Опрелости – воспаление кожи, возникшее в результате раздражения ее мочой, калом или грубыми пеленками.
Клиника. Опрелости чаще возникают на ягодицах, половых органах, в шейных, подмышечных, паховых складках, за ушами.
Различают опрелости трех степеней. Первая степень – легкая – умеренное покраснение кожи без нарушения ее целости; вторая степень – умеренная – кожа ярко-красная, с эрозиями; третья степень – тяжелая – кожа красная, в результате слившихся между собой эрозий возникает мокнутие, могут образоваться язвочки, легко возникает инфицирование.
Лечение. Самое главное – хороший уход за ребенком. Область ягодиц и промежности при смене пеленок обмывают проточной водой, при необходимости используют «Детское» мыло, подсушивают промокательными движениями мягкой тканью. Места опрелости смазывают «Детским» кремом, оливковым или облепиховым маслом. При наличии эрозий можно применить таниновую мазь, присыпку тальком с цинком, водные растворы анилиновых красок. При сильном мокнутии кожи – открытое пеленание, влажные примочки с 1–2 % раствором танина, 0,1 % раствором риванола, с крепким чаем.
Потница возникает при перегревании ребенка (высокая температура воздуха в комнате, чрезмерное закутывание).
Клиника. На шее, животе, в складках кожи появляется большое количество мелких красных узелков и пятен. Общее состояние ребенка не нарушено.
Лечение. Устранение дефектов ухода. Ванны с добавлением перманганата калия 1: 10 000 (раствор слегка розоватой окраски), затем припудривание кожи детской присыпкой, тальком с цинком.
Сальный ихтиоз. В основе заболевания лежит усиленное выделение быстро засыхающего секрета сальных желез на фоне обильного шелушения кожи, при этом тело ребенка как бы покрыто плотной коркой, носящей в быту название «щетинка». Общее состояние не нарушено.
Лечение. После нескольких теплых ванн с последующим смазыванием кожи индифферентным кремом («Детский», «Ланолиновый») корки отторгаются и кожа приобретает нормальный вид.
Себорейный дерматит развивается у детей на 1–3-й неделе жизни, чаще находящихся на искусственном вскармливании.
Клиника. В области лица, за ушами, в шейных, подмышечных, паховых складках появляются покраснение, инфильтрация, затем отрубевидное шелушение кожи, иногда возникает мокнутие.
Лечение. Естественное вскармливание. При отсутствии молока у матери кормление донорским молоком. Местно можно применить 5 % мазь бепантен, нафталан, стероидные кремы, при мокнутии – примочки. Внутрь назначают витамины Е, А, С, В5 в возрастных дозах.
Десквамативная эритродермия Лейнера. Заболевание наблюдается только у детей первых месяцев жизни. Этиология болезни не установлена, предполагается, что имеет значение дефицит витаминов, белков. По патогенезу заболевание близко к экземе.
Клиника. На коже ягодиц, в паховых складках появляются яркая эритема и инфильтрация. Процесс постепенно распространяется на другие участки кожи. Развиваются мелкопластинчатое шелушение, мокнутие кожи. Кожа волосистой части головы покрыта «жирными» чешуйками. Часто возникают кишечные расстройства – срыгивание, рвота, жидкий стул.
Лечение. Витаминотерапия, лактобактерин. Местная терапия такая же, как при себорейном дерматите. При тяжелом течении заболевания дезинтоксикационные мероприятия (инфузионная терапия – глюкоза, солевые растворы и др.), преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг/сут.
Везикулопустулез (стафилодермия). На коже головы, ягодицах, бедрах, в естественных складках появляются мелкие пузырьки, наполненные прозрачным, а затем мутным содержимым, из которого высевается золотистый стафилококк. Кожа вокруг элементов не изменена или слегка гиперемирована. Общее состояние не нарушено.
Лечение. Ванны с раствором марганцовокислого калия 1: 10 000 (слабо-розовый цвет раствора), гнойнички удаляют 70 % раствором спирта, проводят общее УФ облучение кожи.
Пузырчатка новорожденных (пемфигус) – более тяжелая форма стафилококковой пиодермии. Характеризуется появлением около пупка, на животе, конечностях, в складках кожи на фоне эритематозных пятен пузырьков и вялых пузырей, наполненных серозно-гнойным содержимым. Затем на месте пузырей появляются эрозии.
При злокачественной форме пузырчатки пузыри больших размеров, множественные, общее состояние детей тяжелое, выражены явления интоксикации.
Лечение. После прокола пузырей кожу обрабатывают 1 % спиртовым раствором анилиновых красок. При злокачественной форме назначают антибиотики и детоксикационную терапию.
Эксфолиативный дерматит Риттера вызывается стафилококком, чаще всего развивается в конце первой – начале второй недели жизни.
Клиника. Возникают гиперемия и мацерация кожи в области пупка, бедренных складок. Эритема быстро распространяется на кожу головы, туловища, конечностей, кожа приобретает багрово-красный цвет, появляются вялые пузыри, образуются обширные эрозии. Тело ребенка имеет вид обожженного кипятком.
Общее состояние детей очень тяжелое. Выражены симптомы интоксикации и обезвоживания.
Лечение. Купание в кипяченой воде с добавлениями ромашки, череды. Пораженные участки кожи смазывают 0,5 % раствором калия перманганата, используют смягчающие кремы. Применяют антибиотики, при тяжелом течении – детоксикационную терапию, глюкокортикоиды, введение антистафилококкового е-глобулина.
Уход за пупочной ранкой. После отпадения пуповины, которое чаще происходит на 4–6-й день жизни, пупочную ранку обрабатывают 3 % перекисью водорода с последующим применением или 5 % раствора перманганата калия, или спиртового раствора красителей (бриллиантовый зеленый 0,1 г или метиловый фиолетовый 0,1 г, этиловый спирт 70 % – 10 мл). Обработку пупочной ранки производят ежедневно до ее заживления, которое происходит в течение 2–3 недель. Корочки пупочной ранки при обработке необходимо удалить.
Пока не зажила пупочная ранка, ребенка необходимо купать в кипяченой воде.
Мокнущий пупок (катаральный омфалит) – пупочная ранка плохо заживает, мокнет, появляется серозное или серозно-гнойное отделяемое, засыхающее в корочки. Общее состояние ребенка не нарушено.
Лечение. Обработка пупочной ранки 2 раза в день 3 % перекисью водорода и 2 % спиртовым раствором анилиновых красок, УФО пупочной ранки. Нецелесообразно накладывать на мокнущую пупочную ранку повязку. Длительное мокнутие пупочной ранки, несмотря на лечение, часто наблюдается при наличии пупочных свищей.
Омфалит – бактериальное воспаление дна пупочной ранки, кожи и подкожного жирового слоя вокруг пупка, пупочных сосудов.
Клиника. Отек, гиперемия пупочного кольца, гнойное отделяемое из пупочной ранки. При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж выше пупка, при тромбоартериите пупочной артерии пальпируется тяж ниже пупка.
Общее состояние ребенка обычно нарушено, отмечается вялое сосание, могут быть срыгивания, рвота, повышение температуры.
Лечение. Местная терапия пупочной ранки такая же, как при мокнущем пупке. Обязательно применение антибиотиков (ампиокс в дозе 100–200 мг/кг/сут и гентамицин 3–5 мг/кг/сут или цепорин, кефзол по 60 мг/кг/сут на 3 введения). Витаминотерапия.
Пупочная грыжа – выпячивание округлой формы, увеличивающееся при крике, беспокойстве. Пупочная грыжа не беспокоит ребенка, но при маленьком отверстии пупочного кольца возможно ее ущемление.
Лечение. Обычно у детей к 1–3 годам наступает самоизлечение. Закрытию расширенного пупочного кольца способствуют массаж живота, раннее выкладывание ребенка на живот. Заклеивать грыжу пластырем не рекомендуется.
Сепсис – общее инфекционное полиэтиологическое заболевание, возникающее на фоне пониженного иммунитета, при котором возбудитель из местного гнойного очага поступает в кровь и вызывает общие и местные болезненные симптомы.
Возбудителями сепсиса могут быть различные микроорганизмы: кокки (чаще стрептококки, стафилококки), кишечная, синегнойная палочки и др.
Наиболее часто сепсисом болеют новорожденные дети. Заболевание у них протекает тяжело и до настоящего времени дает высокую летальность, которая, по данным различных авторов, колеблется от 12 до 30 %.
Инфицирование детей происходит в первые дни жизни. Источниками инфекции могут быть матери, больные стафилококковыми или другими заболеваниями, персонал родильных домов, являющийся бациллоносителем или страдающий различными заболеваниями. Возможно антенатальное инфицирование плода, если женщина во время беременности переносит стафилококковую инфекцию (ангину и др.) или у нее имеются хронические очаги инфекции (кариес зубов, отит и др.). Возможно также интранатальное заражение, которое происходит чаще при патологических родах.
Предрасполагающими факторами к развитию сепсиса служат недоношенность, родовая травма, внутриутробная гипоксия и др. Входными воротами инфекции чаще всего является пупочная ранка (70 %), реже – кожа (10 %).
В развитии сепсиса у новорожденных большое значение имеют несовершенство клеточного и гуморального иммунитета, несостоятельность барьерной функции сосудистой стенки, слизистых, эпителиальных покровов, желудочно-кишечного тракта, снижение бактерицидных свойств крови, незрелость процесса фагоцитоза, приводящие к быстрой генерализации инфекции.
При сепсисе в результате массивной бактериальной инвазии активируются процессы перекисного и свободнорадикального окисления. Образующиеся при этом продукты способствуют возникновению тромбов, эритроцитарных агрегатов, развитию ДВС синдрома.
Клиника. Выделяют две формы заболевания: септицимическую и септикопиемическую
Септицимическая форма развивается у недоношенных, слабых от рождения детей, имеет тяжелое течение с выраженной интоксикацией.
Септикопиемическая форма характеризуется наличием пиемических очагов в коже, костях, легких, головном мозге и др.
Клиника сепсиса весьма разнообразна. Ранними симптомами заболевания являются вялое сосание, отказ от груди, срыгивания, рвота, неустойчивый стул, падение массы тела. Ребенок становится беспокойным, температура тела повышается до субфебрильной или фебрильной. Кожа бледно-серого цвета, часто появляется желтуха, иногда – различные сыпи. Нередко наблюдается запоздалое отпадение пуповинного остатка, после чего остаются гиперемия и инфильтрации пупочного кольца, незаживающая пупочная ранка с гнойным отделяемым.
При септицимической форме доминируют симптомы тяжелого токсикоза с поражением сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта. Тоны сердца глухие, артериальное давление понижено, увеличение печени, селезенки, может развиться желтуха.
Септикопиемическая форма начинается остро, наблюдается подъем температуры, ребенок становится беспокойным. Среди пиемических очагов чаще отмечаются эпифизарные остеомиелиты (50 %), менингиты, гнойные маститы, флегмоны, абсцедирующие пневмонии, язвенно-некротические колиты и др.
Один из первых симптомов остеомиелита – псевдопарез пораженной конечности. Ребенок перестает двигать ручкой или ножкой, положение ее вынужденное (рука висит вдоль туловища, нога согнута в коленном и тазобедренном суставе), пассивные движения вызывают резкую боль.
Рентгенологические признаки эпифизарного остеомиелита появляются только к 8–10-му дню болезни (утолщение мягких тканей, расширение суставной щели, очаги деструкции в кости).
При развитии менингита у ребенка появляется монотонный крик, периодически возникают необоснованное беспокойство с пронзительным «мозговым» криком, гиперстезия кожи. Поздние симптомы менингита – выбухание большого родничка, судороги.
В анализе крови – гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.
У 17–20 % больных сепсисом развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
В развитии ДВС-синдрома выделяют четыре стадии.
Первая стадия – фаза гиперкоагуляции. Клинически отмечаются гиперемия, цианоз кожи, слизистых. Время свертывания крови по Ли – Уайту укорочено (норма – 4–8 минут), время рекальцификации плазмы также укорочено (норма – 80–120 секунд). У новорожденных эта фаза протекает неманифестно и скоротечно.
Вторая стадия – фаза гипокоагуляции. Клинически развитие геморрагического синдрома: на коже петехии, экхимозы, при надавливании на кожу появляется «белое пятно». Возможны кровотечения из органов. Олигурия. В крови повышение остаточного азота, мочевины. Легочно-циркуляторная недостаточность, надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса – Фридериксона). Время свертывания крови по Ли – Уайту и время рекальцификации плазмы удлинено. Развиваются анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Положительный этаноловый и протаминсульфатный тесты.
Третья стадия – фаза прогрессирования гипокоагуляции. Клинически выражен геморрагический синдром. Резко возрастает фибринолитическая активность крови, снижается ОЦК, гипофибриногенемия, в связи с чем могут быть отрицательны этаноловый и протаминсульфатный тесты.
Четвертая стадия – фаза восстановления – может произойти при любой фазе ДВС-синдрома.
Дифференциальный диагноз сепсиса проводят с локальной гнойной инфекцией (при ней отсутствуют симптомы интоксикации), внутриутробными инфекциями и др.
Острое течение сепсиса – до 6 недель, подострое – 8–10 недель.
Лечение. Лучшим питанием является грудное молоко. Проводится комплексное лечение, направленное на борьбу с возбудителем заболевания, токсикозом, функциональными нарушениями и на повышение сопротивляемости ребенка. Местное лечение очагов инфекции.
Для борьбы с возбудителями инфекции необходимы антибиотики. Основные принципы их назначения: рациональное сочетание и своевременная замена одних другими. Назначать антибиотики надо в ранние сроки болезни, длительность курса составляет от 5–7 до 12–14 дней с последующей их заменой. В начальном периоде болезни целесообразно ввести антибиотики в/в, недоношенным детям – более осторожно из-за низкой выделительной функции почек.
При отсутствии лечебного эффекта от применяемого антибиотика в течение 48 часов препарат необходимо заменить другим, более широкого спектра действия. До получения результатов высева может быть назначен ампициллин 300–400 мг/кг/сут, дозу делят на 4 введения + гентамицин 5 мг/кг/сут на 3 введения. Курс гентамицина – не более 5–6 дней, учитывая его ототоксический эффект. Возможно также сочетание гентамицина и линкомицина в дозе 20 мг/кг/сут на 2–3 введения в/в или в/м. Линкомицин особенно показан при наличии гнойных очагов в костной ткани, так как он хорошо проникает в кость и полости. Для монотерапии можно использовать роцефин детям до 2-недельного возраста 20–50 мг/кг 1 раз в сутки, с 3-й недели – 20–80 мг/кг/сут, 1 раз в/в. Продолжительность лечения – 4–14 дней.
Если известны возбудители сепсиса, используют комбинированную терапию. При наличии грамположительных бактерий в сочетании со стафилококком можно применять роцефин + рифампицин, при ассоциации энтерококков со стафилококками – роцефин + +ванкомицин.
Для уменьшения побочного действия антибиотиков назначают витамины С (200 мг/сут), В1 и В2 (по 5–10 мг/сут), противогрибковые препараты (нистатин, леворин) и средства, нормализующие кишечную флору.
При стафилококковом сепсисе используют антистафилококковый гамма-глобулин (3–4 инъекции), антистафилококковый иммуноглобулин – 120 АЕ/кг до 7–8 раз с интервалом в 1–2 дня. При ДВС-синдроме в первой и второй стадии – гепарин в разовой дозе 50–80 Ед/кг каждые 6–8 часов, в/в.
Эффект антикоагулянтной терапии оценивают по времени свертывания крови.
Проводится хирургическое лечение гнойных очагов – некротической флегмоны, остеомиелитов.