– Мне нужна ваша помощь. Звонил Стэн Уолкер*, адвокат государственного попечительского совета в округе Кук, штат Иллинойс. Я закончил аспирантуру на кафедре детской психиатрии и теперь был доцентом Чикагского университета, но по-прежнему работал в клинике и руководил лабораторией. Шел 1990-й год.
– Мне только что передали дело, запланированное для судебных слушаний на следующей неделе, – сказал он и объяснил, что речь идет об убийстве. Трехлетняя девочка по имени Сэнди была свидетельницей убийства матери. Теперь, почти год спустя, сторона обвинения собиралась вызвать ее для дачи показаний.
– Меня беспокоит, что это может оказаться ей не под силу, – добавил Стэн и поинтересовался, не смогу ли я подготовить ее к судебному слушанию.
«Не под силу? – язвительно подумал я. – Вы в самом деле так считаете?»
Стэн выступал в роли опекуна-представителя – адвоката, назначаемого судом для представления интересов детей в судебной системе. В округе Кук, где находится Чикаго, государственный попечительский совет имеет штат постоянных сотрудников, представляющих интересы несовершеннолетних детей в программе детской опеки и попечительства. Почти во всех других округах эту роль исполняет назначенный адвокат, который может не иметь опыта и подготовки в области законодательства о защите детей. У нас попечительский совет создал постоянные должности в надежде на то, что если адвокаты будут работать на постоянной основе, то они получат опыт обращения с детьми, разберутся в теме насилия над ребенком и таким образом лучше послужат тем, кого они представляют. (Увы, как и во всех других элементах системы защиты детей, количество дел было ошеломительным, а финансирование – слишком скудным.)
– Кто ее терапевт? – поинтересовался я, думая о том, что человек, знакомый с девочкой, сможет гораздо лучше помочь ей в таком деле.
– У нее нет лечащего врача, – ответил он. Это была тревожная новость.
– Нет врача? – спросил я. – А где она живет?
– Мы не знаем. Она находится под опекой, но прокурор и департамент по охране семьи и детей не раскрывают ее местонахождение из-за угрозы расправы над ней. Она знала подозреваемого и опознала его в полиции. Он гангстер, и известно, что девочку могут убить.
Положение становилось все хуже и хуже.
– Она достоверно опознала преступника в трехлетнем возрасте? – удивленно спросил я. Мне было известно, что свидетельские показания можно без труда подвергнуть сомнению в суде из-за свойств ассоциативной памяти, о которых мы упоминали раньше, особенно из-за ее пробелов и тенденции заполнять их «ожидаемыми событиями». А как быть с четырехлетним ребенком, которого будут расспрашивать о событии, пережитом в трехлетнем возрасте? Если прокуроры не получат профессиональную помощь, то хороший адвокат легко представит показания Сэнди как абсолютно ненадежные.
– Ну, она знала его, – пояснил Стэн. – Сэнди сразу же сказала, что он убил ее мать, а потом определила его лицо в подборке фотографий.
Я осведомился, имеются ли дополнительные улики, надеясь, что, возможно, в свидетельских показаниях маленькой девочки не будет необходимости. Если изобличающих улик достаточно, то, скорее всего, я помогу Стэну убедить прокурора, что выступление на суде представляет высокий риск для ребенка и может усугубить психическую травму.
Стэн сказал, что другие улики действительно имеются. Фактически, целый ряд доказательств помещал обвиняемого на место преступника. Следователи обнаружили кровь матери девочки на его одежде. Несмотря на то, что после убийства он бежал из страны, когда его арестовали, на его обуви еще оставались следы крови.
– Тогда почему Сэнди должна давать показания? – спросил я, уже ощущая желание помочь этой девочке.
– Мы пытаемся выяснить это и надеемся отложить слушания, пока не обеспечим ее показания по закрытой телетрансляции, либо не гарантируем, что она готова выступить в суде.
Стэн стал описывать подробности убийства, госпитализацию девочки из-за травм, полученных во время преступления, и ее последующие перемещения от одних опекунов к другим.
Пока слушал, я взвешивал свою возможность принять участие в этом деле. Как обычно, я перегружал себя работой и был чрезвычайно занят. Кроме того, я неуютно чувствую себя в суде и ненавижу юристов. Но чем больше Стэн говорил, тем больше я отказывался верить собственному слуху. Люди, которые формально должны были помогать этой девочке, – от департамента по охране семьи и детей до судебной системы, – не имели понятия о последствиях детской травмы. У меня сложилось убеждение, что Сэнди заслужила участие хотя бы одного неравнодушного человека в ее жизни.
– Позвольте мне подытожить услышанное, – сказал я. – Трехлетняя девочка стала свидетельницей изнасилования и убийства ее матери. Она сама получила два удара ножом по горлу, и убийца посчитал ее мертвой. После этого она одиннадцать часов находилась в квартире одна, рядом с телом своей матери. Потом ее отвезли в больницу, где вылечили ранения. Врачи рекомендовали непрерывное медицинское наблюдение с оценкой психического здоровья и психиатрическим лечением. Но после выхода из больницы ее поместили в приемную семью под государственной опекой. Прокурор, работавший с делом Сэнди, решил, что она не нуждается в профессиональном психиатрическом наблюдении. Поэтому, несмотря на рекомендации врачей, она не получила никакой помощи. В течение девяти месяцев девочку переводили из одного приемного дома в другой без какого-либо психиатрического надзора и консультаций. А подробности пережитой травмы никогда не сообщались приемным семьям, потому что ее жизни якобы угрожала опасность. Все верно?
– Полагаю, все правильно, – ответил Стэн, услышав нескрываемое раздражение в моем голосе. Действительно, в таком изложении ситуация выглядела довольно жутко.
– А вас поставили в известность о ее положении за десять дней до начала судебных слушаний?
– Да, – робко признал он.
– Когда ваше ведомство получило информацию об этой девочке? – требовательно спросил я.
– Вообще-то мы открыли дело сразу же после преступления.
– И никто из ваших сотрудников не подумал обеспечить ее необходимой психиатрической поддержкой?
– Мы начинаем плотно заниматься делами, когда они доходят до судебных слушаний. У нас на руках сотни дел.
Это меня не удивило. Государственные системы, работающие с семьями и детьми из зоны риска, испытывают постоянную перегрузку. Как ни странно, но за годы моей клинической подготовки в детской психиатрии я почти не сталкивался с системами защиты детей и ювенальным правосудием, несмотря на тот факт, что более 30 % детей, приходивших в нашу клинику, находились под действием одной или нескольких из этих систем. Фрагментация таких услуг, программ и точек зрения была просто поразительной и, как я начинал понимать, весьма пагубной для детей.
– Где и когда я смогу встретиться с ней? – спросил я. Однако ничего нельзя было поделать, и мне пришлось согласиться встретиться с ней в служебном кабинете в здании суда.
Меня немного удивляло, что Стэн обратился за помощью именно ко мне. Раньше в том же году он послал мне «письмо-предупреждение» в четырех длинных абзацах. Мне было указано немедленно предоставить убедительное объяснение использования препарата под названием клонидин[17] для «контроля» детей, находившихся в стационаре исправительного центра, сотрудников которого я консультировал. Я оказывал психиатрическую помощь детям из этого учреждения. В письме говорилось, что если я не смогу объяснить цель использования препарата, то должен срочно прекратить «экспериментальное» лечение. Письмо было подписано Стэном Уолкером с указанием его официальной должности адвоката при попечительском совете.
Получив письмо, я связался со Стэном и объяснил ему, почему я пользуюсь этим препаратом и почему считаю, что прекращение терапии было бы ошибкой. Дети из исправительного центра принадлежали к самой трудновоспитуемой категории. Более 100 мальчиков попали в эту программу после неудачного опыта жизни в приемных семьях, из-за серьезных проблем с поведением и психиатрических расстройств. Учреждение принимало мальчиков в возрасте от семи до семнадцати лет, но чаще всего пациент представлял собой десятилетнего ребенка, который сменил не менее десяти «приемных домов», то есть не менее десяти пар приемных родителей считали его неуправляемым. Легко возбуждаемые, но очень трудно успокаиваемые, эти дети создавали проблемы для каждого опекуна, терапевта или педагога, с которыми они сталкивались. В конце концов, их выгоняли из приемных семей, школ и детских домов, а иногда даже врачи отказывались иметь дело с ними. Последним пристанищем был этот исправительный центр.
После изучения историй примерно 200 мальчиков, которые находились в исправительном центре или жили там в прошлом, я обнаружил, что каждый из них без исключения испытал серьезную психическую травму или подвергался жестокому обращению. В подавляющем большинстве они имели не менее 6 тяжелых травматических переживаний. Все эти дети родились и выросли посреди хаоса и угроз. Их жизнь была полна ужасов.
Все они многократно проходили психиатрическую экспертизу, как до попадания в исправительный центр, так и после этого. Каждый получил десятки диагностических ярлыков по критериям DSM, в основном синдром дефицита внимания и гиперактивности, вызывающий оппозиционное расстройство или расстройство поведения, – совсем как Тина. Но как ни странно, лишь очень немногие из них считались «травмированными» или «психически угнетенными»; предполагалось, что пережитые травмы не имеют отношения к диагнозу, – опять-таки, во многом так же, как у Тины. Несмотря на долгое домашнее насилие, неоднократно распадавшиеся семейные отношения, часто включавшие потерю родителей из-за насильственной смерти или болезни, побои, сексуальное насилие и другие чрезвычайно болезненные события, лишь немногие дети получили диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Оно даже не входило в список «особых диагнозов», включенный в историю болезни как возможные альтернативные заболевания со сходными симптомами, которые каждый клиницист должен рассмотреть.
Посттравматическое стрессовое расстройство в то время было сравнительно новой концепцией, появившейся в системе DSM в 1980 году для описания синдрома, обнаруженного у ветеранов войны во Вьетнаме. Вернувшись со службы, военные часто испытывали беспричинную тревогу, проблемы со сном и болезненные воспоминания о событиях, происходивших во время боевых действий. Эти люди были очень нервными и иногда агрессивно реагировали даже на малейшие проявления угрозы. Многие имели тягостные кошмары и воспринимали громкие звуки как выстрелы, словно они по-прежнему находились в джунглях Юго-Восточной Азии.
Во время моей психиатрической подготовки я работал с ветеранами, страдавшими ПТСР. Многие специалисты уже тогда начинали осознавать присутствие этого расстройства у взрослых, испытавших другие травматические переживания, такие как изнасилования и природные катастрофы. Меня особенно поражало, что хотя травматические переживания взрослых людей с ПТСР часто были сравнительно короткими (обычно не более нескольких часов), их воздействие на поведение людей сохранялось спустя годы и даже десятилетия. Это напомнило мне об открытии Сеймура Ливайна во время экспериментов с крысятами: даже несколько минут стресса могли навсегда изменить мозг. И насколько мощнее было воздействие настоящего травматического переживания на детей!
Позднее, уже как специалист по общей психиатрии, я изучал системы реакции на стресс у ветеранов с ПТСР[18]. Наряду с другими исследователями, я обнаружил, что эти системы у них избыточно активны, или, как говорят ученые, «сенсибилизированы». Это означало, что, когда таких людей подвергали легкому волнению, их стрессовые системы реагировали как при столкновении с угрозой для жизни. В некоторых случаях области мозга, связанные со стрессовой реакцией, становились настолько активными, что в конце концов «выгорали» и утрачивали способность регулировать другие функции, которыми они обычно управляли. В результате способность мозга управлять настроением, социальным взаимодействием и абстрактным мышлением ухудшалась соответствующим образом.
Во время моей работы с мальчиками из исправительного центра я продолжал изучать развитие связанных со стрессом нейротрансмиттерных систем в лаборатории. Теперь я рассматривал не только адреналин и норадреналин, но и другие сходные системы с использованием серотонина, дофамина и эндогенных опиатов, известных как энкефалины и эндорфины. Серотонин, вероятно, самый знаменитый нейромедиатор, метаболизм которого – мишень для воздействия таких антидепрессантов, как прозак и золофт. Дофамин известен как нейротрансмиттер, связанный с ощущением удовольствия и мотивации, он вызывает «кайф» от наркотиков вроде кокаина и амфетамина. Эндогенные опиаты – это натуральные обезболивающие вещества, вырабатываемые в мозге и подверженные воздействию героина, морфина и других похожих наркотиков. Все эти химические вещества играют важную роль в реакции на стресс: адреналин и норадреналин готовят организм к бою или к бегству, а дофамин создает ощущение компетентности и способности достигать поставленных целей. Действие серотонина труднее поддается описанию, но опиаты смягчают, притупляют и уменьшают любую боль, связанную с реакциями на стресс и угрозу.
После того, как я осознал, что проблемы Тины, связанные с вниманием и повышенной импульсивностью, имели непосредственное отношение к перевозбужденной системе стрессовой реакции, я пришел к выводу, что медицинские препараты для успокоения стрессовой системы могут помочь другим людям, похожим на нее. Клонидин, старый и в целом безопасныей препарат, давно использовался для лечения людей, артериальное давление которых обычно было нормальным, но резко повышалось до гипертонического уровня под воздействием стресса. Это лекарство помогало успокаивать такую нервную реакцию. Предварительное исследование с использованием препарата показало, что он также помогает уменьшать связанные с ПТСР симптомы гипервозбуждения у взрослых ветеранов боевых действий. Зная о том, что физические реакции многих мальчиков в исправительном центре согласовывались с признаками чрезмерно возбудимой и чувствительной стрессовой системы, я решил испытать на них действие клонидина с разрешения их попечителей.
Для многих мальчиков это оказалось эффективным. Через несколько недель приема лекарства частота сердцебиения в состоянии покоя пришла в норму, а качество сна улучшилось. Внимание детей стало более сосредоточенным, а импульсивность уменьшилась. Более того, оценки мальчиков стали улучшаться, как и уровень их общения друг с другом[19]. Разумеется, меня это не удивляло. Уменьшая гиперактивность стрессовой системы, клонидин позволял мальчикам меньше отвлекаться на угрожающие сигналы. Это помогало им уделять больше внимания учебным материалам и повседневным ситуациям, улучшать школьную успеваемость и навыки общения (подробнее – см. рис. 3 в приложении).
Я объяснил все это Стэну Уолкеру после того, как получил от него письмо. К моему удивлению, он отозвал свои претензии и попросил меня прислать ему больше информации о детской травме. К сожалению, в то время было мало специальной литературы на эту тему. Я отправил ему несколько ранних статей и свои письменные соображения по этому поводу. С тех пор он больше не связывался со мной.
На следующий день после разговора со Стэном, готовясь ко встрече с Сэнди, я пытался представить сцену преступления ее глазами. Девять месяцев назад ее обнаружили всю в крови, бессвязно хнычущую рядом с обнаженным телом убитой матери. В то время ей еще не исполнилось четырех лет. Как она могла жить день за днем с такими ужасными образами в своей памяти? Как я мог подготовить ее к даче свидетельских показаний и к напряженному перекрестному допросу, который оказывается тяжелым и пугающим переживанием даже для взрослых людей? Каким человеком окажется Сэнди?
Я также задавался вопросом, как она справилась с этим в психологическом отношении. Способен ли собственный разум защитить ее от болезненных переживаний? И как любой здравомыслящий человек, не говоря уже о тех, кто прошел подготовку для обращения с трудными детьми, мог не понимать, что она нуждается в помощи после того, что ей довелось пережить?
К сожалению, преобладавшее мнение о детской травме в то время – и оно в значительной мере сохраняется до сих пор – сводилось к «психической устойчивости» и «быстрой восстанавливаемости» детей. Я помню, как посетил место убийства вместе с коллегой, который организовал «группу травматического реагирования» с целью оказывать помощь первым свидетелям преступлений и трагических происшествий. Полицейские, врачи «Скорой помощи» и пожарные часто видят ужасные сцены смерти, увечья и разрушения; разумеется, это тяжело сказывается на их психике. Мой коллега по праву гордился службой, которую он организовал для помощи таким профессионалам. Когда мы шли по дому, где кровь жертвы пропитала диван и была разбрызгана по стенам, я заметил трех маленьких детей, стоявших в углу, словно зомби.
– А как быть с детьми? – спросил я и кивнул в сторону трех свидетелей, тоже забрызганных кровью. Он посмотрел на них, немного подумал и ответил:
– Дети отличаются психической устойчивостью; с ними все будет в порядке.
Я согласно кивнул, поскольку был еще молод и уважительно относился к мнению старших, но мое сердце разрывалось от жалости.
Так или иначе, дети более уязвимы для психических травм, чем взрослые люди. Я знал об этом по работе Сеймура Ливайна и десятков других специалистов. Психическая устойчивость достигается воспитанием, а не является врожденным качеством. Развивающийся мозг наиболее податлив и чувствителен к переживаниям (как хорошим, так и дурным) на раннем этапе жизни. (Именно поэтому в детстве мы так легко и быстро учим иностранные языки, усваиваем нюансы общения, моторные навыки и массу других вещей. И потому мы говорим о «формирующем опыте».) Дети становятся психически устойчивыми в результате чередования стрессовых переживаний и заботы близких людей (подробнее об этом мы поговорим далее). Поэтому влияние психической травмы в раннем детстве оказывается таким глубоким. Последствия не всегда бывают видны невооруженным глазом, но если вы знаете, что могут делать с детьми подобные травмы, то, к сожалению, начинаете повсюду замечать их следы.
В то время моя лаборатория занималась изучением нейробиологических механизмов, связанных с психической устойчивостью и уязвимостью перед стрессом. Мы исследовали необычные, но очень важные виды воздействия наркотических препаратов на системы мозга, которые я изучал ранее. Эти эффекты называются сенсибилизацией и сопротивляемостью и имеют огромное значение для понимания человеческого разума и его реакции на травмирующий опыт.
При сенсибилизации последовательность внешних стимулов вызывает повышенную чувствительность к будущим стимулам того же рода. Это наблюдалось у ветеранов войны во Вьетнаме и у крыс, которые были генетически настроены на обостренную чувствительность к стрессу или же стали такими в результате переживаний в раннем возрасте. Когда мозг становится сенсибилизированным, даже минимальные стрессовые сигналы могут провоцировать острую реакцию. С другой стороны, сопротивляемость со временем притупляет реакцию на стрессовый опыт. Оба фактора имеют важное значение для функционирования памяти: если мы не вырабатываем стойкость (сопротивляемость) к знакомым переживаниям, то они всегда будут казаться новыми и потенциально ошеломительными. Тогда мозг может исчерпать свой запас емкости, подобно старому компьютеру. Сходным образом, если мы не становимся чувствительными к определенным вещам, то не можем улучшить качество своей реакции на них.
Любопытно, что оба эффекта могут быть достигнуты с помощью одинаковой дозировки одного и того же наркотика, но получаются совершенно разные результаты при разном порядке его употребления[20]. К примеру, если крысе или человеку дают мелкие, но частые дозы кокаина или героина, которые воздействуют на дофаминовую и опиатную системы мозга, то наркотик начинает утрачивать свою «силу». Это часть того, что происходит в процессе привыкания: наркоман увеличивает сопротивляемость, или стойкость к воздействию наркотика, и нуждается в большей дозе, чтобы получить «кайф». Но если давать животному такое же ежедневное количество наркотика, но крупными и нечастыми дозами, то он фактически «набирает силу». Доза, вызывавшая слабую реакцию в течение первого дня, может оказать глубокое и продолжительное воздействие на четырнадцатый день. Сенсибилизация к наркотику в некоторых случаях может приводить к припадкам и даже к смерти. Этот феномен может пролить свет на «передозировки» наркотиков, которые невозможно объяснить иным образом. Как ни грустно для наркоманов, их болезненное пристрастие формирует схемы приема, которые вызывают сопротивляемость, а не желаемый «кайф», но одновременно и сенсибилизацию к нежелательным побочным эффектам вроде паранойи.
Что более важно для нас, устойчивость к стрессу или уязвимость перед ним зависит от сопротивляемости или сенсибилизации нервной системы человека на основе предыдущего опыта. Эти эффекты помогают лучше объяснить разницу между стрессом и психической травмой, а это необходимо для понимания таких детей, как Тина и Сэнди. К примеру, принцип «пользуйся, или потеряешь», который иногда можно слышать в спортзале, имеет веские основания. Неактивные мышцы становятся вялыми и слабыми, активные укрепляются и набирают силу. Этот принцип еще называется «зависимостью от использования». Сходным образом, чем чаще активируется нейронная система мозга, тем больше синаптических связей она будет создавать или сохранять.
Такие изменения – своеобразная мышечная память – происходят благодаря упорядоченной многократной активности, посылающей сигнал мышечным клеткам «вы работаете на этом уровне», чтобы они могли производить молекулярную перестройку для облегчения данной работы. Но если вы сгибаете руки с шестикилограммовыми гантелями 30 раз в день через случайные интервалы, то мышцы получают непоследовательные сигналы, которых недостаточно для того, чтобы они росли и становились сильнее. Точно такая же последовательность, но в заданном порядке и в определенные сроки, приведет к гораздо лучшему результату. Для создания эффективной «памяти» и увеличения силы упражнение должно быть последовательным и многократным.
То же самое происходит с нейронами в человеческом мозге. Последовательность жизненного опыта имеет значение. Ни одна другая ткань на клеточном уровне так хорошо не приспособлена к переменам в ответ на последовательные и многократные сигналы. Нейроны как будто специально предназначены для этой цели. Такой молекулярный «дар свыше» обеспечивает нашу память. Он создает синаптические связи, которые позволяют нам есть, печатать, заниматься любовью, играть в баскетбол и делать все остальное, на что способны человеческие существа. Эти сложные взаимосвязанные сети обеспечивают работу мозга.
Но заставляя мышцы мозга усиленно работать, мы неизбежно напрягаем их, то есть подвергаем «стрессу». Биологические системы существуют в равновесии. Для нормального функционирования они должны оставаться в определенном диапазоне текущей активности, и мозг отвечает за сохранение этого жизненно необходимого равновесия. В сущности, любое переживание является стрессовым фактором; воздействие на систему подвергает ее стрессу. К примеру, после физических упражнений вы испытываете жажду, потому что мозг пытается заставить вас возместить потерю жидкости. Сходным образом, когда ребенок заучивает новое слово, кора его мозга подвергается крошечному стрессу, требующему многократной стимуляции для создания четкого воспоминания. Без него система не знала бы о существовании новых вещей, на которые нужно обращать внимание. Иными словами, стресс – это не всегда плохо.
Действительно, умеренный, предсказуемый и упорядоченный стресс делает систему более сильной и функциональной. Сильные мышцы в настоящем подвергались умеренному стрессу в прошлом. То же самое справедливо для систем стрессовой реакции нашего мозга. С помощью умеренной и предсказуемой нагрузки системы реакции на стресс развивают нормальную активность. Это обеспечивает более гибкий и устойчивый ответ на переживания. Более мощная система стрессовой реакции в настоящем – та, что подвергалась умеренной и систематической нагрузке в прошлом.
Но это еще не все. Если вы попытаетесь сделать жим лежа со штангой весом 90 килограммов во время первого визита в спортзал, то даже если вам удастся поднять штангу, это не поможет укрепить мышцы. Скорее наоборот: вы порвете их и причините себе вред. Порядок и интенсивность упражнений имеют определяющее значение. Если система перегружена и работает на пределе своих возможностей, это приводит к глубокому нарушению, дезорганизации и дисфункции независимо от того, перенапрягаете ли вы мышцы спины в спортзале или нейронные системы мозга сталкиваются с травматической стрессовой нагрузкой.
Это также означает, что в результате укрепляющего эффекта стрессовая нагрузка, которая может быть травмирующей для одного человека, покажется незначительной для другого. Бодибилдер может поднимать тяжести, которые неподготовленные люди не могут даже сдвинуть с места. Также мозг одних людей может справиться с травмирующими событиями, которые превращают других в инвалидов. Контекст, расчет времени и реакция окружающих – все это имеет большое значение. Смерть матери – гораздо более тяжелая утрата для двухлетнего ребенка, чем для пятидесятилетнего женатого мужчины, у которого есть собственные дети.
В случае Тины и детей из исправительного центра травматический опыт значительно превосходил способность молодых организмов сопротивляться стрессу. Вместо умеренной, предсказуемой и в конечном счете укрепляющей активизации их стрессовых систем они испытали непредсказуемую, продолжительную и экстремальную стрессовую нагрузку, глубоко повлиявшую на их жизнь. Я не без оснований полагал, что то же самое относится и к Сэнди.
Перед встречей с Сэнди я постарался как можно больше узнать о ее жизни. Я поговорил с членами ее тогдашней приемной семьи, с сотрудником патронажной службы и даже с дальними родственниками. Я узнал, что она испытывает проблемы со сном и повышенную тревожность. Мне сообщили о ее обостренной реакции на тревожные стимулы. Точно так же, как ветераны войны во Вьетнаме, с которыми я работал, она вздрагивала при малейшем неожиданном шуме. Сэнди также эпизодически испытывала «грезы наяву», и ее было чрезвычайно трудно привести в нормальное состояние. Врач, который осмотрел бы девочку, не зная ее историю, мог бы диагностировать у нее абсансную эпилепсию или легкую шизофрению. До разума Сэнди было трудно достучаться во время таких эпизодов.
Я также узнал, что у Сэнди иногда случались вспышки агрессивного и буйного поведения. Члены приемной семьи не могли определить никакой закономерности в проявлении этих вспышек и затруднялись объяснить их причину. Кроме того, они сообщили о других видах «странного» поведения. Например, Сэнди не хотела пользоваться столовыми приборами. Неудивительно, что она особенно боялась ножей. Также девочка отказывалась пить молоко и даже смотреть на молочные бутылки. Когда раздавался звонок в дверь, она пряталась, как спугнутая кошка, иногда так искусно, что приемные родители по 20 минут разыскивали ее. Иногда она также забиралась под кровать, под диван или в шкафчик под кухонной раковиной, свернувшись в клубок и заливаясь слезами.
Вот и все, что можно сказать о «психической устойчивости» детей. Ответ Сэнди на испуг свидетельствовал о том, что ее системы реакции на стресс были сенсибилизированы. Любой тревожный сигнал погружал ее в болезненные воспоминания о той ужасной ночи. Мне нужно было получить представление о том, выработала ли она какой-то механизм сопротивления стрессу. В какой-то момент нашей первой встречи я собирался немного прозондировать ее память и посмотреть на реакцию. Я утешал себя мыслью о том, что небольшая боль сейчас поможет ей защититься от более сильной боли впоследствии, и возможно, даже начнет процесс исцеления.
Я впервые встретился с Сэнди в маленькой комнате, в обстановке типичного государственного учреждения. Оно было обставлено в «дружелюбном для детей» стиле, с миниатюрной мебелью, игрушками, фломастерами, книжками-раскрасками и бумагой для рисования. На стенах изображены рисунки персонажей из мультфильмов, но кафельный пол и бетонные поверхности говорили сами за себя. Когда я вошел, Сэнди сидела на полу в окружении нескольких кукол. Она что-то раскрашивала. Как и при первой встрече с Тиной, меня поразило, какой маленькой она была. У нее были огромные, влажные карие глаза и длинные, густые кудрявые волосы. На шее с обеих сторон виднелись шрамы, тянувшиеся от ушей до середины горла. Однако они оказались менее заметными, чем я ожидал; пластические хирурги проделали хорошую работу. Я вошел в комнату вместе со Стэном, и она замерла на месте, уставившись на меня.
Стэн представил меня.
– Сэнди, это доктор, о котором я тебе рассказывал. Он собирается поговорить с тобой, хорошо?
Девочка не сдвинулась ни на миллиметр. Беспокойное выражение лица ничуть не изменилось. Стэн посмотрел на нее, потом на меня, широко улыбнулся и произнес жизнерадостным тоном воспитательницы из детского сада:
– Хорошо, очень хорошо! Теперь я оставлю вас вдвоем!
Когда он выходил из комнаты, я посмотрел на него, как на идиота, изумленный тем, что он не заметил отсутствие реакции Сэнди на его вопрос. Я снова взглянул на Сэнди, и ее лицо в точности повторило выражение моего. Я покачал головой, пожал плечами и слабо улыбнулся. Она зеркально повторила мою улыбку.
Ага, есть контакт! Мне показалось, что это хорошее начало. Нужно было только удержать достигнутое. Я понимал, что если направлюсь к этой крошке (а я очень крупный мужчина), то ее сенсибилизированная тревожная реакция окажется совершенно непредсказуемой. Обстановка и так достаточно незнакома для нее: новое место, новая ситуация, новые взрослые люди. Мне же было нужно, чтобы она оставалась как можно более спокойной.
– Мне тоже хочется порисовать, – сказал я, не глядя на нее. Я хотел быть максимально предсказуемым, чтобы она шаг за шагом понимала каждый мой поступок. Никаких резких движений. «Сделай себя поменьше, – подумал я, – опустись на пол. Не смотри на нее, медленно двигай руками, когда начнешь раскрашивать». Я опустился на пол в нескольких футах от нее и постарался сделать тон моего голоса как можно спокойнее и приятнее.
– Мне нравится красный цвет, так что это будет красный автомобиль, – сказал я, указывая на картинку в книжке-раскраске.
Сэнди внимательно следила за моим лицом, руками и медленными движениями. Она лишь отчасти прислушивалась к словам. Эта маленькая девочка недаром была подозрительной. Довольно долго я раскрашивал рисунок один, стараясь держаться непринужденно и дружелюбно, но не панибратски, как это делал Стэн, пытаясь замаскировать свое беспокойство. В конце концов, Сэнди нарушила ритм, придвинувшись ко мне, и молча предложила воспользоваться другим фломастером. Я подчинился. Когда она приблизилась ко мне, я перестал разговаривать. Несколько минут мы вместе раскрашивали картинки в полной тишине.
Мне предстояло спросить, что с ней случилось, но я ощущал, что она понимает причину моего появления здесь. Сэнди знала, что мне известно то, что знает она. Все взрослые люди в ее «новой» жизни рано или поздно возвращались к той ночи.
– Что случилось с твоей шеей? – спросил я и указал на два шрама. Она вела себя так, как будто не слышала меня. Выражение ее лица не изменилось, как и скорость, с которой она водила карандашом по бумаге.
Я повторил вопрос, и она замерла. Раскрашивание прекратилось. Сэнди уставилась в пространство немигающим взглядом. Я снова повторил вопрос. Девочка взяла фломастер и обвела свою аккуратно раскрашенную картинку, но не ответила.
Тогда я спросил еще раз. Мне было это ненавистно. Я понимал, что подталкиваю ее к болезненным воспоминаниям.
Сэнди встала, схватила плюшевого кролика за уши и резко провела фломастером по его горлу. Полосуя игрушку фломастером, она повторяла: «Это ради твоего блага, детка», – снова и снова, как в записи. Потом она швырнула игрушку на пол, подбежала к батарее, забралась под подоконник и стала прыгать под ним. Она не откликалась на мои призывы быть осторожнее. Встревоженный тем, что она может удариться, я встал и поймал ее в прыжке. Сэнди буквально растаяла у меня на руках, и мы посидели вместе еще несколько минут. Ее лихорадочное дыхание замедлилось и почти прекратилось.
А потом медленным, безжизненным и монотонным голосом Сэнди рассказала мне о том, что произошло той ночью.
Знакомый матери пришел в их квартиру. Он позвонил в дверь, и женщина впустила его.
– Мама кричала, а плохой дядя делал ей больно, – сказала она. – Мне нужно было убить его.
– Когда я вышла из своей комнаты, мама спала, а потом он порезал меня, – продолжала девочка. – Он сказал: «Это ради твоего блага, детка».
Убийца дважды ударил Сэнди ножом по горлу. Она сразу же потеряла сознание. Позже, когда очнулась, она попыталась «разбудить» свою мать. Сэнди взяла молоко из холодильника и захлебнулась, сделав глоток. Молоко вытекло через разрез в горле. Она пыталась напоить свою мать, но «та не хотела пить», как сказала Сэнди. Она несколько часов бродила по квартире, пока не пришли люди. Один из родственников, встревоженный тем, что мать Сэнди не отвечает на звонки, приехал и обнаружил кровавый ужас.
Ближе к концу нашей беседы я был уверен, что свидетельские показания станут разрушительными для психики Сэнди. Она нуждалась в помощи, и, если ей предстояло выступать в суде, девочке было необходимо больше времени на подготовку. Как выяснилось, Стэн добился успеха и сумел отложить судебные слушания.
– Вы можете провести терапию? – спросил он.
Конечно. Я не мог ответить отказом.
Образы, описанные Сэнди, пылали в моем сознании: трехлетний ребенок с перерезанным горлом плачет, пытается утешить мертвую мать и одновременно найти утешение у ее холодного, связанного и окровавленного тела. Какой беспомощной, растерянной и испуганной она себя чувствовала! Симптомы Сэнди – отсутствующее выражение лица, реакция уклонения, нежелание отвечать на вопросы, специфические страхи – стали защитными механизмами, сформированными мозгом для сдерживания травматических переживаний. Понимание этих механизмов было жизненно важным для того, чтобы помочь Сэнди и другим детям, похожим на нее.
Даже в утробе и сразу после рождения мозг человека ежесекундно обрабатывает безостановочный поток входящей информации от органов чувств. Зрение, слух, вкус, обоняние и осязание – вся необработанная сенсорная информация от этих ощущений поступает в нижние отделы мозга, в которых начинается многоэтапный процесс сортировки, сравнения с ранее установленными шаблонами, а при необходимости – подготовка к действию.
В большинстве случаев совокупность входящих сигналов выглядит настолько знакомой, безопасной и соответствующей глубоко усвоенным образцам, что мозг практически игнорирует их. Эта разновидность сопротивления называется привыканием.
Мы совершенно не обращаем внимания на знакомые схемы в привычном контексте и забываем значительную часть прожитых дней, в течение которых занимаемся обыденными делами, вроде чистки зубов или одевания.
Однако мы запоминаем вещи, если привычные события происходят за пределами знакомого контекста. К примеру, вы находитесь в туристической поездке и чистите зубы на восходе солнца. Красота момента так захватывает дух, что вы запоминаете это, как уникальное событие. Радость и удовольствие от восхода солнца в данном случае накладываются на привычный шаблон чистки зубов и делают эту процедуру более яркой и памятной.
Сходным образом, если человек чистит зубы, когда землетрясение разрушает его дом, эти события могут навсегда остаться взаимосвязанными в его памяти. Негативные эмоции часто делают вещи более запоминающимися, чем позитивные, поскольку они связаны с угрозой, и необходимость по возможности избегать таких ситуаций в будущем часто бывает критичной для выживания. К примеру, мышь, которая не учится избегать кошачьего запаха после одного угрожающего случая, едва ли произведет на свет обильное потомство. Однако в конечном счете такие ассоциации могут быть источником болезненных симптомов, связанных с травмой. Для выжившего после землетрясения, случившегося, когда он чистил зубы, зубная щетка может стать символом страха и отчаяния.
В случае Сэнди молоко, которое когда-то ассоциировалось с материнской заботой и питанием, превратилось в коварную жидкость, которая пролилась из горла и от которой «отказалась» ее мертвая мать. Столовые приборы больше не использовались по назначению, но стали предметами для убийства и устрашения. А дверные звонки… что ж, с этого все началось: звонок в дверь возвестил о прибытии убийцы матери.
Обычные повседневные вещи стали тревожными сигналами, державшими Сэнди в состоянии непрерывного страха. Разумеется, это сбивало с толку ее приемных родителей и учителей, которые не знали подробностей случившегося и часто не сознавали, что вызывает странное поведение девочки. Они не могли понять, почему в один момент она может быть тихой и ласковой, а в следующий миг становится необузданно дерзкой и агрессивной. Ее вспышки казались никак не связанными с любым событием или взаимодействием. Однако кажущаяся непредсказуемость поведения Сэнди была вполне обоснованной. Собственный мозг пытался защитить ее на основе предыдущих знаний о мире.
Мозг постоянно сравнивает входящую сенсорную информацию с ранее сохраненными шаблонами и ассоциациями. Процесс сравнения начинается в нижних, наиболее примитивных отделах мозга, где, как вы можете помнить, зарождаются нейронные системы, реагирующие на угрозу. По мере того как информация поступает наверх после первичной оценки, у мозга есть возможность снова рассмотреть входящие данные для более сложной обработки и консолидации. Но в первую очередь он хочет узнать вот что: подразумевают ли эти данные потенциальную опасность?
Если информация является знакомой и считается безопасной, то стрессовая система мозга не активируется. Но если она оказывается новой, незнакомой или необычной, то мозг моментально включает механизм стрессовой реакции. Обширность и интенсивность активизации стрессовых систем связаны с тем, насколько угрожающей кажется текущая ситуация. Важно понимать, что наш мозг изначально настроен на подозрение, а не на одобрение. При столкновении с новой и неизвестной обстановкой мы, как минимум, становимся более бдительными. На этом этапе мозг нацелен на получение большего количества сведений для оценки ситуации и определения степени возможной опасности. Поскольку люди всегда были самыми смертоносными животными друг для друга, мы пристально наблюдаем за невербальными сигналами другого человека, такими как тон голоса, выражение лица и язык жестов.
При дальнейшей оценке мозг может распознать, что новая схема активизации нейронных систем вызвана чем-то знакомым, но выпадающим из контекста. К примеру, если вы сидите в читальном зале библиотеки и кто-то роняет на стол тяжелую книгу, то громкий звук моментально отрывает вас от чтения. Мозг активирует «реакцию пробуждения», вы находите источник звука и классифицируете его как безопасный, знакомый инцидент, – возможно, досадный, но не угрожающий. Однако, если вы слышите громкий звук в библиотеке, оборачиваетесь и видите, что люди вокруг вас тоже встревожены, а потом замечаете человека с пистолетом, мозг переключается с бдительности на тревожный режим, и вероятно, вы испытываете сильный страх. Если через несколько минут вы убеждаетесь в том, что это дурацкая студенческая выходка, то мозг постепенно возвращается от тревоги к бдительности и спокойному состоянию.
Реакция страха дифференцирована по степени угрозы, воспринимаемой мозгом (см. рис. 3 в приложении А). По мере усиления угрозы системы мозга продолжают объединять поступающую информацию и включают общую телесную реакцию с целью остаться в живых. Это достигается благодаря впечатляющему взаимодействию нейронных и гормональных систем, гарантирующему, что мозг и тело выбирают наиболее эффективный курс действий. Сначала мозг заставляет вас перестать думать о посторонних вещах, подавляя непрестанную «болтовню» фронтальной коры. Потом он сосредоточивается на невербальных подсказках от окружающих людей, помогает определить, кто может угрожать вам или защитить, и временно доверяет управление лимбической системе для «чтения невербальных намеков». Частота сердцебиения увеличивается, чтобы нагнетать кровь в мышцы для борьбы или бегства. Мышечный тонус тоже увеличивается, а ощущения вроде голода отодвигаются на задний план. Мозг готовится защитить вас сотнями разных способов.
Если мы находимся в состоянии покоя, то наибольшую активность проявляет кора мозга. Мы пользуемся высшими способностями нашего мозга, когда размышляем над абстрактными вещами, строим планы, мечтаем о будущем или читаем. Но если что-то привлекает наше внимание и вторгается в мысли, мы становимся бдительнее и конкретнее и смещаем баланс мозговой активности в подкорковые области, обостряющие ощущения для определения угроз. По мере движения от бдительности к тревоге и страху мы все больше полагаемся на нижние, самые быстрые отделы мозга. К примеру, в состоянии полной паники наши реакции рефлекторны и фактически происходят за пределами сознательного контроля. Страх в буквальном смысле делает нас глупее; это качество обеспечивает наиболее быстрые реакции за короткое время и способствует сиюминутному выживанию. Но продолжительный страх может привести к неадекватному состоянию: системы угрозы сенсибилизируются и постоянно поддерживают человека в таком положении. Эта «реакция гипервозбуждения» объясняла многие симптомы Сэнди.
Но не все. Мозг адаптируется к угрозам разными способами. В той ситуации, с которой столкнулась Сэнди, она была такой маленькой и бессильной перед смертельной угрозой, что не могла сражаться или бежать. Если бы мозг включил эту реакцию, увеличив частоту сердцебиения и подготовив мышцы к действию, то она бы скорее истекла кровью после ранения. Поразительно, но в мозге человека есть инструменты для приспособления даже к таким ситуациям, и эти инструменты объясняют другой важный набор посттравматических симптомов Сэнди, известных как «диссоциативные реакции».
Диссоциация – очень примитивная реакция: ранние формы жизни (и самые младшие члены высших видов) редко могут избежать опасных ситуаций с помощью бегства. Их единственно возможная реакция на нападение или боль заключается в том, чтобы свернуться в клубок, казаться как можно меньше, звать на помощь и надеяться на чудо. Такая реакция осуществляется самыми простыми системами мозга, которые расположены в стволе и его ближайших отделах. У младенцев и маленьких детей, не способных сражаться или убежать, диссоциативная реакция на сильный стресс является широко распространенной. Она также чаще встречается у особей женского пола и в долгосрочной перспективе повышает риск симптомов посттравматического стресса.
Во время диссоциации мозг готовит тело к травме. Начинается отток крови от конечностей, а сердцебиение замедляется, чтобы уменьшить кровотечение из ран. Высвобождается большое количество эндогенных опиатов – натуральных обезболивающих веществ мозга, похожих на героин, – что создает ощущение психологической отстраненности от происходящего.
Как и реакция гипервозбуждения, диссоциация дифференцирована и проходит через разные этапы. Обычные состояния, такие как грезы наяву и переходы между сном и бодрствованием, – это слабые формы диссоциации. Другим примером является гипнотический транс. Но в крайних случаях диссоциации человек совершенно уходит в себя и отключается от реальности. Области мозга, в которых происходит мышление, переходят от планирования действий к чистой потребности выживания. Создается впечатление, что время замедляет ход, а происходящее вокруг нереально. Дыхание становится реже. Боль и даже страх максимально притупляются. Впоследствии люди часто рассказывают, что чувствовали себя бесстрастными и онемевшими, наблюдая за происходившим с ними со стороны, как будто за персонажами кинофильма.
Однако в большинстве травмирующих ситуаций происходит сочетание этих двух основных реакций. Во многих случаях умеренная диссоциация во время болезненного события может регулировать интенсивность и продолжительность реакции гипервозбуждения. К примеру, «онемение чувств» и механические действия во время боя позволяют солдатам эффективно функционировать, не поддаваясь панике. Но в некоторых случаях та или иная реакция становится преобладающей. А если обе они неоднократно активируются в течение достаточно долгого времени, то в нейронных системах, управляющих этими реакциями, происходят стойкие изменения. Они становятся чрезмерно активными и сенсибилизированными, что приводит к целому ряду эмоциональных, поведенческих и когнитивных проблем в течение долгого времени после травмирующего события.
Мы пришли к пониманию того, что многие посттравматические симптомы связаны либо с диссоциацией, либо с реакцией гипервозбуждения в ответ на воспоминания о травме. Эти реакции помогают людям пережить ужасные события, но если они сохраняются, то вызывают серьезные проблемы в других областях жизни.
Трудно найти лучший пример посттравматических проблем, чем те, которые я наблюдал у мальчиков из исправительного центра. Воздействие травмы (и часто неправильная интерпретация ее симптомов) проявлялось в том, что почти у каждого из них имелся диагноз, связанный с проблемами внимания и поведения. К сожалению, в классной комнате реакции диссоциации и гипервозбуждения чрезвычайно похожи на синдром дефицита внимания, гиперактивность или оппозиционно-вызывающее расстройство. Очевидно, что диссоциированные дети не уделяют внимания происходящему на уроках: они грезят наяву или «отключаются» вместо того, чтобы сосредоточиться на классной работе. Они попросту отстраняются от окружающего мира. Чрезмерно возбужденные дети могут выглядеть гиперактивными или невнимательными, потому что они следят за тоном голоса учителя и невербальными сигналами других детей, а не за учебным процессом.
Агрессия и импульсивность, которые провоцирует реакция «дерись или беги», могут проявляться как дерзость или враждебность, хотя на самом деле это остатки ответа на какую-то прежнюю травмирующую ситуацию, к воспоминанию которой ребенка подтолкнули действия других людей. «Заторможенность» как реакция на стресс, – внезапная неподвижность, как у оленя, попавшего в свет фар, – тоже часто неправильно интерпретируется учителями как вызывающее неповиновение, хотя на самом деле в таких случаях ребенок буквально не в состоянии воспринимать команды. Не все случаи СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства бывают связаны с психической травмой. Однако симптомы, которые приводят к таким диагнозам, гораздо чаще вызваны последствиями травм, чем думают врачи и педагоги.
Первый раз я встретился с Сэнди для терапии в церкви. Девочка находилась под действием программы защиты свидетелей, и ее охраняли от бандитов из шайки убийцы ее матери, которые были на свободе, потому что не принимали участия в преступлении. Поэтому мы встречались в необычных местах и в необычное время. По воскресеньям она довольно часто ходила в церковь со своими приемными родителями. Я поздоровался с ними. Сэнди узнала меня, но не улыбнулась.
Я пригласил ее приемную мать в комнату для дошкольников, в которой предстояло провести сеанс терапии. Я взял бумагу и фломастеры и разложил их на ковре. Минуту спустя Сэнди вошла в комнату, села на пол и стала раскрашивать картинки вместе со мной. Я посмотрел на приемную мать и сказал:
– Сэнди, миссис Салли* хотела бы побыть в церкви, пока мы играем. Хорошо?
– Хорошо, – сказала она, не глядя на меня.
Сидя на полу, мы молча раскрашивали картинки. В течение десяти минут наша игра была точно такой же, как во время моего первого визита в здание суда. Потом все изменилось. Сэнди перестала рисовать, взяла у меня фломастер, потянула меня за руку и толкнула в плечо, показывая, что я должен опуститься лицом в пол.
– Что это за игра? – шутливо спросил я.
– Нет, – сказала она. – Не говори.
Сэнди была очень серьезной и властной. Она заставила меня согнуть ноги в коленях и заложить руки за спину, как будто я связан. Потом началась сценическая реконструкция. В течение следующих сорока минут она бродила по комнате и бормотала слова, которые мне лишь иногда удавалось расслышать.
– Это хорошо. Ты можешь съесть это, – сказала девочка, подойдя ко мне с пластиковыми овощами и открыв мне рот, чтобы покормить. Потом она принесла одеяло и накрыла меня. Во время этого первого сеанса Сэнди подходила ко мне, ложилась на меня, трясла, открывала мне рот и глаза, а потом уходила поискать что-нибудь новое и почти всегда возвращалась с игрушкой или другим предметом. Она не разыгрывала нападение на себя и до конца моей работы с ней больше не воспроизводила все события целиком, но пока ходила по комнате, часто говорила: «Это ради твоего блага, детка».
Я делал все, что Сэнди хотела: не разговаривал, не шевелился, не вмешивался и не останавливал ее. Во время этой постановки ей был нужен полный контроль над ситуацией. И я начал понимать, что этот контроль будет критически важным в ее исцелении.
В конце концов, одним из определяющих элементов травматического переживания (особенно такого болезненного, что мозг активирует диссоциативную реакцию, поскольку не имеет другой возможность избежать угрозы) является полная утрата контроля и ощущение абсолютной беспомощности. Поэтому восстановление контроля становится важным аспектом борьбы с посттравматическим стрессом. Это очень наглядно проявляется в классическом исследовании феномена, который получил название «выученной беспомощности». Мартин Селигман и его коллеги из университета Пенсильвании создали экспериментальную парадигму, где двух животных (в данном случае, крыс) помещали в смежные клетки. Крыса из одной клетки получала слабый удар током каждый раз, когда нажимала на рычаг для пищи. Разумеется, это вызывало стресс, но со временем крыса усвоила, что после удара током она получает еду. Она адаптировалась и стала устойчивой к стрессу. Крыса понимала, что ее бьет током лишь в том случае, если она нажимает на рычаг, поэтому она до некоторой степени сохраняла контроль над ситуацией. Как обсуждалось ранее, со временем предсказуемые и контролируемые стрессовые факторы причиняют меньший вред организму, в то время как его устойчивость возрастает.
Крыса же во второй клетке получала удар током каждый раз, когда другая крыса нажимала на рычаг. Иными словами, она не представляла, когда получит очередной удар, и не имела контроля над ситуацией. Эта крыса приобретала сенсибилизацию к стрессу, а не привычку к нему. У обоих животных наблюдались значительные изменения в стрессовых системах мозга. У крысы, контролировавшей уровень стресса, были здоровые изменения, а у другой отмечались деградация и дисфункция. У животных, не имевших контроля над ситуацией, часто развивалась язва желудка, потеря веса и ослабление иммунной системы, увеличивавшее риск различных болезней. Увы, даже когда положение изменилось и крысы могли контролировать получение электрического разряда, они были слишком испуганы, чтобы изучить клетку и выяснить, что теперь их возможности расширились. Такая же деморализация и покорность судьбе часто наблюдаются у людей, которые впадают в депрессию. Исследования все чаще связывают риск депрессии с рядом неконтролируемых стрессовых событий, пережитых в детстве. Неудивительно, что ПТСР часто сопровождается депрессией.
Из-за связи между контролем и привыканием и между отсутствием контроля и сенсибилизацией восстановление после травмы требует от жертвы возвращения к безопасной и контролируемой ситуации. Мозг пытается осмыслить травму таким образом, чтобы стать нечувствительным к ней, произвести внутренний сдвиг от травматического переживания и ощущения полной беспомощности к такой ситуации, где мы можем распоряжаться собой.
Именно этим занималась Сэнди, когда воспроизводила свои воспоминания. Она контролировала наше взаимодействие таким образом, который позволял ей «титровать» уровень стресса во время сеанса. Подобно врачу, балансирующему целебные и побочные эффекты лекарства при подборе нужной дозировки, Сэнди регулировала свой уровень стресса с помощью инсценировки. Мозг подталкивал ее к созданию более терпимой стрессовой ситуации, к более предсказуемому опыту, который она могла классифицировать и оставить позади. С помощью игры мозг старался превратить травму в нечто предсказуемое, и, может быть, даже скучное и обыденное. Упорядоченность и повторение – ключ к достижению этой цели. Понятные и многократные стимулы вырабатывают сопротивляемость к стрессу, а хаотические и разрозненные сигналы приводят к сенсибилизации.
Для восстановления равновесия мозг пытается смягчить связанные с травмой переживания, подталкивая человека к мелким, «дозированным» воспоминаниям. Он стремится к тому, чтобы сенсибилизированная система приобрела устойчивость. И во многих случаях ему это удается. Вскоре после болезненного или травмирующего события у человека возникают навязчивые мысли; он постоянно думает о том, что случилось, ему снятся об этом сны, он не может отделаться от размышлений, даже если старается и часто рассказывает и пересказывает произошедшее своим верным друзьям и любимым людям. Дети воспроизводят такие события во время игры, рисования и других повседневных занятий. Но чем более интенсивным и ошеломительным оказывается травматическое переживание, тем труднее «десенсибилизировать» воспоминания, связанные с ним.
В инсценировках с моим участием Сэнди пыталась развить устойчивость к своим ужасным воспоминаниям. Она управляла ходом событий, и это помогало ей контролировать собственный уровень расстройства. Если воспоминания становились слишком болезненными, она изменяла ход игры; это происходило довольно часто. Я не пытался вмешиваться в процесс или подталкивать ее к воспоминаниями после того первого раза, когда я сделал это для оценки состояния девочки.
В первые месяцы нашей совместной работы каждый сеанс начинался в полном молчании. Сэнди брала меня за руку, отводила на середину комнаты, клада на пол и начинала жестикулировать. Я ложился и принимал позу человека, связанного по рукам и ногам. Она начинала тихо гудеть и раскачиваться. Я понимал, что лучше ничего не говорить и не менять положения, и давал ей полный контроль над собой. Это было душераздирающее зрелище.
Реакции детей, испытавших психическую травму, часто интерпретируются неправильно. Так было и с Сэнди в определенные моменты жизни с приемными родителями. Поскольку новые ситуации всегда вызывают стресс, а дети с травмирующим опытом часто происходят из семей, где хаос и непредсказуемость кажутся «нормальным положением вещей», они могут бояться того, что на самом деле является спокойным и безопасным. Попытка управлять поведением таких детей в этих случаях неизбежно приводит к хаосу; дети «провоцируют» его, чтобы происходящее казалось им более привычным и предсказуемым. Таким образом, «медовый» период приемной опеки заканчивается, когда ребенок начинает вести себя деструктивно и вызывающе, чтобы восстановить знакомую обстановку криков и жесткой дисциплины. Как и все люди, дети чувствуют себя уютнее в знакомой обстановке. По меткому выражению одного семейного врача, «мы предпочитаем определенность мучений мукам неопределенности». Такая реакция на травму часто вызывает серьезные проблемы у детей, которые остаются непонятыми их опекунами.
К счастью, в этом случае я смог научить людей, которые жили с Сэнди, чего от нее можно ожидать и как следует реагировать. Тем не менее ее проблемы со сном, тревожностью и поведением поначалу никуда не ушли. Частота сердцебиения составляла 120 ударов в минуту – чрезвычайно много для девочки ее возраста. Несмотря на отдельные эпизоды диссоциативного поведения, Сэнди стала более внимательной и чрезвычайно бдительной, что в некотором отношении было похоже на поведение мальчиков, которых я лечил в исправительном центре. Я обсудил возможный позитивный эффект клонидина с приемными родителями девочки, сотрудником патронажной службы и Стэном. Они согласились, что стоит попробовать, и действительно – вскоре сон Сэнди улучшился, а частота, интенсивность и продолжительность срывов уменьшились. Родителям стало легче жить с ней, а педагогам – обучать ее.
Наша терапия продолжалась. Примерно через 10 сеансов она изменила позу, в которую укладывала меня. Теперь я лежал на боку и не изображал человека, связанного по рукам и ногам. Ритуал оставался неизменным. Сэнди обходила комнату, но всегда возвращалась к моему телу, лежавшему на полу, и приносила собранные предметы. Она по-прежнему поддерживала мою голову и пыталась накормить меня. Потом она ложилась на меня, покачивалась, напевала фрагменты мелодий и время от времени замирала, как бы застывая на месте. Иногда она плакала. Всю эту часть сеанса, которая обычно продолжалась сорок минут, я сохранял молчание.
Но со временем Сэнди мало-помалу видоизменила свою инсценировку. Она меньше бормотала себе под нос и больше напевала и раскачивалась. Наконец, после нескольких месяцев моего лежания на полу, когда на очередном сеансе я пошел к центру комнаты с намерением лечь, она взяла меня за руку, повела к креслу-качалке и усадила там. Сэнди подошла к книжной полке, взяла книгу и забралась ко мне на колени.
– Почитай мне историю, – сказала она, а когда я начал читать, добавила: – И покачайся.
С тех пор Сэнди сидела у меня на коленях; мы вместе качались и читали книжки. Это было не выздоровление, но хорошее начало. И хотя девочке пришлось пережить жуткую битву за опеку, когда биологический отец, бабушка по материнской линии и приемные родители боролись за право воспитывать ее, я рад сообщить, что в конечном счете с Сэнди все в порядке. Прогресс был медленным, но неуклонным, особенно после того, как дело об опеке разрешилось в пользу приемных родителей, с которыми она провела остаток детства. Иногда ей приходилось нелегко, но в основном Сэнди делала блестящие успехи. Она завела друзей, получала хорошие отметки и была очень доброй и заботливой в отношениях с другими людьми. С тех пор прошло много времени. Иногда я годами не получал известий от нее, но часто думал о Сэнди и о том, чему она научила меня во время нашей совместной работы. Лишь несколько месяцев назад я получил свежие новости. У нее все хорошо, но из-за обстоятельств ее дела я не могу раскрыть подробности. Достаточно сказать, что Сэнди ведет полноценную и продуктивную жизнь, чего мы старались добиться с самого начала. Для меня нет большей радости.