С. В. Калашников – директор Департамента социального развития и охраны окружающей среды Правительства Российской Федерации
В сфере здравоохранения обычный формат законопроектной деятельности в виде парламентских слушаний не является эффективным, потому что предмет этот настолько сложный и всеобъемлющий, что необходимо широкое привлечение научной общественности. Эта та сфера общественных отношений, которая наиболее неоднозначна для нормативного регулирования. Даже пенсионное законодательство, которое всегда считалось самым сложным, по сравнению с проблемами, которые стоят перед здравоохранением, отступает на второй план. Прежде всего, это вызвано тем, что здравоохранение – перекресток собственно гражданско-правовых отношений и социального законодательства, а также по причине неопределенности объектов регулирования и их высокой сложности.
Медицина, как никакая другая отрасль экономики, сочетает в себе как собственно общественные отношения, так и индивидуальные и психологические факторы, играющие существенную роль.
Другой важный момент – парадоксальность функционирования системы здравоохранения. Если в нормальной экономике увеличение производителей приводит к снижению цены товара, то в медицине увеличение количества врачей ведет к повышению стоимости медицинских услуг.
Еще одна особенность – это медицинская услуга как особый вид услуг, на которую не распространяются, казалось бы, такие фундаментальные экономические законы: нет конечного эффекта в большинстве оказываемых медицинских услуг. Нельзя сказать, действительно реализована данная услуга или не реализована, вылечен человек или снята только симптоматика и т. п.
Элементарные рыночные механизмы уже начинают «провисать», что привело к тому, что нет ни одной страны мира, которая могла бы утверждать, что у нее принята эффективная модель здравоохранения. Все страны находятся в поисках эффективной модели, и, если взять 50 развитых стран, то у них достаточно разные модели, есть лишь некоторые общие принципы. Поэтому, когда мы говорим о переносе зарубежного опыта, то возникает вопрос: чей опыт мы будем перенимать в России, если даже в рамках Евросоюза нет единых моделей?
Ситуация складывается таким образом, что законодательство должно обеспечить функционирование определенной модели здравоохранения. О нынешнем законодательстве в области здравоохранения можно сказать так: какова у нас модель здравоохранения, таково и законодательство. Нет эффективной модели здравоохранения – нет и нормального законодательства.
Уровень финансирования здравоохранения в России в пересчете на душу населения, на ВВП, находится на среднем уровне по отношению к другим странам. Однако по качеству медицинской помощи Россия уступает многим странам.
Таким образом, для того чтобы ответить на вопрос, как реформировать здравоохранение и какое законодательство обеспечит эти реформы, нужно решить, какую модель здравоохранения следует принять, и какой она должна стать, чтобы быть эффективной.
На сегодняшний день существуют три основных модели здравоохранения.
Первая, считающаяся наиболее прогрессивной, провозглашена у нас как цель, – это страховая медицина. Российская страховая модель возникла законодательно в 1991–1993 гг., и с 1993 г. было введено обязательное медицинское страхование. Но когда закон о медицинском страховании граждан России принимался, то предполагалось, что это будет некий дополнительный источник финансирования к существовавшему государственному медицинскому обеспечению. Однако вскоре выяснилось, что страховая модель стала главным источником финансирования. Она подменила собой бюджетное финансирование здравоохранения, и, несмотря на то, что бюджетные расходы с каждым годом все возрастали, обязательное медицинское страхование превратилось в псевдомодель медицинской помощи.
Страховая модель 1993 г. не решила предполагаемый ряд проблем и разрушила многое из того, что было уже создано. В частности, она привела к децентрализации управления в здравоохранении, которое «рассыпалось» на разные уровни, к многоукладности системы здравоохранения (государственное, муниципальное, частное), к многоканальности государственного финансирования: бюджеты всех уровней, фонд социального страхования, частная медицина и т. п. Именно эта модель привела к тому, что система здравоохранения стала фрагментарной. Исчезла полностью профилактика как основа советской медицины, как ее сильная сторона. Стали несбалансированными структуры оказания медицинской помощи, поскольку акцент оказания медицинской помощи сместился на дорогостоящий стационар.
Социальное страхование, в том числе и в медицине, ни в одной стране не решает основных проблем. Дело в том, что институт страхования в последние годы испытывает существенные удары, т. к. существует огромное количество факторов, влияющих на риски, в том числе и сохранение здоровья, которые не зависят ни от человека, ни от общества, являются случайными: техногенными, природогенными и т. д. Кроме того, солидарность поколений в условиях социального страхования тоже нарушается из-за многих факторов, связанных с изменением баланса демографической структуры общества, причем общества всей Земли.
Возникло огромное количество диспропорций, несоответствий получаемых страховых услуг тем платам, которые делает человек. Ведь получается так, что принцип социализма в здравоохранении, когда богатые и здоровые платят за больных и бедных, в определенной степени искажен. Или так: социалистические принципы как раз торжествуют, но принципы страхования при этом искажаются.
Страховая модель, которая была принята в Российской Федерации, получила свое отражение в концепции развития здравоохранения и медицинской науки 1997–2005 гг. В концепции декларировалось развитие первичной медико-социальной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение помощи от стационара к амбулаторной, внедрение стандартов диагностики лечения; предполагалось принять в первоочередном порядке федеральный закон о государственном, муниципальном и частном здравоохранении, актуальность которого по сей день не снята. Другое дело, что ни законы не были приняты, ни концепция не реализована. Важно понять, почему так произошло. Представляется, что основной причиной того, что не были реализованы достаточно хорошие положения в концепции, является то, что она не содержала целостную систему развития здравоохранения, т. е. не предлагала национальную модель здравоохранения, а лишь пыталась фрагментарно закрыть некие бреши.
По нашему мнению, и законодатель, и правительство негативно относятся к рамочным законам с их многими отсылочными нормами, с непонятным механизмом реализации; но отсутствие рамочного закона, который бы декларировал по крайней мере основные принципы национальной модели здравоохранения, как раз и является тем тормозом, который, когда латают отдельные бреши, мешает создать такую национальную модель, содержащую обозначенные принципиальные, системообразующие факторы. Следовательно, основная причина того, что «пробуксовали» все эти реформы, – это отсутствие целостного взгляда на ту систему, которая должна быть.
Несмотря на закон о страховании в медицине, страховые принципы в медицине до сих пор не реализованы. Закон, в общем-то, и не работал. Он не отражает вероятностную природу социального страхования, без чего социального страхования как факта быть не может. Нет зависимости размера платежей от объема и качества услуг, которые получает человек; не обеспечены равные права застрахованных; не решен вопрос собственности на взносы. Если это государственная система страхования, значит, государство является собственником страховых взносов; тогда возникают вопросы о месте плательщика страховых взносов в данной системе: кем он является, как участвует в управлении, как может влиять своей индивидуальной активностью на этот процесс.
И главное то, что сложившаяся в стране система социального страхования не содержит ответственности перед больными. А социальный налог 2001 г. вообще идею страхования как таковую временно закрыл.
Итак, медицинское страхование в России, к сожалению, на сегодняшний день (в принятом понимании этого слова) не сложилось, а то псевдострахование, которое было задано законом 1991–1993 г. о медицинском страховании, породило, скорее, больше проблем в разрушенной после 1991 г. системе.
Если развивать то, что есть, то это ухудшит ситуацию, потому что, если вливать энергию и деньги в неработающую систему, то она становится еще хуже и не модернизируется. На данном этапе представляется необходимым остановиться и предложить новый закон, который создавал бы в России новую социальную модель медицинского страхования.
Во всех странах государственное бюджетное финансирование здравоохранения является преобладающим. По данным Всемирного банка, во всех странах доля государственного финансирования является значительно преобладающей. Поэтому для нашей страны, имеющей определенные традиции государственной медицины, население, которое не способно (ни через страховые взносы, ни через частную медицину) обеспечить себя соответствующей медицинской услугой, огромную территорию при труднодоступности медицинских учреждений, модель государственной медицины, безусловно, должна быть главенствующей.
В рамках концепции 1997 г. в 1998 г. была принята Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Эта программа стала фундаментом, на котором сейчас (в последнее десятилетие) строится государственная модель здравоохранения. Недостатки, которыми она обладает, требуют наведения порядка в системе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Необходим закон, где будет дан перечень видов медицинских услуг, предоставляемых бесплатно, где будут определены принципы государственной социальной помощи и зафиксирована ответственность государства за определенный уровень предоставления медицинских услуг. Без такого закона все наши программы, где из года в год меняется перечень предоставляемых лекарств, услуг и т. д., будут неэффективны.
Частная медицина эффективна не везде, в частности, она неэффективна и в нашей стране по простой причине: на сегодняшний день частная медицина не встроена в систему; решает локальные задачи (эпизодические заболевания); обеспечивает только богатых, охватывает только меньшую часть населения. Кроме того, качество ее услуг является достаточно низким, потому что нет определенной конкуренции качества, лишь конкуренция рекламы и не более, сложились произвольные цены на совершенно нефиксированный эффект по оказанным услугам.
Следовательно, в ближайшее время частная медицина не может для всего населения России иметь большое значение. Задача государства – навести порядок в части качества, объема и расценок медицинских услуг.
Возникает вопрос: не взять ли чего-то от страхования, от государственной медицины и от частной медицины, и все это слепить в одну какую-то систему, в нашу модель. Одной смешанной модели быть не может. Модель, как закрытая система, жестко подчиненная определенным внутренним законам, не может быть растворена в других законах, в других системах. Эклектическое соединение разных моделей, которое мы имеем на сегодняшний день, никоим образом не приведет к созданию модели более высокого уровня и качества. По нашему мнению, речь должна идти о создании системы национального здравоохранения, где будут четко очерчены ниши каждой из этих основных, принципиальных моделей – государственной, страховой и частной. Таким образом, необходим закон о здравоохранении, который был бы рамочным, определив нишу каждой модели, исходя из определенных критериев и принципов, т. е. в законе должно быть прописано место каждой из трех основных моделей в национальной модели здравоохранения. Она будет не такая, как в Англии или в ФРГ, во Франции или в Америке, но будет отвечать российским реалиям, адекватно ситуации и возможностям.
Должен быть просто закон, определяющий пропорции каждой системы. Необходимо определить общую архитектонику системы национальной модели здравоохранения и определить особенности реализации избранной модели на разных уровнях. Эта система будет иметь разные пропорции и принципы высокотехнологичной медицинской помощи: на уровне области и района, для городской больницы или поликлиники. Это будет другое соотношение для специализированных медицинских учреждений, сельской медицины, санаторно-курортных и реабилитационных учреждений. Закон должен содержать и определенные механизмы профилактической медицины.
Нужна национальная система, и рамочный закон должен определить ее принципы. Независимо от того, какая система сложится, следует самым срочным образом разработать и принять законы о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, о правах пациентов, об обязательной сертификации врачей, о медицинской и фармацевтической рекламе, еще целый ряд законов общего характера, которые работают независимо от того, какая модель в данном случае функционирует.
Роль гражданского общества: саморегулируемые профессиональные организации в медицине во всем мире являются одним из важнейших институтов действительно реальной профессиональной корпоративной не только саморегуляции, но и обеспечения высокого качества медицинских услуг. Не питая иллюзий об уровне развития гражданского общества в нашей стране, необходимо сейчас повысить в медицине роль гражданских институтов для обеспечения стандартов профессиональной деятельности, экспертизы, сертификации специалистов, разрешений конфликтов между медучреждением, пациентом, плательщиком и т. п. Сегодня, если пациент захочет доказать свою правоту, по сути дела, механизмов для этого нет. Те, которые существуют, – общегражданские и в этой сфере практически не работают.
Краеугольный вопрос, который позволит решить, какие модели на каком уровне наиболее эффективны и как они соотносятся – это определение и законодательное закрепление понятия «медицинские услуги». Речь идет о тех медицинских услугах, которые не имеют, к сожалению, законченного результата, который нельзя измерить. Четко не определив даже на операциональном уровне, что же такое специфическая «медицинская услуга», мы не сможем адекватно оценить ни одну из предложенных моделей.