Европейская сеть по исследованию гендерного несоответствия (ENIGI) является крупнейшим исследованием трансгендеров в мире, и оно уникально: большинство исследований небольшие и рассматривают результаты людей, которые уже прошли гормональное лечение и операцию. Это исследование дало ученым информацию для размышлений с небольшим количеством данных о долгосрочных перспективах такого лечения для здоровья, таких как возможность появления онкологического заболевания или то, как мозг и тело меняются по мере того, как люди переходят из одного пола в другой как социальном, так и в биологическом плане.
Гай Т'Шоен начал исследование трансгендеров, потому что не было единого мнения о влиянии гормональной терапии на здоровье.
Внимание средств массовой информации к проблемам трансгендеров и общий сдвиг в общественном мнении за последнее десятилетие позволили большему количеству людей, чем когда-либо, рассказать о том, как они себя идентифицируют, и обратиться за лечением. Но даже, несмотря на то, что научные общества разработали медицинские рекомендации, лечение каждого человека по-прежнему остается вопросом индивидуального подхода к человеку.
Европейские исследователи надеются получить больше информации, чтобы предоставить данные о лучших методах лечения и результатах. Исследование может также выявить некоторые основные биологические различия между полами. Уже начинают появляться данные о роли гормонов и генетики в гендерной идентичности. И результаты начинают прояснять медицинские и психологические последствия перехода.
Гай Т'Шоен считает, что быстро развивающаяся область уже имеет потенциал для улучшения перехода, в котором нуждаются люди.
Интерес Т'Шоена к этой области был вызван фильмами испанского режиссера Педро Альмодовара, в чьих работах часто фигурируют трансгендерные персонажи. На идею заняться данными исследованиями его натолкнула первая встреча с трансгендером, нуждающимся в лечении, когда Т'Шоен был врачом-резидентом. В то время в Бельгии не было правовой защиты трансгендеров, и семьи часто избегали тех, кто не соответствовал общественным нормам в отношении пола. Тема не обсуждалась.
Просматривая научную литературу, Т'Шоен заметил, что трансгендерная эндокринология также не обсуждалась.
Т'Шоэн решил, что это может быть хорошей нишей для начинающего эндокринолога, и смог найти только одного исследователя, Луиса Гурена из Свободного университета Амстердама, который изучал эту тему. Т'Шоен некоторое время работал с Гуреном и быстро увидел проблемы с финансированием такой неоднозначной области работы.
Тем не менее, он перешел к созданию консорциума ENIGI (Европейская сеть по расследованию гендерного несоответствия) в 2010 году, в то время, когда положение трансгендеров в Европе начало улучшаться.
Университетская больница Гента была новаторским центром операций по пересене пола, предоставив Т'Шоену легкий доступ к пациентам. Все пациенты в больнице проходили разные курсы лечения: врачи обычно руководствовались собственным мнением при выборе гормона и дозировки для каждого человека индивидуально. Работая с эндокринологами из университетов Амстердама, Осло и Гамбурга, Т'Шоен разработала стандартный протокол для людей, начинающих лечение гормонами.
Когда ENIGI стартовала, исследователи беспокоились, что им не хватит участников. Иногда бывает сложно привлечь трансгендеров к участию в исследованиях: из-за истории дискриминации и эксплуатации многие неохотно доверяют исследователям. Многие обеспокоены конфиденциальностью, а некоторые ставят под сомнение мотивы исследования, опасаясь, что некоторые ученые могут искать «лекарство» от трансгендерности.
Т'Шоен был приятно удивлен желанием людей участвовать. Как и Аррен, почти все, кого он приглашал для участия в исследовании, соглашались. Люди почти сразу, без объяснений, понимают, что необходимо участвовать в этом исследовании. Фактически, ограниченные ресурсы иногда заставляли его отказывать людям.
Количество людей росло по мере того, как в Бельгии начали ослабевать табу на трансгендерность. В 2018 году стала популярной телеведущая – трансгендер. В том же году вышел в прокат фильм «Девушка» рассказывающий об одном из пациентов Т'Шоен, который получил множество наград.
Т'Шоен внезапно обнаружил, что стал знаменитостью. Бельгийские издания назвали его одним из лучших врачей страны, что привело к его появлению на телевидении и фотографий на обложках журналов. Его растущая известность привлекла больше людей в университет и в исследование. В 2018 году университетская больница Гента зарегистрировала более 450 участников по сравнению с 300 годом ранее, и теперь в больнице есть лист ожидания.
Цифры означают, что исследователи ENIGI наконец-то могут сделать важные выводы о процедуре смене пола. До сих пор гормональные препараты кажутся безопасными и имеют мало побочных эффектов. Наиболее частые жалобы людей на снижение полового влечения и изменение голоса. Но наиболее значительным изменением, которое зафиксировали исследователи, является нечто положительное – снижение тревожности и депрессии после лечения.
Смотровой кабинет Жюстин Дефрейн в университетской больнице Гента выходит окнами на средневековый город, а вдалеке виден ряд ветряных мельниц. Врач-резидент эндокринологического отделения больницы Дефрейн принимает сегодня 9 из 31 пациента ENIGI, посетивших клинику.
Тристана Вудстра, 23-летняя студентка университета с вьющимися волосами до пояса, рассказывает Дефрейн, что ее бедра болят из-за лечения эстрогеном, которое она начала принимать девять месяцев назад. Однако она не возражает против этого и говорит, что сближается со своими цисгендерными подругами – теми, кому при рождении приписали женщину, – которые претерпели те же изменения в период полового созревания.
Сначала больница принимает участников каждые три месяца, а затем раз в год, каждый раз собирая данные. После консультации участники обычно сдают кровь для анализа. Исследователи отслеживают биологические показатели, такие как гормоны стресса и иммунные маркеры. Позже они сопоставляют их с другими данными, такими как психологические обследования, сканирование мозга и последовательности ДНК.
Сбор всех этих различных данных дает исследователям ENIGI всестороннее представление о том, как лечение влияет на разных людей. По словам Дефрейна, последствия сложны, и их может быть трудно отличить от тех, которые связаны с психологическим консультированием и личностным ростом, которые испытывают многие.
Это одна из причин, почему так сложно изучать биологические механизмы гендерной идентичности на животных моделях. Введение гормонов перекрестного пола грызунам может изменить их сексуальное поведение, но никто не знает, воспринимает ли крыса себя самцом или самкой.
А объединение людей со сложной гендерной и сексуальной идентичностью в большие группы может скрыть тонкие различия и объединить несвязанные характеристики. Например, трансгендерных мужчин могут привлекать мужчины, женщины или любой пол, и в результате у них могут быть различия в активности мозга и реакции на гормоны.
Что еще хуже, терминология, используемая в литературе, может сбивать с толку. Неосведомленные авторы часто меняют гендерные термины, особенно в старых публикациях. Они смотрят на трансгендерную женщину и называют ее трансгендерным мужчиной, потому что говорят: «О, это мужчина, который думает, что он женщина», – говорит Сафер. «Это не только оскорбительно, это смешивает нас всех». По его словам, такие ошибки теперь являются исключением, хотя они продолжают вызывать гнев в трансгендерных сообществах и среди ученых, когда они происходят.
Исследователи ENIGI надеются, что полученные результаты помогут разрешить некоторые споры о различиях между полами между «природой и воспитанием». Например, у людей, которые совершают переход в раннем возрасте, характеристики мозга могут отличаться от характеристик мозга тех, кто совершает переход позже, из-за того, как их мозг формируется под воздействием социальных гендерных ролей или биологических факторов, таких как гормоны в период полового созревания.
Исследователи спорят о том, какие различия (если они вообще есть) существуют между мужским и женским мозгом, и многие такие исследования были плохо интерпретированы. Но ученые, изучающие гендерные вопросы, считают, что путаница может быть отчасти результатом упрощенного взгляда на пол и гендерную идентичность. «Я не думаю, что есть что-то вроде мужского или женского мозга, но это скорее континуум», – говорит Баудевийнтье Крюкельс, нейробиолог из Медицинского центра Амстердамского университета, работающий с ENIGI.
Группа Крюкельса может проверить некоторые различия, наблюдаемые в среднем между мужчинами и женщинами. Например, некоторые исследования показали, что мужчины и женщины используют разные части своего мозга, чтобы вращать объекты в уме. Когда группа Крюкельса просканировала мозг группы из 21 трансгендерного мальчика, недавно начавшего лечение тестостероном, они обнаружили, что их мозг больше похож на мозг цисгендерных мальчиков.
Свен Мюллер, нейробиолог из Университета Гента, который также сотрудничает с ENIGI, является сопредседателем рабочей группы по трансгендерам в международном консорциуме ENIGMA, который изучает поведение, связывая сканирование мозга с геномными данными. Его команда собрала более 800 снимков мозга трансгендеров, многие из ENIGI, а также из других частей мира.
Мюллер, психолог по образованию, хочет знать, существуют ли гормональные и неврологические связи между психическим здоровьем и гендерной идентичностью. Уровень депрессии чрезвычайно высок у людей, которые не идентифицируют себя с полом, присвоенным им при рождении, и до 30% трансгендерных подростков пытаются покончить жизнь самоубийством. Принятие и поддержка со стороны общества могут улучшить психическое здоровье, и, хотя уровень депрессии снижается после лечения, но уровень самоубийств все еще выше нормы.
В феврале команда Мюллера начала исследование активности мозга 120 трансгендерных людей, выполняющих психологическое задание, предназначенное для проверки их реакции на отвержение со стороны сверстников. Работа может помочь объяснить, почему одни люди более устойчивы, чем другие, и привести к лучшему обращению. По крайней мере, по словам Мюллера, результаты могут помочь специалистам в области психического здоровья осознать проблемы, с которыми сталкиваются трансгендеры.
В кабинете для осмотра в Генте 25-летний трансгендерный мужчина по имени Юэн описывает, как у него выросли волосы на лице с тех пор, как он в последний раз посещал клинику шесть месяцев назад. Дефрейн спрашивает о его волосах на груди.
«Один волос», – хихикает Дуня, жена Юэна.
«Более одного», – настаивает Юэн, поднимая рубашку, чтобы показать Дефрейн, и обнажая шрамы от мастэктомии.
Юэн был рад принять участие в исследовании, но не проявлял личного интереса к научным вопросам. «Чем больше людей смогут узнать об этом, тем лучше». Они с Дуньей вместе уже десять лет и вместе посещают все его консультации. Они живут в деревне недалеко от Гента с 5 собаками, 24 шиншиллами и множеством других животных. Дунья говорит, что ее никогда не смущало то, что Юэн был трансгендером. «Я влюблена в человека», – говорит она – все остальное – просто навешивание ярлыков.
Юэн решил не делать других операций, кроме мастэктомии. Он говорит, что его беспокоит хирургический процесс создания полового члена. Он также решил сохранить свои яичники и матку. Дефрейн предупреждает, что ему следует регулярно проходить обследование на рак – никто не знает, повысит ли со временем лечение тестостероном риск развития рака яичников или рака матки.
Юэн регулярно ездит в Гент, где команда врачей внимательно следит за его реакцией на гормональную терапию.
ENIGI и другие исследования надеются ответить на подобные вопросы о здоровье, что является трудной задачей в области с небольшим количеством исследований и неполными данными.
Эндокринное общество, например, предупреждает врачей о возможной связи между лечением андрогенными гормонами и раком половых путей – риск, который может быть важен для таких людей, как Юэн. Но эта связь не была доказана в контролируемом исследовании.
В идеальном мире, говорит Т'Шоен, исследователи провели бы рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали бы различные гормональные препараты и наблюдали за пациентами в течение длительного времени. В разных странах, как правило, используются разные препараты гормонов, а некоторые врачи используют прогестерон в дополнение к эстрогену, но эти подходы никогда не сравнивались друг с другом напрямую. Т’Шоен надеется, в конце концов, начать такое исследование.
Другие исследователи ищут способы сбора данных о большом количестве трансгендеров, например, изучение медицинских карт. Но из-за несоответствий в терминологии, используемой врачами и администраторами, это может быть сложно, говорит Вин Тангприча, эндокринолог из Университета Эмори в Атланте, штат Джорджия.
Команда Тангпричи создала алгоритм, который извлекает анонимные медицинские записи из Kaiser Permanente, одной из крупнейших систем здравоохранения в Соединенных Штатах, чтобы находить людей, которые идентифицируют себя как трансгендеры, на основе ключевых слов. Группа нашла более 6000 таких записей.
В прошлом году команда Тангпричи опубликовала статью, показывающую, что у трансгендерных женщин частота тромбов примерно в 13,7 раз выше, чем у цисгендерных женщин. Но такие исследования могут быть недостоверными, есть один из способов определить причины – провести проспективное исследование, оценивающее эффект вмешательства или фактора, в котором до появления исходов участники исследования поделены на группы, подвергающиеся или не подвергающиеся воздействию исследуемого вмешательства или фактора, подобное ENIGI.
И исследования набирают обороты. «Уровень интереса в исследовательском сообществе к здоровью трансгендеров действительно вырос с невероятной скоростью», – говорит Карен Паркер, директор Отдела исследований сексуальных и гендерных меньшинств Национального института здравоохранения США (NIH).
В 2017 году Национальный институт здоровья запустил перспективное исследование 400 трансгендерных подростков. Это будет первое исследование, в котором будет изучаться действие лекарств, блокирующих половое созревание, до тех пор, пока тело и разум подростка не станут достаточно зрелыми, чтобы начать лечение половыми гормонами.
Вопросы о том, как – и когда – позволить трансгендерной молодежи перейти в медицинском и социальном плане, являются одними из самых сложных в этой области.
Такие исследования не только помогают трансгендерной молодежи, но и могут дать знания о человеческом разнообразии и спектре гендерной идентичности, говорит Джоанна Олсон-Кеннеди, педиатр из Детской больницы Лос-Анджелеса в Калифорнии, которая возглавляет часть исследования NIH. «Они могут так много рассказать нам о нашем мире и глубоко разобраться в этих вопросах».
Концепция использования научных исследований на благо почти 1,2 миллиона трансгендеров в Соединенных Штатах исторически была сосредоточена на вопросе «Что делает кого-то трансгендером?» Однако биомедицинские исследователи начали задаваться вопросом: «Какая наука может помочь жизни трансгендеров?» и разрабатывают новые методы, чтобы ответить на этот вопрос.
Адриан Киннир описывает цели этой новой области после представления исследования репродукции на мышиной модели гормональной терапии, подтверждающей пол.
В лучшем случае наука о трансгендерах не будет ставить под сомнение важность гендерно – подтверждающей помощи и не будет препятствовать доступу к такой помощи. Вместо этого он хотел бы более глубоко понять влияние гормонов при смене пола и операций на физиологию, чтобы улучшить существующие варианты лечения и предоставить трансгендерным людям информацию для принятия решений.
Текущие рекомендации, определяющие медицинские решения в отношении репродуктивного здоровья трансгендеров, основаны исключительно на клинических данных, полученных от отдельных пациентов. Однако это не замена контролируемым исследованиям, необходимым для обеспечения точного и эффективного лечения. Учитывая, что гормональная терапия, подтверждающая пол, для некоторых необходима с медицинской точки зрения, использование модели грызунов позволило Киннеру проводить контролируемые экспериментальные манипуляции, что неэтично для работы с людьми. Данные таких контролируемых исследований являются мощной альтернативой использования только клинических данных.
Влияние терапии тестостероном на яичники мышей
Подражая схемам гормональной терапии, обычно используемым в трансгендерном сообществе, Киннер исследовал влияние терапии тестостероном на яичники мышей. Ценность исследования была установлена путем демонстрации данных о мышах, получавших тестостерон, совпадающих с клиническими результатами трансгендеров, получавших терапию тестостероном.
Группа под руководством Др. Моравек, Шиканов и Падманабхан из Мичиганского университета обнаружили, что некоторые эффекты тестостерона на репродуктивную функцию можно обратить вспять, приостановив лечение. Такая информация имеет решающее значение для обеспечения того, чтобы транс-люди, получающие терапию тестостероном, могли принимать обоснованные медицинские решения относительно своего репродуктивного здоровья. Например, эти данные могут помочь транс – мужчинам, которые хотят стать родителями, а так же могут приостановить терапию тестостероном, чтобы предотвратить нежелательную беременность.
По мере того, как трансляционные исследования гормональной терапии, меняющей пол, растут, новые лаборатории и направления исследований будут развиваться в современных направлениях. Действительно, используя метод, аналогичный тому, что был разработан в Мичиганском университете, другая группа определила, что ооциты, взятые у мышей во время лечения тестостероном, можно оплодотворить. Дальнейшее изучение этого метода может дать информацию для принятия решений транс – мужчинами, использующих вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение.