Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству - читать онлайн

1. Тотем медицины. Гиппократ

Есть те, кто считает, что Иисуса, о котором написано в Новом Завете, никогда не было. Они оспаривают приписываемые ему деяния и подвергают сомнению существование его откровения. Примерно такое же подозрение высказывалось в отношении основателей многих других религий и сект мира. Даже когда имеются, казалось бы, убедительные свидетельства жизни святых, некоторых они не убеждают.

Несмотря на личную приверженность рациональным или, напротив, религиозным убеждениям, каждый из нас обладает бесспорным знанием о том, что такое реальность. Те, кто исповедует традиционную веру, не нуждаются в документальном подтверждении событий. История для них освещена светом Господним, который чудесным образом сияет из того же пространства, которое скептикам представляется черной пустотой. Поэтому до тех пор, пока будут жить наши потомки на этой Земле, будут продолжаться споры между теми, кто стремится к Истине, и теми, кто ищет Правду.

В чисто практическом смысле нет абсолютно никакой разницы, кто из них прав. Исследование скрытых истоков современных духовных религий гораздо менее важно, чем понимание того, какими были разные группы изначально и как они повлияли на историю мира. Возможно, самой главной проблемой является их общее воздействие на мышление современного человека.

Почти то же самое можно сказать о Гиппократе, греческом враче, которого мы называем отцом медицины. Нам как будто известны некоторые факты из его жизни, не имеющие ничего общего с легендами о нем, и мы считаем, что имеются все основания выразить ему наше уважение за парарелигиозный подход, которому нас научили хранители знаний медицины. Но, помимо факта существования его манускриптов, нет никакой другой информации, в которой мы могли бы быть уверены. Традиция – учитель, обладающий огромной силой убеждения, даже когда само учение ложно. Считается, что все сочинения Гиппократа являются работами одного автора; то же самое говорят о Пятикнижии Ветхого Завета, и все же весьма веские литературные свидетельства опровергают такое утверждение в отношении как основоположника медицины, так и Закона Моисея.

Как и книги Библии, манускрипты Гиппократа, похоже, были составлены в разное время разными авторами, которые донесли до нас суть изначально устных традиций веры и медицинской практики. Хотя и менее пространная, чем Священное Писание, с которым мы проводим аналогию, коллекция манускриптов Гиппократа (или, как ее часто называют, Гиппократов корпус) содержит некоторые извечные истины и некоторые поражающие воображение произведения. Все они объединяются на базе теологии, и именно богословие, а не принадлежность одному автору, интегрирует их в единое собрание. И Библия, и корпус имеют дело со взаимоотношениями людей между собой, а также со взаимодействием человека с внешними силами. В греческих работах, однако, этими силами является Природа; Бог и другие сущности, которых можно увидеть, лишь обладая сверхъестественным зрением, не рассматриваются.

Установка не брать в расчет божественные силы и мистическое влияние на причины возникновения и процесс лечения болезни было величайшим вкладом школы Гиппократа в искусство врачевания. Швейцарский медицинский историк Эрвин Аккеркнехт назвал его «Медицинской декларацией независимости».

Во всем корпусе нет ни малейшего намека на то, что болезнь возникает по причинам, выходящим за пределы понимания врача. Каждый набор симптомов определяется одним конкретным или несколькими факторами, и лечение должно быть направлено на коррекцию условий, в которых они появились, а не только на устранение последствий их присутствия. Таким образом, обстоятельства происхождения болезни следует считать таким же важным фактором, как и проявления самой болезни. Греки были первыми, кто поверил, что Вселенная функционирует по рациональным, разумным законам. Они дали нам понятие причины и следствия и тем самым заложили фундамент для создания науки. Гиппократ жил еще до Аристотеля; в своем корпусе он оставил нам сокровищницу, содержащую самые ранние из всех открытых на данный момент научных трудов.

Хотя за полученные знания мы обязаны не столько самому отцу медицины, сколько сложившимся в те века философии и практике, названным его именем, тем не менее Гиппократ на самом деле существовал и, похоже, был выдающимся врачом своего времени. Но прежде чем сообщить то немногое, что известно о его жизни, необходимо рассказать о его легендарных антецедентах, его современниках-медиках и, в первую очередь, о системе верований, группа последователей которой была известна как культ Асклепия.

В постгомеровские времена исцеляющие силы, изначально приписывались трем старшим божествам: Аполлону, Артемиде и Афине, а позже постепенно стали ассоциироваться с менее важным богом – Асклепием, сыном Аполлона и нимфы Коронис. Полиморфный миф об Асклепии возник, как и вся греческая культура, из слияния множества ранних цивилизаций и традиций. Легенда приписывает этому богу многочисленные чудесные исцеления, происходившие в основном во время сна верующих больных в построенных в честь Асклепия храмах.

Места расположения святилищ, посвященных божеству, отличались характерными чертами, которые во всех культурах считались идеальными для восстановления здоровья: часто это были обдуваемые бризами холмы вблизи прозрачных рек и источников, богатых высоким содержанием минералов. Целебный воздух, прекрасные виды на окружающие леса и живописные сады, а также благотворно влияющее на душевное состояние присутствие облаченных в великолепные одежды священников создавали успокаивающую атмосферу, которая способствовала возвращению здоровья телам больных паломников. Естественно, страждущие просили помощи у божества, поэтому практиковались молитвы, жертвы животных и усердная резьба священных табличек. Чудотворные змеи смазывали тонизирующим секретом поврежденные конечности, скользя от одной раны к другой и облизывая их. Во время проведения этой поразительной терапии больные слушали звучные голоса священников, распевающих сакральные заклинания и магические заговоры. Окруженные неистово благочестивыми просителями, они рассказывали о чудесных излечениях, дарованных Асклепием и его прославленными детьми, среди которых были дочери Гигиея и Панацея. Сам бог присутствовал в виде объемного изображения фигуры в длинных одеждах, вокруг которого обвивались легендарные священные змеи; именно от этого трансцендентного образа произошел символ современной медицинской науки.

Сам процесс излечения фокусировался на сновидении, посылаемом богом, в котором Асклепий сообщал спящему пациенту, прямо или в виде символов, информацию о средствах, с помощью которых тот сможет достичь выздоровления. Доведенный с помощью мистических церемоний в религиозной атмосфере святилища до надлежащего уровня эмоциональной готовности пациент проводил несколько ночей в прекрасном храме до появления во сне видения оракула. Тогда священники интерпретировали призрачное послание в соответствии с практикуемой ими системой оздоровления, то есть они, вероятно, рекомендовали диету, физические упражнения или, как мы сказали бы сегодня, рекреационную или музыкальную терапию. Иногда методом лечения было кровопускание, очищение кишечника с помощью слабительных средств или даже довольно причудливая установка на мгновенное восстановление здоровья, которая, вероятно, действовала благодаря силе внушения. Если примененная священниками терапия была успешной, слава доставалась Асклепию и его доверенным лицам, которые принимали благодарственные молитвы и деньги своих пациентов с равным благочестием. Если вылечить больного не удавалось, тогда в неудаче обвинялся сам страждущий.

В целом система Асклепия, несмотря на «курортные» методы восстановления здоровья, имевшиеся в ее терапевтическом арсенале, была основана на философии мистического источника заболевания: болезнь вызывают непостижимые сверхъестественные силы, поэтому лечение должно исходить из тех же источников.

Портрет Гиппократа на французской гравюре восемнадцатого века. Именно так он традиционно изображается на протяжении веков. Это общепринятый образ, хотя составлен он на основе весьма скудных данных. (Любезно предоставлен Йельской медицинской исторической библиотекой.)

На протяжении долгих веков историки считали, что способы врачевания Гиппократа формировались на базе системы Асклепия, а священники были предшественниками и наставниками Гиппократа и его школы. На самом деле это не совсем так: учение Гиппократа развивалось в противоположном направлении от принятой в храмах теории о сверхъестественных причинах заболеваний. Новые концепции были рациональными, эмпирическими и опирались на принцип, что для каждой болезни существует лекарство, вполне натуральное и понятное. Путаница в истории, вероятно, возникла из-за того, что некоторые медики называли себя асклепиадами, а исследователи впоследствии ошибочно решили, что они были последователями культа Асклепия.

Гиппократ родился около 460 г. до н. э. на острове Кос, недалеко от западного побережья Малой Азии. Несмотря на все появившиеся позже исторические легенды, это все, что нам о нем доподлинно известно, при этом исключительно из современных источников – двух диалогов Платона: «Протагор» и «Федр». Впоследствии писали, что он сын Гераклита, наследственного асклепиада. Однако, полученные в двадцатом веке археологические данные свидетельствуют о том, что культ бога Асклепия появился на острове Кос лишь после 350 г. до н. э., когда отец медицины уже не жил, что ставит под сомнение остальную часть его классической биографии. Можно не верить в миф о том, что он был девятнадцатым потомком Асклепия по прямой линии, но бо́льшую часть его истории жизни невозможно ни доказать, ни опровергнуть, поэтому здесь она будет представлена в общеизвестном виде. Большая часть деталей взята из довольно льстивой биографии, написанной неким Сораном Эфесским во втором веке н. э., к тому времени предмет его обожания был мертв уже более пятисот лет. Этот опус заслуживает такого же доверия, как и современная биография Жанны д’Арк, которая была составлена на основе только устных свидетельств лидера женского движения Франции, которая к тому же была религиозным мистиком. Тем не менее это, кажется, первое описание жизни отца медицины, и оно является источником нашего нынешнего поверхностного наброска.

Медицине Гиппократ обучался у своего отца Гераклита. Как и все врачи того времени, он провел немалую часть времени в путешествиях, практикуя свое искусство в соседних городах и на Эгейских островах. Во время этих поездок он, видимо, читал лекции по медицине и хирургии, получая оплату от студентов и пациентов. По мере того как распространялась слава о нем, его услуги становились все более востребованными. Ходили слухи о разных удивительных случаях исцелений, которые ему удалось совершить, и об оказываемых ему почестях. Никто не может с уверенностью сказать, как он выглядел, но несколько статуй, которые были «идентифицированы», ко всеобщему удовлетворению, представляют его пожилым, благородного вида мудрецом с лысой головой, бородой и умным добрым лицом. Уважаемый член медицинской академии, которая располагалась на острове Кос, он был одним из самых влиятельных врачей своей эпохи. Кажется, он дожил до весьма почтенного возраста и умер в Ларисе, когда ему было около ста лет.

Чтобы понять, в какие времена жил Гиппократ, полезно вспомнить, что он был современником Сократа, Платона, Перикла, Еврипида, Эсхила, Софокла и Аристофана, а умер приблизительно за десять лет до рождения Александра Великого, когда Аристотель был молодым человеком. Отметим, что это был период бурного расцвета науки в Греции, явление миру великих мыслителей, таких как Гиппократ, Геродот и Аристотель, посвятивших свои жизни развитию медицины, историографии и литературной критике, соответственно. Это было время одного из тех великих взрывов ментальной энергии, которые время от времени случаются в культуре западной цивилизации, толкая ее к новым свершениям, непривычному образу мышления и незнакомым способам выражения.

С появлением школы Гиппократа медицина, как известно, начала активно развиваться. Отделившись от суеверий и некромантии, систематически наблюдая за беспорядочными процессами жизнедеятельности и придерживаясь определенных этических принципов, которые провозгласили главной обязанностью врача быть рядом со своим пациентом, школа сформировала базовую платформу, на которую прогрессивная медицинская мысль впоследствии могла опереться.

Ирония истории состоит в том, что академия острова Кос, так называемая Косская школа, конкурировала с расположенной на противоположной стороне полуострова в городе Книд академией, практиковавшей форму медицины, больше похожую в некоторых отношениях на современную, чем та, которой придерживались их оппоненты с Коса. В центре внимания докторов из Книда была болезнь, а у Гиппократа – больной. Академики из Книда, как и наши современники, были редукционистами, направлявшими все усилия на классификацию патологических процессов и постановку точного диагноза. Они стремились определить конкретные нарушения отдельных органов, вызывавшие симптомы, которые они так усердно систематизировали. Возникает вопрос: тогда почему именно практики Гиппократа пережили века и стали основой современной медицины?

Книдскому подходу в Древней Греции была присуща одна фундаментальная слабость: для достижения успеха им требовались гораздо более глубокие знания об анатомии и функциях органов, чем те, которыми они на тот момент обладали. Тогда закон предписывал хоронить умерших сразу после смерти и запрещал препарирование человеческого тела в силу превалирующей в те дни религиозной доктрины. Вместе с тем люди испытывали панический страх перед трупами вследствие культурных особенностей того времени. Даже свободным от предрассудков врачам было нелегко преодолевать свой ужас. Хотя некоторую информацию о внутреннем строении организма добывали благодаря исследованиям анатомии животных и частичным посмертным вскрытиям людей, проводившимся редко и поспешно, сведения оставались разрозненными и случайными, основываясь на возможности заглянуть иногда в открытую полость тела раненого воина. Во всей коллекции Гиппократа нет ни одного убедительного, неопровержимого доказательства официального вскрытия человеческого тела.

Даже если бы необходимые подробные знания анатомии были доступны, следовало бы провести тысячи тщательных исследований больных органов, чтобы понять, каким образом патологические процессы приводят к симптомам, которые проявляются у пациента. И даже выяснив это, что мог бы сделать врач, понимая, с каким заболеванием он имеет дело, не зная при этом способа лечения? Для больного бесполезны достижения диагностики, если не разработаны средства исцеления. Бесплодная фантазия примитивного в научном отношении века. Только развитие медицины до современного уровня, с постепенной эволюцией понимания морфологической и биохимической основы механизмов заболевания, а также последующие шаги в совершенствовании технологии лечения могли бы способствовать внедрению книдских практик. Такого уровня прогресса медицина не добьется до периода позднего Возрождения; книдские врачи появились на арене задолго до того, как настало их время.

Если учитывать ограниченные возможности науки в Греции, то положение приверженцев Косской школы было намного лучше. Единомышленники Гиппократа рассматривали болезнь как событие, которое происходит в контексте всей жизни пациента, и ориентировали свое лечение на восстановление естественных условий, реабилитацию больного и воссоздание его целесообразного отношения к своему окружению. Безусловно, их система была небезупречна, и главной ошибкой было соединение разнородных клинических состояний в одну смешанную группу, что приводило к такому положению вещей, когда болезнь классифицировалась на базе ее основного симптома, такого как лихорадка, например. Однако, сосредоточивая лечение не на фактическом диагнозе, а на состоянии пациента и обстоятельствах его жизни, при этом включая его в специфическую терапевтическую команду, они добивались успехов, не достижимых для их соперников. В подобной практике можно разглядеть зачатки холистической медицины, как ее сейчас называют, или, по крайней мере, целостной медицины, не имеющей ничего общего с теми сумасшедшими идеями, коих в последнее время развелось великое множество.

(В предыдущем абзаце я впервые использовал слово «клинический», которое в дальнейшем встретится много раз. Несмотря на то, что врачами определение «клинический» воспринимается как нечто само собой разумеющееся, этот термин часто вводит других людей в заблуждение. Он происходит, в соответствии с его нынешним контекстом, от греческого слова kline, которое означает кушетку или кровать. Вот почему оно стало использоваться в отношении лежащего пациента. Фактически одним из его филологических потомков является глагол «возлежать» (recline). Таким образом, слово «клинический» применяется к описанию больных людей и их заболеваний, в отличие от терминологии, к которой прибегают в лекциях, лабораториях и чистой науке. Иными словами, оно употребляется в области практической медицины. Целитель – это клиницист; он является экспертом в клинической медицине; место его работы – клиника, будь то небольшой сектор амбулаторного лечения в конце больничного коридора или сложная корпоративная структура с таким известным именем, как Mayo или Lahey. Хотя людей, посещающих такие места, называют пациентами (от латинского patior, «страдать»), их также можно называть клиентами, другим словом, которое произошло от kline.)

Отсюда можно сделать вывод, что именно целостный клинический подход Гиппократа осветил греческой медицине путь из болота теургии и мистики. К сожалению, такое положение вещей продлилось всего пятьсот лет. После падения Римской империи систему Гиппократа трактовали неверно, исказив ее суть, и, измененная до неузнаваемости, она не уступала сцену другим теориям еще не одну тысячу лет. Концепции Гиппократа, указавшей в начале своего существования направление прогрессивной мысли, в конечном счете, суждено было стать препятствием на пути пытливого духа, породившего ее.

Даже после эпохи Возрождения архаично мыслящие последователи извращенной, фрагментарно сохранившейся системы Гиппократа продолжали сопротивляться постепенно усиливающемуся авторитету патологоанатомов и химиков, неуклонно накапливающих знания сначала об органах, потом о тканях и, наконец, о структуре самой клетки. Следующее столкновение между школами Коса и Книда произошло не позже двух столетий назад, когда научный мир был готов принять сторону концепции лечения патологий отдельных органов. Вследствие этого микроскоп заменил внимательный глаз клинициста, а молекула заменила пациента. Редукционисты взяли верх, и с их победой получили развитие принципы современной медицинской науки.

Гиппократов корпус, неправильно истолкованный (и на какое-то время утраченный), несмотря ни на что оставался основой лечебной практики врачей Коса в течение долгих столетий между Римом и редукционизмом. По мнению большинства авторитетных специалистов, остатки библиотеки хранились в учебном медицинском центре на этом острове. Существование таких материалов не вызывает сомнений, хотя корпус – единственная из уцелевших реликвий. Можно с уверенностью предположить, что они содержали много разнообразных текстов, от работ ведущих асклепиадов до приобретенных случайно книг, включая клинические записи, лекции, справочники и пособия, а также очерки, касающиеся медицины или сопряженных с ней философских вопросов. Другими словами, книги и документы всех медицинских библиотек связаны между собой единственным критерием, суть которого в том, что все они содержат материалы, используемые для изучения болезней. Это касается и корпуса Гиппократа. Он представляет собой собрание приблизительно семидесяти разнообразных сочинений, написанных на ионийском диалекте, в непохожих друг на друга стилях, и порой обосновывающих совершенно противоположные точки зрения. Весьма вероятно, что корпус целиком попал в одну из древних библиотек, появившихся позднее, возможно, в крупнейшую античную библиотеку в Александрии, и хранился там как выдающаяся работа гениального ученого, чья имя тогда уже было известно.

С общего согласия лучших знатоков этого собрания, некоторые из текстов корпуса выделяются среди остальных ясностью суждений, высоконравственной позицией создателя и научной объективностью подхода. Поскольку эти качества формируют определенное стилистическое сходство, эту группу трактатов когда-то считали – даже те, кто был убежден, что корпус в целом объединяет работы многих ученых, – коллекцией сочинений одного автора и называли ее подлинными произведениями Гиппократа. Хотя подлинность этого собрания маловероятна, нелишне определить их индивидуальные особенности, потому что это позволит дифференцировать отдельные части корпуса, представляющие собой величайший вклад греческой научной мысли в медицину. Благодаря, главным образом, этим конкретным работам, Гиппократ увековечил свое имя в истории и заслужил титул отца медицины.

Часто последователи выдающихся лидеров, религиозных или политических, выбирают в качестве своего философского кредо наиболее лаконичные и содержательные утверждения своих патриархов. Врачи с острова Кос вдохновлялись афоризмами Гиппократа. Одно изречение из коллекции литературы из области древней медицины, а возможно, и всей медицинской науки, или, как говорили греки – искусства врачевания, цитируется чаще других:

Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно.

Можно ли описать лучше препятствия, с которыми сталкиваются те, кто посвящает себя целительству? Любой, кто когда-либо пытался стать врачом, знает, что для достижения мастерства в этой профессии требуется слишком много времени и труда. Но все ли врачи сознают, как мало появляется возможностей для изучения людей и их болезней – достаточно тщательного, чтобы внести по-настоящему весомый вклад в копилку человеческих знаний в этой области? Мы часто говорим о ценности опыта, но всем нам приходилось быть свидетелями тому, как могут вводить в заблуждение чьи-то истории из жизни, даже если рассматривать их со всей клинической объективностью, которой может обладать зрелый врач. Примечательно, что проводимые многими врачами подсчет и оценка различных клинических случаев, которые мы награждаем такими пафосными названиями, как биометрия и статистика, также являются иллюзорными. Если бы дело обстояло иначе, то полученные количественные данные всегда совпадали бы, но в реальности этого часто не происходит. Полагаемся ли мы на память, данные или интерпретацию, очевидно, что опыт слишком часто не ведет нас к истине.

И, наконец, о суждении. Мы стараемся научить наших учеников формированию собственной точки зрения, но возникает вопрос, понимаем ли мы сами суть этого процесса. Имея тридцатилетний опыт работы в медицине, я даже не знаю, как определить значение этого слова, и, более того, я не готов признать, что оно возникает в моей голове у постели больного. Я стараюсь делать то, что представляется мне правильным, но иногда курс, который кажется полезным для конкретного пациента сегодня, совершенно не совпадает с тем, что вчера я счел необходимым провести кому-то с точно такой же проблемой. Если даже статистика дает неоднозначные ответы, насколько более неточным должно быть суждение? Будь оно абсолютно непогрешимым, врачи и тогда не пришли бы к единому мнению. Как и сведения статистики, суждение одного специалиста часто противоречит мнению другого; и как в статистике нет согласования между данными, так и в медицине нет гарантии, что тот или другой курс приведет к успешному результату. Таким образом, в первом афоризме Гиппократа выкристаллизована основная проблема: суждению трудно научиться, его сложно применять и даже распознается оно с трудом; в медицине мало в чем можно быть уверенным – древние совершенно справедливо называли ее искусством.

Для практикующего систему Гиппократа врача фундаментальным принципом его искусства была теория о том, что природа всегда стремится поддерживать устойчивое состояние, постоянно корректируя и приспосабливая различные системы организма для сохранения баланса между ними. Пока существует этот баланс, мы здоровы. Под воздействием любого из многообразных факторов равновесие может быть нарушено, в результате чего одна из систем начинает доминировать. Когда это происходит, развивается болезнь. Вид заболевания зависит, прежде всего, от того, какая из составляющих преобладает. Задача врача заключается в том, чтобы помочь природе восстановить баланс. Поскольку каждое заболевание имеет свои определенные признаки, врач должен быть подкован в знаниях достаточно, чтобы предсказать последовательность развития событий и понимать, есть ли необходимость применять лечение, которое поможет природе сделать ее работу, и если есть, то когда именно.

Концепция баланса сил природы была впервые предложена не Гиппократом. Задолго до его появления некоторые целители считали, что болезни вызывают дисбаланс между четырьмя жидкостями – кровью, желтой желчью, черной желчью и слизью. Согласно их теории, эти основные жидкости постоянно обновляются благодаря поступающей в организм пище. Предполагалось, что кровь образуется в сердце, желтая желчь – в печени, черная желчь – в селезенке, а слизь – в головном мозге.

Эта теория была в значительной мере привлекательной для греческих медиков, так как удовлетворяла требованию объективности в их системе, в том смысле, что эти жидкости можно было увидеть при некоторых обстоятельствах и никаких сомнений в их существовании возникнуть не могло. Они были вполне реальными веществами. Только черную желчь обнаружить было нелегко, но считалось, что она присутствует в черном стуле при желудочно-кишечном кровотечении или в похожей на кофейную гущу рвоте, которая часто наблюдается в разнообразных клинических условиях.

Греки думали, что гуморы (жидкости) перемещаются и смешиваются в организме благодаря движущей силе «врожденного тепла», что является формой энергии, генерируемой сердцем, которая, в свою очередь, вырабатывается из съеденной пищи и имеет тенденцию поддерживать баланс «соков». Таким образом, «врожденное тепло» представляет собой основной компонент человеческого тела. Оно считалось частью целительной силы природы, действующей для поддержания и восстановления равновесия в случае его нарушения.

Гуморы имели непосредственное отношение к четырем «элементам» – огню, воздуху, земле и воде, а, следовательно, соответствовали четырем «качествам» – теплому, сухому, холодному и влажному. Таким образом, кровь представляла собой теплую и влажную характеристики, желтая желчь – теплую и сухую, черная желчь – холодную и сухую, а слизь – холодную и влажную. Из-за воздействия этих свойств на организм состояние равновесия зависит от времени года. Нетрудно было заметить, что количество слизи, холодного и влажного гумора, увеличивается зимой. Поскольку весна в Греции влажная и теплая, считалось, что это должно приводить к увеличению количества крови. Желтая желчь преобладает сухим теплым летом, а во время холодной и сухой осени доминирует черная желчь. В описаниях болезней Гиппократа часто встречаются рвота желчью, дизентерия, носовые кровотечения, катар, желтуха и разного типа лихорадки, при этом каждый из симптомов можно соотнести с одним или несколькими гуморами и сезоном, в котором он доминировал. Особенно заметно эта зависимость выражена у тех инфекционных заболеваний, которые наиболее широко распространяются в определенные периоды года. Таким образом, здоровье человека связано не только с гуморами внутри его организма, но и со всей огромной вселенной, частью которой он является.

Есть и другие аспекты этой теории. Естественные сезонные изменения в гуморах отслеживались плохо, если наблюдались некоторые аномальные отклонения в характеристике каких-то сезонов в разные годы. Более того, жители определенных районов имели предрасположенность к конкретным заболеваниям в зависимости от преобладающих в тех местах ветров, источников воды, высоты солнца над горизонтом и даже такие нюансов, как направление, в котором был сориентирован населенный пункт, в котором они жили. Нетрудно понять, что заметные быстрые колебания температуры и влажности считались особенно опасными для здоровья из-за резких изменений в гуморальном балансе, к которым они приводили. Очевидно, что употребление разнообразных пищевых продуктов в разных объемах также имеет значительное влияние на количество любого конкретного гумора.

Существовало много других факторов, которые врачи, практикующие систему Гиппократа, должны были принимать во внимание, чтобы выяснить причину любой болезни и помочь природе в восстановлении баланса. Не последним из них было изначальное состояние пациента, поскольку основные показатели гуморальной среды оказывают влияние на личность и характер. Наши старания в описании разных видов человеческого темперамента, таких как сангвиник, меланхолик, холерик и флегматик, обогатили наш язык и литературу.

Для определения природы гуморального дисбаланса, лежащего в основе конкретной болезни, необходимо было рассматривать не только очевидные симптомы, но и искать объективные доказательства произведенного на гуморы влияния. С этой целью была разработана очень сложная модель физикального осмотра пациента, во время которого врач, умело используя свои пять чувств, определял проявления основного нарушения. Весьма увлекательно читать некоторые из историй болезни, написанных Гиппократом, с подробным описанием изменения температуры, цвета и выражения лица, характеристик дыхания, положения тела, состояния кожи, волос, ногтей, очертаний брюшной полости и других бесчисленных подробностей, которые лучшие в мире диагносты по-прежнему фиксируют в ходе консультации. Предвосхищая лабораторные исследования, которые придут на помощь врачам только две с половиной тысячи лет спустя, последователи Гиппократа пробовали на вкус кровь и мочу, а также без сомнения делали то же самое с секретами кожи, ушной серой, носовой слизью, слезами, мокротой и гноем. Они нюхали стул и делали соответствующие отметки о степени липкости пота. Ни один выделяемый телом пациента секрет не ускользал от их тщательного зоркого взгляда.

Следует подчеркнуть эмпирический характер процесса диагностики, который, как и вся гуморальная теория, опирался в основном на наблюдаемые проявления. Для медицины того времени это был революционный подход. Раньше заболевания диагностировались без учета каких бы то ни было, пусть даже широко распространенных и ярко выраженных симптомов. Полагая, что исцеление полностью зависит от вмешательства сверхъестественных сил, доктора даже не пытались выявить первоначальную причину недуга. Метод Гиппократа отличался поразительной последовательностью, поэтому, когда его ученики познакомились с новой системой и приняли ее, дальнейшее развитие медицины последовало по пути, обоснованному его базовой концепцией. Очевидно, что сама теория была сформулирована на основании ошибочной интерпретации наблюдаемых изначально событий, но в рамках определенных исходных условий она оставалась вполне рациональной и привлекательной в силу своей логичности. Помимо этого, она стимулировала визуальное обследование пациента и тем самым прокладывала дорогу научному подходу в медицине. Гиппократ стал основоположником комплексного экспериментального метода, отличительной чертой которого было тщательное фиксирование данных и выводы, производившиеся только на основе идентифицируемых проявлений. Преподавалась система Гиппократа так же, как однажды будет преподаваться научная медицина, с составлением истории болезни, с обучением практическим навыкам, с клиническими лекциями и наглядными пособиями.

Краеугольным камнем его философии было то же рациональное понимание, с которым современные врачи подходят к проблемам больных людей. При таком взгляде болезнь следует рассматривать как борьбу между природой и тем, что можно назвать причиной патологии. Роль врача заключается в том, чтобы наблюдать за этим сражением достаточно внимательно, чтобы определить благоприятный момент для вмешательства, которое в большинстве случаев должно быть минимальным, если вообще требуется. При этом необходимо помнить, что диапазон разнообразных болезней очень велик: от простуды до рака.

Последователи Гиппократа понимали, что сила, которую он называл природой, по своей сути является созидательной, конструктивной и целебной; человеческое тело само стремится вылечить себя. Только при стечении необычных обстоятельств патологические процессы могут подавить естественную склонность организма к восстановлению сбалансированного состояния здоровья. Руководящим принципом современного врача и его профессиональной деятельности остается тот же, которому доверяли греческие мудрецы. Встречающийся в различных сочинениях корпуса, наиболее четко он сформулирован в книге «Эпидемии» (I, II): «Помоги или, по крайней мере, не навреди». По причинам, которые станут очевидными в следующих главах, это фундаментальное напутствие дошло до нас в латинском переводе: Primum non nocere – прежде всего, не навреди.

Один из мыслителей нашего времени высказал ту же мысль о целительной силе природы в словах, пусть не таких громких, но не менее глубоких, несмотря на их простоту. Около пятнадцати лет назад в августовских окрестностях Йельской корпорации величайший из исследователей биологии Льюис Томас в нескольких предложениях выразил весь опыт своей и, без сомнения, моей работы в клинике. Я не помню точно его слова, но могу с легкостью воспроизвести их сейчас, так как манера его изложения отличается чудесным лиризмом и афористической точностью. Вероятно, его фраза прозвучала так же, как она написана в его эссе Your Very Good Health:

Великий секрет, известный терапевтам и их женам [а в наши дни и их мужьям тоже], но до сих пор скрытый от широкой общественности, заключается в том, что большинство вещей становятся лучше сами по себе. На самом деле, утром все кажется лучше.

Каким образом природа достигает исцеления, и чем врач может помочь ей? Заболевание приводит к тому, что один из четырех гуморов начинает доминировать над другими, и пациент не может выздороветь, пока избыточная жидкость не удалена из его организма. Чтобы справиться с этой задачей, тело использует свое «врожденное тепло», стараясь преобразовать вредный избыток гумора в такую форму, которая может быть безболезненно выведена. Этот процесс был назван пепсисом, или перевариванием, и его результатом считали образование таких широко известных выделений, как мокрота, гной, диарея, кишечные кровотечения и носовая слизь. Если переваривание проходило успешно и болезненный материал был надлежащим образом выведен, пациент выздоравливал; если нет, он умирал. Выделение конечного продукта могло быть быстрым и обильным. В подобном случае говорили о наступлении кризиса. Если все происходило постепенно, процесс называли лизисом. По сути, это война между болезнью и внутренними защитными силами пациента. Греческий врач не обладал обширными фармацевтическими или физическими ресурсами, чтобы помочь природе сделать ее работу. Изучая различные выделения тела, он искал свидетельства переваривания и внимательно наблюдал за признаками лизиса, кризиса или приближающейся смерти. Согласно самой главной доктрине медицинской концепции Гиппократа, основной задачей врача было достичь мастерства в искусстве прогнозирования дальнейшего течения заболевания. Учитывая условия, в которых целителям приходилось работать в те времена, такой навык был весьма полезен. В обществе, где не предусматривалось ни лицензирования, ни другого определенного способа доказать свою квалификацию, опытному врачу был нужен какой-нибудь способ выделиться среди других претендующих на звание целителя. В те дни большинство врачей проводили свою жизнь в разъездах, путешествуя с места на место и предлагая свои услуги так же, как странствующие мастеровые. Если в каком-то поселении дела шли хорошо, доктор мог задержаться там до тех пор, пока потребность в его заботах не шла на убыль. В такой ситуации необходимо было быстро завоевывать репутацию, чтобы пациенты знали, что будут иметь дело с хорошо обученным мастером искусства исцеления. А какой способ для этой цели может быть лучше, чем составление точного прогноза?

В школе Гиппократа самым важным предметом считалось изучение течения и проявлений заболевания. Уровень развития науки позволял Гиппократу достигнуть экспертного знания эволюции клинических синдромов. Он понимал, что некоторые симптомы часто объединяются в конкретные группы и определенные стадии болезни предсказуемо наступают вслед за вызывающими их состояниями. Несомненно, что Гиппократ обладал достаточными знаниями для составления прогноза и был полон энтузиазма в оказании помощи больным людям. Сегодня хорошо известно, что врач, уверенный в своем мастерстве, оказывает этим услугу не только самому себе, но и пациенту. Нет никакого божественного откровения в том, что доверие пациента к врачу является одним из кардинальных факторов в искусстве исцеления. Говоря словами нашего древнего автора:

Некоторые пациенты, зачастую осознавая всю опасность своего состояния, легко выздоравливают просто в силу уверенности в компетенции своего врача.

Справедливость этого афоризма Гиппократа хорошо иллюстрирует история болезни, приведенная ниже. В истории, которую вы сейчас прочтете, нет ничего уникального – любой опытный врач мог бы вспомнить немало подобных случаев.

Двадцать пять лет назад я был одним из нескольких врачей тогдашнего капеллана Йеля, харизматичного (это слово часто использовалось в те стремительные дни Камелота Кеннеди) Уильяма Слоуна Коффина. После особенно жесткой кампании по защите гражданских прав Билл Коффин, измученный от пребывания в ужасной тюрьме Миссисипи, вернулся в Нью-Хейвен с лихорадкой и кашлем. Капеллан вызывал восхищение удивительной природной физической и моральной стойкостью, но состояние ухудшалось несколько дней подряд, что заставило его уступить и позволить перевезти себя в Йельскую больницу Нью-Хейвен.

Там обнаружили, что его состояние обусловлено тяжелой формой стафилококковой пневмонии со скоплением большого количества гноя в груди. В течение нескольких дней исход оставался неопределенным, так как его температура держалась около сорока и его болезнь упорно сопротивлялась как усилиям специалистов по инфекционным заболеваниям с их антибиотиками, так и моим гнойным иглам и трубкам для удаления гноя. Наконец стало очевидно, что только серьезная и рискованная операция спасет его жизнь. Приняв это трудное решение и обсудив его с пациентом, я назначил операцию на следующее утро, в среду. Во вторник вечером изматывающая силы больного лихорадка внезапно прекратилась, как будто закончилось некое чудодейственное переваривание, и в предпоследний момент перед опасным хирургическим вмешательством наступил кризис. Операция была отменена, и в ходе последующих дней капеллан продолжал быстро восстанавливаться. Никто из нас никогда не сможет сказать, какое средство встряхнуло иммунную систему нашего критически больного пациента. А возможно, мы просто ошиблись в оценке его состояния.

Пять лет спустя я оказался на студенческой свадьбе на одном из факультетов Йеля, где честно служил преподобный мистер Коффин. Несмотря на то что город невелик, наши пути не пересекались после его выздоровления. На приеме я отошел с ним в угол зала и поинтересовался, что, по его мнению, произошло в тот драматический вечер и чем можно объяснить его внезапное и, по-моему, почти противоестественное исцеление. Ожидая услышать какую-то глубоко личную историю о религиозном озарении, я был совершенно не готов к его ответу. «Я поправился, – сказал он с абсолютной уверенностью, – для Биззозеро». Может я ослышался? Он сказал «Вельзевул»? Возможно ли, что главный священник Йеля, действительно считал, что в лихорадочном порыве он заключил контракт с дьяволом, чтобы не проводить несколько опасных часов со мной в операционной? Как последователь школы Гиппократа, я не очень-то верю в мистическое провидение, и, насколько мне известно, здоровый Уильям Коффин был абсолютно рациональным человеком, поэтому я решил, что ошибся. Приложив ладонь ракушкой к уху для захвата звуковых волн, рассеивающихся в шумной комнате, я почти крикнул, не обращая внимания на грамматику: «Для кого?» На этот раз я совершенно отчетливо услышал имя Биззозеро.

Кто был этот вдохновитель, этот махатма Биззозеро, сумевший настолько активизировать природные силы капеллана, что они позволили ему изгнать смертельный гумор из охваченного лихорадкой тела? В те времена вошли в моду разнообразные гуру, и в моем сознании пронеслась мысль, что, вероятно, то, что я услышал, была нестандартная личная манера Коффина произносить какой-то индуистский титул. Затем я вспомнил. Биззозеро – никакой не гуру, а интерн, хорошо подготовленный, талантливый и чрезвычайно сострадательный молодой человек, который проводил бесчисленные часы у постели своего пациента, корректируя и титруя терапевтическую модальность, меняя другие по мере необходимости, короче говоря, делая все, на что способен преданный врач, чтобы вывести своего пациента из долины теней. Большинство вечеров, когда лихорадка немного утихала, они вели долгие разговоры: эмбрион врача и его смертельно больной подопечный. Со временем эти беседы и тщательная забота доктора Биззозеро (и его внимание) начали заполнять грудь Билла Коффина лекарством, необходимым ему больше всего, – светом осознания того, что, по крайней мере, один из его медицинских консультантов искренне стремится восстановить здоровье человека, и не просто излечить интересное заболевание, которое случайно поселилось в чьем-то теле. По отношению к врачу, который вложил в процесс исцеления так много души, было бы просто несправедливо умереть. Джо Биззозеро совершил чудо там, где остальные потерпели поражение. Он смог это сделать, потому что знал лучше, чем его учителя, что значит быть целителем. Поэтому его абсолютно здоровый пациент тогда сказал мне в тот праздничный вечер: «Я сделал это для Биззозеро, я не мог его подвести».

Брак, благодаря которому я случайно снова встретился с Биллом Коффином, продлился всего несколько лет. Истина, которую я узнал на том приеме, останется со мной навсегда. Врачи, практиковавшие систему Гиппократа, понимали вещи, которые мы только теперь, тысячелетие спустя, начали изучать и структурировать. После ста лет анализа отдельных причин, объясняющих отдельные болезни, даже лабораторные исследования начинают подтверждать новые интерпретации ранее неизвестных факторов. Мы стремимся доказать, что одного пневмококка недостаточно, чтобы вызвать пневмонию, а для рака легких нужно что-то еще, кроме сигарет. Когда мы научимся формулировать правильные вопросы, ответы на них будут найдены в природе патологии, поскольку для того, чтобы болезнь началась, требуется наличие не одного, а многих условий. Большинство глав этой книги посвящены истории медицинских исследований, направленных на совершенствование диагностики и лечения, а также на борьбу с причинами распространения невежества в медицине. Глава, которая еще не написана, расскажет о следующем шаге. В ней будет сформулирована концепция, которую медики-философы называют новой парадигмой. В соответствии с ней болезнь представляется комбинацией нарушенных функций, и весьма вероятно, что некоторые из них будут обнаружены в человеческом разуме.

Таким образом, сейчас, в начале двадцать первого века, мы, похоже, готовимся к следующей фазе давней борьбы между книдискими и косскими врачами, фазе сближения, в которой две системы могут оказаться вполне совместимыми. В обеспечении сохранения здоровья и излечения болезней веками противоборствующие концепции дополняют друг друга. Чем выше уровень развития медицины, тем меньше вопросов для споров. Пациент в целом и каждая его клетка только выиграют от этого.

Врачи, которых осуждали за то, что они не уделяют эмоциональным потребностям своих пациентов достаточного внимания, могут найти себе оправдание в том, что такое обвинение предъявляли их коллегам-медикам со времен Гиппократа. Возможно, профессиональная беспристрастность особенно характерна для технологической эры, в которой мы сегодня живем, но невозмутимость врачей обсуждалась в окрестностях острова Кос так же часто, как в кондоминиумах Нью-Йорка. Именно за акцент на прогнозировании критиковали греческих врачей. Оглядываясь на прошлое, некоторые наши современники – как правило, не медики, а историки – считают Гиппократа немногим более, чем наблюдателем и секретарем, фиксирующим течение природных процессов. Критики подобной точки зрения утверждают, что он был больше заинтересован в дальнейшем развитии болезни, а не в выздоровлении пациента. Иначе говоря, подразумевается бессердечное отношение врача к страданиям больного. Не существует никаких подтверждений таким обвинениям. Чтобы убедиться в этом, достаточно внимательно прочитать главные трактаты корпуса и хотя бы поверхностно познакомиться со знаменитой клятвой Гиппократа.

Тем не менее многим своим пациентам врач школы Гиппократа мало что мог предложить, за исключением поиска обнадеживающих признаков или подтверждения печальной реальности, что больному следует примириться с богами на небе и близкими на земле. Целитель мог делать достаточно точные прогнозы, распознавая факторы, известные ему в силу глубокого изучения течения заболевания. Чем больше он наблюдал и записывал, тем лучше понимал суть происходящего и, следовательно, был способен помочь в тех ситуациях, где его вмешательство было необходимо. Врач может оказывать содействие во многих формах, начиная от плацебо психологической поддержки и заканчивая фактическим вмешательством физическими методами, некоторые из которых применяли целители Древней Греции.

Некоторые из этих средств Гиппократа легли в основу медицинского инструментария и незаменимы даже почти две с половиной тысячи лет спустя. Среди них слабительные, рвотные, ванны, припарки, кровопускание, вино, болеутоляющие и спокойная атмосфера. Очевидно, цель большей части этого списка доступных методов лечения состояла в том, чтобы помочь природе избавить организм от избытка преобладающего гумора. За исключением некоторых растительных и нескольких других препаратов, авторы корпуса могли бы легко описать медицинский арсенал лекаря начала девятнадцатого века в Париже или в Филадельфии, что свидетельствует о величайшем и неоценимом вкладе врачей Греции в развитие медицины, а также о сдерживающем прогресс влиянии, которое ошибочная интерпретация их наследия преемниками оказывала на продвижение истинной науки до относительно недавнего времени.

Самым трудным тестом для философии Гиппократа, считавшего важнейшим принципом медицины объективность данных, стала область хирургии. Теории хороши до тех пор, пока болезни поражают скрытые от глаз внутренние органы и воздействуют на организм посредством бесшумно циркулирующих жидкостей. Когда проблема появилась на поверхности тела, где каждый может ее увидеть, пациент нуждается в лечении, за которым можно наблюдать и которое, безусловно, должно быть успешным. Если хирургическое вмешательство не привело к желаемому результату, то неудача врача и его методов быстро обнаруживается. Особенно очевидной эта ситуация была в древние времена, когда все операции проводились на поверхности тела. Так что в отношении хирургии врачи-«гиппократики» покинули спокойные луга философии и вступили на суровую арену прямой конфронтации с болезнью.

Часто победа была за целителями. Помимо всего прочего, греки были очень практичны и высоко ценили знания, извлеченные из собственного опыта, поэтому они не поддавались самообману, игнорируя неудачные операции. Они разработали весьма эффективную техническую экспертизу, которая подверглась значительно меньшим искажениям последующими поколениями, чем их строго терапевтические методы. У современного читателя не возникает никаких сложностей в понимании хирургических техник Гиппократа. Рекомендации, ясные и целесообразные, были сделаны, несомненно, обладающим высокой квалификацией и мудростью практикующим врачом.

Предполагается, что греки умели лечить много разнообразных травм. Они имели представление о правилах фиксации и шинирования переломов, а также понимали необходимость отпиливания концов выступающих костей при сложных переломах. Они умели выводить кровь и гной из груди, эффективно удалять жидкость из брюшной полости, вентилировать печеночные и почечные абсцессы, весьма результативно лечить заболевания прямой кишки, такие как геморрой и фистула, при этом методы древнегреческих целителей по сей день лежат в основе успешного лечения этих двух недугов, приносящих страдания, которые могут полностью оценить только те несчастные, кого они поразили. Кто знает, может быть, именно успешное лечение больного ануса Сорануса с использованием приемов «гиппократиков» побудило его в благодарность написать ту льстивую биографию отца медицины. Особенно успешными древнегреческие врачи были в лечении ран головы. Они придерживались разумных правил в определении, какие травмы требуют трепанации, а какие перфорации черепа. Они хорошо понимали, к каким последствиям приведет давление на мозг, если не выполнить своевременные манипуляции. В отличие от египтян, своих предшественников, они предпочитали серьезный подход. И, повторюсь снова, они умело прогнозировали исход.

Во всех трудах по хирургии повторяется настоятельная рекомендация добиваться максимального мастерства во владении руками. Современный хирург, убежденный, что тонкие оперативные техники – это феномен двадцатого века, должен также помнить о том значении, которое его предки «гиппократики» придавали квалификации и мастерскому использованию обеих рук. Они признавали, как и каждый современный интерн, что подобный навык не дается Богом; он приобретается только благодаря прилежной практике и бесконечному стремлению к недостижимому, в конечном счете, совершенству. Директор факультета хирургии в одной из больниц нашего огромного университета едва ли смог бы дать совет лучше, чем тот, что был предложен Гиппократом два с половиной тысячелетия назад:

Практикуйтесь во всех операциях, выполняя их каждой рукой отдельно и обеими сразу, чтобы владеть ими с одинаковым мастерством, пока не достигнете этой способности, а также изящества, быстроты, безболезненности, элегантности и точности.

Даже в клинических записях можно найти определенные свидетельства, позволяющие более глубоко понять философию Гиппократа и обнаружить рассеянные по трактатам, тесно связанные друг с другом нравственные принципы древнегреческого целителя. Именно они послужили основой этики западной медицины, современная версия которой по большей части представляет собой соединение иудео-христианских заповедей, доктрин философов-моралистов и наследия школы Гиппократа. Все они смешались до такой степени, что сегодня трудно выделить первоначальные источники отдельных принципов. Поэтому, естественно, возникает вопрос о значительности вклада древнегреческих мудрецов в общую концепцию. Вместе с двумя упомянутыми выше течениями в общей системе этики присутствуют другие весомые факторы: влияние монотеизма, приверженцы которого стремятся к отождествлению себя со вседобродетельным и любящим Господом, а также взгляды философов, утверждающих среди прочего, что все мы являемся частицами единого целого; и каждый из факторов предписывает обязательное проявление заботы и милосердия. По-видимому, существует множество примеров того, как религиозные и философские принципы внедряются в сознание целителей. Но, при всем уважении к тем, кто верит во врожденную добродетель человека, греческая этика медицины по-прежнему остается не вполне понятной. Почему именно врачи «гиппократики» практиковали свое искусство так, что не только не заслуживали ни малейшего упрека за свой моральный уровень, но и являлись эталоном нравственности почти для сотни последующих поколений? Что стимулировало их нравственность и побуждало заботиться о каждом больном как об отдельной личности? Почему в то время, когда многие целители, не принимавшие систему Гиппократа, были корыстными шарлатанами, последователи отца медицины с острова Кос проповедовали доктрину, в соответствии с которой долг врача перед пациентом должен был преобладать над всеми другими соображениями? Почему при отсутствии внешних органов управления в языческих общинах, где «гиппократики» также практиковали, они действовали в такой манере, которая ассоциируется у нас с самыми высокими образцами наших религиозных и философских убеждений? Невольно задаешься вопросом: а что они получали взамен?

Дело в том, что в те времена не существовало никаких социальных или юридических ограничений для врачей, методы сертификации также отсутствовали. Сами греки не понимали, как могла возникнуть такая ситуация, в которой власти не имели возможности каким-либо образом наказывать врачей или накладывать на них штраф. Корпус описывает это состояние дел в коротком трактате под названием «Закон», цитата из которого представлена здесь из Лебовской серии[3] в переводе Джонса:

Медицина – самое выдающееся из всех искусств, но из-за невежества тех, кто практикует его, и тех, кто поверхностно судит о таких практиках, оно является сегодня наименее почитаемым. Главные причины этой ошибки, как мне кажется, в следующем: медицина – единственное искусство, которое наше государство не подвергает никакому наказанию, за исключением бесчестия, а бесчестие не ранит тех, кто заключает с ним договор. Такие люди на самом деле очень похожи на статистов в театре. Подобно тому, как они имеют внешний вид, платье и маску актера, не являясь таковыми, так и врачи: имея репутацию доктора, очень немногие из них владеют своей профессией на самом деле.

Классик Людвиг Эдельштейн выдвинул предположение, что решающим фактором в развитии греческой медицинской этики был один из самых практичных: система нравственности, основанная врачами школы Гиппократа, отличала их от вышеупомянутых шарлатанов, с которыми они конкурировали. Таким образом, их этический кодекс выполнял ту же функцию, что и предписание овладевать мастерством прогнозирования. Для пациентов и их семей он служил доказательством того, что этот врач и его школа олицетворяют другой вид целителя, в отличие от самозванцев, которые рыскали по земле в поисках кошельков больных людей. С точки зрения Эдельштейна, их «этика была направлена на достижения во внешнем мире, а не внутренней потребностью».

Даже согласившись с мнением Эдельштейна в том, что их целью были репутация и совершенствование методов практики, мы все же не можем не отметить великолепный побочный продукт этого стремления: практикующие косские целители стали внимательно наблюдать и тщательно регистрировать течение заболеваний, старательно лечить и точно прогнозировать их исход, создали систему этики, ставшую отличительной чертой искусства исцеления с тех пор, как она впервые сформировалась благодаря их прагматическому источнику. Точку в этом вопросе удачно поставил немецкий историк Маркуарт Михлер:

Поскольку эта этика может в строго философском смысле быть далека от теоретической системы медицинских моральных принципов, ее можно сравнить с тем достоинством, которое позднее Аристотель приписывал нравственным поступкам благородного государственного деятеля. Такая традиция praxis kale в специфической медицинской практике увеличивает ее «полезность» и становится подобием клятвы, согласно которой врач должен делать все для пользы пациента; это делает ее ядром нравственной философии, которая впоследствии помогла сформировать гуманизм древнегреческого врача.

Это убедительные аргументы и, несомненно, обоснованные. Но тот факт, что греческая медицинская этика возникла на основе прагматичной необходимости, никоим образом не опровергает утверждения, что принципы морали были не менее важной мотивирующей силой. Нельзя читать тексты Гиппократа, имеющие отношение к терапии или предписываемым врачу действиям, и не почувствовать в его отношении к пациенту преданность, чувство долга и порядочность, которыми пронизаны все его трактаты. В его трудах сформулирована так называемая деонтологическая концепция: концепция, основанная на чувстве долга и обязательном выполнении действий просто потому, что они являются правильными. Существует универсальный моральный закон, и именно этот нравственный закон пронизывает философию «гиппократиков».

Таким образом, Гиппократ предстает перед нами как идеальный врач и идеалист. В любом веке его принципы рассматривались как высочайший образец интеллектуальной чистоты и этического поведения медика. В западном обществе он стал каноническим образом. Благодаря ему врачевание приравнивается, с одной стороны, к религии, а с другой – к акту проявления гуманизма; в его «Наставлениях» написано: «Где есть любовь к человеку, там есть и любовь к своему искусству».

Принципы этики Гиппократа нашли отражение в его клятве. Обычных людей, никогда не слышавших ее, и врачей, давно ее забывших, объединяет уверенность в том, что все болезни, с которыми имеет дело современная медицина, переварятся и постепенно растворятся, только если мы вернемся к тому, что они считают недвусмысленным кодом добродетели. Не беспокоясь о полном незнании содержания знаменитого документа, некоторые из медицинских критиков все же уверены, что его высокий титул означает, что в нем содержится некое всеобъемлющее утверждение этической безупречности. Как все, кто стремится к утраченному совершенству, они жаждут чего-то, чего никогда не существовало; нравственная чистота древнегреческих врачей, приносивших эту клятву, безвозвратно исчезла в прошлом, подобно Атлантиде.

Безусловно, мы смотрим на историю через ретроспектроскоп с розовыми линзами, тем не менее не следует думать, что нет смысла оглядываться назад и пытаться переоценить некоторые простые добродетели былых времен. Последовательная нравственная позиция – это цель, к которой стоит стремиться, несмотря на ее недостижимость в обычной жизни. Греки понимали это и старались, как и мы, делать то, чего от них ждали. Я предполагаю, что в своей повседневной практике они были успешными не более и не менее, чем мы. Клятва делится на две части, одну из которых можно назвать заветом, а другую – этическим кодексом. Как и все древние рукописи, клятва вызывает среди ученых постоянные споры о ее происхождении, интерпретации и главной идее каждой из частей. Вероятно, так будет продолжаться до тех пор, пока последний классик на Земле будет листать бесконечную книгу истории цивилизации. Некоторые рассматривают клятву как продукт аскетического морализма секты Пифагора, другие же считают, что эта группа не имела такого большого влияния, если имела его вообще. Элемент путаницы вносит также тот факт, что однозначный запрет клятвы на аборты и помощь в самоубийстве бросает вызов не только общепринятой медицинской деятельности наших дней, но особенно противоречит традициям, принятым в областях медицины, где практиковали некоторые из «гиппократиков». В ряде предложений из других разделов корпуса содержатся установки, не согласующиеся с практикой современной хирургии. Единственный способ справиться с несоответствиями такого рода в своей профессиональной деятельности – это избегать их, что я и стараюсь делать, прибегая к простой уловке, принимая текст как он есть. Поскольку ни у одного из авторитетов нет неопровержимых доказательств ни по одному из спорных вопросов, то проще поступать таким образом, чем пытаться представить свою точку зрения.

Первый раздел клятвы содержит основные правила профессионального сообщества. Для начинающего студента-медика в наши дни нет ничего более вдохновляющего, чем осознание того, что с самого первого дня занятий его ведущие профессора начинают смотреть на него как на коллегу, с которым они должны делиться огромной массой знаний – технологических и научных, философских и субъективных одновременно. Вступительный абзац клятвы – это заявление о добровольно принимаемом всеми членами профессии обязательстве делиться знаниями друг с другом и передавать его последующим поколениям врачей, чья квалификация позволяет принять их. Преподавание медицины всегда было и остается до сих пор основной обязанностью врача.

Вторая часть клятвы представляет собой фактически не более чем краткую форму этических доктрин, которые проходят красной нитью через весь корпус. Хотя коллекция Гиппократа содержит несколько трактатов, посвященных непосредственно поведению врача («Закон», «О приличиях», «Врач» и «Заповеди»), студенты должны принимать клятву Гиппократа как признание всего учения, изложенного во всех работах корпуса. Непонятно, в начале или в конце обучения проходила церемония принесения клятвы, важнее то, что приступать к лечению пациентов не разрешалось до тех пор, пока Аполлон ее не услышит.

Следует отметить, что, взывая к Аполлону и семье Асклепия, клятва тем не менее не является религиозным обетом; она скорее залог доверия, чем священная грамота. Хотя первое и последнее предложения имеют непосредственное отношение к мистическим верованиям или древнегреческим богам, к последним и в клятве, и в любой части корпуса обращаются не как к агентам этиологии или лечения болезни. Наука полностью отделена от религии.

Запрещение клятвой прерывания беременности дает богатую пищу для научных размышлений. Хорошо известно, что аборты были обычным делом в Древней Греции, и на самом деле некоторые, в том числе Платон и Аристотель, рассматривали их как хорошую возможность решения проблемы в идеальном государстве. Учитывая это отношение, все еще остается непонятным, до какого срока беременности можно безопасно выполнить процедуру и при этом избежать убийства зародыша, который уже является человеком.

Тем, кто ожидает, что наука, философия или добрая воля конца двадцатого века разрешат эту вечную нравственную дилемму, следует пересмотреть историю Древней Греции. Аргументы будут все те же. Аристотель считал, что аборт должен проводиться до того, как начнется жизнь особи, но даже современные неонатологи не смогли решить эту неприятную проблему ни в отношении слова «особь», ни в отношении слова «жизнь». Платоники и стоики полагали, что началом является мгновение рождения, а пифагорейцы определяли его моментом зачатия. Приняв во внимание точку зрения пифагорейцев, все аборты следует запретить, что и выражено в доктрине клятвы. Из-за этого вердикта «гиппократики» оказались в меньшинстве. Почему в свете их чувства долга за общее благополучие тех, кто обратился к ним за помощью, врачи-«гиппократики» должны были отказываться прервать беременность?

Причина, по моему мнению, заключалась в общем принципе Primum non nocere, которым они руководствовались в своей практике. Они стремились не мешать естественному ходу развития событий, а скорее, сотрудничать с природой. Аборт в то время, когда еще не было антисептиков, несомненно, должен был приводить к неприемлемому количеству осложнений и значительной смертности. Метод Гиппократа не допускал риска нанесения ущерба здоровому человеку. Если женщина умерла в результате аборта, значит, она была убита, что не только аморально само по себе, но и фатально для репутации, которая так много значила для врача-«гиппократика». Аборт нес за собой угрозы, которые нарушали два основополагающих принципа отца медицины – принципы нравственности и прагматизма.

Трудно понять, почему «гиппократики» не помогали пациентам покончить с их жизнью. По этому поводу можно сказать следующее: в общем, отношение греческого общества к суициду было либеральным; самоубийство, обычно с помощью яда, считалось приемлемым решением в случае мучительной болезни и отчаянных страданий. Почему же тогда врач-«гиппократик» не мог оказать помощь больному? Весьма вероятно, что ответом вновь послужат те же два основополагающих соображения. С прагматической точки зрения самоубийство означало, что лечение не увенчалось успехом, а с точки зрения морали это было преднамеренное уничтожение человеческой жизни. Ни то, ни другое не мотивировало к действию, независимо от того, насколько болезненным и отчаянным было положение страдающего пациента.

Эти аргументы также убедительны в отношении операций по «вырезанию камней». Позднее комментаторы корпуса отмечали шокирующие описания отвратительных методов, которые применялись в те далекие времена для извлечения камней из мочевого пузыря через разорванные разрезы между ног визжащих страдальцев. Едва ли их муки уменьшали проглоченные зерна мака или мандрагора. Многие пациенты умирали: некоторые после операционного вмешательства, другие – в самый мучительный момент этой жестокой хирургической пытки. У остальных оставались свищи, через которые постоянно просачивалась инфицированная ужасно пахнущая моча. В этические нормы врача-«гиппократика» не укладывались подобные операции, и они предпочитали оставить вырезание камней «тем людям, которые практикуют такую работу», – странствующим мастеровым, специализирующимся на этой конкретной форме нанесения вынужденного медицинского увечья.

Ученики Гиппократа не стеснялись обратиться за помощью, когда это было необходимо, к таким хирургам-ремесленникам, вырезавшим камни, или к своим товарищам-медикам. Фактически природа профессионального братства отражена и в клятве, поощряющей взаимные консультации и коллегиальное обсуждение историй болезни, и в словах корпуса: «Если врач не уверен в отношении состояния пациента и его беспокоит необычное течение болезни, которого он никогда раньше не наблюдал, он ни коем случае не должен стыдиться пригласить других докторов для обследования пациента вместе с ним».

Вершины философии персональной моральной ответственности медика клятва достигает в параграфах, запрещающих врачам использовать свое привилегированное положение, в котором они оказываются в силу того, что от них зависит жизнь пациента. Сексуальная сдержанность и соблюдение конфиденциальности предписываются вступающим в ряды врачебного братства так же твердо, как обязанность лечить и обучать. Заключительное напутствие о надлежащем поведении можно найти в тексте «Врач»:

В отношении душевного состояния необходимо следить за следующим. Он должен не только понимать, когда нужно хранить молчание, но и поддерживать размеренный образ жизни, так как это полезно для укрепления репутации. Следует вести себя, как подобает человеку чести и в спокойной дружеской манере общаться со всеми достойными людьми. Торопливость и запальчивость нежелательны, даже когда они полезны для дела. Что касается терпения, лицо должно выражать сочувствие, а не раздражение, являющееся признаком высокомерия и мизантропии. С другой стороны, присутствие врача, который всегда весел и готов рассмеяться, становится обременительным, поэтому такого поведения следует избегать особенно.

Теоретики культуры психоанализа утверждают, что источники религиозных верований включают в себя практики тотемизма. Члены примитивного общества, согласно этому определению, выбирают самого решительного человека, который должен вывести их из трясины невежества, или рабства, или страха. Позже соплеменники приписывают этому лидеру качества бога-короля. Как только за ним закрепляется место на троне, некоторые (обычно молодые) члены общины делают все возможное, чтобы уничтожить его, чтобы унаследовать его силу и власть. После гибели вождя его возводят в ранг верховного божества культа. Создаются мифы о его жизни, ему приписывается создание священных манускриптов, и его образ окружается ореолом бессмертия. Ему поклоняются как воплощению достоинств племени. Традиционный тотем может быть окутан неправдоподобной легендой и полностью изменить образ, возможно, абсолютно случайного человека, послужившего поводом для его создания. Последователи Моисея и Иисуса, согласно утверждениям фрейдистов, так же как адепты языческих культов дикой природы прошли, эти стадии на ранних этапах эволюции их религий.

В некотором роде это напоминает то, что произошло с учением Гиппократа за сотни веков. Недостает одного важного ингредиента – убийства. Гиппократ – наш медицинский тотем. Как говорили основоположники других религий, с практической точки зрения абсолютно не важно, жил он на самом деле или нет; действительно ли он совершал поступки и писал сочинения, которые сегодня приписываются ему. Мы поклоняемся не человеку, а величию его наследия и силе влияния его мировоззрения на последующие поколения. Таким образом, суть культуры, направление нравственного развития которой сформулировано в Десяти заповедях, можно выразить словами отца медицины в одном предложении:

С чистотой и святостью я буду идти по жизни и практиковать свое Искусство.