В настоящее время в медицинской практике разработаны и внедрены различные методы, при помощи которых могут быть исследованы структуры органов, а также систем органов и всего организма в норме и при патологии. Обследование больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в постановке правильного диагноза и, следовательно, выбора оптимального метода оказания помощи. В обследовании больного травматолого-ортопедического профиля имеется ряд особенностей по сравнению с общеклиническим изучением хирургического больного. Эти особенности касаются не только специальных мануальных приемов и симптомов, используемых травматологом-ортопедом, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:
1) обязательное использование сравнительного метода;
2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;
3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов, в зависимости от локализации очага заболевания.
В соответствии с общепринятыми правилами медицинской диагностики обследование больного следует начинать с определения основных жалоб.
Наиболее частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника являются боли (локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушение какой-либо функции, наличие деформации и косметического дефекта.
Опрос при травмах
Следует детально установить механизм травмы, что нередко помогает распознать характер повреждения, уточнить время, обстановку, обстоятельства несчастного случая, причины травмы, объем и содержание первой помощи. При обследовании больных с заболеваниями позвоночника, собирая анамнез, необходимо выяснить ряд вопросов, специфических для данной группы.
Опрос при врожденных деформациях
Необходимо осведомиться о наличии подобных заболеваний у родственников, особенности протекания беременности матери, особенности родов. Установить характер развития деформации.
Опрос пациента с воспалительными заболеваниями
Необходимо выяснить характер процесса (острый, хронический). Установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний. Здесь иногда важно спросить больного о наличие того или иного заболевания (бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.).
Опрос при заболеваниях нервной системы
При изменениях деформационного характера, в основе которых лежат заболевания нервной системы, важно выяснить, с какого времени замечены изменения, характер предшествующего лечения, особенности родов. Если заболевание неврожденное, то необходимо выяснить, что предшествовало появлению последнего (инфекционные заболевания, травмы и т. п.).
Опрос при новообразованиях
Важно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.
Опрос при дистрофических процессах
Необходимо опросить в отношении доброкачественности их течения.
Осмотр
Во избежание ошибок при осмотре нельзя ограничиваться только исследованием одного пораженного отдела, в частности позвоночника. Для правильного представления о характере боли необходимо полностью тщательно осмотреть больного. Больные, имеющие в анамнезе несколько заболеваний, связанных с костной тканью в целом, обычно предъявляют наиболее значимые с их точки зрения жалобы, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к гиподиагностике других заболеваний. При осмотре больного следует обращать особое внимание на вынужденную позу, особенности походки, положение конечностей. Вынужденные положения бывают трех видов:
1) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка;
2) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах;
3) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации.
Как уже сказано выше, при наличии патологических изменений костной ткани, независимо от локализации, проводят осмотр всех костных структур из-за наличия тесной взаимосвязи между ними.
Это имеет большое значение не только для правильной постановки диагноза, но также является юридически установленным стандартом в обследовании; кроме того, некоторые заболевания могут поражать множество костных структур, поэтому осмотр костной системы в целом является обоснованным с медицинской точки зрения.
Осмотр кожи
Определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в других местах.
Осмотр конечностей
Определяют наличие патологических установок, изменения нормальной оси за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента.
Осмотр суставов
Определяют форму сустава, контуры, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).
Пальпация
Пальпация позволяет определить местную температуру, точки максимальной болезненности, консистенцию тканей. Пальпация производится всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности приходится прибегать к поколачиванию по позвоночнику при нагрузке в определенных положениях.
Компенсаторные изменения
При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих отделах. Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторной сколиотической деформацией позвоночника.
Позвоночник
Для осмотра больной должен быть помещен спиной к источнику света. Исследуемый должен стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, босой, со свободно свисающими вдоль туловища руками. У нормально сложенного взрослого человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов в шейном и поясничном отделах и одного кифоза в грудном отделе. У детей первых месяцев жизни позвоночник в форме равномерного кифоза. У годовалого ребенка позвоночник приближается к прямой линии и сохраняется таким приблизительно до 7-летнего возраста. Окончательная форма позвоночника устанавливается к зрелому возрасту и сохраняется до 45–50 лет, после чего грудной отдел снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифозу. У взрослых женщин лордоз поясничного отдела более выражен, чем у мужчин.
Практически, помимо нормального строения позвоночника, принято различать следующие разновидности осанок: плоскую спину, круглую спину, сутулую спину. В грудном отделе достаточно незначительной деформации, чтобы кифоз сделался явно заметным. Появление кифоза в шейном или поясничном отделах свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений: выступание одного или нескольких остистых отростков при углоообразном кифозе образует горб (гиббус), что может наблюдаться при частичном или полном разрушении тел позвонков. Боковое искривление позвоночника называется сколиозом. Он обнаруживается по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела, проведенной через межъягодичную складку. На выпуклой стороне надплечье и лопатка приподняты.
Функциональный сколиоз, обусловленный значительным укорочением одной ноги, проявляется в положении больного стоя, а в положении лежа исчезает. При грудном сколиозе на выпуклой стороне образуется реберный горб, который особенно хорошо виден при сгибании. Напряжение длинных мышц спины заметно в виде выпячиваний по сторонам от остистых отростков, особенно этот симптом часто наблюдается при дискогенном радикулите.
Опознавательные точки позвоночника
В шейном отделе опознавательной точкой является вышестоящий остистый отросток седьмого шейного позвонка, особенно хорошо заметный при опущенных верхних конечностях. Линия, соединяющая внутренние концы лопаточных остей, проходит через остистый отросток третьего грудного позвонка. Линия, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток седьмого грудного позвонка. Линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток четвертого поясничного позвонка. При исследовании нормального позвоночника пальпации доступны весьма ограниченные отделы – только концы остистых отростков. При проведении ладонной поверхности второго пальца по остистым отросткам вниз, начиная от шейного отдела, можно уловить даже незначительное выпячивание остистого отростка кзади или вбок.
Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании дистальной фалангой первого пальца на остистые отростки позвонков от позвонка к позвонку, сверху вниз. Поперечные отростки пальпируют в стороне от остистых отростков. Для определения локализации патологического процесса применяют иногда поколачивание по позвоночнику, сотрясение вызывает болезненность в пораженном участке. Того же можно достигнуть определенным давлением на голову или на плечи по оси позвоночного столба. Следует отметить, что эти приемы достаточно грубы и не всегда применимы.
Активная подвижность позвоночника
В шейном отделе сгибание позвоночника вперед совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до положения, при котором затылок принимает горизонтальное положение, вбок – до соприкосновения с надплечьем. При крайнем вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки. В грудном отделе имеется небольшая подвижность вперед и назад в трудно определяемых границах. Грудной отдел принимает большее участие в боковых движениях позвоночника, а особенно ротационных. В норме в шейном отделе позвоночника совершается сгибание на 45°, разгибание – на 50–60°, ротация – на 60–80° и боковое сгибание – на 40°. Позвоночник при сгибании описывает дугу в 30°, при боковых движениях – до 60°, туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. В поясничном отделе совершаются небольшие боковые движения. Наибольшее участие поясничный отдел принимает в переднезадних движениях позвоночника. Ограничение подвижности позвоночника в переднезаднем направлении определяется при активном сгибании пациента вперед. Вместо того чтобы принять вид равномерной дуги, позвоночник остается выпрямленным и все наклоны вперед происходят за счет сгибания в тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание делается возможным только при приседании. Для этого больному предлагают поднять с пола какой-либо предмет.