Многие пациенты часто спрашивают, чем отличаются друг от друга различные заболевания суставов? И они совершенно правы, так как при различных поражениях суставов применяется различная тактика лечения и оздоровления. Для того чтобы разобраться в проблеме суставных заболеваний, я хочу подробнее объяснить некоторые названия и симптомы. Ну, например, чем артрит отличается от артроза, или что такое подвывих сустава? На первый взгляд какая разница человеку, у которого болит нога или не разгибается рука, как это называется? Но ведь, выяснив причину и место поражения в суставе, можно правильно начать лечение! Итак, артриты ― это группа суставных заболеваний, возникающих при поражении синовиальной оболочки, связок и хрящей сустава инфекционного происхождения или при нарушении питания сустава. Артроз ― это заболевание суставов обменного характера, сопровождающееся изменениями в сочленяющихся поверхностях костей. Мне бы хотелось, чтобы вы знали, что «моноартрит» означает поражение одного сустава, «полиартрит» ― поражение группы суставов (как правило, более 4), «синовиит» ― воспаление синовиальной оболочки, «капсулит» ― воспаление суставной капсулы, «миозит» ― воспаление мышц, «хондропатия» ― поражение суставного хряща. Кроме того, хотелось бы рассказать вам, какие заболевания встречаются наиболее часто.
Артриты можно подразделить следующим образом:
1) ревматоидный артрит;
2) ревматический артрит;
3) артрит при псориазе;
4) инфекционные артриты: артрит при гриппе, туберкулезный артрит, артрит при дизентерии и многие другие;
5) урогенные артриты (при заболеваниях почек, болезнь Рейтера)
6) подагра;
7) артриты при гемофилии;
8) артриты при лейкозах;
9) артриты при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы;
10) артриты при резко выражающихся заболеваниях и синдромах (акромегалия, болезнь Пертеса, саркоидоз и др.).
Артриты формируются, как видно из вышесказанного, достаточно широко.
Артрозы встречаются реже и формируются чаще всего при остеопорозе и повышенном содержании холестерина в крови.
Многие пациенты считают, что заболевания суставов ― это удел людей пожилого возраста, удел изношенного организма. Уверяю вас, что это далеко не так. Ревматоидный артрит (наиболее сложное и тяжелое заболевание суставов) чаще встречается у молодых женщин (в 75 % случаев); ревматизм в 76,7 % случаев встречается у лиц 20–40 лет (в одинаковой степени у мужчин и женщин), до 3-летнего возраста ревматизм возникает, как и у лиц старше 60 лет. Поражение суставов при системной красной волчанке (волчаночный артрит) наиболее часто встречается у женщин (90 % случаев) в 30–40-летнем возрасте; болезнь Бехтерева возникает только у мужчин до 50 лет. Урогенные артриты могут встречаться даже в грудном возрасте и у новорожденных. Довольно интересный случай произошел в одной из московских клиник. За медицинской помощью обратилась мама с ребенком 7-месячного возраста. Она рассказала о том, что ее сын постоянно плачет, вся семья не спит, ребенок практически ничего не ест. Участковый детский врач не нашел причин беспокойства ребенка и направил на консультацию в стационар. Под наблюдением опытных врачей после обследования было диагностировано заболевание почек с нарушением обменных процессов в организме и поражение суставов, ребенок кричал, не спал и не ел от боли в суставах. Через неделю после начала лечения состояние ребенка значительно улучшилось.
В отличие от артритов артрозы встречаются преимущественно у лиц старше 50–60 лет при нарушениях обменных процессов в организме, при изменении гормонального фона и снижении двигательной активности. На Земле живет более 8 млрд людей, каждый человек обладает своими индивидуальными особенностями. Подвижность суставов около 10 % людей выходит за пределы нормальной подвижности суставов в сторону ее больших значений. Такая суперподвижность не является заболеванием, а объясняется врожденной эластичностью суставных связок или длительной тренировкой (например, у акробатов в цирке, гимнастов и т. д.). К признакам повышенной подвижности суставов относятся:
1) разгибание мизинца на 90°;
2) приведение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем;
3) переразгибание локтевого сустава;
4) переразгибание колена;
5) возможность дотронуться ладонями до пола, не сгибая колени.
Всем больным с заболеваниями суставов необходимо знать, что, несмотря на многообразие патологических изменений, причин возникновения, форм заболеваний, всю симптоматику поражения опорно-двигательного аппарата можно объединить в общий клинический синдром, включающий в себя определенные симптомы.
Боль ― это обычный, наиболее важный симптом для больного. Очень важно точно определить место локализации боли, терминология «плечо», «бедро» и так далее может не соответствовать действительности, суставная боль может ощущаться далеко от места ее происхождения, очень характерны жалобы больного на боль в коленях при поражении тазобедренного сустава. Как правило, боль в пораженном участке ощущается значительно глубже, чем просто на коже, усиливается при движении, постоянная боль в покое или боль, более сильная в начале движений, чем в конце, указывает на выраженный воспалительный компонент в суставе. Ночная боль является тяжелым изматывающим больного симптомом и наиболее часто встречается при поражении суставных поверхностей костей суставов. Постоянная «костная боль» характерна для метастазов опухолей. Для артрита нередко характерна крайне сильная боль ― «самая сильная, какую только можно представить», уменьшающаяся при принятии вынужденного положения и в покое.
Скованность ― это наиболее выражена сразу после пробуждения, после периода отдыха или неактивности. По мере восстановления нормального функционирования сустава (при двигательной активности) скованность проходит. Продолжительность и выраженность скованности утром и после отдыха отражают степень воспаления в суставе.
Припухлость, изменение формы сустава (деформация). Больные могут самостоятельно заметить припухлость, изменение окраски кожи или контура структуры сустава.
Сопутствующие симптомы. Так как заболевания суставов носят чаще всего воспалительный характер, то могут сопровождаться лихорадкой (повышением температуры), особенно ночью, снижением аппетита, потерей веса, общим недомоганием, слабостью, раздражительностью. Нередко пациент может не предъявлять характерных для заболевания суставов жалоб (на боль, скованность по утрам, припухлость), но чувствовать себя «больным».
Нарушение сна. Целый ряд факторов может влиять на нормальный сон. Например, боль, страх перед болезнью, выраженная деформация суставов (особенно тазобедренного коленного суставов) могут нарушать сексуальную функцию и вызвать семейную и социальную дисгармонию личности. Признаками замаскированной депрессии являются двигательные заторможенность, плаксивость, отсутствие мыслей о будущем, иногда чрезмерная раздражительность.
Положение. Понаблюдайте, пожалуйста, какое положение пациент придает пораженной области. Такое положение ― это умеренное сгибание руки и ноги, так как при этом снижается внутрисуставное давление и уменьшается боль. Например, при поражении плечевого сустава наиболее удобной позицией является приведение и слегка повернутая внутрь рука, как на перевязи. И, наоборот, противоположное движение усиливает боль. Таким образом, положение конечности и ограничение определенных движений могут указать на конкретное заболевание.
Болезненность. Определение точной локализации болезненности является одним из наиболее полезных приемов для выяснения причины проблем пациента. Болезненность по ходу капсулы сустава или суставной щели означает поражение самого сустава. Болезненность вне суставной линии означает воспаление суставной капсулы, связок, повреждение сухожилий.
Мышцы. Как правило, при заболеваниях суставов снижается двигательная активность и, как следствие, развивается атрофия мышц (уменьшение размера мышц за счет уменьшения объема). Атрофия мышц является частым симптомом, но ее иногда довольно трудно определить, особенно у пожилых пациентов, так как кожа у них истончена и мышцы не содержат эластичных волокон в силу возрастных изменений. Развитие атрофий может быть очень быстрым (в течение нескольких дней) при инфекционном артрите, так как, кроме того, нарушается иннервация сустава, связок и окружающих сустав мышц. Выраженная атрофия мышц характерна для поражения 4 и более суставов (полиартрит), ограниченная атрофия более характерна для механического повреждения сустава и связок. Подвижность. Как правило, при заболеваниях суставов резко снижается объем движений. Однако в здоровом организме объем движений зависит от пола, возраста и даже роста человека, поэтому попытки определить уровень подвижности сустава недостаточно информативны. Диагностическое значение имеет характер возникающей боли при различном объеме движений. Незначительная боль при средней амплитуде движений, которая резко усиливается при увеличении объема и достижения наибольшей точки амплитуды движения, свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе. Боль одинаковой интенсивности на всем протяжении движения больше характерна для механических, чем для воспалительных, изменений.
Крепитация ― это «скрежет», который ощущается при дотрагивании до поврежденного сустава. Обычно она отмечается при поражении хряща или самой кости. Я нередко своим пациентам подчеркиваю вредность привычки «щелкать пальцами», эта «хорошая привычка» приводит к постоянной травматизации суставов пальцев рук и возникновению артритов. Щелчок возникает при рассасывании газового пузырька, находящегося в суставной щели, нередко звучный щелчок является патологическим симптомом при воспалении синовиальной оболочки.
Функция сустава. Функцию сустава можно определить при наблюдении за его обычным использованием: подъеме со стула, ходьбе, одевании, чистке зубов, приготовлении пищи. Затруднение этих повседневных процедур очень важно при диагностике суставных заболеваний и в общей оценке состояния больного. Хочется привести обычный пример из повседневной жизни: пенсионерка С. никогда не жаловалась на боль в суставах, скованность в движениях по утрам, припухлость и покраснение кожи над суставами, но заметила, что ей стало трудно снимать кастрюлю с пищей с плиты и наливать половником суп, несколько раз она разбила тарелку и чашки. Позднее у нее был диагностирован ревматизм. Рано начатое лечение позволило избежать дальнейшего развития заболевания. Здоровье человека определяется как состояние полного физического и умственного, социального благополучия, поэтому малейшее отклонение от этого состояния является тревожным сигналом, требующим немедленно найти причину этого отклонения. В случае с пациенткой С. таким отклонением явилась бытовая причина (бытовые неурядицы), причина отклонения ― суставной ревматизм.
Изменения со стороны кожи, ногтей, слизистых оболочек. Для заболеваний суставов особенно характерно формирование «узелков». Узелки наиболее заметны над разгибательными поверхностями (тыльная поверхность кистей, локтей, задняя поверхность пятки, крестец), однако узелки имеются в непосредственной близости от всех мелких суставов. Диагностическое значение имеет изменение ногтей в виде «часовых стекол», симптомы на ногтях точечных кровоизлияний (при системных заболеваниях, поражающих суставы, ― системной красной волчанке, псориазе, ревматоидном артрите и т. д.). Поражения слизистых оболочек при суставных заболеваниях может и не быть, однако при внимательном обследовании пациента можно обнаружить конъюнктивит, ринит (воспаление слизистой оболочки носа), цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) и т. д.
Таковы основные симптомы, возникающие при заболеваниях суставов.
Логичен вопрос, который может задать любой человек: каким образом можно заподозрить начальные симптомы болезни? Как предотвратить дальнейшее развитие заболевания?
Мне хочется в связи с этим познакомить читателей с простейшей формой оценки своего состояния: наиболее важными симптомами являются боль и скованность. Таким образом, логично вытекающие из этого вопросы будут следующими.
1. Есть ли у вас какие-нибудь жалобы на боль или скованность в мышцах, суставах, позвоночнике?
2. Можете ли вы полностью одеться без каких-либо затруднений?
3. Испытываете ли вы какие-нибудь трудности при подъеме или спуске с лестницы? Одевание является тем ежедневным действием, нарушение которого пациент легко идентифицирует как проблему. Способность полностью одеться (включая зашнуровывание ботинок) является очень показательным тестом для большинства суставов верхних и нижних конечностей, и если пациент не испытывает боли и затруднении при выполнении этой процедуры, то наличие заболевания суставов маловероятно. Если пациент без проблем поднимается и спускается по лестнице, то это означает, что большинство мышц и суставов ног функционирует хорошо. Если ни один из этих вопросов не выявил никаких отклонений, то у ряда людей можно провести более тщательный опрос (при подозрении на суставное заболевание, при наследственном предрасположении, после перенесенного инфекционного заболевания): здоровый сустав должен нормально выглядеть: без деформации, припухлости, иметь бледно-розовый цвет кожи. Необходимо помнить, что с возрастом структура суставов становится наиболее подчеркнутой, а мышечная масса уменьшается, но это не обязательно указывает на какую-либо патологию.
Здоровый сустав должен принимать в покое нормальное положение (прямая рука или прямая нога в положении лежа), кроме того, при движении сустав должен «работать» в полном объеме без каких-либо усилий и неприятных ощущений.
Подтвердить подозрение на суставное заболевание может любой человек, наблюдая за походкой своего знакомого, родственника, приятеля. Необходимо оценить движение рук, таза, бедер, коленей, стоп. Нормальная походка характеризуется:
1) плавным движением руки, связанным с движением противоположной ноги;
2) гладким, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед с движущейся ногой;
3) сгибанием в тазобедренном суставе при постановке пятки, разгибанием в этом суставе при отталкивании носком;
4) разгибанием коленного сустава при постановке пятки, сгибанием при переносе на носок;
5) нормальной постановкой пятки, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопного сустава при переносе движения на другую ногу.
Наблюдая за походкой, следует обратить внимание, не нарушена ли она. Если по походке возникает боль в каком-либо суставе ног, то она заставляет человека быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней (часто с несимметричным движением руки). По-видимому, практически все обращали внимание на идущего по улице человека, переваливающегося с ноги на ногу, как утка ― «утиная походка», которая формируется при поражении тазобедренного сустава. При поражении коленного сустава формируется так называемая спастическая походка ― стопа поднимается за счет наклона таза и нога переносится по дуге, пальцы тащатся по земле (спастическую походку можно наблюдать при мозговом инсульте).
Заподозрить суставное заболевание можно при осмотре стоящего прямо человека. При осмотре со спины необходимо обратить внимание на положение позвоночника (он должен быть прямым, а грудная клетка должна быть симметричной), подвздошные кости должны находиться на одном уровне, мышцы должны быть одинаковыми по объему и симметричными, припухлости в подколенной ямке должны быть одинаковыми.
Если смотреть на такого больного спереди, нужно обратить внимание на одинаковую высоту плеч, симметрию мышц, способность полностью разогнуть локти, одинаковость сводов стопы. Можно попросить пациента наклонить голову вбок в каждую сторону: если появляется боль или имеется ограничение подвижности, то можно заподозрить патологические изменения со стороны сустава первого шейного позвонка. Можно провести еще один тест ― заложить руки за голову и развести локти – при поражении плечевых суставов возникают болезненные ощущения. Для определения нормальной работы локтевого сустава нужно попросить пациента согнуть руки в локтях до 90°, вытянуть предплечья вперед, кисти назад, при этом не должно возникать никаких болезненных ощущений, не должно быть никаких посторонних припухлостей, изменений формы костей и сустава. Для оценки состояния суставов кисти можно попросить пациента поочередно соединить кончики всех пальцев с кончиком большого пальца. Здоровый человек проделает эти движения быстро и без труда. При поражении суставов кисти пациенты обычно быстро обращают вниманием на возникшие проблемы из-за неспособности или затруднения выполнять повседневную активность (например: одевание, приготовление пищи и др.). При осмотре стоп следует обращать внимание на отсутствие или наличие плоскостопия, на отсутствие припухлостей, отсутствие боли при ходьбе. Наиболее часто можно наблюдать различные виды деформации стопы при заболевании ее суставов ― смещение большого пальца в сторону, молоткообразная деформация, палец-«колотушка», «петушиный гребень» (пальцы стоп деформированы и подняты вверх).
В этой главе я познакомила читателей с простейшими способами определения нормальной работы суставов. Эти тесты позволят заподозрить суставное заболевание и начать оздоровление на раннем этапе заболевания, что, несомненно, является залогом успеха.