Управление сахарным диабетом: новые возможности - читать онлайн

Классификация

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1999 г.), сахарный диабет – это этиологически неоднородная группа метаболических расстройств, характеризуемых хронической гипергликемией и изменениями углеводного, жирового и белкового обменов, возникающих вследствие нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факторов одновременно.

Современная классификация сахарного диабета, принятая ВОЗ в 1999 г. такова:

♦ Сахарный диабет типа 1 (разрушение β-клеток, обычно ведущее к абсолютной инсулиновой недостаточности):

✓ Аутоиммунный

✓ Идиопатический

♦ Сахарный диабет типа 2 (может варьировать от преобладающей инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладающего дефицита секреции инсулина с относительной инсулинорезистентностью).

✓ Гестационный сахарный диабет (любые состояния с нарушением углеводного обмена, включая нарушенную толерантность к глюкозе, диагностированные во время беременности).

✓ Другие специфические типы сахарного диабета

Генетические дефекты В клеточной функции:

✓ MODY 1 (20 хромосома, HNF-4а)

✓ MODY 2 (7 хромосома, глюкокиназа)

✓ MODY 3 (12 хромосома, HNF-1а)

✓ MODY 4 (13 хромосома, IPF)

✓ MODY 5 (17 хромосома, HNF-1B)

✓ Митохондриальная мутация ДНК

✓ Другие

Генетические дефекты действия инсулина:

✓ Инсулинорезистентность к инсулину типа А

✓ Лепречаунизм (синдром Донахью)

✓ Синдром Рабсона- Менденхолла

✓ Липоатрофический диабет

✓ Другие

Заболевания эндокринной части поджелудочной железы:

✓ Панкреатит

✓ Травма, панкреатэктомия

✓ Кистозный фиброз (муковисцедоз)

✓ Талассемия

✓ Гемохромато з

✓ Фиброкалькулезная панкреатопатия

✓ Неоплазия

✓ Другие

Эндокринопатии:

✓ Акромегалия

✓ Синдром Кушинга

✓ Глюкагонома

✓ Феохромоцетома

✓ Тиреотоксикоз

✓ Соматостатинома

✓ Альдостеронома

✓ Другие

Диабет, вызванный инфекциями:

✓ Врожденная краснуха

✓ Цитомегаловирус

✓ Другие

Диабет, индуцированный лекарственными препаратами и химическими агентами:

✓ Вакцины

✓ Пентамидин

✓ Никотиновая кислота

✓ Глюкокортикоиды

✓ Тиреоидные гормоны

✓ Диазоксид

✓ β-адреноблокаторы

✓ Тиазиды

✓ Дилантин

✓ Альфа- интерферон

✓ Другие

Редкие формы иммуноопосредованного диабета:

✓ Синдром «ригидного человека» («Stiffman» синдром)

✓ Антитела к инсулиновым рецепторам

✓ Антитела к инсулину

✓ Другие

Другие генетические синдромы, иногда ассоциированные с диабетом:

✓ Синдром Дауна

✓ Синдром Клайнфельтера

✓ Синдром Шерешевского-Тернера

✓ Синдром Вольфрама (DIDMOAD)

✓ Атаксия Фридрейха

✓ Хорея Гентингтона

✓ Синдром Лоренса-Муна-Бидля

✓ Миодистрофия

✓ Порфирия

✓ Синдром Прадера- Вилли

✓ Другие

Остановимся подробнее на некоторых разделах данной классификации. Если часто встречающиеся формы диабета достаточно известны, то его редкие формы могут вызывать затруднения.

Среди неиммунных форм сахарного диабета одним из наиболее распространенных является диабет типа MODY (maturity-onset diabetes mellitus of the young – «диабет взрослого типа у молодых лиц»). Это форма диабета с моногенным, аутосомно-доминантным наследованием. Для этого заболевания характерно мягкое начало, стабильное течение, инсулинонезависимость. Как правило, отсутствует выраженный кетоз и в будущем – небольшая потребность в инсулине. Истинная распространенность диабета типа MODY неизвестна. Хотя точный диагноз важен при выборе терапии, при определении прогноза здоровья пациента, но без молекулярно-генетического исследования установление этого диагноза зачастую представляет трудности. Однако следует отметить, что для ряда подтипов MODY мутантные гены еще не обнаружены.

Наиболее часто встречающейся из ассоциированных с сахарным диабетом патологий является DIDMOAD-синдром (синдром Вольфрама). В него входят: сахарный и несахарный диабет, атрофия диска зрительного нерва, нейросенсорная тугоухость (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness).Tnn наследования данной патологии – аутосомно-рецессивный. Заболевание начинается в детском возрасте (чаще в 5–7 лет). Первым проявлением, как правило, бывает сахарный диабет.

Синдром Донохью (лепречаунизм) – редкий врожденный синдром. Пациенты с этой патологией имеют характерный внешний вид: эльфоподобное лицо (большие уши, шаровидные глаза), внутриутробная или постнатальная задержка роста, отсутствие подкожной жировой клетчатки, гирсутизм, возможны нарушения развития внутренних органов. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Для компенсации сахарного диабета у этих пациентов необходимы огромные дозы экзогенного инсулина.

Классификация иллюстрирует многообразие причин сахарного диабета и приводится в данной книге только для того, что бы читатель мог представить себе уязвимость той части эндокринной системы человека, которая отвечает преимущественно за обмен глюкозы. Хотя в большинстве стран мира преобладающей формой диабета у молодых людей является сахарный диабет 1-го типа, все же необходимо помнить, что в детском возрасте могут встречаться почти все представленные в таблице формы диабета.

Причины возникновения и развития сахарного диабета 2-го типа до сих пор точно не установлены. Известно, что для развития диабета 2-го типа необходима комбинация измененных (патологических) генов, контролирующих секрецию инсулина β-клетками и /или его действие в органах-мишенях. Другие факторы, «запускающие» болезнь, могут быть разными, но важнейшее значение среди них играют особенности западного стиля жизни, т. е. гиперкалорийное питание и гиподинамия.

Следует отметить, что клинические наблюдения показывают, что чем моложе возраст манифестации диабета, тем большую роль играют генетические факторы: монозиготные близнецы, например, в случае предрасположенности, имеют вероятность заболеть диабетом около 100 %.

К факторам внешней среды, которые способствуют развитию диабета в будущем, у детей и подростков могут быть отнесены такие особенности образа жизни, как переедание и малоподвижность, а также последствия внутриутробной задержки роста, которая ведет к избыточному кормлению ребенка, вследствие чего развивается ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность.

Как распознать диабет

Как правило, сахарный диабет 2-го типа развивается постепенно у лиц старше 40 лет. Необходимо отметить, что начало заболевания медленное, часто без клинических симптомов. Нередко о наличии сахарного диабета человек узнает совершенно случайно. Однако достаточно часто, к сожалению, уже в дебюте заболевания выявляются поздние сосудистые осложнения сахарного диабета. Это свидетельствует о том, что данный тип заболевания длительное время протекал бессимптомно.

Заболевание может проявляться умеренной сухостью во рту или жаждой (до 3–5 л в сутки), повышенным аппетитом, учащенным мочеиспусканием (особенно в ночные часы), судорогами в нижних конечностях, повышенной утомляемостью. Эта клиническая симптоматика иногда сопровождается выраженной потерей массы тела, слабостью, зудом кожных покровов и слизистых (вагинальный зуд). Инфекционные заболевания нередко приобретают затяжной характер, вследствие снижения иммунитета. Отмечается также уменьшение либидо и потенции, снижается острота зрения. Причинами нарушений остроты зрения являются вызванное гипергликемией набухание хрусталика и слабость аккомодации. При выраженной декомпенсации заболевания, кожа, губы, язык становятся сухими, снижается тонус кожи и мышц. Первыми признаками сахарного диабета могут также быть прогрессирующий кариес, пародонтоз, воспаления десен (гингивиты). Трофические язвы голеней и стоп являются следствием тяжелых повреждений сосудов (ангиопатии) и нервов (нейропатии). Обычно они развиваются при длительном и плохо компенсированном сахарном диабете. Частым признаком заболевания является наличие различных кожных инфекций. Наиболее характерны гнойничковые заболевания кожи, панариций (гнойное воспаление пальцев рук и ног). Нередки различные грибковые поражения слизистых оболочек и ногтей.

При лабораторном обследовании выявляются повышенный уровень сахара в крови (гипергликемия), иногда и появление сахара в моче (глюкозурия). Известно, что если концентрация глюкозы в плазме крови не превышает 10 ммоль/л, то в мочу, глюкоза не попадает. А вот превышение этой концентрации становится причиной выделения глюкозы с мочой. Учащенное мочеиспускание, которое обычно сопровождает появление глюкозы в моче, является следствием изменения ее осмотических свойств. Сухость во рту и жажда связаны с обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, а также с повышением содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия. Необходимо также отметить, что при декомпенсированном сахарном диабете усиливаются процессы липолиза (распада собственной жировой ткани), что сопровождается потерей массы тела и появлением кетоновых тел в моче (кетонурия, ацетонурия). Запах ацетона, который можно уловить рядом с больным сахарным диабетом, считается одним из важных и опасных признаков заболевания.

Давайте рассмотрим наиболее часто встречающиеся поздние осложнения сахарного диабета. Перед этим необходимо отметить, что в настоящее время все механизмы, лежащие в основе развития поздних диабетических осложнений, к сожалению, не изучены. Однако точно известно, что они вызваны высоким уровнем глюкозы крови, а также что высокие значения гликированного гемоглобина и длительность сахарного диабета повышают их риск. Разные люди более или менее предрасположены к развитию этих осложнений, но точно еще не известны причины этих различий. Самое важно положение заключается в том, что чем лучше показатели углеводного обмена, тем меньше у человека вероятность получить осложнения сахарного диабета в последующие годы.

Диабетическая полинейропатия (повреждение периферических нервных стволов) самая частая форма диабетической нейропатии. Нейропатия – понятие более широкое, включающее в себя признаки поражения всех нервных тканей. Поражение периферических нервных стволов при диабете связано, в первую очередь, с повреждением мелких сосудов, что подтверждается наличием взаимосвязи между толщиной базальной мембраны этих сосудов и плотностью нервных волокон в периферическом нерве при сахарном диабете. Не меньшее значение имеют и нарушения обмена веществ, так называемая метаболическая причина. Хорошо известно, что высокая концентрация глюкозы в плазме крови приводит к соединению молекулы глюкозы с белками (гликирование). В результате страдает функция многих ферментов (все они являются пептидами – белками), ответственных за синтез веществ, составляющих структуру нервных волокон. При диабетической полинейропатии, в частности, страдает синтез миелина – вещества, из которого формируется оболочка нервного ствола.

Таким образом, два механизма, сосудистый и метаболический, приводят к развитию полинейропатии у больных сахарным диабетом.

Метаболические нарушения при диабете многообразны и не исчерпываются нарушением синтеза миелина. Интересна теория активация полиолового пути, ведущего к повышению синтеза сорбитола из глюкозы под действием фермента альдозоредуктазы. Далее под действием сорбитолдегидрогеназы из сорбитола образуется фруктоза. В норме только 1–2% глюкозы превращается в сорбитол, а в условиях гипергликемии этот переход увеличивается в 7-10 раз. Данные литературы свидетельствуют, что активизация полиолового пути влияет на внутриклеточное образование окиси азота (N0) – вещества, играющего важнейшую роль в регуляции сосудистых реакций. При уменьшении концентрации данного высокоактивного радикала снижается кровоснабжение нервной ткани, тем самым, приводя к замедлению скорости проведения возбуждения по нервному волокну. Вполне понятным, с учетом сосудистых и обменных нарушений, становится участие в патологических процессах всех нервных тканей, в том числе головного и спинного мозга. Диабетическая энцефалопатия (системное повреждение головного мозга) так же тесно сопутствует сахарному диабету, как и диабетическая полинейропатия.

Важно отметить, что повреждения мелких сосудов с картиной микроциркуляторных расстройств – неотъемлемое свойство сахарного диабета. Основная роль повреждающего фактора при микроциркуляторных нарушениях отводится увеличению образования конечных продуктов гликирования (соединения глюкозы с белками), которое приводит к нарушению структуры базальной мембраны капилляров. Одновременно, при диабете в больших количествах образуются липопротеиды низкой плотности (ЛГТНП), которые накапливаются в сосудистой стенке. Под влиянием перекисного окисления липидов, образуются свободные радикалы, которые обладают деструктивным действием в отношении внутренней оболочки артерий (эндотелия), а также уменьшают синтез простациклина, обладающего сосудорасширяющими свойствами и являющегося физиологическим ингибитором агрегации тромбоцитов. Этот сложный каскад обменных нарушений объясняет раннее развитие атеросклероза у больных сахарным диабетом.

В результате, более 50 % людей с сахарным диабетом страдают диабетической полинейропатией, проявления которой зависят от типа заболевания, продолжительности периодов выраженной гипергликемии и многих других особенностей течения диабета.

Клинически диабетическая полинейропатия проявляется снижением чувствительности в дистальных отделах ног и рук, снижением ахилловых и коленных рефлексов, появлением слабости мышц. Снижение чувствительности может сопровождаться онемением или покалыванием. Самые длинные нервы наиболее уязвимы, поэтому симптомы сначала возникают в стопах, пальцах или голенях. Позже может произойти общая потеря чувствительности, которая начинается от кончиков пальцев ног и распространяется вверх. Боль, вызванная поражением нервов, может чувствоваться даже в руках и плечах. Проявлением нейропатии могут также быть и трофические нарушения – сухость и истончение кожи, плохое заживление небольших ран, появление «сосудистой сеточки» в области стоп, что свидетельствует о снижении кровотока в маленьких кожных капиллярах. Сосудистые нарушения становятся причиной развития язвы стопы с возможной последующей ампутацией конечности (диабетическая стопа). Важно отметить, что по данным ряда исследований, от 50 до 70 % от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность диабетической нейропатии незначительна в период обнаружения сахарного диабета и существенно нарастает по мере увеличения длительности и тяжести заболевания.

В исследовании Diabetes Control and Complications Trial 278 больных сахарным диабетом 1-го типа были обследованы в 21 клиническом центре; у 39 % имелись симптомы, характерные для диабетической периферической нейропатии. Больные сахарным диабетом 1-го типа с нейропатией были старше, в основном мужчины и имели высокий рост, и большую длительность течения заболевания. Убедительным доказательством сочетания гипергликемии с нейропатией считаются данные исследования DCCT. Среди 1441 больных сахарным диабетом 1-го типа сравнивались группы с интенсивной и традиционной инсулинотерапией. В первой группе нейропатия наблюдалась у 54 % среди 539 больных, а во второй группе – у 61 % среди 622 больных. По результатам наблюдения в течение 5-ти лет получены данные, свидетельствующие о том, что интенсивная инсулинотерапия уменьшает риск развития нейропатии.

Как и для других осложнений сахарного диабета, самое важное лечение поражений нервной системы – это улучшение контроля диабета. Также важен хороший уход за ногами.

Основные рекомендации по уходу за стопами при сахарном диабета:

1. не ходите босиком;

2. всегда носите чистые и сухие носки. Надевайте их вывернутыми наружу, таким образом, снижается риск натирания от швов;

3. осматривайте свои ноги один или два раза в день, чтобы увидеть покраснения или мозоли. Используйте зеркальце, чтобы видеть подошвы;

4. носите обувь, которая хорошо подходит по размеру и не жмет. Очищайте ее часто от песка;

5. тщательно мойте свои ноги и смазывайте их увлажняющим кремом для предупреждения трещин кожи;

6. срочно обращайтесь к врачу, если вы видите покраснение, разрастание мозолей, волдыри, вросшие ногти или признаки инфицирования;

7. необходим регулярный контроль ухода за стопами в диабетическом центре. При обработке ногтей используйте пилочку, а не ножницы с острыми концами;

8. если вы курите, то откажитесь от этого!

Поражение сетчатки глаза – диабетическая ретинопатия

Ретинопатия представляет собой микрососудистое осложнение сахарного диабета. Она характеризуется поражением сосудов сетчатки с развитием участков расширения (микроаневризм), кровоизлияний, экссудативных изменений (отёка), и пролиферацией (разрастанием) новообразованных сосудов на глазном дне. Все выше перечисленные изменения в конечном итоге приводят к частичной или полной потере зрения. Диабетическое поражение сосудов сетчатки долгое время остается не диагностируемым осложнением заболевания. И только когда изменения распространяются на область макулы (участок сетчатки в области зрительного нерва, обеспечивающий остроту зрения) или происходят обширные кровоизлияния, у больных появляются жалобы. Несвоевременное выявление диабетической ретинопатии является наиболее частой причиной возникновения слепоты в возрастной группе 20–64 лет. По данным Висконсинского исследования, 99 % больных сахарным диабетом 1-го типа и 60 % – 2-го типа через 20 лет от начала заболевания страдают ретинопатией. На возникновение и прогрессирование диабетической ретинопатии могут влиять разнообразные факторы. Наиболее существенными из них следует считать гипергликемию и длительность заболевания.

Еще одним фактором, способным вызывать прогрессирование ретинопатии, является слишком быстрая нормализация уровня глюкозы в крови после начала интенсивной инсулинотерапии при плохо компенсированном диабете. По мнению Henricsson et al вероятность утяжеления диабетической ретинопатии в этом случае превышает 90 %, а риск развития слепоты или значительного снижения зрения возрастает в 3 раза. По данным ряда исследований резкие колебания уровня сахара в крови в течение суток, в равной степени с длительной гипергликемией являются основными причинами развития ретинопатии. Механизмы этого явления еще не получили удовлетворительного объяснения.

Высокий уровень артериального давления также является мощным независимым фактором риска развития ретинопатии при сахарном диабете обоих типов. Наиболее крупными исследованиями, в ходе которых изучалось влияние артериальной гипертензии на развитие диабетической ретинопатии, были программы EURODIAB. В рамках этого исследования сравнивались группы интенсивного и обычного контроля артериального давления. Результаты продемонстрировали значительное снижение риска слепоты и уменьшение темпа прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов из группы интенсивного контроля. Подобные результаты продемонстрировали и другие исследования (UKPDS, WESDR). По данным 12-летнего исследования, под руководством Е. Lee, систолическое АД ассоциируется с риском диабетической ретинопатии только при длительном течении диабета.

Установлено, что такая черта метаболического синдрома как абдоминальное или висцеральное ожирение также является фактором риска диабетической ретинопатии. М. Porta относит данный тип ожирения к предикторам ретинопатии. Другие авторы утверждают, что ожирение не оказывает влияния ни на распространенность, ни на дальнейшее развитие этого осложнения диабета. Необходимо отметить, что имеются даже сведения, указывающие на то, что вероятность наличия ретинопатии несколько ниже у пациентов с избыточным весом, чем при нормальном индексе массы тела. Эти данные требуют дальнейшего изучения.

Роль липидов в развитии диабетической ретинопатии до настоящего времени является предметом обсуждений. Так в исследовании WESDR не было обнаружено связи между исходным уровнем общего холестерина сыворотки и ретинопатией через 5 лет (у пациентов с 1 типом сахарного диабета). Аналогичные результаты были получены итальянскими учеными при обследовании большой группы больных диабетом (1321 чел.) – отсутствие достоверной зависимости наличия диабетической ретинопатии от уровней содержания холестерина и триглицеридов. Не подтвердили такого влияния и другие авторы. Некоторые группы исследователей, однако, сообщают о взаимосвязи между высоким уровнем общего холестерина, нарушенным соотношением холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) к общему холестерину и более тяжелыми проявлениями ретинопатии. Также, в рамках программы Sorbinil Retinopathy Trial было показано значительное влияние уровня общего холестерина на скорость прогрессирования диабетической ретинопатии. Исследовательской группой ETDRS было доложено, что пациенты с более низкой остротой зрения имеют повышенный уровень общего холестерина.

У пациентов с диабетической нефропатией (повреждением почек) имеется высокая вероятность микрососудистых изменений в сетчатке; по данным литературы до 96 % лиц, страдающих нефропатией, имеют так же и ретинопатию. При сахарном диабете 2-го типа, микроальбуминурия (выделение небольшого количества белка с мочой) считается независимым предиктором ретинопатии (косвенным маркером состояния сосудов глазного дна). Этот факт был продемонстрирован в ходе многих крупных исследований. Висконсинское Эпидемиологическое Исследование Диабетической Ретинопатии (WESDR) – один из самых масштабных и длительных проектов, доказавших взаимосвязь микроальбуминурии с ретинопатией. Показана общность функциональных и морфологических изменений в отношении микроциркуляции сетчатки и клубочков почек. Аналогично изменениям в клубочковом аппарате микроциркуляторные изменения в сетчатке наступают за несколько лет до развития ретинопатии. Хотя это и предполагает общность патологических механизмов, однако среди пациентов с поздними стадиями ретинопатии значительную часть занимают те, которые не имеют клинических проявлений повреждения почек. Также встречаются (описаны) случаи изолированной хронической почечной недостаточности без признаков повреждения сетчатки глаза. Появление белка в моче (признак нефропатии) у больных сахарным диабетом 2-го типа отмечается в среднем через 9 лет от начала течения заболевания. Но лишь в 19–26 % случаев микроальбуминурия при диабете 2-го типа переходит в более тяжелые формы повреждения почек с развитием хронической почечной недостаточности.

Интересно отметить, что предположение о наследственной предрасположенности к различным микрососудистым осложнениям диабета основано на том факте, что у некоторых пациентов ретинопатия не развивается, не смотря на плохой контроль за уровнем глюкозы в крови. В последние годы проводится множество исследований, посвященных изучению генетической предрасположенности к развитию диабетической ретинопатии. К числу генов, возможно отвечающих за развитие данного осложнения, относятся: ген альдозоредуктазы,]МО-синтетазы, ренин-ангиотензиновой системы и др.

Существует общепринятый алгоритм раннего выявления диабетической ретинопатии. Он предполагает проведение стандартных методов исследования глазного дна у всех больных сахарным диабетом.

Обязательное офтальмологическое обследование показано следующим группам пациентов:

✓ больные сахарным диабетом 1-го типа с длительностью заболевания более 3 лет;

✓ дети с сахарным диабетом 1-го типа вне зависимости от возраста и длительности диабета;

✓ больные сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от длительности заболевания.

Обязательные методы обследования включают в себя:

✓ наружный осмотр глазного яблока;

✓ определение остроты зрения;

✓ офтальмоскопия с расширением зрачка;

✓ фотографирование глазного дна;

Пациентам без признаков диабетической ретинопатии показано обследование у офтальмолога 1 раз в год ежегодно. Если же осложнение уже существует – 2–4 раза в год в зависимости от тяжести поражения.

Повреждение почек – диабетическая нефропатия

Поражение почек при сахарном диабете 2-го типа развивается у 30–60 % больных. Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек с формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза (замещение функционирующей ткани соединительной), приводящего к потере фильтрационной и азотвыделительной функций. В тяжелых случаях нефропатия приводит к почечной недостаточности (уремии). У больных сахарным диабетом 2-го типа уже в начале заболевания в 15 % случаев обнаруживаются следы белка в моче. Значительное количество белка (протеинурия) встречается у 5-10 % пациентов, а хроническая почечная недостаточность – у 1 %.

Важно отметить, что нефропатия в значительной степени увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда, инсульта, жизненно опасных аритмий. Смертность от сердечно-сосудистых причин у больных с диабетической нефропатией превышает средне-популяционную в 9 раз. Даже минимальное повышение выделения альбумина с мочой у больных диабетом является фактором риска ишемической болезни сердца. Прогностическое значение имеет не только величина альбуминурии, но и темпы прогрессирования нефропатии. Так каждая стадия развития повреждения почек несет высокий риск сердечно-сосудистой патологии. Известно, что скорость прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 2–3 раза на стадии микроальбуминурии, в 10 раз – на стадии протеинурии и в 30 раз – на стадии хронической почечной недостаточности. Последовательное развитие стадий нефропатии с указание скорости клубочковой фильтрации (СКФ) приведены в таблице.

Характерно, что начальным проявления диабета сопутствует усиление функции почек (гиперфильтрация, гиперперфузия).

Обязательные методы исследования для диагностики диабетической нефропатии:

♦ Анализ мочи на микроальбуминурию или протеинурию, что отражает проницаемость почечного фильтра;

♦ Исследование креатинина и мочевины в сыворотке крови, определение скорости клубочковой фильтрации, что отражает фильтрационную функцию почек.

Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) производится по формуле Кокрофта-Голта.

Основные клинические рекомендации для профилактики диабетической нефропатии следующие:

♦ контроль гликемии;

♦ контроль артериального давления (у лиц с сахарным диабетом АД должно быть менее 130/80 мм рт. ст., а при наличии нефропатии – менее 120/75ммрт. ст.):

✓ немедикаментозное лечение: ограничение потребления с пищей натрия до 100 ммоль/сут, увеличение физической активности, поддержание оптимальной массы тела, ограничение приема алкоголя (менее 30 г в день), отказ от курения, снижение потребления с пищей насыщенных жиров, уменьшение психического напряжения:

✓ медикаментозное лечение: препараты из группы ингибиторы АПФ показаны при наличии микроальбуминурии даже при нормальном АД (в сочетании с нефропротектором, например сулодексид), антагонисты рецепторов ангиотензина II показаны в случае развития побочных эффектов ингибиторов АПФ (в сочетании с нефропротектором), антагонисты кальция из группы верапамила;