Выпускные экзамены кончились. Нас пригласили в актовую залу, мы подписали врачебную клятву и получили дипломы. В дипломах этих, украшенных государственным гербом и большой университетской печатью, удостоверялось, что мы с успехом сдали все испытания как теоретические, так и практические и что медицинский факультет признал нас достойными степени лекаря «со всеми правами и преимуществами, сопряженными по закону с этим званием».
С тяжелым и нерадостным чувством покидал я нашу alma mater. То, что в течение последнего курса я начинал сознавать все яснее, теперь встало предо мною во всей своей наготе: я, обладающий какими-то отрывочными, совершенно неусвоенными и непереваренными знаниями, привыкший только смотреть и слушать, а отнюдь не действовать, не знающий, как подступиться к больному, я – врач, к которому больные станут обращаться за помощью! Да что буду я в состоянии дать им? Все мои товарищи испытывали то же самое, что я. Мы с горькой завистью смотрели на тех счастливцев, которые были оставлены ординаторами при клиниках: они могли продолжать учиться, им предстояло работать не на свой страх, а под руководством опытных и умелых профессоров. Мы же, все остальные, – мы должны были идти в жизнь самостоятельными врачами не только с «правами и преимуществами», но и с обязанностями, «сопряженными по закону с этим званием»…
Некоторым из моих товарищей посчастливилось попасть в больницы; другие поступили в земство; третьим, в том числе и мне, пристроиться никуда не удалось, и нам осталось одно – попытаться жить частной практикой.
Я поселился в небольшом губернском городе средней России. Приехал я туда в исключительно благоприятный момент: незадолго перед тем умер живший на окраине города врач, имевший довольно большую практику. Я нанял квартиру в той же местности, вывесил на дверях дощечку: «доктор такой-то», и стал ждать больных.
Я ждал их – и в то же время больше всего боялся именно того, чтобы они не явились. Каждый звонок заставлял испуганно биться мое сердце, и я с облегчением вздыхал, узнав, что звонился не больной. Сумею ли я поставить диагноз, сумею ли назначить лечение? Знания мои были далеко не настолько прочны, чтобы я чувствовал себя способным пользоваться ими экспромтом. Хорошо, если у больного окажется такая болезнь, при которой можно будет ждать: тогда я пропишу что-нибудь безразличное и потом справлюсь дома, что в данном случае следует делать. Но если меня позовут к больному, которому нужна немедленная помощь? Ведь к таким-то именно больным начинающих врачей обыкновенно и зовут… Что я тогда стану делать?
Есть книга д-ра Луи Блау: «Диагностика и терапия при угрожающих опасностью болезненных симптомах». Я купил эту книгу и всю ее проконспектировал в свою записную книжку, дополнив конспект кое-чем из учебников. Всякая болезнь была по симптомам подведена мною под рубрики в таком, например, роде: Сильная одышка – 1) круп, 2) ложный круп, 3) отек гортани, 4) спазм гортани, 5) бронхиальная астма, 6) отек легких, 7) крупозная пнеймония, 8) уремическая астма, 9) плеврит, 10) пнеймоторакс. При каждой из болезней были перечислены ее симптомы и указано соответственное лечение. Этот конспект сослужил мне большую службу, и я долго еще, года два, не мог обходиться без его помощи. Когда меня звали к больному с сильною одышкою, я, под предлогом записи больного, раскрывал записную книжку, смотрел, под какую из перечисленных болезней подходит его болезнь, и назначал соответственное лечение.
В той местности, где я поселился, поблизости врачей не было; понемногу больные стали обращаться ко мне; вскоре среди местных обывателей у меня образовалась практика, для начинающего врача сравнительно недурная.
Между прочим, я лечил жену одного сапожника, женщину лет тридцати; у нее была дизентерия. Дело шло хорошо, и больная уже поправлялась, как вдруг однажды утром у нее появились сильнейшие боли в правой стороне живота. Муж немедленно побежал за мною. Я исследовал больную: весь живот был при давлении болезнен, область же печени была болезненна до того, что до нее нельзя было дотронуться; желудок, легкие и сердце находились в порядке, температура была нормальна. Что это могло быть? Я перебирал в памяти всевозможные заболевания печени и не мог остановиться ни на одном, всего естественнее было поставить новое заболевание в связи с существовавшею уже болезнью: при дизентерии иногда встречаются нарывы печени, но против нарыва говорила нормальная температура. Впрыснув больной морфий, я ушел в полном недоумении. К вечеру температура с потрясающим ознобом поднялась до 40°, у больной появилась легкая одышка, а боли в печени стали еще сильнее. Теперь для меня не было сомнения: как следствие дизентерии, у больной образуется нарыв печени, опухшая печень давит на легкое, и этим объясняется одышка. Я был очень доволен тонкостью своего диагноза.
Но раз у больной нарыв печени, то необходима операция (в клинике это так легко сказать!). Я стал уговаривать мужа поместить жену в больницу, я говорил ему, что положение крайне серьезно, что у больной – нарыв во внутренностях, и что если он вскроется в брюшную полость, то смерть неминуема. Муж долго колебался, но, наконец, внял моим убеждениям и свез жену в больницу.
Через два дня я пошел справиться о состоянии больной. Прихожу в больницу, вызываю палатного ординатора. Оказывается, у моей больной… крупозное воспаление легких! Я не верил ушам. Ординатор провел меня в палату и показал больную. Я вспомнил, что даже не догадался спросить ее о кашле, даже не исследовал вторично ее легких, так я обрадовался ознобу, и так ясно показался он мне говорящим за мой диагноз; правда, мне приходила в голову мысль, что легкие не мешало бы исследовать еще раз, но больная так кричала при каждом движении, что я прямо не решался поднять ее, чтобы как следует выслушать.
– Но ведь у нее сильно болезненны печень и весь живот, – в смущении сказал я.
– Да, печень немного болезненна, – ответил врач, – хотя более болезненна правая плевра.
– Да и весь живот болезнен.
Я чуть дотронулся до ее живота, – больная вскрикнула. Ординатор вступил с нею в разговор, стал расспрашивать, как она провела ночь, и постепенно всю руку погрузил в ее живот, так что больная даже не заметила.
– Ну-ка, матушка, сядь, – сказал он.
– Ох, не могу!
– Ну-ну, пустяки! Садись!
И она села. И ее можно было выстукать, выслушать, и я увидел типическую крупозную пнеймонию, типичнее которой ничего не могло быть…
Как мог я так поверхностно и небрежно произвести исследование? Ведь необходимо каждого больного, на что бы он ни жаловался, исследовать с головы до ног – это нам не уставали твердить все наши профессора. Да, они нам твердили это достаточно, и на экзамене я сумел бы привести массу примеров, самым неопровержимым образом доказывающих необходимость следовать этому правилу. Но теория – одно, а практика – другое; на деле мне было прямо смешно начать исследовать нос, глаза или пятки у больного. Который жаловался на расстройство желудка. Правила, подобные указанному, усваиваются лишь одним путем, – когда не теория, а собственный опыт заставит почувствовать и сознать всю их практическую важность. Собственный же опыт был нам в клиниках совершенно недоступен.
Характерно также то, что в своем распознавании я остановился на самой редкой из всех болезней, которые можно было предположить. И в моей практике это было не единичным случаем: кишечные колики я принимал за начинающийся перитонит; где был геморрой, я открывал рак прямой кишки, и т. п. Я был очень мало знаком с обыкновенными болезнями, – мне прежде всего приходила в голову мысль о виденных мною в клиниках самых тяжелых, редких и «интересных» случаях.
Тем не менее при распознавании болезней я все-таки еще хоть сколько-нибудь мог чувствовать под ногами почву: диагнозы ставились в клиниках на наших глазах, и если сами мы принимали в их постановке очень незначительное участие, то по крайней мере видели достаточно. Но что было для меня уж совершенно неведомою областью – это течение болезней и действие на них различных лечебных средств; с тем и другим я был знаком исключительно из книг; если одного и того же больного за время его болезни нам демонстрировали четыре-пять раз, то это было уж хорошо. В течение всего моего студенчества систематически следить за ходом болезни я имел возможность только у тех десяти – пятнадцати больных, при которых состоял куратором, а это все равно, что ничего.
Однажды, месяца через два после начала моей практики, я получил приглашение приехать к жене одного суконного фабриканта; это был первый случай, когда меня позвали в богатый дом: до того времени практика моя ограничивалась ремесленниками, мелкими торговцами, офицерскими вдовами и т. п.
– Вы, доктор, давно кончили курс? – был первый вопрос, с которым ко мне обратилась больная – молодая интеллигентная дама лет под тридцать.
Мне очень хотелось сказать: «два года», но было неловко, и я сказал правду.
– Ну, вот, я очень рада! – удовлетворенно произнесла больная. – Вы, значит, стоите на высоте науки; откровенно говоря, я гораздо больше верю молодым врачам, чем всем этим «известностям»: те все перезабыли и только стараются гипнотизировать нас своей известностью.
У больной оказался острый сочленовный ревматизм как раз такая болезнь, против которой медицина имеет верное, специфическое средство в виде салициловой кислоты. Для начала практики нельзя было желать случая, более благоприятного.
– Долго, доктор, протянется ее болезнь? – спросил меня в передней муж больной.
– Не-ет, – ответил я. – Теперь с каждым днем боли будут меньше, состояние будет улучшаться. Только следите за тем, чтоб лекарство принималось аккуратно.
Через два дня я получил от него записку: «Милостивый государь! Жене моей не только не стало лучше, но ей совсем плохо. Будьте добры приехать».
Я приехал. У больной раньше были поражены правое колено и левая ступня, теперь к этому присоединились боли в левом плечевом суставе и левом колене. Больная встретила меня холодным и враждебным взглядом.
– Вот, доктор, вы говорили, что скоро все пройдет, – сказала она. – У меня все не проходит, а, напротив, становится все хуже. Такие страшные боли, – господи! Я и не думала, что возможны такие страдания!
Вот тебе и салициловый натр, – специфическое средство. Я молча стал снимать вату с пораженных суставов, смазанных мазью из хлороформа и вазелина.
– Что это, мазь ли пахнет мертвечиной, или уж я начинаю заживо разлагаться? – ворчала больная. – Умирать, так умирать, мне все равно, но только почему это так мучительно?
– Полноте, сударыня, ну можно ли так падать духом! – сказал я. – Тут никакой и речи не может быть о смерти, – скоро вы будете совершенно здоровы.
– Ну да, вы мне это говорите для того, чтобы меня утешить. А долго я, в таком случае, буду еще мучиться?
Я дал неопределенный ответ и обещался прийти завтра.
Назавтра боли значительно уменьшились, температура опустилась, больная смотрела бодро и весело. Она горячо пожала мне руку.
Ну, кажется, наконец, начинаю поправляться! – сказала она – Уж надоела же я вам, доктор, – признайтесь! Такая нетерпеливая, просто срам! Уж меня муж и то стыдит. Скажите, теперь можно надеяться, что пойдет на выздоровление?
– Безусловно! Вы хотели, чтобы салициловый натр подействовал моментально, – это невозможно. Так быстро, как вы желали, он не действует, но зато действует верно. Только пока, во всяком случае, продолжайте принимать его.
– Я очень потею от него, – ночью пришлось сменить три рубашки.
– А звону в ушах нет?
– Нет.
– В таком случае продолжайте, если не хотите, чтоб процесс снова обострился.
– Ой, нет, нет, не хочу! – засмеялась она – Лучше готова сменить хоть десять рубашек.
Приезжаю на следующий день, вхожу к больной. Она даже не пошевельнулась при моем приходе; наконец неохотно повернула ко мне голову; лицо ее спалось, под глазами были синие круги.
– А у меня, доктор, боли появились в правом плече! – медленно произнесла она, с ненавистью глядя на меня. – Всю ночь не могла заснуть от боли, хотя очень аккуратно принимала вашу салицилку. Для вас это, не правда ли, очень неожиданно?
Увы, совершенно верно! Для меня это было очень неожиданно. Я, может быть, поступил легкомысленно, обещав с самого начала быстрое излечение, учебники мои оговаривались, что иногда салициловый натр остается при ревматизме недействительным, но чтоб, раз начавшись, действие его ни с того, ни с сего способно было прекратиться, – этого я совершенно не предполагал. Книги не могли излагать дела иначе, как схематически, но мог ли и я, руководствовавшийся исключительно книгами, быть несхематичным?
При прощании меня больше не просили приходить. Как это ни было для меня оскорбительно, но в душе я был рад, что отделался от своей пациентки; измучила она меня чрезвычайно.
Впрочем, мало радостей давала мне и вообще моя практика. Я теперь постоянно находился в страшном нервном состоянии. Как ни низко ценил я свои врачебные знания, но когда дошло до дела, мне пришлось убедиться, что я оценивал их все-таки слишком высоко. Почти каждый случай с такою наглядностью раскрывал передо мною все с новых и новых сторон всю глубину моего невежества и неподготовленности, что у меня опускались руки. Полученные мною в университете знания представляли собою хаотическую груду, в которой я не мог ориентироваться и перед которою стоял в полнейшей беспомощности. Моя книжная, отвлеченная наука, не проверенная мною в жизни, постоянно обманывала меня, в ее твердые и неподвижные формы никак не могла уложиться живая жизнь, а сделать эти формы эластичными и подвижными я не умел. В своих диагнозах и предсказаниях насчет дальнейшего течения болезни я то и дело ошибался так, что боялся показаться пациентам на глаза. Когда меня спрашивали, какого вкуса будет прописываемое мною лекарство, я не знал что ответить, потому что сам не только никогда не пробовал его, но даже не видал. Я приходил в ужас при одной мысли, – что, если меня позовут на роды? За время моего пребывания в университете я видел всего лишь пятеро родов, и единственное, что я в акушерстве знал твердо, – это то, с какими опасностями сопряжено ведение родов неопытною рукою… Жизнь больного человека, его душа были мне совершенно неизвестны, мы баричами посещали клиники, проводя у постели больного по десяти – пятнадцати минут; мы с грехом пополам изучали болезни, но о больном человеке не имели даже самого отдаленного представления.
Но что уж говорить о таких тонкостях, как психология больного человека. Мне то и дело приходилось становиться в тупик перед самыми простыми вещами, я не знал и не умел делать того, что знает любая больничная сиделка. Я говорил окружавшим: «Поставьте больному клизму, положите припарку» и боялся, чтоб меня не вздумали спросить: «А как это нужно сделать?». Таких «мелочей» нам не показывали – ведь это – дело фельдшеров, сиделок, а врач должен только отдать соответственное приказание. Но в моем распоряжении не было ни фельдшеров, ни сиделок, а окружавшие обращались за указаниями ко мне… Пришлось отложить в сторону большие, «серьезные» руководства и взяться за книги вроде «Ухода за больными» Бильрота – учебника, предназначенного для сестер милосердия. И я, на выпускном экзамене артистически сделавший на трупе ампутацию колена по Сабанееву, – я теперь старательно изучал, как нужно поднять слабого больного и как поставить мушку.
Недалеко от меня жил на покое отказавшийся от практики старик-доктор, Иван Семенович N. Если до него случайно дойдут эти строки, то пусть он лишний раз примет от меня горячую благодарность за участие, которое он проявлял ко мне в то тяжелое для меня время. Я откровенно рассказывал ему о своих недоумениях и ошибках, советовался обо всем, чего не понимал, даже таскал его к своим пациентам; с чисто отеческою отзывчивостью. Иван Семенович всегда был готов прийти ко мне на помощь и своими знаниями, и опытностью, и всем, чем мог. И каждый раз, когда мы с ним стояли у постели больного, он – спокойный, находчивый и уверенный в себе, и я – беспомощный и робкий, мне казалось вопиющей бессмыслицей, что оба мы с ним – равноправные товарищи, имеющие одинаковые дипломы.
Я лечил одного мелочного лавочника. У него был очень тяжелый сыпной тиф, осложнившийся правосторонним паротитом (воспалением околоушной железы). Однажды, рано утром, жена лавочника прислала ко мне мальчика с просьбой прийти немедленно; мужу ее за ночь стало очень худо, и он задыхается. Я пришел. Больной был в полубессознательном состоянии, он дышал тяжело и хрипло, как будто ему что-то сдавило горло: при каждом вдохе подреберья втягивались глубоко внутрь, засохшая слизь коричневою пленкою покрывала его зубы и края губ; пульс был очень слаб. Опухоль железы мешала больному раскрыть как следует рот, и мне не удалось осмотреть полости рта и зева. Я поспешил домой якобы за шприцем, чтобы впрыснуть больному камфару, и стал просматривать в учебнике главу о тифе. Что может при тифе вызвать затрудненное дыхание? Единственно, на что указывал учебник, был отек гортани вследствие воспаления черпаловидных хрящей. В этом случае моя записная книжка указывала следующее лечение: «энергические слабительные, глотать кусочки льда; если ничего не помогает, немедленно трахеотомия». Я воротился к больному, впрыснул ему под кожу камфару, назначил лед и одно из самых энергических слабительных – колоквинту.
Через несколько часов я пришел снова. Колоквинта подействовала, но дыхание больного стало еще более затрудненным. Оставался один исход трахеотомия. Я отправился к Ивану Семеновичу. Он внимательно вы слушал меня, покачал головою и поехал со мною.
Осмотрев больного, Иван Семенович заставил его сесть, набрал в гуттаперчевый баллон теплой воды и, введя наконечник между зубами больного, проспринцевал ему рот: вышла масса вязкой, тягучей слизи. Больной сидел, кашляя и перхая, а Иван Семенович продолжал энергично спринцевать как он не боялся, что больной захлебнется? С каждым новым спринцеванием слизь выделялась снова и снова, я был поражен, что такое невероятное количество слизи могло уместиться во рту человека.
– Ну-ну, откашляйтесь, плюньте! – громко и властно повторял Иван Семенович. И больной пришел в себя и плевал.
Дыхание его стало совершенно свободным.
– А я ему колоквинту назначил, – сконфуженно произнес я, когда мы вышли от больного.
– Ай-ай-ай! – сказал Иван Семенович, покачав головою. – Такому слабому! Этак недолго и убить человека!.. Да и какое могло быть к ней показание? Просто человек без сознания глотает плохо, – понятно, во рту разная дрянь и накопилась.
В книгах не было указания на возможность подобного «осложнения» при тифе; но разве книги могут предвидеть все мелочи? Я был в отчаянии: я так глуп и несообразителен, что не гожусь во врачи; я только способен действовать по-фельдшерски, по готовому шаблону. Теперь мне смешно вспомнить об этом отчаянии студентам очень много твердят о необходимости индивидуализировать каждый случай, но умение индивидуализировать достигается только опытом.
С каждым днем моей практики передо мною все настойчивее вставал вопрос: по какому-то невероятному недоразумению я стал обладателем врачебного диплома, – имею ли я на этом основании право считать себя врачом? И жизнь с каждым разом все убедительнее отвечала мне – нет, не имею!
Наконец произошел один случай. И теперь еще, когда я вспоминаю о нем, мною овладевают тоска и ужас. Но рассказывать, так уже все рассказывать.
На самом краю города, в убогой лачуге, жила вдова-прачка с тремя детьми. Двое из них умерли от скарлатины в больнице, вскоре после их смерти заболел и последний – худой, некрасивый мальчик лет восьми. Мать ни за что не хотела отвезти его также в больницу и решила лечить дома. Она обратилась ко мне. У мальчика была скарлатина в очень тяжелой форме; он бредил и метался, температура была 41°, пульс почти не прощупывался. Осмотрев больного, я сказал матери, что навряд ли и он выживет. Прачка упала передо мною на колени.
– Батюшка, спасите его!.. Последний он у меня остался. Растила его, кормильца на старость… Сколько могу, заплачу вам, век на вас даром стирать буду!
Жизнь мальчика около недели висела на волоске. Наконец температура понемногу опустилась, сыпь побледнела, больной начал приходить в себя. Явилась надежда на благоприятный исход. Мне дорог стал этот чахлый, некрасивый мальчик с лупившейся на лице кожей и апатичным взглядом. Счастливая мать восторженно благодарила меня.
Спустя несколько дней у больного снова появилась лихорадка, а правые подчелюстные железы опухли и стали болезненны. Опухоль с каждым днем увеличивалась. Само по себе это не представляло большой опасности в худшем случае железы нагноились бы и образовался бы нарыв. Но для меня такое осложнение было крайне неприятно. Если образуется нарыв, то его нужно будет прорезать; разрез придется делать на шее, в которой находится такая масса артерий и вен. Что, если я порежу какой-нибудь крупный сосуд, – сумею ли я справиться с кровотечением? Я до сих пор еще ни разу не касался ножом живого тела, видеть – я видел все самые сложные и трудные операции, но теперь, предоставленный самому себе, боялся прорезать простои нарыв.
В начальной стадии воспаления желез очень хорошо действуют втирания серой ртутной мази, примененные вовремя, эти втирания нередко обрывают воспаление, не доводя его до нагноения. Я решил втереть моему больному серую мазь. Опухоль была очень болезненна, и поэтому на первый раз я втер мазь не сильно. На следующий день мальчик глядел бодрее, перестал ныть, температура понизилась; он улыбался и просил есть. Железы были значительно менее болезненны. Я вторично втер в опухоль мазь, на этот раз сильнее. Мать почти молилась на меня и горько жалела, что не позвала меня к двум умершим детям: тогда бы и те остались живы.
Когда я назавтра пришел к больному, я нашел в его состоянии резкую перемену. Мальчик лежал на спине, поворотив голову набок, и непрерывно стонал: в правой надключичной ямке, ниже первоначальной опухоли, краснела большая новая опухоль. Я побледнел и с бьющимся сердцем стал исследовать больного. Температура была 39,5; правый локтевой сустав распух и был так болезнен, что до руки нельзя было дотронуться. Мать, хотя сильно обеспокоенная, с доверием и надеждою следила за мною. Я вышел как убитый; дело было ясно: своими втираниями я разогнал из железы гной по всему телу, и у мальчика начиналось общее гноекровие, от которого спасения нет.
Весь день я в тупом оцепенении пробродил по улицам; я ни о чем не думал и только весь был охвачен ужасом и отчаянием. Иногда в сознании вдруг ярко вставала мысль: «да ведь я убил человека!». И тут нельзя было ничем обмануть себя; дело не было бы яснее, если бы я прямо перерезал мальчику горло.
Больной прожил еще полторы недели; каждый день у него появлялись все новые и новые нарывы – в суставах, в печени, в почках… Мучился он безмерно, и единственное, что оставалось делать, это впрыскивать ему морфий. Я посещал больного по нескольку раз в день. При входе меня встречали страдальческие глаза ребенка на его осунувшемся, потемневшем лице; стиснув зубы, он все время слабо и протяжно стонал. Мать уже знала, что надежды нет.
Наконец однажды, – это было под вечер, – войдя в лачугу прачки, я увидел своего пациента на столе. Все кончилось… С острым и мучительным любопытством я подошел к трупу. Заходящее солнце освещало восковое исхудалое лицо мальчика; он лежал, наморщив брови, как будто скорбно думая о чем-то, а я, его убийца, смотрел на него. Осиротевшая мать рыдала в углу. По голым стенам лачуги висела пыльная паутина, от грязного земляного пола несло сыростью, было холодно-холодно и пусто. Рыдания сдавили мне горло. Я подошел к матери и стал ее утешать.
Через полчаса я собрался уходить. Прачка вдруг засуетилась, торопливо полезла в сундук и протянула мне засаленную трехрублевку.
– Примите, батюшка… за труды… – сказала она. – Уж как вы старались, спаси вас царица небесная!
Я отказался. Мы стояли с нею в полутемных сенцах.
– Не судил, видно, бог! – проговорил я, стараясь не смотреть в глаза прачки.
– Его святая воля… Он лучше знает, – ответила прачка, и губы ее снова запрыгали от рыданий. – Батюшка мой, спасибо тебе, что жалел мальчика!..
И она, плача, упала передо мною на колени и старалась поцеловать мне руку, благодаря меня за мою ласковость и доброту…
Нет! Все бросить, от всего отказаться и ехать в Петербург учиться, хотя бы там пришлось умереть с голоду.