Топтаева Ольга Вячеславовна. Врач невролог.
WhatsApp: 89601737741
Нарушение мозгового кровообращения (НМК) является одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности населения. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируются 100—300 случаев инсультов на 100 000 населения.
Инсульт нередко оставляет тяжёлые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя больных.
Что же делать? Как можно восстановиться после перенесённого инсульта?
Давайте разбираться.
Самый острый период (3—4 недели) больные находятся в стационаре, где оказывают самую необходимую помощь, чтобы больной выжил. Затем постепенно расширяют режим при улучшении состояния (если нет противопоказаний), начиная постепенно активизировать пациента, постепенно присаживать, сидеть, учиться держать ложку, частично себя обслуживать, понимать выполняемые действия.
При выписки из стационара не все больные могут сидеть, ходить, разговаривать. Для таких больных необходимо продолжение реабилитационных мероприятий. Такие мероприятия должны проводиться в специализированных отделениях восстановительного лечения, где более активно занимаются с больными. Но большинство больных занимаются самостоятельно, дома под присмотром родных и близких или на базе поликлиники.
Основные неврологические (и психоневрологические) симптомы и синдромы инсульта, при которых требуется проведение реабилитационных мероприятий:
– двигательные нарушения (параличи, парезы, расстройства координации и статики);
– нарушение ходьбы;
– нарушение чувствительности, болевые синдромы;
– бульбарные и псевдобульбарные нарушения (нарушение глотания, фонации, речи);
– трофические нарушения (пролежни, боли в суставах паретичной конечности);
– речевые нарушения (не выговаривает слова, плохо понимает обращённую речь);
– неречевые очаговые нарушения высших нервных функций (нарушение счёта, письма);
– когнитивные нарушения (нарушение памяти, концентрации внимания);
– эмоционально-волевые нарушения, астенические состояния, нейропсихопатические синдромы;
– социальная и психическая дезадаптация (нарушение повседневной жизненной активности, поведения, социальных контактов, трудоспособности).
Основные задачи реабилитации больных, перенёсших нарушение мозгового кровообращения:
– восстановление нарушенных функций и способностей;
– социальная и психологическая адаптация;
– профилактика осложнений острого и восстановительного периодов;
– профилактика повторного заболевания.
Нейрореабилитация строится на основных принципах:
– Ранее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений и способствующее более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций;
2. Систематичность и длительность (возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации);
3. Комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;
4. Мультидисциплинарность (включение в восстановительный процесс специалистов разного профиля);
5. Адекватность (индивидуальные программы реабилитации)
6. социальная направленность;
7. Активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких;
8. Использования методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.
Восстановление нарушенных функций
Постинсультный этап делится на 4 периода:
– Острый период (первые 3—4 недели);
– Ранний восстановительный период (первые 6 месяцев), в котором выделяют два периода:
а) первый – до 3х месяцев, когда в основном происходит восстановление объёма движений и силы в паретических конечностях,
б) второй – от 3х до 6 месяцев, на который приходится пик восстановления сложных двигательных навыков;
3. Поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года), в течение которого может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков;
4. Резидуальный период (после 1 года с момента развития инсульта) – период остаточных явлений после инсульта, в течение которого у больных может продолжаться восстановление нарушенных функций, но не так быстро и заметно, как в предыдущих периодах, при условии применения интенсивной реабилитационной программы.
В остром периоде инсульта могут использоваться следующие методы реабилитации (при отсутствии общих противопоказаний):
– лечение положением (специальные антиспастические укладки конечностей, которые препятствуют развитию мышечных контрактур, способствую снижению мышечного тонуса и предупреждают развитие болей в суставах, особенно в плечевом, для укладки паретической ноги можно использовать современные ортезы);
– пассивная и активная лечебная гимнастика, включающая облегчённые упражнения и упражнения в сопротивлении для выработки активных движений; пассивные движения в паретических конечностях производятся без активного мышечного содействия больного, в медленном темпе, в полном объёме, изолированно в каждом суставе, в следующей последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы рук, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стоп. Пассивные движения необходимо проводить в первые дни 2—3 раза в день для всех суставов;
– избирательный массаж (лёгкий массаж как для здоровых, так и паретических конечностей, при массаже паретических конечностей применяется избирательная методика- лёгкое поглаживание в медленном темпе в мышцах с высоким тонусом, растирание и неглубокое разминание в мышцах с низким тонусом);
– обучение навыкам самообслуживания;
– обучение ходьбе;
– нервно-мышечная электростимуляция.
Одной из главных задач в остром периоде является ранняя активация больного, под которой подразумевается расширение двигательного режима – перевод больного из положения лёжа в положение сидя, а затем и стоя.
Параллельно с активизацией больных и постепенным переводом их в вертикальное положение применяются упражнения, направленные на выработку произвольных движений в паретических конечностях. К ним можно отнести целый набор лечебно- гимнастических упражнений, который начинают применять у больных, перенесших инсульт в острой стадии, и затем продолжают использовать с некоторыми методическими особенностями на всех последующих стадиях реабилитации. Это прежде всего:
– упражнения для здоровых конечностей,
– дыхательная гимнастика,
– упражнения для паретических мышц в изометрическом режиме,
– облегчённые упражнения с помощью различных подвесов, гамаков и блоков,
– упражнения с лёгким дозированным сопротивлением.
В этот период большое внимание уделяется упражнениям, направленным на обучение таким двигательным навыкам, как силовой и точностной схват, доставание предметов и манипуляции с ними. С этой целью проводятся занятия с мелкими предметами (кубиками, пирамидами, пластилином, качающимся столиком, пружинным микроэспандером), которые осуществляются в положении больного сидя в постели или сидя за столом.
Особое внимание обращают на обучение ходьбе, которое проводится в несколько этапов. Когда больной находится ещё в постели, проводят вначале пассивные, а затем активные упражнения, имитирующие ходьбу. Как только состояние больного позволяет ставить его на ноги, начинают подготовительные упражнения, которые состоят:
– из обучения стояния на обеих ногах
– из попеременного стояния на здоровой и паретичной ноге
– из упражнения «ходьба на месте».
Когда больные усвоят эти упражнения, то переходят к обучению собственной
ходьбы. С этой целью проводят следующий комплекс упражнений:
– ходьба с инструктором;
– ходьба в специальной коляске;
– ходьба с помощью 3 или 4 опорной трости;
– ходьба с помощью палки;
– ходьба по следовой дорожке с препятствиями и без них;
– ходьба по лестнице.
В остром периоде в комплекс восстановительной терапии включают приёмы, направленные на облегчение функции ходьбы.
На всех этапах обучения ходьбе обращают особое внимание на «воспитание» тройного сгибания паретичной ноги (в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах) и на соблюдение больным правильной осанки. При отвисании паретичной стопы используют резиновую тягу, кроссовки или лёгкие ботинки, фиксирующие голеностопный сустав (лучше на «липучках») или ортопедическую обувь.
В этот период происходит не только усложнение упражнений, но и постепенное увеличение времени выполнения одного упражнения или комплекса в целом.
Однако следует отметить, что в настоящее время для тренировки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами широко применяются тренажёры в виде «бегущей дорожки», оснащённые системами, частично поддерживающими вес тела.
Обучение самообслуживанию начинается ещё в раннем восстановительном периоде на стационарном этапе лечения- как только становятся возможными активные движения больного – начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приёма пищи, одевания, обувания, ходьбы, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется.
Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии- нейропротекторы, ноотропы, антиоксиданты, вазоактивные средства с ноотропным эффектом, нейромодуляторы.
Далее наступает 1 этап раннего восстановительного периода, который продолжается в течение последующих 3 х месяцев после инсульта.
Основные задачи восстановительной терапии в этот период:
– дальнейшее развитие активных движений;
– преодоление синкинезий;
– снижение спастичности в парализованных конечностях;
– совершенствование функции ходьбы;
– повышение толерантности к физическим нагрузкам;
– тренировка устойчивости вертикальной позы;
– обучение навыкам самообслуживания.
В этом периоде продолжают использовать лечебно- гимнастические упражнения, направленные на активацию движений в паретических конечностях.
Для обучения важнейшим двигательным навыкам, в частности точностному схвату, у больных с постинсультными гемипарезами используют метод биоуправления, организованный по электромиограмме (ЭМГ) с помощью аппаратно-программного комплекса «БОС-ЛАБ».
Для подавления патологических синкинезий, таких как сгибание руки в локтевом суставе при одновременном сгибании бедра и голени, используют различные приёмы в зависимости от тяжести пареза:
– сознательное подавление синкинезий (при лёгкой степени пареза);
– ортопедическая фиксация (с помощью лонгет, эластичного бинта, ортопедической обуви) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезии;
– специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения.
Большой интерес представляет использование робототехнических устройств для преодоления мышечных синергий, возникающих при попытке больного с грубым спастическим парезом совершить какое-либо произвольное движение.
Робот-ортез, фиксируемый на паретичной руке больного, запрограммирован таким образом, что он препятствует проявлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота-ортеза в течение 8 недель приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки.
Важной задачей является совершенствование функции ходьбы, тренировка устойчивости в вертикальной позе. С целью уменьшения асимметрии позы, повышения опорной функции паретичной ноги, улучшения устойчивости вертикальной позы используют различные виды баланс-терапии:
– степ-тренировку,
– специальные лечебно-гимнастические упражнения.
В качестве баланс —терапии применяют метод функционального биоуправления с обратной связью по статокинезограмме. Этот метод, наряду с улучшением функции равновесия, способствует уменьшению степени пареза в ноге, улучшению глубокой чувствительности, ориентировки в пространстве, а также высших психических функций – внимания, умственной работоспособности и нормализует эмоционально-волевую сферу больных, приводи к уменьшению асимметрии шага, повышению скорости и качества походки.
Одной из наиболее интересных и перспективных в современной нейрореабилитации является технология, основанная на виртуальной реальности (ВР), технической основой которой служат компьютерное моделирование и компьютерная имитация, а также ускоренная трёхмерная визуализация, позволяющие реалистично отображать на экране движение.
К концу уже 1ого месяца после инсульта в клинической картине помимо пареза наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность) в определённых мышечных группах: сгибателях кисти и пальцев, сгибателях предплечья, а также в икроножной мышце.
Основным средством борьбы со спастичностью, особенно в амбулаторных условиях, является приём миорелаксантов (препаратов, которые снижают мышечный тонус).
В последние годы для уменьшения мышечных спазмов и спастичности стали применять локальные инъекции ботулотоксина (ботокса).
Как бороться с трофическими нарушениями, такими как: артопатии суставов паретичных конечностей, «синдром болевого плеча», пролежни.
Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из-за резких болей в области суставов значительно ограничивается объём активных и пассивных движений. Артропатии встречаются и других суставов. Локализуются они, преимущественно, в суставах пальцев паретичной руки и лучезапястного сустава.
Разработан комплекс лечения постинсультных артропатий, включающий:
– обезболивающие электропроцедуры (диадинамические токи, синусоидально- моделированные токи, чрезкожная стимуляционная аналгезия, электроферез лекарственных веществ и иглорефлексотерапия);
– методы улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино- или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж).
– методы, направленные на восстановление движений (кинезотерапия, массаж и др.)
– при выпадении головки плечевой кости показаны ношение фиксирующей повязки, элекстростимуляция мышц плеча и плечевого пояса.
Таким образом, к основным методам двигательной реабилитации больных со
спастическими парезами относятся:
– Лечебная гимнастика;
– Лечебная гимнастика в бассейне;
– Ортезотерапия;
– Массаж;
– Нервно-мышечная электростимуляция;
– Тренинг с помощью биологической обратной связи;
– Физиотерапия.
Восстановление речи
При достаточном уровне бодрствования с первых же дней инсульта начинаются занятия по восстановлению речи (занятия с логопедом). Речевая реабилитация в связи со сложностью организации речевой функции более длительна, чем двигательная реабилитация, и может продолжаться 1—2 года (а в отдельных случаях и более 2х лет).
Важной задачей раннего периода является вызывание у больного хотя бы звукового «скелета» нарушенного слова (абриса слова).
При различных формах афазии (нарушение речи) используют различные программы, которые включают в себя:
– пение, чтение стихов, проговаривание автоматизированных рядов;
– установление связи «картинка-слово»;
– работа над артикуляцией и мимикой больного;
– артикуляционная гимнастика (по образцу, по устной инструкции,
cопряжённо);
– восстановление способности к звукобуквенному анализу состава слова
(восстановление фразовой речи, восстановление письменной речи).
Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на основные функции мозга: речь, память, внимание, способность к обучению.
При псевдобульбарном синдроме (дисфагии-нарушение глотания, дисфонии-отсутствие голоса, дизартрии- смазанная речь) рекомендуется:
– нервно-мышечная электростимуляция мышц глотки, гортани и языка;
– занятия с логопедом при дизартрии;
– при насильственном смехе и плаче- амантадин (мидантан) -0,2г/сут. В 2 приёма.
Успех реабилитации в значительной степени зависит от активности самого больного. При наличии у него негативизма по отношению к занятиям, депрессивного фона настроения, аспонтанности эффективность реабилитации значительно снижается.
Семья занимает большое место в реабилитационном процессе, особенно на амбулаторном этапе. Члены семьи, родные и близкие больного организуют выполнение им «домашних» заданий логопеда.
Когнитивные нарушения и деменция
Когнитивные нарушения достаточно часто возникают после инсульта, хотя после первого инсульта они редко достигают степени деменции.
К когнитивным нарушениям относятся:
– дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке;
– снижение памяти, особенно на текущие события;
– замедленность мышления, быстрая истощаемость при напряжённой умственной работе;
– сужение круга интересов.
Выделяют три степени когнитивных нарушений:
– Легкая степень;
– Умеренная степень;
– Выраженная степень.
При лёгкой степени – минимальный когнитивный дефицит: больной полностью ориентирован, хорошо выполняет тесты, определяющие состояние оперативной памяти, контролирует своё поведение и эмоции, легко выполняет 2—3 сложные инструкции, но вместе с тем отмечается определённое снижение концентрации внимания, умственной работоспособности, запоминания нового материала.
При умеренной степени – больной периодически путается во времени, пространстве, у него отмечается умеренное снижение оперативной памяти, при выполнении двусложных инструкций допускает ошибки.
При выраженной степени– деменция: отмечаются различной степени нарушения памяти и интеллекта в сочетании с различной степенью социальной адаптации.
Что делать и как помочь больному при когнитивных нарушения и явлениях деменции?
Реабилитация больных с когнитивными нарушениями на ранних стадиях заболевания включает:
– Правильную организацию труда и отдыха, отказ от ночных смен и длительных командировок;
– Умеренные физические нагрузки, лечебная гимнастика, дозированную ходьбу;
– Диетотерапию: ограничение общей калорийности пищи и потребление соли (до 2—4гр в день), животных жиров, копчённостей, больше свежих овощей и фруктов, кисломолочных и рыбных продуктов;
– Климатолечение на местных курортах, в условиях мелкогорья и на морских курортах;
– Бальнеолечение, положительно воздействующее на кровообращение, сократительную функцию сердца, состояние вегетативной нервной системы; средствами выбора являются- радоновые, углекислые, сульфидные, йодобромные ванны.
Упражнения по тренировке памяти.
Для улучшения памяти важно усиление её предпосылок. Используют три следующих направления:
– Обучение методу, способствующему регистрации информации, развитию наблюдательности и внимания.
– Обучение методу облегчающему закрепление, удержание и вспоминание зарегистрированной информации. В его основе лежит либо эффект повторения, либо развитие способности организовать запоминание с помощью определённых приёмов (ассоциаций), воображения, эффективного воздействия, волевого усилия.
– Выработка переноса обучения в искусственных условиях на ситуацию реальной жизни.
Пожилым людям объясняют смысл занятий. Путем обязательных привычных упражнений вырабатывается активная положительная установка на проведение таких занятий. Следует строго соблюдать принцип постепенности в усложнении занятий – от простого через повторение к сложному. Нужно избегать утомления от занятий. Они должны быть частыми, но короткими по времени – ежедневно в течение 45 мин с коротким перерывом для отдыха. Создаётся атмосфера игры, что позволяет добиться заинтересованности, эмоционально оживляет, улучшает мотивацию.
Тренировка памяти больного производится с учётом особенностей его личности, интеллектуально багажа и нарушений памяти, отсутствия негативной установки на занятия.
Кроме всего, необходимы курсы медикаментозной терапии:
Ноотропные и нейротрофические средства (ноотропил, энцефабол, церебролизин, семакс, кортексин, фенотропил и др.);
Препарты, улучшающие мозговое и системное кровообращение (кавинтон, сермион и др)
Препараты, влияющие на холинэргическую систему (глиатилин, нейромидин и др);
Препараты, влияющие на глутаматергическую систему (акатинола-мемантин и др);
Антиоксиданты, антигипоксанты и др.
Наряду с психотерапевтическими и медикаментозными мероприятиями необходимо больного привлекать к посильной работе по дому, создать условия для различных занятий (терапия занятостью), для восстановления старых и развития новых увлечений (хобби), так как вынужденное безделье тяготит больного, усиливает депрессию, апатию и негативизм.