Как все устроено: женская половая система и менструальный цикл

Как говорила мне мой учитель, которая открыла для меня ЭКО: «Если ты поймешь регуляцию менструального цикла, ты сможешь сама придумывать протоколы стимуляции, какие хочешь». Я поняла и теперь могу стимулировать как угодно. Поэтому начну и вас обучать именно с менструального цикла. Он является ключом к пониманию ЭКО.

Начнем с яйцеклеток.

Внутриутробно у плода женского пола присутствует несколько миллионов яйцеклеток. К моменту рождения большинство из них бесславно погибает, и остается около 400 тысяч – у кого-то чуть больше, у кого-то чуть меньше, но в среднем так.

Каждая яйцеклетка сидит в своеобразном пузырьке, который называется фолликулом. И пузырек этот пока изнутри покрыт только одним рядом гранулезных клеток.

Сразу обращаю ваше внимание на то, что в одном фолликуле может находиться только одна яйцеклетка, это важно. Можно также запомнить и про гранулезные клетки, потом пригодится.

После рождения через определенные отрезки времени в яичнике начинает расти группа фолликулов. С какой же периодичностью фолликулы запускаются в рост? Мнения ученых по этому поводу разделились. Одни пытливые умы считают, что процесс этот происходит ежедневно, другие же думают, что раз в 7 – 14 дней. Но для нас этот вопрос не принципиальный – периодически идут в рост, и ладно. Главное, что надо знать: науке пока достоверно неизвестно, что именно побуждает фолликулы расти, как яичник решает, что сегодня в рост пойдут именно эти фолликулы, а не соседние. А раз мы не знаем, что запускает рост фолликула, то и повлиять на этот процесс мы пока не можем. Хотелось бы нам или не хотелось, а фолликул будет расти, и ничем мы его ни удержать, ни поддержать не сможем. Причем количество фолликулов, одновременно идущих в рост, различно в разном возрасте. Так, в 25 лет одновременно запускается в рост примерно 50 фолликулов, в 35 лет – уже 17, а в 43 года – в среднем только три.

И после того как процесс запущен, повлиять на него уже никто не в силах.

Далее группа избранных фолликулов будет расти – по разным данным, от 180 до 300 дней – и только после этого достигнет таких размеров, что мы сможем увидеть их на УЗИ. Растет фолликул за счет деления гранулезных клеток (я говорила, что этот термин вам еще пригодится). Клетки делятся, фолликул наполняется жидкостью, а яйцеклетка какая была на момент начала роста, такой и осталась. Она все еще незрелая.

И вот фолликул все-таки дорос примерно до 2–5 мм, и мы наконец-то увидели его на УЗИ. Но рос он вовсе не для этого, а для того, чтобы побороться за право стать доминантным и совулировать, чтобы сидящая именно в нем яйцеклетка оплодотворилась и дала начало беременности. Вот такая у него высокая цель!

Сейчас объясню, как это происходит. До того момента, пока фолликул не дорос до 2–5 мм, то есть на протяжении 180–300 дней его роста, он не имеет рецепторов к ФСГ и ЛГ. А если нет рецепторов, то и повлиять на фолликул ФСГ никак не может: фолликул его просто не «увидит»! А вот когда рецепторы появятся, то есть при размере фолликула 2–5 мм, тогда ФСГ через эти самые рецепторы сможет стимулировать рост фолликула. Происходит это примерно на 21-й день цикла.

А теперь посмотрите на рис. 1. Мы имеем группу фолликулов размером 2–5 мм на 21-й день цикла. В это время гипофиз начинает усиленно вырабатывать ФСГ. А единственный смысл существования этого гормона – вызывать рост фолликула за счет деления и роста гранулезных клеток. То есть до 2–5 мм фолликул как-то справлялся сам и рос без ФСГ, а после 2–5 мм ему уже нужен ФСГ для роста.


Рис. 1


Спасибо гипофизу – ФСГ пока хватает, и вся группа избранных фолликулов растет наперегонки до начала следующего цикла. И растет именно наперегонки, потому что уже к 3-4-му дню следующего цикла один из них обгонит других и за победу в этой гонке заслужит почетное звание доминантного. Он же потом и совулирует, и именно его яйцеклетка получит шанс оплодотвориться и дать начало беременности. А все остальные фолликулы-неудачники бесславно погибнут еще до начала следующего цикла, и сидящие в них яйцеклетки погибнут вместе с ними.

Теперь расскажу, как это происходит. Гипофиз выделяет ФСГ не «за спасибо», а только тогда, когда видит, что в крови мало эстрогенов. Когда же эстрогенов много, никакая сила, кроме препаратов, не заставит гипофиз выделять ФСГ. Мы помним, что на 21-й день цикла гипофиз начинает выделять ФСГ; делает он это именно из-за того, что в это время в организме понижается содержание эстрогенов – на то есть свои причины, о которых я расскажу позже.

Под действием ФСГ пошла в рост группа фолликулов, которым посчастливилось к этому моменту дорасти до 2–5 мм и приобрести рецепторы к ФСГ. А фолликулы в процессе роста выделяют эстрогены. Именно гранулезные клетки, которые вам уже как родные, эти самые эстрогены и продуцируют. И вот растет ФСГ, под его воздействием растут фолликулы, соответственно растут эстрогены. Гипофиз видит, что эстрогенов-то уже достаточно, и перестает выделять ФСГ. Бедные фолликулы, которые не успели к этому моменту дорасти до 12 мм, расти перестают и бесславно погибают. И только один счастливчик, который всех обогнал и стал доминантным, продолжит расти – со всеми вытекающими последствиями в виде овуляции.

Я не зря столько раз повторила, как растут фолликулы. Это ключевой момент для понимания ЭКО. Потому что если вы сейчас поняли то, что я написала и нарисовала, считайте, что вы поняли принцип стимуляции для ЭКО, и не только для него.

Что же происходит с фолликулом и яйцеклеткой дальше?

Победитель по жизни, доминантный фолликул, избежав страшной участи своих собратьев, дорос-таки до 18–20 мм и стал называться преовуляторным. Он очень большой, и поэтому выделяет много эстрогенов. А когда эстрогены в крови держатся на высоком уровне довольно долго, в игру опять вступает гипофиз и выделяет ЛГ. Вот так и получается, что ФСГ он прекращает выделять под действием эстрогенов, а ЛГ, наоборот, начинает. Причем выделяет он ЛГ сразу и много, это так называемый пик ЛГ.

Именно пик ЛГ улавливается тестами на овуляцию (а не сама овуляция, как многие из вас думали). Сама же овуляция произойдет только в течение суток после пика ЛГ или после положительного теста на овуляцию соответственно. Но ЛГ вызывает не только овуляцию, но и созревание яйцеклетки. До пика ЛГ яйцеклетка все еще оставалась незрелой, несмотря на то что фолликул уже довольно большой. Но после пика ЛГ в течение суток она дозревает, и только в таком, зрелом, виде она способна оплодотвориться. Незрелая яйцеклетка оплодотвориться не может.

И вот яйцеклетка, зрелая и готовая ко всему, выходит из фолликула и идет в маточную трубу. Там она уже встретится со сперматозоидами и, если повезет, даже оплодотворится.

Но мы ее пока оставим и вернемся к осиротевшему без нее фолликулу. После того как яйцеклетка покинула фолликул, он начинает превращаться в желтое тело, и делает он это не от тоски по ушедшей яйцеклетке, а под действием все того же ЛГ. Уже полюбившиеся вам гранулезные клетки изменяются и начинают выделять вместе с эстрогенами прогестерон. Все это делается для того, чтобы создать наиболее благоприятные условия для наступления и сохранения беременности. И вот все готово: организм ждет, когда же наступит беременность. А она возьми да и не наступи! Тогда желтое тело, понимая бессмысленность своего дальнейшего существования, начинает чахнуть и уменьшаться. Соответственно, ни эстрогены, ни прогестерон в прежнем объеме оно уже выделять не может. Вот это и есть то падение эстрогенов, в ответ на которое продуманный гипофиз опять начнет выделять ФСГ. И именно этот рост ФСГ вызовет рост новой группы фолликулов, достигших к этому моменту размеров 2–5 мм. И вся эта карусель закрутится по новой!


Повторю еще раз то, что из всего вышеописанного лучше запомнить.

Фолликул растет примерно 210–330 дней. 180–300 дней из них он растет независимо от ФСГ (а отчего – никто не знает).

Хотим мы или не хотим, но с определенной периодичностью фолликулы пускаются в рост, и прекратить это может только климакс.

Рост фолликулов, имеющих размер более 2 мм, происходит под действием ФСГ.

ФСГ выделяется гипофизом в ответ на падение эстрогенов в крови. При повышении эстрогенов в крови выделение ФСГ уменьшается.

В одном фолликуле обитает только одна яйцеклетка. На протяжении практически всего роста фолликула она незрелая и к оплодотворению непригодна.

Созревание яйцеклетки происходит под действием высоких концентраций ЛГ.

Овуляцию вызывает выброс ЛГ.

Овуляция и созревание яйцеклетки произойдет только через сутки после выброса ЛГ.

Тесты на овуляцию не показывают овуляцию, а показывают пик ЛГ за 24 часа до овуляции. Исходя из этого и планируйте свою личную жизнь.

Все фолликулы, достигшие к началу цикла размера 2–5 мм, погибнут к концу этого же цикла, кроме одного, которому повезло стать доминантным и совулировать.

В процессе роста все фолликулы выделяют эстрогены.

Прогестерон выделяется желтым телом.

Без овуляции невозможно появление желтого тела. Если есть желтое тело – значит, была и овуляция.


Обычно мои пациенты очень смутно представляют себе, как устроена матка. А ведь именно она занимает ключевое место в размножении, потому что благодаря ей мы беременеем и вынашиваем ребенка.

Смотрим на рис. 2. Матка похожа на клизменную грушу и внешне, и по строению. Только стенка у нее значительно толще, а внутренняя полость, соответственно, меньше.



Рис. 2


Стенка состоит из мышцы, которая способна при беременности увеличиться в несколько раз за счет деления мышечных клеток и, собственно, растяжения их же.

Внутри матки есть полость, обычно треугольной формы. Стенки этой полости покрыты слизистой тканью, которая напоминает ту, что находится во рту изнутри, – такой же розовой и влажной. Имя этой чудо-выстилке – эндометрий. Он отличается от всех других слизистых оболочек тем, что каждый месяц часть его отрывается и с кровью выходит, чтобы на его месте выросла новая ткань.