Логунова Зоя Александровна. Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач высшей категории
WhatsApp: 8-905-558-66-55
Instagram: @doktorlogunova
В настоящее время активное внедрение в клиническую практику заместительной гормональной терапии позволили значительно уменьшить проявления климактерического синдрома, улучшить качество жизни женщин, проводить профилактику поздних обменных нарушений, таких как атеросклероз, болезнь Альцгеймера.
Вместе с тем до настоящего времени, заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом не заняла должного места в практической медицине. Основными причинами отрицательного отношения врачей и пациенток, больных сахарным диабетом, является распространенное убеждение, что заместительная гормональная терапия и сахарный диабет несовместимы. Однако, частота встречаемости сахарного диабета 2 типа значительно увеличивается у женщин в возрасте старше 50 лет, а общая распространенность этого заболевания у пациенток в возрасте 55—64 лет на 60—70% больше, чем у мужчин. Все это свидетельствует о необходимости принципов планирования заместительной гормональной терапии у женщин, больных сахарным диабетом.
Сахарный диабет 1 типа встречается у 5—10% больных сахарным диабетом. В основе данного заболевания лежит деструкция b-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Наследственная предрасположенность к возникновению данного заболевания выявляется не всегда. Для этого заболевания характерно быстрое начало, нередко с выраженным кетоацидозом. У женщин, страдающих СД 1 типа и достигших возрастной рубеж 35—45 лет в большинстве случаев выявляются поздние осложнения различной степени выраженности в виде диабетической ретинопатии, нефропатии, полинейропатии и др.
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа составляют 90—95% от общего числа больных СД. Данное заболевание развивается постепенно, нередко на фоне ожирения, а возраст его дебюта – после 35—40 лет. Частота встречаемости СД 2 типа у женщин в возрасте 60—70 лет составляет 10—20%.
Патогенез СД 2 типа определяется двумя основными механизмами: инсулинорезистентностью и нарушением функции b-клеток поджелудочной железы. Современная женщина около трети своей жизни проводит в состоянии постменопаузы и именно для этой возрастной категории отмечается высокая распространенность СД 2 типа и ожирения, что может быть объединено таким понятием, как «менопаузальный метаболический синдром». Уже в период пременопаузы происходит возрастное снижение функции яичников, истощение фолликулярного аппарата, изменение секреции гормонов яичниками и чувствительности фолликулов к гонадотропинам. Кроме физиологического снижения уровня эстрогенов, менопаузальный метаболический синдром включает в себя остеопороз и остеопению. Кроме того, падение уровня уровня эстрогенов в менопаузе связано с увеличением числа факторов риска атерогенеза, что ведет к развитию ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и инсультов. А физиологическое старение можно рассматривать как инсулинорезистентное состояние.
Для фазы постменопаузы характерны проявления расстройств гипоталамической системы: приливы и повышенная потливость, развитие гипертензии и ожирения, перемены настроения, беспокойство, депрессия, головные боли, нарушения познавательных функций.
В менопаузальный период происходит не только физиологическая перестройка, но и психологическая, и это необходимо учитывать при коррекции и профилактике проявлениях менопаузального синдрома. Как уже было отмечено, распространенность СД 2 типа значительно увеличивается у пациенток в возрасте старше 50 лет и гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин аналогичного возраста. Возможно, что менопауза оказывает определенное влияние на повышение распространенности СД в этой возрастной группе женщин.
В последние годы отмечена связь между инсулинорезистентностью и гиперандрогенией (повышением уровня мужских половых гормонов в крови). По данным исследований, 80% женщин с уже имеющимися нарушениями углеводного обмена, в период постменопаузы имеют более низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны и повышение свободного тестостерона в сыворотке крови параллельно с инсулинорезистентностью. Низкие концентрации глобулина, связывающего половые гормоны и висцеральное ожирение оказывают дополнительный неблагоприятный эффект на инсулинорезистентность.
Висцеральное ожирение также напрямую связано с состоянием инсулинорезистентности. Висцеральное ожирение представляет собой состояние, при котором жир, находящийся именно вокруг внутренних органов брюшной полости (а не подкожный жир) оказывает прямое влияние на печень. Сама же висцеральная жировая ткань является более метаболически активной, чем подкожная жировая клетчатка. После наступления менопаузы отмечается увеличение количества висцерального жира, который может оказывать влияние на метаболические процессы вне зависимости от степени выраженности подкожно-жировой клетчатки.
В последнее время большое внимание уделяется нарушениям липидного обмена, как основного фактора риска развития атеросклероза у женщин старше 50 лет. Инсулинорезистентность влияет на метаболизм эстрогенов, частично снижая их защитный эффект для сердца. Этим феноменом можно объяснить различную склонность мужчин и женщин, больных сахарным диабетом 2 типа, к развитию атеросклероза: наличие заболевания в 3—4,5 раза увеличивает риск развития ишемической болезни сердца у женщин, и только в 1,2 -2,5 раза у мужчин.
Менопаузальный синдром у женщин с сахарным диабетом.
У женщин с сахарным диабетом 2 типа начало климактерия приходится на возраст 47—54 лет, менопауза наступает в 46—55 лет; средняя продолжительность менструальной функции составляет 36—40 лет, а длительность климактерического синдрома – 3,5—4,5 года. У 80% больных выявляется средняя степень тяжести климактерического синдрома. При этом преобладают жалобы вегето-сосудистого характера. У 60% пациенток наступление климактерического синдрома происходит в осенне-весенний период на фоне декомпенсации основного заболевания, значительно ухудшая его течение. У 86% женщин с СД 2 типа на первый план выступают жалобы со стороны урогенитального тракта. По данным исследований, 87% женщин, больных СД 2 типа, предъявляют жалобы на сухость, зуд и жжение во влагалище; 51% – на болезненность при половом акте; 46% – на боли в области мочевого пузыря и 30% – на недержание мочи. Это обусловлено тем, что снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах.
Однако, у женщин СД 2 типа на фоне возрастного эстрогенового дефицита важную роль в развитии мочевых инфекций играют: снижение иммунитета, длительная глюкозурия, развитие висцеральной нейропатии с поражением мочевого пузыря. При этом формируется нейрогенный мочевой пузырь, нарушается уродинамика и постепенно нарастает объем остаточной мочи, что создает благоприятные условия для восходящей инфекции. Указанные выше процессы лежат в основе формирования нейрогенного мочевого пузыря.
Естественно, что все описанные факторы в совокупности с тяжелым эмоциональным стрессом влекут за собой снижение полового влечения у 90% женщин. Наряду с этим, урогенитальные нарушения приводят сначала к болезненности при половом акте, а затем и к невозможности половой жизни, что еще больше усугубляет депрессивное состояние, вызванное возрастным процессом. Эмоционально-психические проявления климактерического синдрома встречаются практически у всех женщин с СД 2 типа и обусловлены, во-первых, наличием основного заболевания, во-вторых – повышением уровня мужских половых гормонов.
Это связано с тем, что повышенный уровень инсулина приводит к повышению продукции яичниками андрогенов. Вазомоторные проявления (приливы, потливость) климактерического синдрома у 80—90% женщин, больных СД 2 типа выражены слабо (легкая и средняя степень выраженности) и, как правило, на первый план выходят жалобы эмоционально-психического характера. Наиболее часто пациентками предъявляются жалобы на повышенную потливость, приливы жара, учащенное сердцебиение. На второе место у женщин СД 2 типа выходят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, выявляемые у 70% пациенток.
В основе сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных лежат: физиологическое снижение эстрогенов в период менопаузы, вызывающее увеличение частоты атеросклероза, инсулинорезистентность и/или гиперинсулинемия, повышение в крови уровня андрогенов и триглицеридов, автономная полинейропатия. Что касается такого позднего осложнения менопаузального синдрома, как остеопороз, то у женщин с СД 2 типа в сочетании с избыточной массой тела выявляется лишь остеопения (снижение минеральной плотности костной ткани). Кроме того, степень остеопении у женщин с СД 2 типа, так же как и процесс разрушения костной ткани, имеют обратную зависимость от индекса массы тела (ИМТ). У женщин с нормальным ИМТ остеопороз встречается гораздо чаще, чем у лиц с избыточной массой тела..
У женщин, больных СД 1 типа выявляется несколько иная картина проявлений менопаузального синдрома. Во-первых, начало СД 1 типа в молодом возрасте, прогрессирование его осложнений приводят к более раннему наступлению менопаузы: средний возраст наступления – 45—48 лет. Во-вторых, вазомоторные проявления климактерического синдрома у 60% женщин больных СД 1 типа маскируют картину ночных гипогликемических состояний. Поэтому, при предъявлении женщиной жалоб на потливость, «приливы жара», особенно в ночное время, необходимо проводить дифференциальную диагностику вазомоторных проявлений КС с гипогликемиями.
На первое место у женщин больных СД 1 типа выступают жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные наличием основного заболевания. Одновременно с этим у 97% женщин выявляются жалобы на нарушения со стороны урогенитального тракта. Однако, выраженность этих нарушений значительнее в сравнении с женщинами с СД 2 типа. Это обусловлено наличием так называемого «диабетического вульвовагинита», возникающего как следствие декомпенсации основного заболевания и являющегося ранним маркером плохой компенсации углеводного обмена. Диабетический вульвит клинически протекает остро. Для него характерно наличие 4-х классических признаков воспаления (покраснение, боль, отечность, нарушение функции), изменения в общем анализе мочи (лейкоцитоз, наличие следов белка, единичные эритроциты), неэффективность эстроген-содержащих препаратов в формах, предназначенных для вагинального использования.
У 50% женщин с СД 1 типа в постменопаузе на фоне атрофических изменений со стороны урогенитального тракта и плохой компенсации основного заболевания развивается рецидивирующий эрозивный вульвит, еще больше ухудшающий состояние углеводного обмена и требующий длительного лечения. Структура гинекологических заболеваний у женщин больных СД значительно отличается от таковой в общей популяции.
Дисфункциональные маточные кровотечения в период перименопаузы при относительной гипоэстрогении выявляются у 5% женщин с СД 1 типа и у 4,5% пациенток с СД 2 типа (для общей популяции – 20%), с выявлением в соскобах при гистологическом исследовании пролиферативных изменений эндометрия. Частота опухолей и опухолевидных образований матки и яичников у женщин в период перименопаузы составляет для СД 1 типа – 8—10%, для СД 2 типа – 3% (общая популяция – 15%).
Ретенционные кисты яичников выявляются у 5% женщин с СД 1 типа и у 3% пациенток с СД 2 типа. Отмечаемая у больных гипоэстрогения, вероятно, и обусловливает небольшую частоту миомы матки и ретенционных кист яичников. Только 3% женщин старше 45 лет с сахарным диабетом 2 типа перенесли в прошлом операцию по поводу миомы матки, что значительно ниже, чем в общей популяции. Однако у женщин с сахарным диабетом 1 типа в возрасте 40—45 лет частота оперативных вмешательств по поводу опухолей и опухолевидных образований репродуктивной системы достаточно высока и составляет 20—25%, что, по-видимому, обусловлено нарушением рецепторной чувствительности органов-мишений к половым стероидам. Что касается остеопороза, то он выявляется у 93% пациенток с сахарным диабетом 1 типа, и в его основе лежат патогенетические механизмы, присущие данному заболеванию.
В настоящее время сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием к проведению заместительной гормонотерапии, а общие положения по использованию ЗГТ у данной категории женщин не отличаются от таковых для их здоровых сверстниц. Однако при проведении ЗГТ у пациенток с СД 1 и 2 типа выявляется ряд особенностей, обусловленных как влиянием на углеводный обмен вводимых извне половых стероидов, так и с особенностями самого заболевания.
Существует два основных метода введения натуральных эстрогенов: прием внутрь и минуя желудочно-кишечный тракт (внутримышечный, вагинальный, чрезкожный – в виде пластырей и накожный – в виде мазей). Местный эффект достигается при вагинальном введении эстрогеновых препаратов в виде мазей, свечей, колец для лечения урогенитальных расстройств. Препараты для приема внутрь подвергаются метаболизму в печени, и для достижения физиологического уровня эстрогенов в органах-мишенях, необходимо их назначение в более высоких дозировках. Парентерально введенные эстрогены достигают органов-мишеней, минуя их первичный метаболизм в печени и, соответственно, могут оказывать терапевтический эффект в меньших дозах. По данным исследований, пероральное использование препаратов ЗГТ в общепринятых дозировках не ухудшает углеводный обмен и не влияет на развитие инсулинорезистентности даже при использовании в долгосрочном режиме (более 2 лет). Если необходимо откорректировать вазомоторные и эмоционально-психические проявления климактерического синдрома, то обычно ЗГТ назначается в краткосрочном режиме (3—6 месяцев).
У женщин с удаленной маткой возможно назначение чисто эстрогеновых препаратов. Если у женщины матка сохранена, то подбираются комбинированные препараты, содержащие как эстрогеновый, так и гестагенный компонент, чтобы предотвратить развитие пролиферативных процессов в эндометрии.
СД 2 типа сопровождается изменениями в системе гемостаза, и может сам по себе способствовать тромбообразованию. Проведение ЗГТ в правильно подобранными компонентами в течение 6 месяцев и более улучает показатели свертывающей системы у данной категории женщин. Необходимо отметить, что женщины с СД и повышенным уровнем триглицеридов в крови составляют группу риска развития ишемической болезни сердца. Поэтому у таких пациенток предпочтительнее подбор парентеральных форм введения препаратов (чрезкожный, вагинальный).
У 30% женщин получающих инсулинотерапию, на фоне ЗГТ необходима коррекция дозы инсулина – увеличение ее на 2—4 ЕД/сутки.
Необходимыми исследованиями перед началом заместительной гормонотерапии у женщин с сахарным диабетом являются:
– изучение анамнеза с учетом противопоказаний для проведения ЗГТ;
– ультразвуковое исследование органов малого таза;
– исследование молочных желез (осмотр и пальпация, маммография);
– мазок на онкоцитологию;
– измерение артериального давления, индекса массы тела;
– оценка уровней липидного профиля;
– оценка факторов свертывающей системы;
– исследование показателей углеводного обмена;
– консультация окулиста, невролога, нефролога.
У женщин, получающих заместительную гормонотерапию, каждые три месяца необходим контроль артериального давления, проведение один раз в год УЗИ органов малого таза и маммографии, определение уровня гликированного гемоглобина, регулярный самоконтроль уровня глюкозы крови, индекса массы тела, консультации эндокринолога и офтальмолога.
Помимо общепринятых, противопоказаниями к проведению ЗГТ у женщин с сахарным диабетом являются:
– декомпенсация сахарного диабета и/или отсутствие навыков самоконтроля;
– выраженные сосудистые осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия III степени (пролиферативная), диабетическая нефропатия (на стадии протеинурии, ХПН);
– наличие в анамнезе инфарктов миокарда, нарушений мозгового кровообращения.
В менопаузе происходит снижение скорости метаболических процессов, в результате чего требуется меньше калорий для обеспечения жизнедеятельности. Кроме того, постменопауза сама по себе является инсулинорезистентным состоянием, сопровождающимся повышением уровня инсулина в крови и увеличением индекса массы тела. У женщин с избыточной массой тела возрастает частота возникновения нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа). Если количество калорий у женщин в фазе постменопаузы не снижено, по крайней мере, на 20%, то неизбежно увеличение массы тела. Если больная СД 2 типа не прибегает к физической нагрузке и снижению в своем рационе жиров животного происхождения, то повышение массы тела может привести к прогрессированию инсулинорезистентности и ухудшению состояния углеводного обмена.
На стабильность показателей углеводного обмена (уровень глюкозы крови и гликированного гемоглобина), индекса массы тела при проведении заместительной гормонотерапии у женщин с сахарным диабетом в сочетании с избыточной массой тела оказывают влияние следующие терапевтические подходы: проведение с женщинами обучающих бесед об особенностях пищевого поведения, необходимости уменьшения в пищевом рационе жиров животного происхождения, самоконтроля уровня глюкозы крови, обязательной дозированной физической нагрузке, снижения массы тела в результате соблюдения режимов питания и двигательной активности.
Анализ побочных эффектов, возникающих на фоне ЗГТ у женщин с сахарным диабетом, свидетельствует об их низком проценте при сравнении с общей популяцией. Выбор режима заместительной гормональной терапии (долгосрочный или краткосрочный), состав, комбинации и способ введения препаратов должны определяться именно врачом и строго индивидуально в каждом конкретном случае. Правильно подобранная заместительная гормональная терапия у женщин с сахарным диабетом в период пери- и постменопаузы является эффективным и безопасным методом профилактики и лечения проявлений менопаузального синдрома, как с медицинской, так и социальной точки зрения.