Ромадова Ирина Алексеевна врач детский проктолог.
Сайт: https://doctor-irina-romadova.tilda.ws/
Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCJGhO5OmZUrKmKQmGZkRlZw
Меня можно найти в социальных сетях (Ютуб, Инстаграмм, Вконтакте) введя в поисковике мои ФИО, и узнать гораздо больше информации о жизни без запора и нарушения функций тазовых органов.
Нарушение функций удержания мочи и кала у детей имеет не только медицинскую, но и социальную проблематику. Дети с такими нарушениями имеют проблемы с адаптацией в детском саду, в школе и в учреждениях дополнительного образования. Поэтому важно, как можно раньше тщательно разобраться в причинах нарушений и начать их лечение.
Что же представляют собой дисфункции мышц тазового дна у детей?
Все нарушения здесь можно разделить на три основные группы, каждая из которых делится еще на несколько подгрупп.
1. Нарушение удержания мочи (энурез).
Это наиболее часто встречающаяся форма нарушения функции мышц тазового дна у детей. По данным статистики 5—10% детей в пятилетнем возрасте страдают энурезом, с возрастом частота данной патологии уменьшается, к восемнадцати годам энурез встречается лишь у 1% населения.
Энурез подразделяют на несколько видов.
При первичном энурезе имеется органическая патология самого мочевого пузыря, или нервной ткани, иннервирующей промежность, не позволяющая мочевому пузырю осуществлять свою функцию. К таким патологиям могут относиться врожденные пороки развития мочевого пузыря или поясничного отдела позвоночника, различные варианты новообразований, спинномозговых грыж и прочего. В таком случае, становится невозможным само формирование функции нормального накопления и удержания мочи.
При вторичном энурезе происходит нарушение изначально нормально сформированного рефлекса накопления, удержания и опорожнения мочевого пузыря. Вторичный энурез связан, как правило, с приобретёнными заболеваниями.
К ним относятся урологические, такие как циститы и пиелонефриты. Неврологические – нейропатия полового нерва и травмы позвоночника. Психологические – стресс, тревога, снижение самооценки и нарушение адаптации.
Эндокринные – нарушение выработки гормона вазопрессина, сахарный диабет или ожирение.
Так же энурез бывает моносимптомный (не осложненный).
Это состояние, при котором единственная жалоба – подтекание мочи. При этом в лабораторных и инструментальных исследованиях отсутствуют какие-либо изменения.
Полисимптомный или осложненный энурез – это состояние, при котором, помимо нарушения функции удержания мочи, обнаруживаются симптомы инфекции мочевыводящих путей или нарушение деятельности нервной системы.
Чаще всего энурез возникает в виде ночного недержания мочи. Непроизвольное мочеиспускание появляется чаще в первую половину ночи, когда ребенок погружен в глубокую фазу сна. Он может не почувствовать мочеиспускание и не проснуться. До 85% всех детей с энурезом имеют именно ночную форму недержания мочи. Гораздо реже встречается изолированное дневное недержание или смешанные формы.
Диагностикой и лечением энуреза занимаются урологи.
Для выявления причин дисфункции мочевого пузыря проводят осмотр пациента, собирают анамнез, делают УЗИ мочевыводящих путей, исследования мочи и, при необходимости, выполняют цистоскопию, урофлоуметрию, электронейромиографию и другие обследования.
2. Второй группой дисфункций мышц тазового дна является недержание кала (энкопрез).
По данным статистики изолированным энкопрезом страдает до 1% детского населения.
Нарушение акта дефекации может происходить по разным причинам.
Первая группа – это органические причины, связанные, как и при энурезе, с пороками развития кишечника или мышц тазового дна с нарушением иннервации в данной области или в результате травматического повреждения.
Второй большой группой являются неврологические расстройства. К ним относится невротическое недержание кала у ребенка на фоне стрессовых ситуаций, нездоровой обстановки в семье, буллинга (травли) в школе, заниженной самооценки и прочих психотравмирующих факторов.
Отдельно в этой группе выделяется патохарактерологический вид энкопреза, при котором недержание кала изначально происходит осознанно, в качестве протестного поведения. В дальнейшем осознанный контроль утрачивается, и закрепляется патологический рефлекс. Такие дети наиболее тяжело поддаются терапии и зачастую требуют стационарного лечения в специализированных психиатрических клиниках.
Третья группа пациентов с энкопрезом – это дети, у которых недержание развивается на фоне хронического запора. Остановимся более подробно на этой группе детей.
Основных механизмов развития недержания кала при хроническом запоре два.
В первом варианте у ребенка в просвете прямой кишки скапливается большое количество каловых масс, от которых он не может самостоятельно избавиться. Основной функцией толстого кишечника, помимо продвижения и эвакуации каловых масс, является всасывание жидкости. Если каловые массы длительно застаиваются в толстом кишечнике, то со временем они уплотняются до каменистой плотности, что делает самостоятельное опорожнение кишечника ребенком не возможным. При этом сформированный каловый камень непрерывно давит на стенки прямой кишки. Это давление на стенку прямой кишки в норме ощущается здоровым человеком как позыв к дефекации. Ребенок тоже чувствует этот позыв. Во время позыва сигнал о повышении давления от прямой кишки направляется в центральную нервную систему, которая дает команду мышцам тазового дна расслабиться, и произвести опорожнение кишечника. Но даже при условии полного расслабления сфинктера, каловый камень имеет слишком большие размеры и плотность и не может быть удален ребенком только при помощи натуживания. В этот момент замыкается порочный круг. Сигналы о повышенном давлении в просвете кишечника непрерывно поступают в мозг, оттуда идут сигналы к мышцам тазового дна, и те расслабляются.
У таких детей при осмотре наблюдается постоянное зияние ануса за счет того, что он расслаблен. И через этот раскрытый зияющий анус из вышележащих отделов кишечника более жидкие каловые массы, обтекая камень в прямой кишке, просто вытекают на промежность. Таким образом, ребенок постоянно пачкает белье. С течением времени, если камень не эвакуируется из кишечника, рефлекс опорожнения кишечника утрачивается, и развивается дисфункция мышц тазового дна по гипотоническому типу. В таком случае даже после однократного размывания каловых камней проблема редко решается самостоятельно, поскольку длительно расслабленные мышцы уже не в состоянии сократиться и прийти в нормальный тонус.
Во втором варианте развития энкопреза при хроническом запоре ведущее место принадлежит анальной трещине и спазму анального сфинктера. При прохождении довольно плотных каловых масс через анальный канал происходит травматизация нежной кожи анадермы, и образуется трещина.
Острая анальная трещина – это всегда очень больно и сопровождается выделением крови. Сигнал о возникшем повреждении поступает в мозг, который, в свою очередь, направляет сигнал к анальному сфинктеру, приказывая ему сократиться и пережать поврежденные сосуды, с целью остановить кровотечение и избежать значимой потери крови. Именно здесь кроется самая большая опасность. Травматизация анадермы плотными каловыми массами происходит при хроническом запоре регулярно, поэтому трещины появляются часто, и анальному сфинктеру приходится постоянно сжиматься для остановки кровотечения, что со временем приводит к стойкому патологическому спазму мышечных волокон сфинктера.
Если мы посмотрим на мышечные волокна под микроскопом и попытаемся разобраться, как они работают, то увидим, что для каждого сокращения мышечного волокна необходима энергия, которая накапливается внутри мышечных клеток в период расслабления и расходуется при сокращении.
Копится энергия внутри клетки в виде молекул АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты). Внутри клетки в норме есть всегда некоторое резервное количество молекул АТФ на случай возникновения повышенной нагрузки.
Что же происходит при возникновении патологического спазма в мышце? Мышечное волокно сокращается, используя какое-то необходимое количество молекул АТФ, но дальнейшего расслабления не происходит. Для поддержания мышцы в сокращенном состоянии, приходится использовать резерв энергетических молекул, и в какой-то момент этот резерв истощается. После того как запас иссяк происходит расслабление мышечного волокна, но оно отличается от нормального, так как при нормальном расслаблении, мышечное волокно способно в любой момент произвести очередное сокращение, а истощенное мышечное волокно больше сокращаться не в состоянии. Со временем новый запас молекул АТФ накопится, и клетка снова сможет сокращаться. Но наличие трещин приводит к необходимости не просто сокращаться и расслабляться в нормальном режиме, а сжиматься сильно для остановки кровотечения. Так следующее сокращение мышечного волокна приводит его снова в спазм, и цикл повторяется. В анальном сфинктере, как и в любой другой мышце, таких волокон тысячи, и при возникновении спазма каждое из этих мышечных волокон начинает сокращаться и расслабляться в хаотичном режиме. Такой механизм делает невозможной полноценную работу всего сфинктера. Отсюда и берется на начальном этапе дисфункция анального сфинктера, выражающаяся в его постоянном спазме.
Так как сфинктер не работает, его функцию вынуждены брать на себя окружающие мышцы промежности. До определенного момента они могут компенсировать акт дефекации, но со временем и они исчерпывают свои резервы и, так же, уходят в состояние хронического спазма и дискоординации работы. В этот момент у ребенка и развивается недержание кала за счет нарушения работы мышц тазового дна. Этот спастический механизм является наиболее частым механизмом развития энкопреза у детей.
Третья и наиболее тяжелая группа дисфункций тазового дна у детей – это сочетанное недержание кала и мочи.
Такие дети, к большому сожалению, имеют чаще всего очень длительный период развития и существования заболевания, и огромное количество сопутствующей патологии, корректировать которые необходимо параллельно, зачастую в комплексной работе с несколькими специалистами. Развивается сочетанное недержание практически всегда по описанному ранее принципу спазмирования и истощения мышечных волокон. Чем дольше нелеченый процесс спазма существует, тем больше устают мышцы, и требуют компенсации за счет окружающих, не вовлеченных в процесс мышечных волокон. Таким образом, если заболевание начиналось только с энкопреза или только с энуреза, при этом ребенок длительно не получал лечение, то за счет вовлечения все новых и новых мышц тазового дна недержание со временем может стать сочетанным.
Многие специалисты на данный момент спорят о том, что первично в дисфункции мышц тазового дна у детей – психологические проблемы или органические?
Я склоняюсь к тому, что любую проблему необходимо рассматривать в комплексе, и воздействовать на все звенья патогенеза одновременно.
Да, довольно часто на начало заболевания влияет психологическое состояние ребенка. У многих детей первые проблемы возникают на этапе адаптации в детском саду или на фоне стрессовых ситуаций в жизни или семье. Часто дети, приходя в детский сад, стесняются сходить в туалет в новом месте. Условия в туалетных комнатах детских учреждений бывают не комфортными. Кабинки не закрываются, много детей одновременно может находиться в туалетных комнатах, зачастую нет разделения на туалеты для мальчиков и девочек. Все эти факторы влияют на психологический комфорт ребенка, вызывая желание перетерпеть, подождать до дома. Конечно в такой ситуации будет нарушаться работа мышц тазового дна. Будут провоцироваться запоры, с последующим присоединением осложнений. В этом случае первичным можно считать именно психологическую составляющую патологического процесса.
Но есть ситуации, в которых недержание мочи может развиться после перенесенного воспалительного заболевания мочевыводящих путей. В такой ситуации ребенок, даже вполне адаптированный, может стать предметом насмешек со стороны сверстников. Свое недовольство его недугом могут выражать и взрослые люди. Естественно, что в данном случае присоединятся проблемы с психологическим состоянием ребенка.
В другой ситуации, на фоне запора может развиться недержание кала. От ребенка начинает плохо пахнуть, и с ним не хотят общаться и дружить дети в коллективе. В таких случаях первична органическая патология, но она никак не отменяет психологических проблем, которые подключаясь, значительно усугубляют течение патологического процесса. Поэтому в лечении детей с дисфункциями тазового дна крайне необходимо уделять большое внимание психологической коррекции состояния ребенка и его адаптации в коллективе. Но не стоит забывать, что даже первично психогенное расстройство со временем подкрепляется уже органическими нарушениями, которые так же требуют коррекции.
Что же касается вопроса медицинского лечения дисфункций мышц тазового дна, то здесь так же важен комплексный подход. Очень важно решить проблему запора и наладить нормальное опорожнение кишечника. Откорректировать диету и образ жизни, которые позволят поддерживать на должном уровне нормальную перистальтику кишечника, адекватное продвижение и эвакуацию каловых масс. Очень важно вылечить воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, а также часто сопровождающие проблему недержания у девочек, вульвовагиниты. И конечно обязательным пунктом будет непосредственное воздействие на мышцы промежности, с целью вернуть им способность сокращаться и расслабляться в адекватном режиме, выполняя функции удержания и опорожнения тазовых органов.
Важным пунктом в лечении патологии мышечного комплекса является физиотерапия. При помощи различных комбинаций и сочетаний физиотерапевтических процедур можно расслабить спазмированные мышечные волокна, обеспечить большой приток крови и питательных веществ к тканям промежности для улучшения накопления энергетических молекул в мышечных волокнах. Провести, при необходимости, стимуляцию работы мышц, с целью улучшить их сократительную функцию.
Следующим важным моментом в лечении детей с дисфункцией тазового дна является необходимость научить ребенка заново пользоваться своей промежностью. Для этого нужна осознанная тренировка мышц с включением в работу головного мозга.
Делать это можно различными способами. При помощи специальной лечебной физкультуры, когда ребенок обучается осознанно сжимать и разжимать мышцы промежности и брюшного пресса. Это наиболее простой и доступный метод, который можно регулярно воспроизводить в домашних условиях, постоянно улучшая и поддерживая результаты.
Так же для тренировки мышц промежности используется специально разработанная БОС-терапия (БОС – биологическая обратная связь). Во время процедуры ребенку на промежность крепится датчик, который передает сигнал о сокращении мышц тазового дна на компьютер. Для интереса ребенка на экран монитора выводится игра, где движениями главного персонажа необходимо управлять при помощи сокращения мышц промежности с различной интенсивностью. Данный метод тренировки мышц промежности и лечения различных видов недержания у детей очень хорошо зарекомендовал себя во всем мире и имеет очень высокие показатели эффективности.
В любом случае, если у ребенка возникла проблема с удержанием, нужно, как можно быстрее ее решить, не дожидаясь осложнений и развития сочетанных дисфункций. Важно комплексно подойти к вопросу и воздействовать на все звенья патогенеза одновременно. Только в таком случае можно решить деликатную проблему и дать возможность ребенку жить и наслаждаться жизнью, адаптироваться в школе и нормально социализироваться в коллективе.