1. Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)?
1.1. Понятие стресса, психической травмы и ПТСР
Универсальной формой активности человека в любых ситуациях, в том числе и экстремальных, является стресс. Все ученые согласны, что в экстремальных ситуациях организм реагирует стрессовой реакцией. Потому перед тем, как перейти к рассмотрению психологических и психических последствий стресса, таких как психическая травма и посттравматическое стрессовое расстройство, нужно разобраться, что такое «стресс» и «травма», какие изменения происходят в организме и поведении человека, так как нельзя говорить только о психологических реакциях. Стресс влияет на весь организм.
Термин «стресс» (или «напряжение») был взят из физики твердого тела и описывает напряжение, которое возникает в телах под воздействием силы. В медицине этот термин впервые использовал канадский ученый Ганс Селье для описания общей неспецифической адаптационной реакции организма на разные по качеству, но сильные и неадекватные раздражители, которые вызывают стандартный комплекс изменений, названный общим адаптационным симптомом (ОАС).
Г. Селье считал, что сила воздействия играет определяющую роль в развитии стресса. Он использовал для описания раздражителей такие термины, как «повреждение», «интоксикация», «вредоносный, пагубный агент». Стресс как психологическое явление относится к классу психических состояний. Любое психическое состояние, по сути, является продуктом участия человека в какой-либо деятельности; в процессе этой деятельности оно формируется и активно изменяется, влияя на успешность реализации. В то же время стрессовая реакция проявляется на уровне организма значительными изменениями в работе всех систем жизнедеятельности.
Таким образом, стресс (в узком смысле) – это неспецифическое физиологическое и психологическое проявление адаптационной активности при сильных и экстремальных воздействиях на организм.
Стресс (в широком смысле) – это психологическое состояние, когда есть несоответствие между способностью организма справиться с требованиями окружающей среды и уровнем этих требований. Можно сказать, что жизнь любого человека невозможна без стресса. Стресс является частью нашего ежедневного опыта. По своей биологической природе стресс – это адаптивная реакция, возникающая под влиянием необычных, чрезвычайных или экстремальных воздействий на организм человека, она способствует приспособлению к новым условиям.
Стрессовая реакция – это вариант адаптации к экстремальной ситуации. Адаптация происходит за счет мобилизации компенсаторных механизмов, характерной особенностью которых является активация только самых важных для организма функций. Для конкретной экстремальной ситуации это единственный способ выжить. Однако эффект от адаптационных реакций всегда избыточен, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но и патологическими изменениями. Нервная и эндокринная системы являются основными регуляторами организма, поэтому изменение их функционирования вследствие стресса отражается практически на всех органах и системах организма. Помимо биологической составляющей (вегетативный и биохимический компоненты), важную роль в стрессовой реакции играют психосоциальные факторы. Действие этих факторов может расширить границы адаптации человека, сохраняя при этом нормальный уровень жизнедеятельности.
Различные виды стрессовых состояний включают в себя эмоциональный, физический и смешанный стресс. Термины «эмоциональный стресс» и «психический стресс» обычно используются как синонимы. Главное и самое важное в так называемом психическом стрессе – наличие эмоций или мотивации, вызывающей эмоциональную реакцию. Таким образом, сам по себе психологический фактор, например, спокойный счет в уме, обычно не вызывает стрессовой реакции. Однако если этот процесс сопровождается эмоциональной мотивацией или каким-либо другим эмоциональным фактором, то он может привести к стрессовому состоянию. Итак, главным образом то, что вызывает «психический» стресс, – это эмоциональное состояние личности по отношению к стрессору. Выделение катехоламинов, которые запускают физиологические механизмы стресса, обычно связано с психическим напряжением во время физической работы. В отличие от физического стресса, при котором организм реагирует стереотипно, в случае психологического стресса реакции индивидуальны и не всегда предсказуемы. Среди психологических факторов, влияющих на развитие стрессовой реакции, основные – это значимость ситуации для индивида, личностные особенности, опыт справляться со стрессовыми ситуациями и уровень развития интеллекта. Подход, при котором термин «психологический стресс» отражает суть стресса как особого состояния, включает различные компоненты личности, такие как эмоциональные, мотивационные, восприятие, интеллект, характер и другие.
Физический стресс – это класс реакций, которые проявляются в резких изменениях физиологических функций, вызванных действием стрессоров на организм, не связанных с эмоциональными переживаниями.
Смешанный стресс обусловлен одновременным воздействием как эмоциональных, так и физических стрессоров на организм. Например, физическая травма, связанная с потерей крови, вызывает сдвиги в физиологическом равновесии и может стать причиной серьезных эмоциональных переживаний, делая стрессовую реакцию смешанной. Однако стрессоры, вызывающие смешанный стресс, редко имеют одинаковое влияние на организм. В таких случаях мы можем судить о природе стресса по тому, какой раздражитель является главным в возникновении стрессовой реакции. Например, тренировку, не связанную с риском или страхом, независимо от эмоциональных переживаний, можно считать физическим стрессом, поскольку основное воздействие на организм спортсмена – это физическая нагрузка. С другой стороны, соревнование представляет собой комплексную стрессовую ситуацию: предсоревновательные и послесоревновательные стрессоры вызывают типичный эмоциональный стресс, в то время как само соревнование (борьба), включающее и физические, и эмоциональные стрессоры, является смешанным стрессом. Поэтому соревнование с мощным эмоциональным воздействием на организм спортсмена, независимо от присутствия физических стрессоров, многие исследователи справедливо относят к эмоциональному стрессу. По-видимому, достижение понимания природы любой стрессовой реакции можно осуществить аналогичным способом. В экстремальных условиях могут возникать как психологический, так и смешанный стресс. В литературе описаны бессознательные стрессовые реакции, характерные для большинства людей в экстремальном событии: шок, оцепенение; бегство и борьба, агрессия (противодействие). Шок – это одна из самых характерных стрессовых реакций на экстремальное событие. Это смятение, которое овладевает человеком при встрече со смертью, когда охваченный страхом человек будто каменеет. Есть и другая стрессовая реакция на экстремальное событие, когда человек предпринимает активные действия по разрешению того, что происходит: либо он защищается, либо решает, как избежать экстремального воздействия. В результате этого выделяют два вида стресса: конструктивный и деструктивный. Если стрессовая активация вызывает прилив сил и мотивацию к действию – это конструктивный стресс, такой однозначно полезен. А вот когда стресс становится утомительным, длительным и если с ним «переборщить» – это уже дистресс, который, скорее, навредит, чем поможет. Когда стресс усиливается, поначалу можно заметить оздоравливающее воздействие, самочувствие улучшается. Но есть такая точка, когда стресс достигает своего предела, – это оптимальный уровень стресса (см. рис. 1). Если стресс продолжает нарастать, то становится опасным для организма. Когда организм уже неспособен самостоятельно справиться с негативными стрессовыми воздействиями, то есть идет его исчерпание, тогда человеку нужна помощь. Именно в этот момент стресс перегружает все психологические, физиологические и адаптационные возможности человека, разрушает его защитные механизмы и начинает оказывать травматическое влияние.
Психотравмирующий стресс – это особая, не психотическая реакция на стресс, которая способна вызвать психические расстройства практически у каждого, пережившего экстремальное событие, такое как природные или техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, насилие и тому подобное, где экстремальное событие – это такая ситуация, в которой угрожающие жизни факторы действуют во времени и пространстве, имеют определенное значение для личности и субъективно оцениваются ею как необычные, выходящие за пределы «нормального человеческого опыта».
Рис. 1. Кривая развития стресса
Это тип стресса, который может вызвать психическую травму, когда функционирование психики нарушается и человек испытывает глубокие и тяжелые переживания из-за экстремальной ситуации. «Травма» – слово греческого происхождения и означает «рана». Следовательно, психическая травма – это душевная рана, «немыслимое», лично для нас «непонятное», которое «просто не хочет выходить из головы». Те, кого это не коснулось, воспринимают случившееся как «несчастный случай», часто – «трагический несчастный случай», либо как «преступление». Для пострадавшего же полностью меняется окружающий мир: ничего уже не может быть таким, каким было прежде. Между жизнью до и после травмы возникает пропасть: многие пострадавшие начинают думать, что теперь никто на этом свете не сможет их понять, потому что никому больше не пришлось пережить такое. Психическая травма – это прерванное действие, попытка борьбы или побега, предпринятая в угрожающий момент экстремального события, но так и нереализованная. Действие, прерванное в угрожающем экстремальном событии, которое мы запланировали выполнить, но по внешним и внутренним причинам не смогли этого сделать, так как утратили способность предотвращать трагедию или бороться, впадая в ступор.
К распространенным экстремальным событиям, которые могут вызвать психическую травму, относятся:
• попадание в чрезвычайное происшествие, например, дорожно-транспортное происшествие или несчастный случай на работе;
• пребывание в опасной для жизни ситуации: война, стихийное бедствие или чрезвычайная ситуация, связанная со здоровьем;
• стать жертвой насилия, например, подвергнуться физическому или сексуальному насилию, тюремному заключению или пыткам;
• стать свидетелем насилия по отношению к другому человеку или свидетелем смерти.
Наибольшее распространение понятие психической травмы получило в рамках теории посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Выделение ПТСР в качестве самостоятельной болезненной формы явилось результатом длительного изучения влияния психической травмы на здоровье человека. Необходимость изучения психических нарушений в различных экстремальных ситуациях (вооруженные конфликты, войны, катастрофы и т. п.) исходит из общепризнанного положения об их выраженном психотравмирующем воздействии, которым обусловлено возможное развитие как психической, так и психосоматической патологии.
• Экстремальные события (насилие, автокатастрофы, пожары и природные катаклизмы и т. п.) могут случиться с каждым. После таких весьма деструктивных событий многие подвергаются сильному стрессу, плохо спят и не могут избавиться от воспоминаний о травматическом опыте. Так может длиться несколько дней или недель. Соответствующий период времени для физического и психического восстановления является важным для выздоровления так же, как важна поддержка друзей и семьи. Одному полезно рассказать о том, что с ним случилось, в то же время другой не хочет это обсуждать. Любая стратегия является приемлемой, пока вы чувствуете, что сами можете выбирать, как вам действовать.
• У кого-то это состояние развивается и вызывает углубление недееспособности и длительные трудности в жизнедеятельности. Некоторые становятся подавленными и тревожными.
Домашнее задание 1.1.1
Поразмышляйте над тем, о чем вы прочитали в этом разделе, посвященном психическому стрессу, понятиям психической травмы и ПСТР.
1. Проанализируйте и запишите, переживали ли вы в своей жизни экстремальное событие? Какое?
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
2. Вызвало ли это событие у вас сильный стресс? Если да, то запишите любые мысли, эмоции, опасения, страхи – все, что с ним связано и приходит вам в голову.
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
3. Как вы интерпретируете экстремальное событие и его последствия?
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
4. Склонны ли вы избегать этой темы, если да, то как это проявляется?
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Домашнее задание 1.1.2 Самодиагностика ПТСР
Перед вами список проблем, которые иногда возникают у людей после того или иного экстремального (стрессового) события:
• стихийные бедствия (например, наводнения, ураган, торнадо, землетрясение);
• пожар или взрыв;
• транспортные аварии (например, автомобильная авария, несчастный случай на воде, крушение поезда, авиакатастрофа);
• сексуальное насилие;
• нахождение в зоне боевых действий (в качестве военнослужащего или гражданского лица);
• внезапная насильственная смерть близкого (например, убийство, самоубийство) или смерть близкого в результате несчастного случая и др.).
Подумайте об экстремальном (стрессовом) событии, которое вы считаете самым тяжелым и которое в настоящее время беспокоит вас больше всего.
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Пожалуйста, думая о своей экстремальной ситуации (самом тяжелом событии), прочитайте внимательно описание каждой проблемы, а затем обведите одну из цифр справа, соответствующую тому, насколько вас беспокоила эта проблема в течение последнего месяца.
Полученные данные по таблице могут быть обработаны через подсчет итогового показателя тяжести симптомов (от 0 до 80 баллов), полученного путем суммирования баллов по всем 20 пунктам опросника.
Если у вас получилось значение общего балла, равное 33 и более, это может говорить о наличии симптомов посттравматического стресса или стрессового расстройства (ПТСР); это значит, что представленная дальше в книге информация – для вас!
Диагноз ПТСР может быть поставлен только специалистом по психическому здоровью или врачом. Однако ответив на приведенные выше вопросы для проверки, вы сможете понять, стоит ли вам пройти профессиональную оценку.
Основной причиной ПТСР является воздействие экстремальных, угрожающих жизни или пугающих событий. Не у всех, кто пережил травматический опыт, развивается ПТСР, и вы не виноваты, если страдаете от него.
Домашнее задание 1.1.3
РАСШИРЕНИЕ УПРАЖНЕНИЯ «ПРАКТИКА ПРИСУТСТВИЯ»: в поисках собственных «якорей» для удержания в настоящем
(Бун С., Стил К. и Ван дер Харт О., 2021)
Вы можете расширить упражнение из введения, чтобы попрактиковаться в присутствии «здесь и сейчас» и адаптировать его к своим конкретным потребностям. Выполняйте это упражнение у себя дома, находя «якоря» для удержания в настоящем в каждой комнате. Всегда выполняйте это упражнение во время отдыха, желательно в течение дня, так как естественный свет поможет вам сохранять лучшую связь с настоящим. Следует отметить, что все новые упражнения нужно выполнять в то время, когда вы пребываете в наилучшей форме, потому что именно тогда вы сможете взять от них максимум. Через некоторое время после начала регулярной практики во время стресса вам будет легче использовать «якоря» для удержания в настоящем.
Пройдитесь по своему дому и в каждой комнате сосредоточьтесь на различных вещах, которые видите, звуках, которые слышите, запахах, которые ощущаете, продуктах, которые можете попробовать на кухне, предметах, которые можете потрогать или подержать. Здесь важно то, что вы находите нейтральные или приятные для восприятия вещи, то есть те, которые посредством зрения, слуха, осязания связывают вас с настоящим. Например, посмотрите на картинку или плакат на стене, послушайте музыку, которая вам нравится, попробуйте что-нибудь вкусное на кухне и т. д. В каждой комнате выберите три предмета, которые вы можете видеть, слышать, чувствовать или трогать. Подумайте, не стоит ли вам составить письменный список таких «якорей», которые будут доступны в случае необходимости, потому что люди часто забывают использовать свои «якоря», находясь в состоянии стресса. Вы даже можете попросить кого-нибудь записать для вас на диктофон список этих вещей, чтобы вы могли слушать эту запись, когда будете испытывать стресс. Это нужно для того, чтобы вы могли сконцентрироваться на объектах, которые помогли бы осознать, что вы находитесь в настоящем, и чтобы они были доступны, когда вам нужно успокоиться и сориентироваться в настоящем в своем доме. Таким образом, теперь в каждой комнате вашего дома должны быть такие «якоря» – знакомые места или предметы, – которые успокоят вас и напомнят о необходимости вернуться в настоящее. Когда вам тяжело, используйте эти «якоря» постоянно, чтобы удержать себя и все свои части в безопасном настоящем.
Может так случиться, что вы даже захотите купить себе что-нибудь, напоминающее о настоящем, и найдете для этого предмета особое место в вашем доме. Этим предметом может стать, например, фотография, камень, статуя, – все, что может вам или внутренней части вас помочь осуществить привязку к настоящему: каждый раз, смотря на него или беря его в руки, вы напоминаете себе, что этот объект из настоящего и что вы с ним «здесь и сейчас». Некоторые части вашей личности могут посчитать другие элементы, отличные от ваших, более важными или полезными для привязки к настоящему, а некоторым могут не понравиться те, которые вы выберете. Например, некоторые части, которые ощущают себя младше, могут захотеть иметь что-то, что взрослая часть может посчитать детским.
Тем не менее часто именно этим «младшим частям» труднее всего оставаться в настоящем, и без посторонней помощи они с этой задачей не справятся. Старайтесь найти вариант, приемлемый для всех, относитесь с уважением к выбору, сделанному вашими другими частями, чтобы все части вас получали то, что вам нужно для ощущения безопасности и комфорта.