости, то надо обязательно оперировать, менять сустав. Если это пациент до пятидесяти, то сустав желательно сохранить, несмотря на то что есть показания к эндопротезированию. Потому что замена сустава – это уже конечное решение. Если есть что скреплять, есть здоровые, хоть и треснувшие кости, и имеется хрящ, то лучше дать возможность им срастись, и тогда, может быть, сустав менять и не придётся. Есть шанс, что всё закончится хорошо и человек будет ходить на своём суставе. Да, появятся какие-то ограничения, но у человека в запасе будет второй шанс. Если что-то не срастётся, можно поставить имплант, а вот если эндопротез не прирастёт или что-то пойдёт не так, то обратно косточку уже не вставишь.

Диспластический артроз

Артроз, развившийся в результате дисплазии – неверного формирования сустава. Медицина описывает диспластический коксартроз как самый распространенный из проявлений дисплазии суставов. Она встречается относительно часто у 2–3 % новорожденных[11]. Более частым проявлением дисплазии суставов является гипермобильный синдром, при котором разные суставы конечностей имеют чрезмерную не анатомическую амплитуду движения[12].

В самом определении заложена двойственность, ведь дисплазия может быть не только в суставах, но и в любой соединительной ткани. Это генетически обусловленное многофакторное заболевание, т. е. к нему существует наследственная предрасположенность, но на течение и проявление болезни влияет множество факторов – от пренатального развития и питания/курения матери до дефицитов витаминов и нутриентов у ребёнка, экологии и физической нагрузки.

В широком смысле дисплазия соединительной ткани – это нарушения в формировании коллагенового белка. Коллаген в организме есть во всех тканях в большей или меньшей степени. Он находится и в сетчатке, и в сосудах, и в костях, и в связках. Как правило, если у мамы или у бабушки был поставлен диагноз «дисплазия», он перейдёт к следующему поколению по женской линии. Коллагеновый белок работает как скрепляющий механизм во всех тканях, но в сетчатке или сердце его патология может быть заметна не сразу. А поскольку человек бегает, прыгает, нагружает суставы, а хрящи к тому же не способны к регенерации и обновлению, то нарушения в формировании коллагенового белка в суставе проявляются раньше всего. В глазу дисплазию можно не заметить и всю жизнь с ней прожить, либо она проявится в более позднем возрасте, но сустав сразу же даст о себе знать. Иногда ещё до нагрузки.

Дисплазия тазобедренного сустава может проявиться сразу при рождении. Когда ребенок рождается, он имеет закладки для формирования костной ткани, а не полноценные кости. Если ребенок будет не такой эластичный, суставы не такие подвижные, то он не пройдёт через родовые пути. Так задумано природой. Поэтому, когда малыш появляется на свет, он какое-то время не может ходить и ползать. Всё дело в том, что у него, по сути, нет суставов, не сформирован позвоночник, верхние и нижние конечности держаться просто на хрящевой ткани. Но у него уже есть закладки трубчатых костей и закладки – ядрышки – всех суставов. И постепенно – в неонатальный период – суставы и кости дозревают. Сначала ребенок лежит, потом начинает ползать, затем – присаживаться, вставать и наконец ходить (когда формирование суставов завершается).

Ребёнок обязательно последовательно должен пройти через все этапы развития. Если он, например, перескочил через сидение, а сразу начал вставать, значит, у него будут какие-то проблемы с позвоночником. Всё в нашем организме взаимосвязано. Малыш сидит, значит, у него уже формируются лордоз и кифоз – это нормальные анатомические изгибы позвоночника, ведь в момент рождения у него позвоночник до конца не сформирован. Но, как уже было сказано выше, у него есть ядра в тазобедренных суставах, из которых будут формироваться головки бедренных костей, есть закладки подвздошной, седалищной, лонной костей, крестца.

Когда косточки таза вырастают, они соединяются в единое целое, и уже к двадцати годам таз полностью формируется, впадины тазобедренных суставов соединяются слиянием трёх костных образований: подвздошной, седалищной и лонной костей. В среднем к двадцати пяти годам костный скелет человека оказывается полностью сформирован и больше не растет. А до двадцати пяти лет активны все зоны роста. В зависимости от генетики человек будет высоким, низким, крепким, широким или тонким. Все будет зависеть от мамы с папой, физических нагрузок и образа жизни самого человека.

Так вот родился малыш с дисплазией, а скорее всего, малышка, ведь у девочек дисплазия встречается в четыре раза чаще, чему у мальчиков[13]. При первом же послеродовом осмотре врач может заметить нарушения в подвижности бёдер. Головка бедренной кости, а точнее, её зачаток, ядрышко, будет находиться в неверном положении относительно вертлужной впадины тазобедренного сустава. Она может быть слегка отклонена, и тогда ставят подвывих или дисплазию ТБС. Зачаток головки может быть частично выдвинут из впадины – это подвывих, или полностью выходить из сустава – тогда это врожденный вывих бедра.

Если ничего не предпринять и оставить новорожденного с вывихом бедра без лечения, тазобедренный сустав сформируется с нарушениями, походка и распределение нагрузки будут нефизиологичными и уже к подростковому возрасту мы получим инвалида.

Если дисплазия незначительная, её вправляют мануально и для закрепления результата используют различные приспособления. Подвывих и вывих в зависимости от сложности тоже вправляется руками и фиксируется иногда гипсом или стременами. А вот сложные случаи врождённого вывиха бедра требуют хирургического вмешательства, например вправления головки открытым способом, т. е. с использованием разреза.

Роберт Джудит ещё в сороковых годах прошлого века изобрёл и внедрил передний доступ. Разрез делается по передней поверхности бедра, рассекается только кожа, разводятся подкожно-жировая клетчатка, затем все мышцы сустава, после чего вправляется головка бедренной кости. Потом мышцы просто сводятся, зашивается кожа, ноги фиксируют в определенной позиции – и головка на месте. В таком положении она начинает развиваться, расти, сустав уже формируется так, как нужно. Это дает шанс маленькому пациенту избежать проблем в будущем. Человек не будет страдать, занимаясь спортом и любимыми делами, сможет выбрать профессию вне зависимости от ограничений по опорно-двигательному аппарату.

В Советском Союзе всех детей пеленали так, что они становились похожи на столбики: ни двинуться, ни пошевелиться. Когда ребёнок лежит запеленатый, то ножки у него вытянуты и головки бедренных костей начинают вывихиваться из-за того, что коленки приведены. Если положить ребёнка просто на спину, то коленочки будут согнуты и тазобедренные суставы разойдутся – это нормальное положение новорожденного, в котором суставы дозревают так, как надо, потому что это соответствует анатомическому строению. Когда ребёнка выпрямляют, зачатки головок бедренных костей начинают из впадин чуть-чуть выходить. А так как пеленали постоянно, и на ночь, и днём, то процент дисплазии в Советском Союзе был колоссален. Вроде и дети рождались нормальные, и у родителей не было никаких проблем, а малышу в три года ставили диагноз «дисплазия». Потом выяснялось, что к тридцати – сорока годам у человека артроз и он не может ходить – у него болевой синдром. Почему? Потому что неверно развит тазобедренный сустав. И отсюда проблемы и необходимость в оперативном лечении.

Статистика – неумолимая вещь. Согласно её данным, в странах, где младенцев с рождения носят в слингах за спиной или на груди в положении разведённых ног и согнутых коленок, дисплазия тазобедренного сустава практически не встречается[14].

В Японии в 1975 году по этому поводу запустили национальную программу обучения, направленную в первую очередь на бабушек: им объясняли все дурные последствия тугого пеленания младенцев. В нашей стране я такой кампании не помню, даже не знаю, была ли она. Но то, что сегодня уже не учат молодых мам туго пеленать младенцев, радует безмерно. Ведь просвещение населения в Стране восходящего солнца дало свои плоды и частота дисплазии ТБС там уменьшилась в семнадцать раз: с 3,5 % до 0,2 % новорожденных[15]!

Я же сегодня имею дело с теми, кто родился в СССР в те самые семидесятые, когда в Японии активно просвещали старшее поколение относительно пеленания младенцев. И вот люди сорока пяти – пятидесяти лет обращаются ко мне по поводу замены тазобедренного сустава. А к моим коллегам с болями и жалобами приходят совсем молодые люди – до тридцати лет! – на корригирующую остеотомию таза. И те, и другие имеют недолеченную или вовсе нелеченую в детстве дисплазию тазобедренного сустава. Вывихи им не диагностировали, а небольшие дисплазии не корректировали. В итоге к взрослому возрасту сустав сформировался таким образом, что каждый шаг причиняет боль. Если проблема в угле наклона таза и формировании вертлужной впадины, приходится выполнять реконструкцию таза (остеотомию), калибровать его по трём осям, чтобы впадина нормально накрывала головку бедренной кости. Так восстанавливается биомеханика и у пациента есть все шансы сохранить здоровый сустав. Если же головка бедренной кости уже стерлась из-за уменьшения площади соприкасающихся поверхностей сустава, приходится сустав менять.

Недавно была у меня на приёме молодая красивая женщина. Пациентка 1977 года рождения, мать троих детей. Она сказала, что в детстве были какие-то проблемы, гипсом ей что-то лечили, но потом всё было хорошо. В двенадцать – пятнадцать лет у неё появились какие-то незначительные проблемы, но жить это не мешало. И вот сейчас она говорит: «Уже невыносимо ходить, очень сильно болит сустав». Женщина очень красивая, выглядит молодо, по ней и не скажешь, что она постоянно терпит сильную боль. Я ей порекомендовал, конечно, консервативное лечение, включающее трость, помогающую снизить нагрузку на сустав и уменьшить боль. Она: «Это не для меня, я молодая, красивая мама, не хочу превращаться в старушку». Она ходила до этого на консультацию, ей порекомендовали сначала пришить ацетабулярную губу. Потом порекомендовали курс уколов.

Я её направил на обзорный рентген таза. Всё ей рассказал, показал. Действительно, у неё есть недопокрытие головки бедренной кости, там уже наличествует артроз. Ей показано два варианта: либо жить и терпеть боль в суставе, либо делать эндопротезирование. Лучше ей уже не станет. Да, она молодая, но что поделать, если сустав такой?.. Тут вопрос выбора качества жизни. С палочкой ходить в сорок пять лет и ограничивать нагрузку, пить обезболивающие и «убивать» печень или прооперироваться и забыть о боли.

Если у вас есть подозрение, что у вас или ваших близких может быть дисплазия тазобедренного сустава, даже когда боли ещё нет, обязательно сходите на консультацию к ортопеду, попросите обзорный рентген таза. По нему можно провести расчёты и определить, какая степень покрытия головки.

Есть классификация, степень в процентном соотношении покрытия головки, по которой определяется, какая операция нужна. Здесь в ход идёт обычная физика. Чем больше площадь покрытия впадиной головки – тем меньше нагрузка на головку. Чем меньше покрытие – тем больше нагрузка на определённую точку бедренной кости. Чем больше нагрузка на головку – тем быстрее придёт артроз. В детском возрасте дисплазия корректируется ортопедическими приспособлениями, в молодом – остеотомией таза, но когда артроз уже развился, спасёт только замена сустава. Не запускайте своё здоровье, внимательно прислушивайтесь к собственным ощущениям и обращайте внимание на жалобы близких людей (детей в том числе). Диспластический артроз можно предотвратить или как минимум сильно отсрочить.

Идиопатический артроз

Это четвёртый вид артроза, отличающийся от всех остальных тем, что этиология его неясна. Это беспричинный, то есть неуточнённый артроз, когда у человека нет каких-либо причин заболеть, но он болеет. Просто заныл сустав и стёрся за год, за два. Другие суставы у него не болят, не деформированы, биомеханика не нарушена, но ни с того ни с сего человек чувствует боль и выясняется, что у него артроз. Примерно 5 % пациентов обращаются ко мне со словами: «Всю жизнь жил нормально, всё было хорошо, спортом занимался, не было никаких травм, сверхнагрузок не помню. При рождении, взрослении всё было хорошо. А сейчас мне пятьдесят пять лет и болит левый или правый тазобедренный сустав. Не знаю почему, нигде не ударялся, ничего не поднимал. Просто года два назад начались какие-то изменения дискомфортные, и сейчас становится с каждым месяцем всё хуже и хуже».

Мы делаем рентген и видим у пациента изолированный коксартроз. Он отличается от деформирующего тем, что локализуется в одном суставе, от посттравматического – тем, что нет следа травмы, от диспластического – отсутствием нарушения биомеханики. Мы видим артроз, но не понимаем его причину. Тогда-то мы и ставим диагноз «идиопатический коксартроз».

Однако часто мы не видим причину, потому что она уже прошла. Например, было воспаление в суставе, отёк и покраснение вокруг, поболело пару недель и прошло. Пациент об этом забыл, врачу не рассказал, нигде в истории болезни воспаление в суставе не зафиксировано, а по факту разрушения хряща начались в момент воспаления, т. е. артрита.

В России словом «артрит» обозначают две крупных группы заболеваний суставов: воспалительные и инфекционные артропатии. Последние вызываются микробами. Кокковые или другие возбудители могут попадать в синовиальную жидкость из кровотока или лимфотока при сильной генерализованной инфекции организма. Встречаются такие артриты относительно редко и преимущественно у людей с системными заболеваниями иммунитета и общим тяжелым состоянием.

Значительно чаще во врачебной практике встречаются воспалительные артриты. Самые известные их них – ревматоидный артрит и подагра. Оба заболевания имеют ярко выраженную наследственную обусловленность, хоть и являются многофакторными.

Ревматоидный артрит

Это очень серьёзное аутоиммунное заболевание, потому что собственный иммунитет атакует клетки соединительной ткани. При этом ревматоидный артрит – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний. Каждый сотый человек на земле страдает ревматоидным артритом[16].

В возрасте до пятидесяти лет болезнь встречается в два с половиной раза чаще у женщин, чем у мужчин[17]. Это связано с влиянием гормонов на развитие заболевания[18]. Снижение же уровня половых гормонов как у мужчин, так и у женщин после пятидесяти лет приводит к тому, что частота заболевания ревматоидным артритом в старости не зависит от пола.

У человека, больного ревматоидным полиартритом, сразу же страдают клапаны сердца, потому что они состоят из соединительной ткани, как и попадающие под удар суставы. Особенность ревматоидного артрита в том, что иммунная система начинает воспринимать собственные клетки соединительной ткани как мишени и вырабатывать белки, характерные для воспаления.

Самое большое содержание соединительной ткани – в клапанном механизме в сердце и во всех суставах. Первыми начинают страдать мелкие суставы пальцев и кисти, коленные, тазобедренные и голеностопные суставы из-за того, что именно на них идёт большая нагрузка. Но по факту воспалительный процесс происходит во всём организме, во всех местах, где имеется много соединительной ткани.

В целом основополагающую роль в развитии и прогрессировании ревматизма играют приобретённые или унаследованные дефекты иммунной системы. Следовательно, диагностика и лечение на начальных стадиях заболевания должна проводиться иммунологом и ревматологом. О ранней диагностике, первых симптомах и необходимых тестах для постановки диагноза читайте в главе «Что смотреть?».

Энтеропатический артрит

Энтеропатический, псориатический или реактивный артрит встречается в десятки раз реже, чем ревматоидный. Заболевания, с которыми ассоциирован энтеропатический артрит, являются генетически обусловленными и многофакторными. Это псориаз, язвенный колит и болезнь Крона. Все они имеют аутоиммунную природу, как и ревматизм. Не у всех больных с указанными заболеваниями развивается реактивный артрит, но частота заболевания составляет от 10 % до 40 % среди больных псориазом, язвенным колитом или болезнью Крона[19], что в двадцать – восемьдесят раз чаще, чем заболеваемость артритом в среднем у населения.

При разрушении суставов в результате реактивного артрита операции возможны только в стадии более-менее устойчивой ремиссии. Однако наличие аутоиммунного заболевания и системного воспалительного процесса сильно усложняют процесс восстановления после операции и в стадии обострения могут являться противопоказаниями к оперативному вмешательству. Как и во всех ассоциированных болезнях, я предлагаю сначала лечить и добиться ремиссии в основном заболевании, а лишь потом бороться с последствиями – разрушением суставов. Пока же идёт лечение, следует использовать консервативные методы и минимизировать нагрузку на суставы, сохранив при этом достаточную активность.

Подагра

Пожалуй, одно из самых знаменитых заболеваний суставов. Как минимум известно оно ещё со времен Древнего Египта, а изучено и подробно описано самим Гиппократом. На самом деле является заболеванием метаболизма, поражает в первую очередь суставы рук и ног. Проявляется острой длительной болью, покраснением кожи и воспалением внутри и около сустава. Приступ с острой болью может длиться до двух недель и практически лишать больного трудоспособности.

Воспаление вызывают кристаллы мочевой кислоты, формирующиеся внутри сустава в синовиальной жидкости из-за повышенного содержания уратов в крови.

Гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) развивается в результате нарушения метаболизма пуринов при одновременном высоком потреблении их в пищу и плохом выделении с мочой. И хотя повышенное содержание мочевой кислоты в крови не всегда ведёт к подагре, если вдруг ваш анализ крови показал это отклонение, рекомендую обязательно проверить почки и пересмотреть свою диету.

В Средние века пища, богатая пуринами – красное мясо и субпродукты, кофе, чай, вино и пиво, – в больших количествах была доступна только людям богатым, а потому подагру ещё называли болезнью аристократов. Сегодня подагру никак не связывают с благосостоянием, хотя непосредственную связь с диетой по-прежнему отмечают.

Повышенное содержание мочевой кислоты в крови выявляют у 4–12 % населения России, при этом диагноз «подагра» или «подагрический артрит» ставят только одному человеку на тысячу[20]. Полагаю, это связано скорее с тем, как наши люди относятся к этому заболеванию. А именно как к чему-то, что уже невозможно вылечить, а значит, смысла идти к врачу нет.

Такие выводы я делаю на основании того, что, по данным международных исследований, частота зафиксированного медицинской системой заболевания подагрой в десять – сорок раз выше – 1–4 % от населения, а среди людей в возрасте старше восьмидесяти лет уже 11–13 %[21].

Первый приступ подагры обычно настигает мужчин в возрасте около сорока лет, а женщин – уже после менопаузы. Скорость разрушения суставов зависит от частоты обострений и общего состояния здоровья. В моменты ремиссии кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости не обнаруживаются и болевой синдром исчезает.

Задача пациента с диагнозом «подагрический артрит» – поддерживать здоровье почек, придерживаться диеты, минимизировать нагрузку на суставы в периоды обострений и сохранять адекватную физическую активность во время ремиссии.