Школьные уроки по биологии я помню наизусть, но посади меня сейчас в школу, я бы совершенно по-другому себя вела и училась: до сих пор жалею о том, что не погрузилась в базовые знания по физике и истории. Помню лишь какие-то отрывки из школьной программы, причем чаще они даже не связаны друг с другом. Если у вас так же с биологией, то с удовольствием напомню вам об основах эндокринологии, которые изучают в школе. Если вы все помните, то как? У вас феноменальная память! Если вы не против, я напомню вам некоторые аспекты.
Чтобы все клетки, ткани и органы нашего организма взаимодействовали друг с другом, создавая целостность всего организма, необходима регуляция. В нашем организме есть два типа регуляции – нервная и гуморальная.
С нервной все понятно, это импульсы, которые посылает наша нервная система, именно она заставляет взаимодействовать наш организм с окружающей средой с помощью рефлексов. Есть раздражитель – есть рефлекс.
Гуморальная регуляция осуществляется при помощи биологически активных веществ, выделяемых в различные жидкостные среды: кровь, лимфу, тканевую жидкость (это та жидкость, что между клетками). Этими биологически активными веществами и являются гормоны.
Кстати, сам термин очень молодой – ему всего-то сто с небольшим лет! Понятие «гормон» ввели в 1905 году английские физиологи Уильям Бейлис и Эрнст Старлинг.
В нашем организме есть несколько типов гормонов, часть из которых связывается с рецепторами на клетке, а часть – проникает внутрь клетки и может влиять на продукцию белков, изменяя работу генов.
Гормоны делятся на водорастворимые (инсулин, глюкагон, катехоламины: адреналин и норадреналин) – именно их рецепторы находятся на клетках, и жирорастворимые (стероидные и гормоны щитовидной железы) – их рецепторы находятся внутри клеток.
Для гормонов характерны некоторые свойства:
1) у каждого гормона есть клетка-мишень – такая клетка, которая имеет рецепторы к определенному гормону и способна отвечать на сигнал;
2) гормоны действуют даже в очень низких концентрациях;
3) орган, на который действуют гормоны, может быть расположен далеко от железы, которая выделяет этот гормон;
4) их действие специфично: например, эстроген усиливает сокращение матки, а прогестерон тормозит. Это очень важно понимать для того, чтобы не приписывать несуществующие эффекты гормонам, которые принимаются в качестве заместительной терапии. Например, если тироксин (гормон щитовидной железы) ускоряет обмен веществ, то, принимая левотироксин (синтетический аналог гормона, который назначается при недостаточной функции щитовидной железы), нельзя потолстеть.
Гормоны в нашем организме вырабатываются железами внутренней секреции – эндокринными железами, к которым относятся:
• гипоталамус;
• гипофиз;
• щитовидная железа;
• паращитовидные железы;
• поджелудочная железа;
• надпочечники;
• половые железы – яичники и яички.
Также есть так называемая APUD-система – система клеток, способная вырабатывать гормональные вещества. Располагаются эти клетки либо группами, либо поодиночке в тканях желудочно-кишечного тракта, печени, бронхах, почках и других органах. Они вырабатывают гормоны и биологически активные вещества, которые влияют на обмен веществ в организме и участвуют в поддержании постоянства внутренней среды организма (гомеостаза).
Среди эндокринных органов существует строгая иерархия (все, как у людей) – кто-то начальник, а кто-то покорный исполнитель. Самым главным и могущественным боссом является гипоталамус – не зря он входит в состав не только эндокринной, но еще и нервной системы.
Гипоталамус содержит скопления клеток – ядра, которые способны выделять вещества, влияющие на работу гипофиза. Эти вещества называются статинами (угнетают выработку гормонов гипофиза) и либеринами (стимулируют выработку). В гипоталамусе есть много рецепторов, которые реагируют на любые изменения состава нашей внутренней среды организма, поэтому гипоталамус можно назвать президентом эндокринной системы: ему говорят, что происходит в организме, а он решает, что с этим делать.
Премьер-министром является гипофиз. Он знает, что решил президент, и готов дать другим органам инструкцию к действию. Гипофиз располагается недалеко от гипоталамуса, в особой ямке на основании черепа, и состоит из нескольких частей. Передняя часть гипофиза вырабатывает тропные гормоны – ТТГ (тиреотропный гормон), АКТГ (адренокортикотропный гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), СТГ (соматотропный гормон), пролактин, а задняя часть служит местом накопления АДГ (антидиуретического гормона, или вазопрессина) и окситоцина, которые образуются в гипоталамусе.
Вы видите, что передняя часть гипофиза вырабатывает гормоны с общим корнем «троп», от греческого слова «тропос» – направление. Глядя на название гормона, мы сразу можем понять, на работу какого органа он направлен: АКТГ (адренокортикотропный) – значит, этот гормон контролирует работу надпочечников (потому что «адреналис» – это надпочечный), ФСГ (фолликулостимулирующий) – стимулирует созревание яйцеклетки и т. д. Задняя часть гипофиза – лишь хранилище гормонов гипоталамуса.
Гипофиз – ответственный начальник. Он кричит, если органы-исполнители плохо работают, и ведет себя спокойно, если работают хорошо.
Такие отношения называются принципом обратной связи.
Представьте: вы пришли на работу, а работать не очень хочется. Посидели за компьютером, прочитали новости, поговорили с коллегами, попили чай. Ваш начальник наблюдает за вашим поведением, и в какой-то момент его нервы не выдерживают, он начинает кричать на вас: «А ну-ка работай!» Вы, пугаясь начальника, бежите и тщательно делаете свою работу – начальник успокаивается. А если вы работаете всегда хорошо, то и начальник всегда спокоен.
Иногда бывает такое, что подчиненный начинает вести себя уверенно, смело, высказывает свою позицию начальнику, демонстрирует хорошие успехи в работе – тогда начальник чувствует себя подавленным и перестает давать какие-либо сигналы. Зачем? Ведь и без его важных указаний сотрудник вон как хорошо работает!
Все эти отношения существуют между гипофизом и другими органами.
Разберем на примере. Гипофиз выделяет ТТГ – гормон, который должен воздействовать на щитовидную железу. Если щитовидная железа работает в нормальном режиме, то на выброс ТТГ из гипофиза начнет выработку своих гормонов – тироксина и трийодтиронина. А если работает плохо, то должен быть сильный стимул (сильный крик от начальника) – уровень ТТГ повышается. Если мы увидим в анализах на гормональный профиль повышенные уровни ТТГ и сниженные уровни гормонов щитовидной железы, то можем сказать, что это первичный гипотиреоз (щитовидная железа ленивая, не хочет совсем работать).
Но бывает другая ситуация: щитовидная железа начинает вырабатывать самостоятельно большое количество гормонов, тогда гипофиз понимает, что железа работает и без его участия, и, как хороший и понимающий начальник, огорчается и «уходит» в свой кабинет и не дает никаких распоряжений – в анализе крови мы будем видеть низкие уровни ТТГ и высокие уровни гормонов щитовидной железы. Такое состояние будет называться тиреотоксикозом.
При описании нарушений в эндокринной системе мы используем термины первичный, вторичный и третичный. Первичный – значит, что проблема в исполнительном органе – это плохой, ленивый сотрудник, вторичный – проблема в гипофизе – орган-исполнитель, может быть, и рад был стараться, но начальник достался ему плохой. Третичное нарушение – это отсутствие работы гипоталамуса, тогда и начальник, и исполнитель расслаблены и ничего делать не хотят.
Перейдем к примеру, чтобы было понятнее: первичная надпочечниковая недостаточность – это результат плохой работы надпочечников, вторичная надпочечниковая недостаточность – это ленивый гипофиз и маленькое количество АКТГ, которое должно в норме стимулировать надпочечники. Третичная надпочечниковая недостаточность развивается при поражении гипоталамуса – гипофиз и надпочечники хотят и готовы работать, только им не поступает сигнал свыше. В книге я буду неоднократно обращаться к этим терминам, и, чтобы было проще запомнить, даю вам такую подсказку: в любом деле будет виноват сотрудник (вне зависимости от начальства), значит, первый (=первичный) – это всегда исполнитель (=орган).
Давайте пробежимся по другим органам эндокринной системы и их гормонам.
1. Щитовидная железа расположена перед трахеей, состоит из двух долей и имеет форму бабочки. Вырабатывает гормоны тироксин и трийодтиронин. При этом трийодтиронин – это более активный, но в то же время более короткоживущий гормон.
Щитовидная железа вырабатывает примерно 20 % трийодтиронина и 80 % тироксина. После выделения тироксина из щитовидной железы печень, почки и другие органы могут преобразовать его в трийодтиронин. От работы щитовидной железы зависит очень многое: обмен веществ, работа мышц, процессы окисления и выработки энергии, рост организма, образование нейронных связей.
Кстати, почти все знают, что щитовидная железа вырабатывает гормоны Т4 (тироксин) и Т3 (трийодтиронин), но почему-то забывают о кальцитонине, который вырабатывается определенными клетками щитовидной железы. Функция кальцитонина – замедлить усвоение кальция, однако у людей он потерял свое значение. Кальцитонин очень нужен рыбам – они живут в среде с большой концентрацией кальция, а значит, им просто необходим гормон, который бы снижал кальций в крови.
Кальцитонин используется как маркер опухолевых образований щитовидной железы. Более подробно о недостаточной и избыточной функциях щитовидной железы мы поговорим чуть позже.
2. Паращитовидные железы – небольшие железы, расположенные позади щитовидной железы. Как правило, их четыре – по две с каждой стороны щитовидной железы. Вырабатывают паратгормон, необходимый для поддержания уровня кальция в организме. Тут же встает вопрос: но ведь уже есть гормон, который регулирует работу кальция и фосфора! Это кальцитонин, и он вырабатывается щитовидной железой. Зачем эволюционно нужно два гормона с одной функцией? Но дело в том, что кальцитонин и паратгормон – это конкурирующие гормоны, гормоны-антагонисты. Если кальцитонин стремится снизить кальций в крови, то паратгормон ответственен за то, чтобы уровень кальция в крови всегда был одинаков. Поэтому если организм будет испытывать дефицит кальция, то паратгормон начнет «доставать» его из костей, увеличивать всасывание кальция в кишечнике, а почкам «прикажет» всасывать кальций обратно. Кальций необходим не только для нормального строения костной системы, но и для правильной работы ферментов, обеспечения мышечного сокращения. А вот фосфор паратгормон не любит – поэтому пусть уходит из организма при участии почек.
3. Поджелудочная железа на самом деле не чисто эндокринный орган. Поджелудочная железа – это железа смешанной секреции: часть органа вырабатывает пищеварительный сок, а другая часть – гормоны. Часть, вырабатывающая гормоны, называется островками Лангерганса, впервые их обнаружил ученый Пауль Лангерганс.
Подопытными блестящего патологоанатома были кролики: именно у них врач обнаружил клетки, расположенные парами в поджелудочной железе. Их функцию установить в то время (1860-е годы) не удалось, однако это открытие сыграло большую роль – спустя некоторое время обнаружилось, что эти клетки вырабатывают важный гормон – инсулин, который был назван так в честь своего места рождения (insula – островок).
Островки вырабатывают инсулин и глюкагон, которые нужны для того, чтобы глюкоза – главный энергетический субстрат – сохранялся на постоянном уровне в нашем организме. Инсулин понижает уровень глюкозы в крови, а глюкагон повышает. Основной эффект инсулина – увеличение проницаемости клеток для глюкозы. Инсулин является очень важным гормоном, ведь благодаря ему митохондрии клеток могут получить универсальный источник энергии и использовать его для синтеза молекул АТФ – молекул энергии. Инсулин также увеличивает синтез белков, а ненужное количество глюкозы помогает откладывать в печень и мышцы – органы, являющиеся депо глюкозы. Там она хранится в виде гликогена – ветвистой структуры.
А вот глюкагон обладает противоположными эффектами. Этот гормон отвечает за мобилизацию глюкозы из тех самых запасов гликогена в печени и мышцах, чтобы митохондрии начали усиленно синтезировать молекулы энергии – это необходимо, например, когда организм голодает и глюкоза не поступает извне. Глюкагон также предупреждает развитие гипогликемии – низкого уровня сахара, именно поэтому инъекции глюкагона используются при развитии тяжелого приступа гипогликемии у людей с сахарным диабетом.
Существуют наследственные заболевания, при которых ферменты в печени и мышцах не работают, поэтому мобилизация глюкозы из гликогена невозможна – гликоген не может расщепиться, несмотря на наличие гормонов. Эта огромная группа называется «гликогенозами»: их несколько типов, клиническая картина при каждом заболевании различна. Для таких деток очень важно поддержание постоянного уровня глюкозы: у них есть гормоны, но их ткани как будто не слышат. Глюкагон кричит печени и мышцам: «А ну-ка дробите гликоген на маленькие кусочки!» Но дефектные ферменты не могут этого сделать. У людей с таким заболеванием есть большой риск постоянного падения глюкозы крови, поэтому приходится поддерживать сахар крови извне – путем питания.
Кстати, поджелудочная железа вырабатывает не только инсулин и глюкагон, а еще соматостатин, гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), панкреатический полипептид – но это уже, как говорится, продвинутый уровень знаний.
Есть заболевания, при которых в поджелудочной железе образуются опухоли. Одним из таких заболеваний является синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа. При этом заболевании, в классическом его проявлении, образуются опухоли в паращитовидных железах, поджелудочной железе и гипофизе. Как вы уже понимаете, опухоли поджелудочной железы могут секретировать любой из перечисленных выше гормонов. И если мы понимаем, что при инсулиноме (опухоли, вырабатывающей инсулин) будут резкие снижения уровня глюкозы в крови, а при глюкагономе (опухоли, вырабатывающей глюкагон) – нарушения в углеводном обмене (преддиабет, диабет), то при ВИПоме (опухоли, вырабатывающей вазоактивный интестинальный полипептид), например, будет водянистый стул, но это будет не простой и обычный «жидкий стул». Он очень напоминает холерный – объемная, массивная диарея, до трех литров за раз. Человек в буквальном смысле живет в туалете. Лечится такое состояние хирургическим путем.
4. Надпочечники – маленькие комочки, расположенные над почками. Надпочечники – это огромная фабрика по производству гормонов. Сам орган делится на две части – корковое вещество и мозговое вещество. В корковом образуются глюкокортикоиды, минералкортикоиды (регулирующие водно-солевой обмен) и андрогены (мужские половые гормоны даже у женского пола), а мозговой слой ответственен за выработку катехоламинов – адреналина и норадреналина.
Глюкокортикоиды – это общее название для группы гормонов: они оказывают противовоспалительное, противоаллергическое действие, а также тормозят созревание Т- и В-лимфоцитов, продукцию антител, снижают активность фагоцитоза – поглощение твердых веществ клетками иммунной системы, обуславливая иммуноподавляющий эффект. Самый известный гормон из группы глюкокортикоидов – кортизол, который еще называют гормоном стресса: в период опасности он стимулирует работу сердца, концентрирует внимание, помогает регулировать углеводный обмен – повышает концентрацию глюкозы в крови, повышает артериальное давление, стимулирует образование клеток крови в костном мозге, чтобы восполнять кровопотерю.
Минералкортикоиды регулируют водно-солевой обмен – несут ответственность за то, чтобы концентрация натрия в крови всегда была постоянной. Основной гормон из этой группы – альдостерон, который увеличивает концентрацию натрия в крови за счет влияния на почки: благодаря этому гормону происходит обратное всасывание ионов натрия и секреция калия. Ну и причем здесь натрий? Дело в том, что лучший друг натрия – вода, они постоянно вместе! Если натрий всасывается обратно, то за ним последует вода, а за счет увеличения воды в крови давление будет на постоянном уровне. Представьте себе кран: в нем маленькая струйка, а значит, и маленькое давление, но стоит нам открыть кран сильнее – и давление возрастет за счет увеличенного объема воды. С нашим давлением так же: кран – это наши сосуды, а вода – давление крови. Чем больше объем крови – тем выше давление.
Альдостерон – это относительно независимый гормон, ведь его регуляцию осуществляет не гипофиз, а активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В клетках почек есть особые рецепторные клетки, которые улавливают любые изменения концентрации ионов натрия или изменения давления в сосудах, и вырабатывают в ответ на эти изменения вещество ренин. С этого момента запускается каскад различных реакций, приводящих к выбросу альдостерона надпочечниками – все для того, чтобы вернуть давление в норму. Конечно, за это ответственен не только альдостерон: это слаженная работа сосудов (они резко сужаются при падении давления), выработка антидиуретического гормона гипофизом (он-то как раз и создает каналы для воды в почках, по которым вода будет следовать вслед за своим другом натрием).
Интересно то, что и кортизол тоже обладает минералкортикоидной активностью, при этом секреция кортизола в несколько десятков раз выше секреции альдостерона! Это значит, что кортизол тоже может влиять на рецепторы, которые предназначаются для альдостерона. Но в нашем организме в норме этого не происходит, потому что наши ткани имеют особый фермент, превращающий кортизол в неактивную форму – кортизон.
А теперь страшная история для тех, кто любит лакрицу: она подавляет активность этого самого фермента, а значит, ткани перестают превращать кортизол в кортизон, и кортизол нападает на рецепторы альдостерона. Это происходит при чрезмерном употреблении лакрицы, и возникает состояние, которое называется псевдогиперальдостеронизм. Так что при неадекватной любви к лакрице можно получить повышение артериального давления, «замирание» сердца, слабость мышц и онемение (все из-за снижения уровня калия). Такая вот злая любовь!
Половые гормоны в надпочечниках одинаковы и у мужчин, и у женщин. Они нужны для формирования вторичных половых признаков (оволосения), обеспечивают нормальное функционирование половых желез мужчин и женщин.
Идем вглубь надпочечников, а именно – в мозговой слой! Это фабрика, на которой синтезируются адреналин и норадреналин. Адреналин влияет на работу сердца, расширяет бронхи в легких, стимулирует распад жиров, помогает выделять энергию, перераспределяет кровоток таким образом, чтобы в период стресса (а эволюционно стресс – это встреча с хищником) работали мышцы (убежать), сердце (снабдить кровью), легкие (активно дышать), головной мозг (искать, куда спрятаться от хищника). Норадреналин похож на адреналин по химическому составу, но является очень узконаправленным – влияет только на рецепторы, находящиеся в сосудах, чтобы вызывать их сужение. Это необходимо для увеличения артериального давления.
Кортизол, адреналин и норадреналин – это стрессовые гормоны. Добавьте к ним еще пролактин гипофиза, и вы получаете непобедимую четверку.
Пролактин (гормон лактации) изначально был придуман природой для того, чтобы облегчать боль при кормлении. Когда животные грызут соски своим матерям – это то еще удовольствие! Правда, заблокировать только болевые рецепторы сосков не получится, поэтому нечувствительность к боли распространяется на весь организм – очень удобно.
Гормоны стресса очень нужны нам, потому что именно они обеспечивают нашу защиту. У всех нас есть три механизма реакции на стресс, которые заложила в нас природа: «Бей! Беги! Замри!»
Представим, что мы охотники, живем в пещерах и идем на борьбу с хищным зверем. У нас есть оружие, а животное выглядит слабым? Отлично! Подойдет реакция «бей!». Хорошо, что гормоны стресса расщепляют глюкозу – нам сейчас очень нужна энергия! Увеличиваем силу сердечных сокращений, готовим мышцы к усиленной физической нагрузке, повышаем артериальное давление. Ура, убили! Несем трофей в пещеру. А вот и кортизол начал стимулировать аппетит – пора разводить огонь для ужина!
Мы просто вышли из пещеры, прогуляться на солнышке? Ого, к встрече с диким кабаном мы не были готовы. В этом случае нечего показывать свою храбрость, нужно пользоваться реакцией «беги!» Хорошо, что гормоны стресса снова помогут нам: вот уже расширяются зрачки, мы можем смотреть далеко и искать безопасное место, пока бежим, расслабляются бронхи – да, нам сейчас нужно активно дышать, ну а на случай, если дикий кабан загонит нас на дерево, наши гормоны помогут нам прожить день-другой, расщепляя белок наших мышц для синтеза глюкозы.
Ну и последняя ситуация: мы бежим от дикого кабана и вдруг – пропасть. Бежать некуда, а значит, лучший вариант – притвориться мертвым! Реакция «замри!» поможет в этом. Спасибо, пролактин, что будешь сейчас обезболивать тело. Но будем надеяться, что дикий кабан подумает, что мы тухлые и невкусные, и оставит нас в покое.
5. Половые железы. Половые железы, как и поджелудочная железа, являются органом смешанной секреции. Семенники – они же яички – вырабатывают сперматозоиды и андрогены, а яичники у женщин – яйцеклетки и эстрогены (эстрадиол, эстриол и эстрон) и прогестагены (наиболее известный – прогестерон). В яичниках есть фолликулы – это места, в которых образуется яйцеклетка. Наверняка вы знаете, что каждая девочка рождается с определенным количеством фолликул – после рождения новые фолликулы не образуются. А у мужчин сперматогенез – образование сперматозоидов – начинается в период полового развития и может продолжаться на протяжении всей жизни.
А еще в половых железах образуется гормон, который скажет, сколько осталось «тикать часикам», это антимюллеров гормон (АМГ) помогает узнать, какой же овариальный резерв у женщины. Этот анализ широко используется гинекологами-эндокринологами, но иногда назначается и детскими эндокринологами – особенно когда в семье отмечались случаи ранней менопаузы.
Самый главный гормон женской репродуктивной системы – эстрадиол. Он обуславливает формирование вторичных половых признаков по женскому типу, участвует в росте и развитии матки во время беременности, обуславливает половое влечение, а также необходим для созревания и роста костей. Прогестерон – второй по известности женский гормон – очень важен для протекания беременности. Если происходит оплодотворение, прогестерон подает сигналы в гипофиз: «Больше не надо вызывать менструальный цикл и овуляцию! Мы уже ждем ребеночка!»
Могут ли у мужчин быть эстрогены? Могут! Ведь материалом, из которого синтезируются эстрогены, является тестостерон. Превращением тестостерона в эстрогены занимается жировая ткань – там есть особый фермент ароматаза, именно поэтому при ожирении у мужчин иногда может появляться грудь и возникать эректильная дисфункция.
Фитоэстрогены – это вещества растительного происхождения, схожие по химической формуле с эстрадиолом. В 30-е годы XX века впервые началось изучение этих веществ, и было обнаружено, что овцы, питающиеся клевером, теряли свою способность к размножению. Фитоэстрогены действуют намного слабее, чем эстрогены, но тем не менее при длительном и большом употреблении способны приводить к гинекомастии у мужчин (так что будьте аккуратнее с соей, льняным семенем, шишками хмеля и прочими растительностями).
Детский эндокринолог – врач, который выявляет, диагностирует и лечит нарушения эндокринной системы.
Лечение эндокринных заболеваний предполагает назначение заместительной гормональной терапии. Если у нас недостаточно хорошо работает орган, то при помощи синтетических гормонов мы помогаем организму.
Представим, что наши надпочечники раньше работали на 100 %, а сейчас по каким-то причинам стали работать всего на 30 %. Мы обращаемся к врачу, который назначает нам гормональное лечение (70 %), таким образом, наши надпочечники снова стали работать на 100 % при помощи лекарственного препарата.
Ни один эндокринолог в здравом уме не назначит вам заместительную гормональную терапию при 100 % функции органа!
Почему-то все очень боятся назначения гормонов, а врач-эндокринолог воспринимается как злодей, который хочет подсадить вас на ПОЖИЗНЕННУЮ гормональную терапию. Но сейчас вы уже знаете все о строении эндокринной системы и действиях гормонов, и, вооруженные этими знаниями, также можете бороться с гормонофобией ваших знакомых и близких.
Так как я веду блог, то и с пациентами мне все-таки гораздо проще: в основном ко мне приходят люди, которые заочно уже знают меня и видят, как я отношусь к той или иной медицинской проблеме.
Часто перед приемом мне пишут: «Доктор, а какие анализы сдать?» На что я всегда отвечаю: «Никакие».
Теперь объясню, почему: дело все в том, что жалобы при эндокринных заболеваниях часто неспецифичные (например, утомляемость, слабость могут наблюдаться при недостаточности надпочечников и при недостаточной работе щитовидной железы), неужели теперь при жалобе «слабость» нужно сдавать столько гормонов? А еще слабость бывает и при анемиях, тогда нужно еще и общий анализ крови сдать, сывороточное железо, а еще и ферритин, и С-реактивный белок… и гликированный гемоглобин, чтобы исключить сахарный диабет!
Таким образом, ребенка ведут в процедурный кабинет, где он испытывает максимально негативные эмоции, идут с этой стопкой ненужных анализов на прием к детскому эндокринологу, а врач говорит: «Ой! Надо еще сдать вот ЭТО». И ребенка возвращают в кабинет мучений для нового забора крови.
Да, если у ребенка уже есть какое-либо гормональное заболевание и родитель точно знает, как его нужно контролировать (например, при сахарном диабете 1-го типа нужно исследовать гликированный гемоглобин раз в три месяца) – такие анализы помогут врачу. Но если вы идете на прием первый раз – поверьте, может быть, вам не понадобится вообще никакого обследования. Поэтому не спешите навестить лабораторию заранее – сэкономите нервы ребенку и деньги семейному бюджету. Если что-то нужно будет обследовать, вам об этом скажет врач.
Еще мое любимое: это чек-апы для здоровья. В какой-нибудь медицинской лаборатории акция (например, на гормоны щитовидной железы и антитела к ТПО) – вся семья проходит такую «диспансеризацию» для щитовидки и получает, например, повышенные антитела к ТПО у ребенка (точнее так: вышедшие за пределы референсных значений результаты). И вот уже вся семья в панике ищет детского эндокринолога, который спасет ребенка от заболевания. Но дело в том, что врач лечит болезнь, а не анализы. Поэтому не надо никаких самостоятельных чек-апов, пожалуйста!
Перед первым приемом объясните ребенку, что вы идете к врачу. Запишите все свои вопросы!
Правда, лучше записать, потому что на приеме все куда-то испаряется из головы!
И еще, пожалуйста, никогда не говорите ребенку: «Если будешь себя плохо вести, тетя-врач сделает тебе укол!» Во-первых, зачем вы пугаете ребенка? Во-вторых, тетя-врач никогда не сделает ребенку укол, потому что этим занимаются медицинские сестры, и без медицинских показаний ставить его никто не будет. Очень не люблю такие разговоры, потому что сначала родители сами запугивают ребенка медицинскими работниками, а потом удивляются, почему при виде врача ребенок орет и убегает! Сохраните, пожалуйста, психику своему ребенку и найдите более гуманные способы успокоения.
Второй момент: если ребенку нужно сдать анализ крови, объясните ему, что сейчас ему предстоит. «Будет не больно» – так нельзя. Объясните, что предстоит забор крови, что процедура неприятная, но терпимая.
Представьте себя: вас ведут в какое-то помещение, ничего не объясняют, да еще и приговаривают: «Будет не больно». Я бы точно сошла с ума! А представьте, насколько страшно ребенку?
Если у вас есть какие-либо пожелания (например, чтобы врач не спрашивал о течении беременности при ребенке), предупредите об этом врача до начала приема.
Мне близка партнерская модель общения с пациентами: это повышает приверженность лечению и способствует лучшему пониманию между врачом и пациентом. Если раньше врач являлся беспрекословным авторитетом, и как он говорил, так и необходимо было делать, то сейчас, думаю, это не работает. Мне вообще, в принципе, не нравится модель, где пациента считают априори ниже по статусу. Сколько у меня было мам, которые интересовались последними исследованиями, первые рассказывали мне об этом, присылали на почту ссылки! Это и есть залог успеха в лечении и понимании друг друга.
Врач, как и любой другой человек, должен быть приятен. К нему должно хотеться идти, слушать. Если вам не подходит врач, вы испытываете негативные эмоции – смените.
Врач должен быть вашим другом, чтобы процесс лечения пошел.
Я радуюсь, когда на приеме мне задают вопросы. Я люблю снимать тревожность с родителей, потому что сама мама и понимаю, как мы боимся за своих детей.
Мне важно объяснить родителям, почему я назначаю тот или иной анализ, почему отправляю на это исследование. Мы принимаем решение вместе с пациентами: что конкретно в нашем случае стоит или не стоит делать. Но так как я работаю в частной медицине, это возможно ввиду бо́льшего количества выделенного мне времени на прием. Зачастую в городских поликлиниках «выстраивание» отношений с пациентом должно уложиться в 10–12 минут. Конечно, в таком случае провести сбор анамнеза, осмотр, дать рекомендации и при этом ответить на все вопросы родителей нереально. Но это не значит, что в городских поликлиниках лечение и наблюдение хуже. Нет. Просто там очень сложно соблюдать так любимую мной партнерскую модель отношений с пациентом.
И маленькое напутствие для будущих врачей: не стесняйтесь просить помощи коллег или «подглядывать» что-нибудь в Интернете прямо во время приема. Все знать невозможно, а лишняя перестраховка – залог того, что вы не навредите своим пациентам. В медицине это самое главное! Родители моих маленьких пациентов абсолютно адекватно реагируют в таких ситуациях, так что не бойтесь!