Снотворные средства
Эпизодические нарушения сна встречаются у 33 % людей в общей популяции, а после 65 лет этот показатель возрастает до 50–65 % [Ohayon M. M. 2002]. Нарушения сна могут быть в виде парасомний: снохождение у 2 % людей, сноговорение у 4 %, ночные страхи у 2 %, бруксизм (скрежет зубами) у 8 %, энурез у 5 %, ночные кошмары (частые у 6 %, время от времени у 29 %). Наиболее часто встречающиеся расстройствами сна – это инсомния (встречается у 9–15 % людей в популяции) и расстройства дыхания во сне (1–4 %) [Сомнология, 2016].
Снотворные средства (от лат. hypnotica; син. гипнотические средства, уст.) – группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности, а также при проведении анестезии.
Инсомния (бессонница) характеризуется длительным засыпанием, частыми ночными пробуждениями, длительным бодрствованием в течение ночи, поверхностным сном, ранним утренним пробуждением, несмотря на достаточное время и подходящие условия для сна, что вызывает дневную сонливость, ухудшение памяти и внимания, снижение работоспособности, социальную дисфункцию [Пчелина П. В., 2018].
Таблица 1
Средства, вызывающие бессонницу [Лиманкина И. Н., 2008]
Основными ЛС для терапии инсомнии являются:
Антидепрессанты
Нейролептики
Противоэпилептические средства
При синдроме беспокойных ног рекомендованы: агонисты дофаминовых рецепторов, антиконвульсанты.
Парасомнии (кошмары) при неэффективности психотерапии устраняются седативными средствами.
При расстройствах поведения в быстрой фазе сна (сноговорение, крики и двигательная активность, нередко агрессивная и травмоопасная для самих пациентов и их близких, с последующим пробуждением) требуется назначение клоназепама или мелатонина.
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (АБР) или Ramelteon: золписет, Eszopiclone, залеплон и темазепы.
Седативные антидепрессанты, особенно при использовании в соединении с сопутствующей депрессией/тревогами: тразодон, амитриптилин, доксепин и миртазапины.
Комбинированные АБР или Ramelteon и седативные антидепрессанты.
Другие седативные агенты: антиэпилептические препараты (габапентин, тиагабина) и атипичные антипсихотики (кветиапин и оланзапин).
Антигистаминные средства или наркотики обезболивающего типа, а также растительные и другие вещества (например, валериана и мелатонин) не рекомендуются для лечения хронической бессонницы из-за недостаточной эффективности и безопасности.
Барбитураты, наркотики и хлоралгидрат не рекомендуются для лечения бессонницы.
Краткой/средней продолжительности действия АБР или Ramelteon: залеплон, золписет, Eszopiclone, триазолы и темазепы.
Zaleplon и Ramelteon имеют очень короткий период полураспада и, следовательно, могут уменьшить латентность сна, но мало влияют на пробуждение после начала сна; они также редко приводят к остаточной седации [Sateia MJ, 2017].
Eszopiclone и temazepam имеют более длительный период полураспада, позволяют добиться удлинения сна, и нередко вызывают остаточную седацию. Триазолам не считается первой линией снотворных средств.
Выбор конкретного АБР может включать в себя более длительное снотворное действие, такое как от эстазолов. Flurazepam редко назначают из-за его длительного периода полураспада. Бензодиазепины (например, лоразепам, клоназепам) также могут быть рассмотрены при лечении бессонницы. Тразодон имеет малую антихолинергическую активность по сравнению с доксепином и амитриптилином, и миртазапины связаны с увеличением веса [Sateia MJ, 2017].
Таблица 2
Снотворные средства [Лиманкина И. Н. 2008]
• Прием на пустой желудок рекомендуется, чтобы усиливать эффективность.
• Не рекомендуется во время беременности или кормления грудным молоком.
• Следует проявить осторожность, если имеются симптомы депрессии, угнетение дыхательной функции (например, астма, ХОБЛ, синдром ночного апноэ), печеночная или сердечная недостаточность.
• Рекомендуется уменьшить дозу в пожилом возрасте.
• Безопасность / эффективность у пациентов <18 лет не установлена.
• Обратить внимание на психомоторику при одновременном приеме депрессантов ЦНС и / или употреблении алкоголя.
• Быстрое снижение дозы или резкое прекращение бензодиазепинов может вызвать синдром отмены, в том числе появление бессонницы, подобно тому, что возникает от барбитуратов и алкоголя.
Некоторые антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, миртазапины, пароксетины, тразодон) используются в низких антидепрессивных дозах для лечения бессонницы.
Комбинация лекарственных препаратов из двух различных классов могут повысить эффективность путем охвата нескольких механизмов сна и бодрствования при минимизации токсичности, которые могли бы иметь место с более высокими дозами одного агента. Побочные эффекты могут быть сведены к минимуму также при использовании низких доз антидепрессантов.
Достаточно доказательств эффективности габапентина, тиагабина, кветиапина и оланзапина при лечении хронической первичной бессонницы. При их использовании в одиночку увеличивается риск побочных эффектов (например, припадки от тиагабина; дисметаболизм от кветиапина и оланзапина).
Хлоралгидрат, барбитураты, «небарбитураты и небензодиазепины» (мепробамат) не рекомендуются для лечения бессонницы, учитывая их значительные побочные эффекты, низкий терапевтический индекс, и вероятность развития привыкания и зависимости.
Антигистаминные средства и комбинация антигистамина с анальгетиком широко используются как средства от бессонницы. Доказательства их эффективности и безопасности является весьма ограниченными. Антигистаминные средства имеют серьезные побочные эффекты, связанные с их антихолинергическим свойством.
Алкоголь – наиболее распространенное средство от бессонницы при самолечении – не рекомендуется использовать из-за его короткой продолжительности действия, побочных эффектов на сон, обострения обструктивного апноэ во сне, а также возможности при злоупотреблении развития зависимости.
Очень немногие травяные или альтернативные методы лечения, которые были систематически оценены для лечения бессонницы. Из них наибольшее количество доказательств доступно в отношении экстрактов валерианы и мелатонина. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что валериана имеет небольшие, но последовательные эффекты на сон.
Мета-анализ показал, что мелатонин незначительно воздействует на латентность сна. Следует отметить, что некоторые из опубликованных исследований мелатонина оценивали его эффективность в качестве хронобиотического (фазосдвигающего) агента, а не в качестве снотворного.
При прекращении приема снотворного средства после использования в течение нескольких дней могут произойти возврат бессонницы (ухудшение симптомов с уменьшением дозы, как правило, длится 1–3 дня), потенциальные физические, а также психические эффекты отмены. Повторение бессонницы и снятие эффективности могут быть сведены к минимуму путем постепенного снижения как дозы, так и частоты приема. В общем, доза должна быть снижена путем увеличения длительности интервала между приемами, по крайней мере нескольких дней. Снижение частоты введения (например, каждый второй или каждой третьей ночи), чтобы свести к снижению дозы [Sateia MJ, 2017].
В целом, исследования не демонстрируют явное преимущество комбинированной фармакотерапии бессонницы над только когнитивно-поведенческой терапией.
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы представляет собой сочетание когнитивной терапии (психотерапевтический метод) в сочетании с поведенческой терапией (контроль факторов, ограничивающих сон) с или без релаксационной терапии.
Выберите два правильных ответа.
1. НЕДОСТАТКИ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ ИЗ ГРУППЫ БАРБИТУРАТОВ:
1) нарушают процесс засыпания
*2) вызывают привыкание
3) нефротоксическое действие
*4) вызывают последействия
2. МЕХАНИЗМ СНОТВОРНОГО ДЕЙСТВИЯ БАРБИТУРАТОВ ОБУСЛОВЛЕН:
1) угнетением центральных адренорецепторов
*2) блокадой ГАМКА-рецепторов
3) гиперполяризацией мембран
*4) конформацией мембран нервных клеток и открытием хлорных каналов
3. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА:
*1) золпидем
*2) сибазон
3) эуфиллин
4) леводопа
4. ФЕНАЗЕПАМ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ:
1) тяжелых поражениях почек
2) миастении
*3) бессоннице
*4) неврозах
5. СНОТВОРНЫЙ ЭФФЕКТ ВЫЗЫВАЮТ:
*1) зопиклон
2) леводопа
*3) феназепам
4) бемегрид
6. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ ЯВЛЯЮТСЯ:
*1) нарушение дыхательной функции
*2) детям школьного возраста
3) эпилепсия
4) артериальная гипотония
7. ПРИ ОТРАВЛЕНИИ СНОТВОРНЫМИ ПОМОГУТ:
1) прокаин
2) пиридостигмин
*3) бемегрид
*4) кофеин в терапевтических дозах
8. СНОТВОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОЗЫ ОКАЗЫВАЮТ ДЕЙСТВИЕ:
*1) седативное
*2) снотворное
3) нейролептическое
4) анальгезирующее
9. СНОТВОРНЫЙ ЭФФЕКТ ВЫЗЫВАЮТ:
*1) зопиклон
2) леводопа
*3) феназепам
4) бемегрид
10. ПРИ ЛЁГКИХ ОТРАВЛЕНИЯХ СНОТВОРНЫМИ НАЗНАЧАЮТ:
1) кислотные растворы
2) обезболивающие средства
*3) адсорбируцие средства
*4) диуретики
11. ЗОЛПИДЕМ:
*1) снотворный препарат короткой продолжительности действия
*2) улучшает способность к засыпанию
3) применяют при дыхательной недостаточности
4) используют при нарушении функции печени
12. СПОСОБСТВУЮТ ОТКРЫТИЮ ХЛОРНЫХ КАНАЛОВ:
*1) золпидем
2) бемегрид
*3) диазепам
4) амантадин
13. К СНОТВОРНЫМ СРЕДСТВАМ ОТНОСЯТСЯ:
1) тиопентал натрия
2) фентанил
*3) зопиклон
*4) нитразепам
14. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НИТРАЗЕПАМА:
*1) нарушение сна
*2) эпилепсия
3) острая дыхательная недостаточность
4) усиление саливации