Т. Я. Хабриева – директор Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор, заслуженный юрист Российской Федерации
В условиях современной цивилизации право человека на здоровье уже недопустимо рассматривать как сугубо индивидуальное благо. Оно стало важнейшей ценностью любого демократического и социального государства. Здоровье человека, здоровье нации является ресурсом не менее значимым, нежели природные богатства и полезные ископаемые страны. В ситуации, когда при наличии в Российской Федерации громадных незаселенных территорий катастрофически сокращается численность населения, его здоровье становится одним из условий сохранения самого государства, его территориальной целостности.
Право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья в соответствии с частью 1 статьи 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах имеет международно-правовую защиту и входит в число конституционно гарантированных основных прав. Право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации. Одной из гарантий полноценной и эффективной реализации конституционных норм является наличие необходимого комплекса законодательства, направленного на обеспечение охраны здоровья человека.
Следует констатировать, что массив законодательных норм в данной сфере весьма значителен, но существуют весьма серьезные проблемы в качественной реализации конституционных норм. Внедрение приоритетных национальных проектов в области здравоохранения обнажило многие из них. Субъекты реализации проектов – органы власти, медицинские работники – оказались без необходимого законодательного оснащения, отсутствует должное законодательное оформление прав пациентов.
Все это актуализирует необходимость модернизации законодательства о здравоохранении. Следует иметь в виду, что модернизация законодательства – не простое создание (разработка, принятие) законодательного решения, это формирование комплекса нормативного правового регулирования на основе всеобъемлющей доктринальной модели решения в тех или иных областях политической, социальной жизни. Речь не идет о коренном пересмотре законодательства, характерном для начального этапа становления российского законодательства начала 90-х годов, но оно не ограничивается текущим совершенствованием. Модернизацию отличают масштаб и способ решения задач. Модернизация законодательства требует не столько новых законов, сколько новых подходов к решению стоящих перед государством и обществом проблем.
Так, вряд ли будут иметь серьезные модернизирующие последствия принимаемые в настоящее время меры по повышению материального обеспечения отдельных категорий работников медицинских учреждений, осуществляемые в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». При всей социальной важности и крайней необходимости предпринимаемых шагов эти отдельные меры не достигают целей модернизации законодательства в области здравоохранения, хотя именно модернизация отношений (в том числе правовых) положена в основание всех национальных проектов. Социально значимые государственные решения первичного уровня – повышение зарплаты – необходимо связывать с решением стратегических задач. Для здравоохранения, по общему признанию, это кардинальная перестройка амбулаторно-поликлинической и лекарственно-обеспечительной систем.
Комплексная корректировка целых законодательных блоков, отраслевых и взаимосвязанных межотраслевых нормативных правовых систем на основе глубокого доктринального анализа и в целях преобразований общегосударственного масштаба составляет суть модернизации законодательства на современном этапе.
Модернизация предполагает преодоление проблем, свойственных современному российскому законодательству в целом, и тех, что обусловлены спецификой регулируемых отношений. В ряду общих проблем – несистемность, противоречивость, а также пробельность нормативных актов.
Залогом эффективной реализации правовых норм в любом блоке законодательства является наличие базисного акта, в котором в «концентрированном» виде отражены концептуальные, ключевые представления законодателя о развитии данной сферы правоотношений. В сфере здравоохранения до сих пор действуют Основы законодательства об охране здоровья граждан – акт, принятый еще до вступления в силу Конституции 1993 г. Несмотря на то, что нормы Основ неоднократно корректировались в соответствии с экономическими, политическими и социальными условиями жизнедеятельности российского общества, следует признать, что этот акт во многом устарел и не может представлять полноценную базу для развития здравоохранения.
Таким образом, в данной важнейшей для общества и государства сфере отсутствует системообразующий закон. При этом необходимы масштабный пересмотр принципиальных основ, на которых строится социальное законодательство, приведение его в строгую сбалансированную систему, где цели и векторы развития не противоречат, не взаимоисключают друг друга, а работают на общую цель – претворение в жизнь статьи 7 Конституции Российской Федерации.
Противоречивость законодательства во многом связана с тем, что среди законодательных актов преобладают поправки в действующие законы. Анализ законодательства в целом показывает, что примерно две трети принимаемых законов – это законы о внесении изменений в законы и о признании их утратившими силу. Аналогичная картина наблюдается и в законодательстве о здравоохранении. При этом, несмотря на стремление законодателя совершенствовать законодательную базу исходя из поставленных перед обществом и государством задач и потребностей практики, очевидно, что данная цель не всегда благополучно достигается.
Приведем лишь один пример. Статьей 14 Основ законодательства об охране здоровья граждан установлено, что к частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. При этом детальное изучение названных норм позволяет отметить, что речь идет о функционировании только лечебно-профилактических и аптечных учреждений – то есть некоммерческих организаций со спецификой их финансирования (статья 120 ГК РФ). Между тем именно такая организационно-правовая форма частных медицинских организаций на практике встречается весьма редко. Более того, некоммерческие формы функционирования организаций здравоохранения (некоммерческие партнерства, автономные некоммерческие организации и т. п.) не получили широкого распространения. Становится очевидным, что требуется серьезная ревизия законов в сфере здравоохранения с целью преодоления несовершенства норм, отстающих от потребностей практики.
Пробельность – тоже общая черта российского законодательства. Например, Федеральный закон «О лекарственных средствах» уже давно устарел, не соответствует международным стандартам, требует серьезной корректировки в связи со вступлением Российской Федерации во Всемирную торговую организацию. Между тем актуальные изменения были внесены в этот Закон только Федеральным законом от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ. При этом такие изменения не носили системного характера и были связаны с концептуальным пересмотром вопросов распределения полномочий между уровнями власти, в том числе в области обеспечения лекарственными средствами. Одновременно с названными изменениями законодатель ввел в Закон «О лекарственных средствах» такие ключевые понятия, как «фальсифицированное лекарственное средство» и «недоброкачественное лекарственное средство». Подобные формы «попутного подправления» закона вызывают вопрос о качестве законодательных новелл, их мотивированности и продуманности, и вряд ли могут быть признаны желательными.
Аналогичная несистемность и вследствие этого противоречивость проявились и в связи с пересмотром вопросов оказания медицинской помощи в части разграничения полномочий по уровням власти. Изменения коснулись в основном вопросов перераспределения подчиненности учреждений здравоохранения. Однако законодательные механизмы их претворения в практику (организационные, финансовые и иные мероприятия) оказались недостаточно продуманными. Следствием этого стало появление проблем в области перераспределения финансовых средств на обеспечение нужд учреждений здравоохранения.
В настоящее время существует пробел в сфере регулирования частной системы здравоохранения. Так, несмотря на стремительное развитие коммерческих медицинских организаций, законодательный акт, который бы регламентировал функционирование этой системы здравоохранения, не принят, а действующая нормативная правовая основа деятельности частных медицинских организаций остается несовершенной и отстает от практики. Казалось бы, им выгодно работать в условиях правового вакуума. Однако практика показывает обратное. Частное здравоохранение нуждается в законодательном определении основ своего функционирования; в решении вопроса о соотношении с государственной системой здравоохранения, о привлечении частных медицинских организаций к оказанию гарантированных государством услуг в данной сфере и т. п. Представляется, что при принятии соответствующих мер со стороны государства частная система здравоохранения составит конкуренцию государственной и муниципальной системам здравоохранения, задавая высокие параметры качества медицинского обслуживания.
В сфере здравоохранения, как было отмечено, существуют и свои специфические проблемы – проблемы содержательного характера. В первую очередь следует отметить отсутствие законодательного решения вопроса о соотношении категорий «государство» и «индивид» в аспекте определения рамок их ответственности в сфере охраны здоровья. С одной стороны, имеются конституционные установления, обязывающие государство предпринимать усилия по поддержанию и охране здоровья каждого. С другой стороны, рамки таких обязательств в отношении государства не прописаны – до настоящего времени отсутствуют нормативно установленные минимальные стандарты обязательной медицинской помощи. При этом необходимо иметь в виду два уровня государственной власти: федеральный и уровень субъектов Российской Федерации. Это касается и вопросов ответственности самого индивида за свое здоровье. К сожалению, повышение интереса со стороны государства к здоровью общества пока не сопровождается изменением места здоровья в системе жизненных ценностей человека. По данным Всемирной организации здравоохранения, в России здоровью отводится место во втором десятке ценностей, что также свидетельствует о необходимости активной политики в области здравоохранения.
Не созданы и необходимые механизмы, способные заинтересовать работодателя в «инвестировании» в здоровье работников. Зарубежный опыт показывает, что работодатель, оценивающий здоровье своих работников в качестве «основных средств» своего бизнеса, способен существенно активизировать функционирование здравоохранения. Однако применение такой практики в России без создания стимулирующих мер со стороны государства не может привести к желаемым результатам.
В здравоохранении, как и во всей социальной сфере, настал момент, когда можно и нужно оценить эффект от экспансии принципов и норм гражданского права в те отношения, которые в эпоху плановой экономики регламентировались преимущественно с использованием приемов и способов, свойственных административному праву. Почти бесконтрольное внедрение методов, свойственных частному праву, в отношения по охране здоровья граждан сделало иллюзорными принципы бесплатности и доступности для всех медицинской помощи, не повысило ее качество, а отбросило страну по этим показателям на десятилетия назад не по сравнению с развитыми странами Запада, а по сравнению с эпохой СССР. То, что страхование не стало основным механизмом в здравоохранении, во многом связано с несовершенным законодательством.
Гарантирование конституционными нормами бесплатности и доступности медицинского обслуживания в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения актуализирует проблему совершенствования организационно-правовых форм государственных медицинских организаций. Специфика статуса государственных и муниципальных учреждений порождает известные проблемы в их деятельности (дефицит бюджетного финансирования; ограничения в распоряжении имуществом; второстепенность платного оказания услуг и т. д.), что также требует своего решения. В этом направлении законодателем сделаны определенные шаги – 3 ноября 2006 г. был принят Федеральный закон «Об автономных учреждениях». Закон серьезным образом модифицирует устоявшуюся систему государственных организаций. Этот законодательный акт закрепил возможности по расширению имущественной автономии учреждений социальной сферы, предусмотрев механизм изменения типа учреждения – преобразование его в автономное учреждение, обладающее существенной самостоятельностью в имущественной сфере. Однако данный механизм законодателем не был распространен на сферу здравоохранения. Очевидно, необходим поиск новых путей совершенствования статуса учреждений в данной сфере; в этом наука может серьезно помочь практике.
Таким образом, модернизация законодательства о здравоохранении на современном этапе видится в следующем.
Во-первых, преодоление несовершенства законодательства в этой области в духе общих проблем российского законодательства. Необходима оптимизация всего массива законов в области охраны здоровья граждан с целью придания ему системных свойств.
Во-вторых, выработка стандартов в социальной сфере, стандартов медицинской помощи. Это первый шаг на пути к правовому обеспечению услуг, оказываемых организациями здравоохранения. Если раньше приоритетами для правовой политики были, в первую очередь, оформление отношений, связанных с преобразованиями государственного устройства, экономических реформ, созданием новой финансово-бюджетной системы, то сегодня стоит иная задача – правовое обеспечение потребностей отдельного человека, семьи. Признание приоритета прав человека и закрепление принципов социального государства в Конституции Российской Федерации являются важнейшим инструментом правового воздействия. Правовая политика не только оформляет, но и направляет деятельность государства и общества в определенное русло.
В-третьих, повышение доступности и качества услуг населению. Принимаемые в рамках административной реформы акты должны быть направлены не только на установление субъектов, ответственных за организацию и непосредственное оказание услуг, но и на определение параметров и процедур оказания услуг.
И, наконец, в-четвертых, дальнейшая активная имплементация норм и принципов международного права в российское законодательство о здравоохранении. Это направление должно рассматриваться как один из важнейших факторов совершенствования правовых норм в данной сфере и приближения их к высоким международным стандартам.