Тема 1. Субъективные и объективные методы исследования
Цели занятия: закрепление теоретических знаний по данной теме; знакомство с особенностями методики расспроса пациентов, отработка методики друг на друге, анализ полученных сведений.
Студент должен иметь представление:
♦ об основных методах исследования внутренних органов.
Студент должен знать:
♦ алгоритм исследования больного;
♦ правила опроса;
♦ последовательность общего осмотра больного;
♦ критерии оценки тяжести состояния больного;
♦ виды нарушения сознания;
♦ положение больного в постели;
♦ виды конституционального сложения;
♦ виды пальпации, перкуссии, аускультации;
♦ значение объективных методов исследования;
♦ значение дополнительных методов исследования;
♦ правила оформления истории болезни и амбулаторных карт.
Студент должен уметь:
♦ заполнять паспортную часть истории болезни;
♦ выяснять жалобы больных, систематизировать их по ведущим симптомам;
♦ выяснять историю развития заболевания;
♦ выяснять историю жизни пациента;
♦ проводить общий осмотр (по алгоритму);
♦ оценивать общий статус пациента;
♦ исследовать кожные покровы и видимые слизистые;
♦ определять отеки;
♦ пальпировать лимфатические узлы;
♦ проводить анализ полученных данных и оценить состояние пациента;
♦ правильно оформлять историю болезни;
♦ пользоваться медицинской терминологией;
♦ соблюдать этику и деонтологию.
Контрольные вопросы
1. Что относится к субъективным методам исследования?
2. Дайте определение понятию анамнез.
3. Что такое этика расспроса?
4. В какой последовательности проводится расспрос?
5. Какие жалобы пациента считаются основными?
6. Какие жалобы общего характера могут предъявлять пациенты?
7. Какие жалобы могут предъявлять пациенты с заболеваниями:
♦ костно-суставной и мышечной системы;
♦ органов дыхания;
♦ органов кровообращения;
♦ органов пищеварения;
♦ органов мочевыделения;
♦ нервной системы и органов чувств?
8. В какой последовательности выясняется история развития заболевания?
9. На что следует обратить внимание при выяснении истории развития заболевания?
10. Каково значение истории развития заболевания для диагностики?
11. С какой целью выясняют историю жизни пациента?
12. Какую роль в постановке диагноза играет:
♦ характер трудовой деятельности;
♦ условия быта, характер питания;
♦ семейный анамнез, наследственность;
♦ расспрос о перенесенных заболеваниях;
♦ аллергологический анамнез;
♦ выяснение наличия вредных привычек у пациента?
13. Какова последовательность проведения общего осмотра?
14. Чем характеризуется тяжесть состояния больного?
15. Какие существуют виды нарушения сознания?
16. Какое положение может принимать пациент в постели и при каких заболеваниях?
17. Какие бывают типы телосложения (характеристика)?
18. Как определить должный вес пациента?
19. Как определить состояние питания?
20. Как изменяется лицо пациента при различных заболеваниях?
21. На что следует обратить внимание при исследовании кожных покровов и видимых слизистых оболочек?
22. Как определить тургор кожи (причины изменений)?
23. Как изменяется волосяной покров на лице при тех или иных заболеваниях?
24. Какова локализация отеков при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек?
25. Как исследовать лимфатические узлы (характеристика)?
26. Как определить тонус и силу мышц?
27. Какие имеются виды патологического искривления позвоночника?
28. Как изменяются кости и суставы при различных заболеваниях?
29. На что обращают внимание при осмотре головы и шеи?
30. Дайте определение понятиям:
♦ пальпация;
♦ перкуссия;
♦ аускультация.
31. Какие виды перкуторных звуков вы знаете?
32. Что такое диагноз?
33. Назовите виды диагнозов.
Задания в тестовой форме
Выберите правильный вариант ответа.
1. Впервые применил и описал метод перкуссии:
а) Ауэнбруггер;
б) Лаэннек;
в) Корвизар;
г) Мудров.
2. Какой из перечисленных симптомов относится к объективным:
а) слабость, недомогание;
б) колющие боли в правом боку при дыхании;
в) уменьшение активной подвижности нижних легочных краев;
г) уменьшение болей в области сердца после приема нитроглицерина?
3. Какой из перечисленных симптомов относится к субъективным симптомам:
а) головные боли;
б) запах аммиака изо рта;
в) желтушная окраска кожи, слизистых оболочек, склер;
г) притупление перкуторного звука справа под ключицей?
4. Какой метод следует назвать субъективным методом обследования:
а) расспрос пациента (или его родственников);
б) осмотр пациента;
в) пальпация;
г) перкуссия?
5. К объективным симптомам следует отнести:
а) тошноту;
б) режущие боли внизу живота, особенно при мочеиспускании;
в) кожный зуд;
г) расширение границ сердца влево.
6. Назовите метод обследования, относящийся к основным:
а) перкуссия;
б) лабораторные исследования крови;
в) пункция плевры с диагностической целью;
г) электрокардиография.
7. Назовите метод обследования, относящийся к дополнительным:
а) осмотр;
б) пальпация;
в) аускультация;
г) рентгеноскопия.
8. Влияет ли содержание воздуха в легких на перкуторный звук, возникающий при перкуссии грудной клетки:
а) влияет: чем больше содержится воздуха в легких, тем перкуторный звук над этим участком грудной клетки будет громче и ниже;
б) влияет: чем больше содержится воздуха в легких, тем перкуторный звук над этим участком грудной клетки будет тише и выше;
в) влияет: чем меньше содержится воздуха в легких, тем перкуторный звук над этим участком грудной клетки будет громче и ниже;
г) не влияет?
9. При выстукивании грудной клетки над предполагаемой областью сердца перкуторный звук:
а) ясный легочный;
б) тупой;
в) коробочный;
г) тимпанический.
10. Какой перкуторный звук вы ожидаете получить над уплотненным участком легкого (например, при воспалении легкого):
а) ясный легочный;
б) тупой;
в) коробочный;
г) тимпанический?
11. При выстукивании нижних отделов грудной клетки больного эмфиземой легких перкуторный звук:
а) притупленный;
б) тупой;
в) коробочный;
г) тимпанический.
12. При выстукивании грудной клетки над полостью в легких (полость абсцесса легкого или каверна при туберкулезе легких) перкуторный звук ожидается:
а) притупленный;
б) тупой;
в) ясный легочный;
г) тимпанический.
13. Какой перкуторный звук будет при выстукивании грудной клетки в проекции скопившейся в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит):
а) ясный легочный;
б) тупой;
в) коробочный;
г) тимпанический?
14. Тупой перкуторный звук образуется при выстукивании у здорового человека в области:
а) желудка;
б) тонкого кишечника;
в) толстого кишечника;
г) бедра, плеча.
15. При одинаковой силе удара тупой перкуторный звук:
а) слышится громче, чем ясный легочный;
б) слышится тише, чем ясный легочный;
в) не отличается по силе звучания от ясного легочного.
16. При одинаковой силе удара коробочный перкуторный звук:
а) слышится громче, чем ясный легочный;
б) слышится тише, чем ясный легочный;
в) не отличается по силе звучания от ясного легочного.
17. Ясный легочный звук по силе и высоте звучания является:
а) самым тихим и высоким среди существующих перкуторных звуков;
б) самым громким и низким среди существующих перкуторных звуков;
в) средним между тупым и коробочным перкуторными звуками.
18. Метод аускультации впервые был открыт:
а) Ауэнбруггером;
б) Лаэннеком;
в) Корвизаром;
г) Боткиным.
19. Непосредственная аускультация осуществляется:
а) приставлением к месту выслушивания стетоскопа;
б) прикладыванием уха медика к коже пациента в месте выслушивания;
в) приставлением к месту выслушивания фонендоскопа с мембраной;
г) приставлением к месту выслушивания фонендоскопа без мембраны.
20. Пациент просит о помощи, стонет из-за резкой боли в правом подреберье, иррадиирующей в правое надплечье, отмечает неоднократную рвоту, ознобы, повышение температуры до 40 °C, крайне беспокоен, не находит себе места, язык сухой, обложен.
Определите состояние больного:
а) удовлетворительное;
б) средней тяжести;
в) тяжелое;
г) терминальное.
21. Пациент не реагирует на окружающее, не отвечает на вопросы, стонет, лицо с серовато-синюшным оттенком, пастозное, взгляд безразличный, глаза слезящиеся. Имеются генерализованные массивные отеки (анасарка), скопление жидкости в полостях (брюшной, плевральной).
Определите состояние больного:
а) удовлетворительное;
б) средней тяжести;
в) тяжелое;
г) терминальное.
22. Пациент хорошо ориентирован в окружающем пространстве и времени, легко вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы.
Определите сознание пациента:
а) ясное;
б) ступор (состояние оглушения);
в) сопор;
г) кома;
д) обморок;
е) бред.
23. Больной заторможен, осмысливание заданных вопросов затруднено (отвечает на них с опозданием, после неоднократного повторения вопроса), ко всему безразличен, отказывается от приема пищи.
Определите сознание пациента:
а) ясное;
б) ступор (состояние оглушения);
в) сопор;
г) кома;
д) обморок;
е) бред.
24. Больной постоянно находится как бы в состоянии сна (глаза закрыты, лицо амимично), пробуждается только на окрик или тормошение (неосмысленно отвечает на вопросы, глотает пищу или воду, поворачивается в постели) и снова засыпает.
Определите сознание пациента:
а) ясное;
б) ступор (состояние оглушения);
в) сопор;
г) кома;
д) обморок;
е) бред.
Задания и задачи
Задание № 1. Опросите друг друга и запишите в историю болезни паспортные данные, жалобы, историю развития заболевания и историю жизни (см. приложение 1).
Задание № 2. Заполните таблицу.
Дополнительные методы при объективном исследовании
Задание № 3. Дополните определения.
1. Метод исследования, заключающийся в просвечивании рентгеновскими лучами части тела с целью получения изображения органов на рентгеновском экране, называется…
2. Метод исследования, заключающийся в выполнении снимка частей тела (органа) при помощи рентгеновских лучей, называется…
3. Метод исследования, заключающийся в выполнении при помощи рентгеновских лучей снимка части тела (органа) на определенной заданной глубине, называется…
4. Поточный метод исследования, при котором проводится фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотопленку малых размеров, называется…
Задание № 4. Определите вид температурных кривых:
а —
б —
в —
г —
д —
е —
Задание № 5. Отметьте ответы (а–к), соответствующие вопросам (1–10).
1. Какое значение имеет исследование общего состояния пациента?
2. Дайте характеристику ясного сознания.
3. Почему больной занимает вынужденное положение?
4. Как производится оценка телосложения?
5. Чем обусловлена окраска кожных покровов у здорового человека?
6. Что такое отеки?
7. Что такое анасарка?
8. По каким признакам оценивается состояние лимфатических узлов?
9. Что такое лихорадка?
10. Назовите типы снижения температуры.
а. Оценка проводится пальпаторным методом, при этом обращают внимание на размеры (в см), форму, консистенцию, подвижность, болезненность и спаянность с окружающими тканями.
б. Обусловлена просвечиванием через кожу мельчайших кровеносных сосудов, а также наличием в ней пигмента (меланина). Обычно характеризуется как бледно-розовая.
в. Позволяет составить общее представление о состоянии организма больного в целом, выявить отдельные ценные симптомы, играющие важную роль в диагностике заболевания, в отдельных случаях поставить диагноз заболевания с «первого взгляда».
г. Критическое падение (кризис) – быстрое снижение температуры в течение нескольких часов, и литическое падение (лизис) – постепенное снижение температуры в течение нескольких дней.
д. Скопление жидкости в подкожно-жировой клетчатке и тканях вследствие поступления жидкой части крови через стенку капилляров.
е. Для облегчения своего состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки.
ж. Повышение температуры тела в результате воздействия пирогенных (лихорадочных) раздражителей, сопровождающееся нарушением деятельности всех систем организма.
з. Оценивается на основании роста, массы тела, степени развития мускулатуры.
и. Пациент активно вступает в контакт, ориентируется в обстановке, времени, пространстве.
к. Массивные отеки подкожно-жировой клетчатки всего тела со скоплением жидкости также в полостях (брюшной, плевральной, полости перикарда).
Задание № 6. Найдите характеристику каждого из указанных нарушений сознания.
Ситуационные задачи
1. Больная В., 30 лет. Рост 150 см, вес 102 кг.
Определите степень ожирения (с использованием росто-весового показателя).
2. Больной С., 57 лет. Рост 162 см, вес 85 кг.
Определите росто-весовой показатель и оцените питание пациента.
3. Больная Ч., 48 лет. Рост 170 см, вес 93 кг.
Определите росто-весовой показатель и оцените питание пациентки.
4. Больной Д., 62 года. Рост 175 см, вес 82 кг.
Определите росто-весовой показатель и оцените питание пациента.
5. Мужчина, 45 лет, рост 186 см, вес 67 кг, худощавый. Конечности длинные, грудная клетка удлинена.
Определите конституциональный тип пациента.
6. Мужчина, 63 лет, рост 165 см, вес 93 кг, коренастый, плотный. Живот значительных размеров, конечности короткие.
Определите конституциональный тип пациента.
7. Женщина, 35 лет, рост 168 см, вес 60 кг. Телосложение пропорциональное.
Определите конституциональный тип пациентки.
8. Женщина, 57 лет, рост 160 см, вес 81 кг. Живот увеличен в размерах, грудная клетка расширена, короткие конечности.
Определите конституциональный тип пациентки.
Клинические задачи
9. Больная В., 54 лет, поступила в стационар для клинического обследования, активная, свободно вступает в контакт с больными, выходит в коридор. Полностью способна себя обслужить. Каких-либо изменений при осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек не выявляется. Дайте оценку состояния больной по степени тяжести.
10. Больной Б., 38 лет, шофер по профессии, доставлен в больницу машиной скорой помощи с температурой 39–40 °C. Накануне переохладился (в результате автомобильной аварии попал в прорубь с ледяной водой). При осмотре занимает положение на правом боку, так как в этом положении уменьшаются боли в правой половине грудной клетки. Имеется румянец на правой щеке, глаза блестящие, на крыльях носа имеются герпетические высыпания. Кожные покровы влажные на ощупь. Число дыханий 26–28 в мин. Дайте оценку состояния больного по степени тяжести.
11. При осмотре больного Г., 78 лет, выявлена деформация позвоночника с наличием – gibbus. Какой вид телосложения у данного больного?
12. У больного С., 45 лет, рост 164 см, масса тела 84 кг. Грудная клетка широкая, шея короткая, размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, эпигастральный угол тупой, мышечная система развита достаточно. Какой тип конституции у данного пациента?
13. При осмотре больного Ш., 53 лет, отмечаются отеки лица, нижних конечностей, массивные отеки туловища, увеличенный в объеме живот вследствие накопления жидкости. При надавливании в области крестца остается глубокая ямка. Как вы оцените выраженность отеков у данного больного?
14. У пациента при осмотре выявлено искривление позвоночника в боковых направлениях. Укажи те название такого искривления:
а) kyphosis;
б) scoliosis;
в) lordosis;
г) kyphoskoliosis.
Задания для самостоятельной работы[1]
1. Проведите исследования на родственниках или друзьях с использованием субъективных и объективных методов. Запишите полученные данные в тетрадь и обсудите их на занятии.
2. Составьте глоссарий из десяти терминов по данной теме.
3. Составьте десять вопросов с ответами по данной теме.
4. Подготовьте реферативные сообщения на тему «Инструментальные методы исследования».