Существует несколько способов классификации явлений реальности, и человеческое поведение – не исключение, будь оно «нормальным» или «патологическим»; то же самое касается и сексуального поведения. Однако процесс классификации приводит к субъективному искажению в восприятии объекта исследования, что, возможно, и несильно влияет на классификацию жуков (хотя и в этой сфере изучения нельзя исключить неприятные сюрпризы), но если это касается человеческого поведения, то исследователь должен быть предельно внимателен и осторожен в своих выводах: одной из опасностей является переход от теории к практике (в случае психопатологии – от диагностики к терапии) на основе собственных предубеждений, когда исследователь упускает, что они по своей природе являются ментальными конструкциями, и принимает их за истинное положение дел.
Конструктивистско-стратегический подход к изучению душевных страданий отвергает классификации так называемых психических «болезней» или «расстройств», предпочитая называть ситуации, с которыми обращаются пациенты, «проблемами».
Тем не менее, прибегнуть к классификации необходимо, если не в контексте терапевтической деятельности, то по крайней мере в контексте исследований и представления результатов.
Из практических соображений мы будем придерживаться классификации, принятой Американской Психиатрической Ассоциацией и описанной в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (4-е издание); большинство научных исследований использует именно эту классификацию или классификацию Всемирной организации здравоохранения (международная классификация болезней). Использование общего языка упрощает общение и взаимопонимание между специалистами, которые могут работать в разных сферах.
Что касается понятий «нормальность» и «ненормальность», то, как нелегко определить их в психиатрии, то тем еще более сложно это сделать в сфере сексуального поведения, где велико влияние социокультурных элементов (достаточно вспомнить вечную полемику по поводу того, следует ли считать гомосексуализм болезнью или нет).
Авторы этой книги руководствуются прагматическим критерием, согласно которому, если сексуальное поведение (ли поведение, имеющее отношение к сексу) вызывает сильный дискомфорт или страдания у человека или других людей, то оно представляет собой проблему, и должно лечиться психотерапевтом.
Рассмотрим кратко расстройства сексуального поведения, приведённые в Диагностическом и статистическом руководстве.
Сексуальное отвращение или сексуальная аверсия
Характеризуется постоянным отвращением или повторяющимися случаями избегания всех (или почти всех) сексуальных контактов с половым партнером. Данное нарушение вызывает значительный субъективный дискомфорт или трудности в межличностных отношениях.
Расстройство сексуального возбуждения у женщин
Заключается в неспособности (постоянной или повторяющейся) получить или поддерживать до завершения полового акта адекватную реакцию сексуального возбуждения, проявляющуюся в увлажнении и припухлости гениталий. Данное расстройство вызывает значительный дискомфорт для самой женщины или трудности в межличностных отношениях с партнером. Сюда не относятся состояния, связанные с заболеваниями или употреблением каких-либо лекарств или иных веществ.
Расстройство эрекции у мужчин
Постоянная или повторяющаяся неспособность достичь эрекции или поддерживать адекватную эрекцию до завершения полового акта; вызывает значительный дискомфорт у самого мужчины или затруднения в межличностном общении. Не имеет причиной употребление каких-либо веществ или какое-либо заболевание органического характера.
Расстройство женского оргазма
Постоянная или повторяющаяся задержка или отсутствие оргазма после фазы нормального сексуального возбуждения.
Авторы Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (4-е изд.) дают следующие пояснения: «Женщины демонстрируют широкий разброс по типу или интенсивности стимуляции, вызывающей оргазм. Постановка диагноза «расстройство женского оргазма» должна производиться на основе клинической оценки, которая показала бы, что способность женщины испытывать оргазм меньше, чем можно было бы ожидать, учитывая её возраст, сексуальный опыт и адекватность полученной сексуальной стимуляции».
В этом случае, как и в предыдущих, для постановки диагноза требуется, чтобы расстройство вызывало значительный дискомфорт для самой женщины или трудности в межличностном общении.
Расстройство мужского оргазма
Постоянная или повторяющаяся задержка оргазма после фазы нормального сексуального возбуждения во время полового акта или же отсутствие оргазма, которые врач-специалист на основе клинической оценки, проведённой с учётом возраста субъекта, посчитал бы адекватными с точки зрения местоположения, интенсивности и продолжительности. Вызывает значительный дискомфорт для самого мужчины или трудности в межличностных отношениях.
Преждевременная эякуляция
Постоянная или повторяющаяся эякуляция, наступающая после минимальной сексуальной стимуляции до, во время или сразу после проникновения, ранее желаемого субъектом момента. Врач-клиницист должен учитывать факторы, влияющие на продолжительность фазы возбуждения, такие как возраст, новизна сексуального партнера или ситуации, а также частота половых контактов в последнее время.
Диспареуния
Периодическая или постоянная боль в половых органах, связанная с половым актом у мужчины или женщины; влечет за собой значительный дискомфорт у субъекта или трудности в межличностном общении.
Вызвана не только вагинизмом или отсутствием смазки; важно не путать его с другими расстройствами; не имеет причиной употребление каких-либо веществ или какое-либо заболевание органического характера.
Вагинизм
Рецидивирующий или стойкий непроизвольный мышечный спазм внешней трети влагалища, препятствующий половому акту. Вызывает значительный дискомфорт или трудности в межличностных отношениях.
Предыдущие расстройства, в свою очередь, можно разделить на подтипы на основе различных критериев.
В зависимости от момента появления:
– постоянный тип (присутствует с начала половой жизни);
– приобретенный тип (развивается после периода нормального функционирования).
В зависимости от ситуаций проявления:
– генерализованный тип (дисфункция не ограничена отдельными видами стимуляции, ситуациями, взаимодействием с определёнными партнерами);
– ситуативный тип (дисфункция проявляется при определенных видах стимуляции, в определенных ситуациях или взаимодействии с определёнными партнерами);
В зависимости от причины:
– нарушения, вызванные психологическими факторами (эти факторы влияют на возникновение расстройства, его тяжесть, наступление обострения или устойчивость дисфункции; при этом особенности общего физического состояния и употребление каких-либо веществ не являются причинами расстройства);
– нарушения, вызванные сочетанием факторов (психологические факторы влияют на возникновение расстройства, его тяжесть, наступление обострения или устойчивость сексуальной дисфункции и при этом имеют место некие особенности общего физического состояния или употребление каких-либо веществ, которых, тем не менее, недостаточно для объяснения причин сексуальной дисфункции).
Сексуальная дисфункция, вызванная употреблением каких-либо веществ
В клинической картине преобладает клинически значимая сексуальная дисфункция, вызывающая значительный дискомфорт или трудности в межличностных отношениях. Из истории болезни, медицинского осмотра или лабораторных данных должно быть очевидно, что сексуальная дисфункция полностью объясняется употреблением каких-либо веществ. Данное расстройство нельзя отнести к категории сексуальных дисфункций, не имеющих причиной употребление каких-либо веществ.
Иные сексуальные дисфункции
Включает сексуальные дисфункции, не отвечающие критериям какой-либо конкретной сексуальной дисфункции. К этой категории относятся:
– отсутствие или значительное снижение субъективных эротических ощущений, несмотря на нормальное возбуждение и оргазм;
– случаи, когда врач приходит к выводу о наличии сексуальной дисфункции, но не может определить, является ли она первичной, вызванной общим заболеванием или употреблением каких-либо веществ.
При всех следующих расстройствах необходимо, чтобы они длились в течение не менее шести месяцев, и чтобы связанные с этим расстройством фантазии, импульсы или поведение вызывали у субъекта клинически значимый стресс или ухудшения в социальной, трудовой и других важных сферах его жизнедеятельности.
Эксгибиционизм
Повторяющиеся и вызывающие сильное сексуальное возбуждение фантазии, импульсы или поведение субъекта, которые включают демонстрацию своих половых органов другим, не ожидающим этого, лицам.
Фетишизм
Повторяющиеся и вызывающие сильное сексуальное возбуждение фантазии, сексуальные импульсы или поведение, связанные с использованием неодушевленных предметов. Предметы фетиша не ограничиваются женской одеждой, используемой для переодевания (например, в случае фетишистского трансвестизма) или инструментами и средствами, предназначенными для тактильной стимуляции половых органов (например, вибратором).
Фроттеризм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, импульсы или поведение, при которых сексуальное возбуждение и удовлетворение достигаются субъектом посредством прикосновения или трения его половых органов о другого человека, который этого не желает.
Педофилия
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, связанные с сексуальной активностью с одним или несколькими детьми препубертатного возраста (обычно тринадцати лет или младше), у лиц в возрасте не менее шестнадцати лет и не менее чем на пять лет старше детей, которые представляют для них сексуальный интерес.
Это не относится к субъектам позднего подросткового возраста, имеющим постоянные сексуальные отношения с субъектом 12–13 лет.
Субъект может испытывать сексуальное влечение к мальчикам или к девочкам или и к тем, и другим; расстройство может быть эксклюзивного типа (если субъект испытывает влечение только к детям) или неэксклюзивного типа, может ограничиваться или не ограничиваться инцестом.
Сексуальный мазохизм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, включающие акты реального, а не смоделированного унижения, избиения, связывания или других способов причинения боли самому субъекту.
Сексуальный садизм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, включающие реальные, а не смоделированные действия, при которых психологические или физические страдания жертвы (в том числе её унижение) вызывают сексуальное возбуждение у субъекта.
Фетишистский трансвестизм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, связанные с переодеванием у гетеросексуального мужчины.
Вуайеризм
Повторяющиеся и сильно возбуждающие сексуальные фантазии, сексуальные импульсы или поведение, которые включают процесс подглядывания за обнажённым объектом, за раздеванием или половым актом; при этом объект наблюдения не знает, что за ним наблюдают.
Геронтофилия
В противоположность педофилии геронтофил испытывает половое влечение к лицам пожилого возраста.
Зоофилия
Под этим названием подразумевается расстройство, при котором человек испытывает сексуальное удовлетворение от полового акта с животными. Подобная практика не так редка, как можно было бы предположить, в том числе и в городах, где распространены случаи зоофилии в отношении домашних животных.
Некрофилия
Непременным объектом для достижения сексуального возбуждения являются трупы, которые могут использоваться непосредственно для сексуальных целей или могут присутствовать в виде символов (например, изображение смерти, связанных с ней ситуаций или похоронных церемоний, переодевание партнера соответствующим образом). Вариантом этого расстройства является влечение исключительно к больным, умирающим или находящимся в состоянии комы людям.
Копрофилия
Для достижения сексуального удовольствия субъекту необходимо видеть или совершать манипуляции с калом. Некоторые испытуемые просят партнера посотрудничать с ними каким-то образом в этом смысле, другие находят способы собрать человеческие фекалии, которые затем используют для мастурбации.
Урофилия
В этом случае незаменимым стимулом для сексуального возбуждения является моча; это может проявляться в необходимости наблюдать за партнером во время акта мочеиспускания или в просьбах обрызгать субъекта мочой, которую он может проглотить и так далее.
Гипоксифилия
Наблюдение явления, заключающегося в том, что трупы мужчин, умерших через повешение, демонстрируют эрекцию (явление, вызванное исключительно механическими причинами застоя крови в нижних областях после остановки кровообращения), привело к ошибочной гипотезе о том, что кислородное голодание в результате удушения является одним из факторов, способных усиливать сексуальные ощущения. Из-за этого время от времени происходят эпидемии смертей тех, кто, предпринимая тщетные попытки испытать сексуальное удовольствие от удушения, просят своих партнеров сжать их горло, или же сами используют предметы, способные вызвать удушье (например, пластиковые пакеты).
Телефонная скатология
Широко распространенное расстройство, которое все же обречено стать менее частым благодаря тому, что теперь телефоны могут определять входящие номера; оно состоит в том, чтобы получать удовольствие от произнесения фраз (обычно непристойных и/или оскорбительных) людям часто незнакомым и/или же выбранным на основе определенных критериев. Обычно условием является, чтобы человек, принимающий звонок, не давал согласия на подобные разговоры. Такое поведение обычно сопровождается мастурбацией.
Клизмофилия
Человек получает удовольствие от введения в задний проход, влагалище или уретру инструментов, предназначенных для введения жидкостей или газов (клизмы, насосы).
Также существуют расстройства гендерной идентичности, которые проявляются в сильной и стойкой идентификации себя с противоположным полом; эти расстройства мы рассматривать не будем.
Существует также сексуальные расстройства, обозначенные как «Иные»; эта категория включает расстройства, не соответствующие критериям какого-либо конкретного сексуального расстройства, и не являющиеся ни сексуальной дисфункцией, ни парафилией. Эта категория включает в себя:
1. Выраженное чувство неполноценности в отношении сексуальных возможностей или других характеристик, связанных с общепринятыми стандартами мужественности или женственности;
2. Дискомфорт, связанный с ситуацией повторяющихся сексуальных отношений с чередой партнеров, которые субъект воспринимает как предметы, которые нужно использовать;
3. Стойкий и сильный дискомфорт, связанный с сексуальной ориентацией.
К другим расстройствам, обычно включаемым в иные категории нарушений, при которых очень важен сексуальный аспект, могут относиться:
Эротоманиакальный бред
Это расстройство относится к категории бредового расстройства и характеризуется не причудливыми заблуждениями (то есть касающимися ситуаций, которые происходят в реальной жизни), исключением шизофрении, отсутствием ущерба для функционирования (кроме как самого заблуждения) или чрезмерным экстравагантным поведением и продолжительными перепадами настроения. Суть эротоманиакального бреда в том, что субъект уверен, что в него влюблен другой человек, обычно более высокого ранга или положения.
Бред ревности
Нередко для пары, находящейся в кризисе, характерна ревность, которая может быть взаимной или, что бывает чаще, проявляться со стороны одного партнера. Типично для расстройств, связанных с употреблением алкоголя (также коррелирует с импотенцией, вызванной им) и для некоторых форм паранойи. Всегда является причиной значительных проблем в отношениях пары; при этом часто бывает трудно определить, имеют ли подозрения и обвинения в предательстве партнера реальное основание; иногда такие обвинения создают ситуацию «самореализующегося пророчества»: «он/она все равно обвиняет меня в предательстве, почему бы и не сделать это на самом деле», что в итоге отрицательно сказывается на взаимоотношениях в паре.
Трансгрессивное поведение
Секс является сферой, в которой находит свою реализацию трансгрессивное (прим. ред. – противоправное) поведение, свойственное некоторым людям, обычно молодежи или подросткам. Другими видами трансгрессивного поведения являются употребление психоактивных веществ, злоупотребление продуктами питания, применение насилия, агрессии или другие виды преступного поведения.
Парасуицидальное поведение (рискованные половые связи)
В эту категорию можно включить все виды поведения людей, которые осознают риск для своего здоровья, связанный с беспорядочными половыми связями, осуществляемыми без какой-либо профилактики заболеваний, передаваемых половым путем. Тем не менее, бывают случаи, когда люди, имея неимоверное количество сексуальных контактов с незнакомцами, не осознают связанного с этим риска. Часто у таких людей имеются и другие психопатологические симптомы, поэтому их можно отнести к группе лиц, страдающих «расстройствами личности» различного рода (то довольно расплывчатое и неспецифическое определение, включающее множество устойчивых состояний, которые проявляются во всех областях жизнедеятельности человека).
Проблема взаимоотношений между партнерами
Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM), к этой категории относятся случаи, когда объектом клинического внимания является характер отношений между супругами или партнерами, общение между которыми может иметь негативные характеристики (например, быть критическим), быть искаженным (например, на него могут влиять имеющиеся нереалистичные ожидания) или полностью отсутствовать (например, в случае отказа от общения); с этими расстройствами связаны клинически значимые нарушения функционирования человека или семьи при развитии симптомов у одного или обоих партнеров.