Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации - читать онлайн

Краткий обзор понятий функциональной диагностики и патологии органов дыхания

При заболеваниях дыхательной системы могут поражаться различные звенья аппарата внешнего дыхания: дыхательные пути, альвеолярный аппарат, костно-суставные компоненты грудной клетки и т. д. Но в целом патологию органов дыхания можно разделить на две категории нарушений:

1. Обструктивные нарушения. Слово обструкция можно перевести как «нарушения проходимости», и в данном случае этот термин означает нарушения проходимости дыхательных путей – бронхиального дерева, трахеи, гортани и т. д. Внутренний диаметр участка дыхательных путей уменьшается, что нарушает нормальное движение воздушного потока на вдохе и / или на выдохе – а это, в свою очередь, приводит к нарушениям нормальной вентиляции лёгких. Обструкция бронхов (или бронхообструкция) может быть вызвана, во-первых, спазмом мышечного слоя бронха, во-вторых, воспалительным отёком слизистой бронха (аллергического или инфекционного характера), и в-третьих, просвет бронха может перекрываться избытком скопившейся слизи. Данная обструктивная триада (спазм, отёк и избыток слизи) характерна для бронхиальной астмы (БА) – вследствие этих трёх причин астматическая бронхообструкция возникает во время приступа, а затем исчезает – то есть при БА бронхообструкция является обратимым явлением.

При другом заболевании – хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) – также возникает обструкция бронхов, но по другой причине: хроническое воспаление бронхиальной стенки приводит к росту соединительной ткани (фиброзу), и бронх теряет способность расслабляться и расширяться, в результате чего формируется бронхообструкция. В отличие от астмы, бронхообструкция при ХОБЛ носит уже необратимый характер, так как сформировавшийся фиброз никуда не исчезает.

Обструкция дыхательных путей может быть вызвана и другими причинами – например опухолью, которая перекрывает просвет бронха или трахеи; спазмом мышц гортани и т. д.

Таким образом, обструктивные нарушения могут развиваться как на уровне нижних (мелкие и средние бронхи), так и на уровне верхних дыхательных путей (носовая полость, трахея, гортань, крупные бронхи).

2. Рестриктивные нарушения. Термин рестрикция в данном контексте можно перевести как «сжатие, сдавление, ограничение». Рестриктивные нарушения связаны с ограничением способности лёгких расправляться и расширяться во время вдоха. Можно выделить внутри- и внелёгочные варианты рестриктивных нарушений:

• внутрилёгочные: пневмофиброз (то есть фиброз лёгких, как правило – вследствие хронического воспалительного заболевания лёгких либо идиопатический); распространённый воспалительный процесс в лёгких; состояние после полного или частичного удаления лёгкого; другие;

• внелёгочные: снижение подвижности суставного аппарата грудной клетки (например болезнь Бехтерева); сдавление лёгкого извне (опухолью, жидкостью в плевральной полости и т. д.); деформация грудной клетки (значительный грудной сколиоз); нарушения работы дыхательной мускулатуры при нервно-мышечных заболеваниях; другие.

Для оценки состояния дыхательной системы и функций внешнего дыхания используется спирометрия.

Спирометрия позволяет оценить целый ряд параметров, характеризующих дыхательную функцию, выявлять обструктивные и рестриктивные нарушения, а также динамику этих изменений в процессе лечения.

Напомним, что один из основных параметров (жизненная ёмкость лёгких – ЖЕЛ) – является суммой дыхательного объёма, резервного объёма вдоха и резервного объёма выдоха.

То есть ЖЕЛ – это максимальный объём воздуха, который человек способен выдохнуть после максимального вдоха.

ЖЕЛ у всех людей разная и зависит от ряда факторов: от роста (чем выше человек, тем длиннее лёгкие и тем больший объём воздуха они способны вместить); от пола (у мужчин больше грудная клетка и объём лёгких); от возраста (после 20 лет ЖЕЛ уменьшается на 20–30 мл в год). Таким образом, нормальная ЖЕЛ рассчитывается для каждого человека, исходя из его роста, пола и возраста; такая расчётная величина называется «должная ЖЕЛ», и результат отображается в процентах от должной величины, например: «ЖЕЛ 55 % от должного» – значит, в данном случае ЖЕЛ уменьшено относительно индивидуальной нормы.

В спирометрии применяется показатель форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) – полный, максимально активный и форсированный выдох после полного вдоха.

Используется также показатель ОФВ1 – объём форсированного выдоха за 1 секунду: наиболее часто используемый и информативный показатель, отображающий тот объём воздуха, который человек способен выдохнуть за первую секунду манёвра ФЖЕЛ.

И наконец, в спирометрии применяется индекс ОФВ1 / ФЖЕЛ (процентное отношение первого ко второму). Объём воздуха, выдыхаемый за первую секунду, является относительно постоянной долей ФЖЕЛ независимо от размера лёгких. В норме это соотношение составляет примерно 75–85 % [68].

Эти показатели лучше измерять с помощью профессиональных спирометров; но сейчас данные измерения могут быть выполнены и в бытовых условиях современными портативными приборами, что позволяет оценить динамику состояния пациента в результате программы дыхательной реабилитации.

Три перечисленных выше показателя – ФЖЕЛ, ОФВ1 и их соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ будет по-разному меняться при нарушениях обструктивного и рестриктивного типа.

Обструктивные нарушения

При нарушениях проходимости дыхательных путей человек не может быстро выдохнуть большой объём воздуха (так как имеет место бронхообструкция) – уменьшается ОФВ1. При этом общая ёмкость лёгких может оставаться нормальной (так как лёгкие не утратили способность расправляться и наполняться воздухом) – то есть ФЖЕЛ не уменьшается. Но снижается соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ – ведь объём воздуха, выдыхаемого за первую секунду, стал меньше из-за сужения дыхательных путей.

Рестриктивные нарушения

При потере лёгкими способности нормально расширяться на вдохе снижается их общий объём – то есть ФЖЕЛ становится меньше (меньше полный вдох – значит, меньше и полный выдох). Но если нет сужения дыхательных путей (обструкции) – то человек может выдохнуть большую часть воздуха за одну секунду и показатель ОФВ1 / ФЖЕЛ будет оставаться нормальным!

Йогатерапия бронхиальной астмы

В медицине долгое время использовалось такое понятие, как «психосоматическое заболевание», – под этим понималось патологическое состояние, в основе развития которого лежит несомненная связь тела и психики. Более того, зачастую в развитии психосоматических заболеваний психика играет определяющее, стартовое значение. Психический конфликт реализуется на телесном уровне, при этом выбор органов и систем, в которых происходит реализация болезни, зависит от наследственных и конституциональных факторов, а также от множества внешних причин.

К психосоматическим заболеваниям были отнесены такие распространенные недуги, как эссенциальная гипертензия, язвенная болезнь, нейродермит, ишемическая болезнь сердца. К этой же категории была отнесена и бронхиальная астма.

И хотя сегодня отношение к роли психосоматических механизмов в развитии тех или иных болезней не всегда однозначно, перечисленные выше заболевания могут иметь явную или скрытую связь с психоэмоциональным фоном и стрессовыми перегрузками. Дебют и развитие заболевания среди прочих имеют и психогенные причины.

Бронхиальная астма – яркий представитель психосоматической патологии. С одной стороны, тесной связью дыхания и психики у человека обусловлены механизмы развития болезни, с другой – на этой связи и базируются большие возможности «дыхательных» методов реабилитации.

Бронхиальную астму (БА) можно определить как хроническое воспалительное заболевание бронхиального дерева, сопровождающееся нарушением реактивности бронхов и проявляющееся приступами одышки, кашля или дыхательного дискомфорта.

Одышка при БА чаще носит экспираторный характер (то есть связана с затруднением выдоха) – что, в свою очередь, вызвано обструкцией (нарушением проходимости) бронхов. Бронхиальная обструкция развивается вследствие нескольких механизмов – спазма мышечного слоя бронхиальной стенки, отёка слизистой бронха и гиперсекреции слизи. Все эти факторы способствуют уменьшению диаметра бронха и снижению его проходимости.

Большое значение в патогенезе БА имеют психологические причины. При формировании нервно-психического варианта БА намечается тенденция к использованию заболевания как средства неадекватной адаптации к микросоциальной среде и временного абстрагирования от решения эмоциональных задач [68]. Существенное значение имеют психические механизмы провокации и подкрепления уже сформировавшихся патогенетических механизмов: хрестоматийный пример – развитие приступа у больного с ранее диагностированной аллергией на лилии; приступ одышки развился при поступлении в отделение, где на подоконнике стоял букет лилий; вид этого букета спровоцировал начало приступа – хотя лилии были искусственные и не могли выступать в качестве реального аллергена.

Во многих случаях бронхиальная астма развивается на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

Аллергия – это реакция гиперчувствительности иммунной системы с развитием воспаления в ответ на неповреждающий стимул. Как мы помним, воспаление представляет собой типовую реакцию в ответ на повреждение; в данном же случае никакого повреждения нет – есть лишь контакт с безобидным для организма стимулом (например пыльцой берёзы), но иммунная система расценивает это как угрозу либо повреждение и… запускает процесс воспаления. То есть можно сказать, что аллергия – это воспаление без повреждения.

Реакция гиперчувствительности может проявляться в виде кожных пищевых аллергозов (в этом случае аллергеном являются компоненты пищи, а основные проявления аллергии располагаются на кожных покровах). В аллергический процесс могут также вовлекаться верхние дыхательные пути (аллергические риниты, поллинозы, отёки гортани) – в данном случае аллергенами являются вещества, попадающие в организм через слизистые глаз и дыхательных путей: домашняя пыль, насекомые, шерсть, пыльца растений и т. п.

На определённом этапе и под влиянием различных внешних факторов аллергический процесс развивается и на уровне бронхиального дерева. Контакт слизистой бронхов с аллергеном запускает реакцию аллергического воспаления, что приводит к отёку слизистой бронха и гиперсекреции слизи. Бронхиальные мышечные элементы повышают свой тонус, спазмируются – всё это приводит к сужению бронхов и снижению бронхиальной проходимости. В результате на выдохе мелкие бронхи спадаются, возникает затруднение выдоха и возникновение экспираторной (то есть связанной с выдохом) одышки.

В патогенезе БА существенное значение также имеет вегетативный дисбаланс на уровне бронхиального дерева. Вспомним, что парасимпатическая нервная система повышает тонус гладкомышечных элементов бронхов (то есть сужает бронхи, это называется бронхоконстрикцией) и стимулирует выделение слизи. Симпатическая система, напротив, расширяет бронхи (бронхо-дилатация) и улучшает бронхиальную проводимость. У больных БА обнаружены различные нарушения вегетативного контроля бронхиального тонуса, характеризующиеся повышением парасимпатической активности; однако, скорее всего, эти нарушения носят вторичный характер и связаны с хроническим воспалительным процессом. Показано, что воспалительные медиаторы (молекулы-посредники) могут возбуждать чувствительные нервные окончания, что приводит к рефлекторному парасимпатическому сужению бронхов [68].

Определённое значение имеют также эндокринные механизмы. Недостаточная активность надпочечников и глюкокортикоидных (ГК) гормонов играет существенную роль в развитии воспаления и гиперреактивности бронхов. Глюкокортикоидная недостаточность может возникать из-за приёма глюкокортикоидных гормонов через рот (один из вариантов лечения тяжёлых форм БА). Кроме того, определённую роль играет нарушение функционирования оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники. При недостаточности ГК происходит снижение влияния этих гормонов на воспаление, иммунную систему и на выделение противовоспалительных медиаторов при аллергической реакции.

Эстрогены обладают слабым бронхоконстрикторным (сужающим), а прогестерон – слабым бронходилатирующим (расширяющим) действием. Нарушение равновесия эстрогены / прогестерон предрасполагает к развитию аллергических реакций и бронхоспазма у женщин [68].

Таким образом, БА представляет собой сложное мультифакторное заболевание, патогенез которого формируется психическими, иммунными, вегетативными, эндокринными, наследственными и социальными механизмами в различных сочетаниях.

Для лечения БА современная западная медицина предлагает фармакологические ингаляционные препараты, подавляющие иммунно-аллергическое воспаление (глюкокортикоиды), а также средства, влияющие на вегетативный аппарат бронхов. Зачастую назначаются ингаляционные препараты, возбуждающие рецепторы симпатической системы и таким образом вызывающие временное расширение бронхов (сальбутамол). Применяются также вещества, блокирующие рецепторы парасимпатической системы, чтобы уменьшить спазм бронхов. В сочетании с этими препаратами используются ингаляционные гормональные препараты (глюкокортикоиды), которые мощно подавляют местный иммунитет, тем самым блокируя аллергическое воспаление.

В случае неэффективности вышеперечисленных средств последним шагом бывает назначение приёма глюкокортикоидных препаратов через рот. Данный вид терапии обладает широким спектром тяжёлых побочных эффектов (стероидные язвы желудка, остеопороз, артериальная гипертензия, стероидный диабет, подавление синтеза собственных гормонов, нарушения жирового обмена) – что требует целого ряда ограничений при построении программ йогатерапии.

Между тем немедикаментозные методы лечения зачастую оказывают явный и демонстративный эффект, позволяя снижать дозы фармакологических препаратов или отказываться от них вовсе. По выражению Г. Б. Федосеева, «серьёзное преимущество немедикаментозных методов состоит в том, что сохранение ремиссии происходит благодаря восстановлению собственных компенсаторных возможностей организма больного». К таким методам лечения, восстанавливающим собственные ресурсы, относится и йогатерапия, включающая богатый перечень дыхательных техник.

В целом методы физической реабилитации способны оказывать положительное влияние на течение БА, способствуя повышению контроля над её симптомами. Метаанализ, включавший 17 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 599 пациентов, показал, что физические упражнения улучшают симптоматику бронхиальной астмы, качество жизни, физическую выносливость, снижают гиперреактивность бронхов и индуцированную нагрузкой бронхоконстрикцию, а также показатели функции внешнего дыхания – и потому могут быть рекомендованы как дополнение к медикаментозной терапии [245]. Аэробный тренинг уменьшает гиперреактивность бронхов и уровень про-воспалительных цитокинов сыворотки, а также улучшает качество жизни пациентов, страдающих БА [247].

Практика хатха-йоги как метод реабилитации также подтверждает свою эффективность; контролируемые исследования показывают, что упражнения йоги приводят к снижению количества дневных и ночных приступов, а также к снижению количества используемых медикаментозных средств; кроме того, улучшаются спирометрические показатели (пиковая скорость потока выдоха) [270].

В некоторых случаях практика йоги может способствовать улучшению адаптации бронхиального дерева к физическим нагрузкам. В исследовании принимали участие дети от 6 до 17 лет, страдающие БА. Исследование проводилось для оценки возможностей применения практики йоги у детей с бронхоконстрикцией, индуцируемой физическими упражнениями (БК-ФУ). Было сформировано две группы по 10 человек: группа 1 – дети со склонностью к БК-ФУ, группа 2 – дети без БК-ФУ. В обеих группах использовалась практика йоги длительностью 1 час 2 раза в неделю на протяжении 3 месяцев. Оценивался исходный уровень (до начала вмешательства) и после завершения программы: уровни IgE, число эозинофилов и спирометрические показатели. В группе детей с бронхоконстрикцией, индуцируемой физическими упражнениями (БК-ФУ), выявлено значимое улучшение показателей максимального объёма форсированного выдоха за 1 секунду; по окончании программы у всех участников группы 1 (в которой бронхоконстрикция индуцировалась физической нагрузкой) физическая нагрузка уже не провоцировала бронхоконстрикцию. Таким образом, практика йоги оказывает благоприятное воздействие на бронхоконстрицию, индуцируемую физической нагрузкой, и может применяться для достижения лучшего контроля БА [282].

Есть основания считать, что при бронхиальной астме основой реабилитационных программ должна быть разносторонняя практика дыхательных упражнений. Так, в одном из исследований принимали участие 74 пациента, страдающих бронхиальной астмой. Пациенты были обучены простой программе дыхательных упражнений, включавшей дыхательную технику йоги (конкретная техника не указана), диафрагмальное дыхание и дыхание через сжатые губы, так чтобы выполнение программы занимало не более 10 минут в день. Через месяц ежедневных занятий 66 % участников отметили, что упражнения позволили сократить использование ингаляционных препаратов; кроме того, были статистически значимо улучшены показатели Asthma Control Test (р = 0,002) и статистически незначимое улучшение показателей качества жизни согласно Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) по сравнению с исходными показателями [257]. РКИ с участием 120 пациентов показывает, что практика дыхательных упражнений йоги в течение 8 недель статистически значимо улучшает качество жизни согласно Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) и снижает количество и тяжесть приступов, а также дозы требуемых медикаментов (p < 0.01) по сравнению с исходным уровнем [279].

В то время как целый ряд отдельных контролируемых исследований показывает эффективность практики хатха-йоги в отношении контроля БА, метаанализы и системные обзоры (обобщающие данные множества подобных исследований) пока дают не столь однозначные заключения. Системный обзор, включавший 15 контролируемых рандомизированных исследований с участием 1 048 пациентов, страдающих бронхиальной астмой, рассматривал влияние занятий йогой на качество жизни, улучшение симптомов астмы и снижение количества принимаемых препаратов. Пять исследований использовали только дыхательные упражнения йоги, в то время как остальные использовали дыхательные упражнения, асаны и техники медитации. Вмешательства длились от 2 недель до 54 месяцев, но не более 6 месяцев в большинстве исследований. Авторы обзора делают вывод, что йога может умеренно улучшать качество жизни и уменьшать симптомы астмы, однако для подтверждения эффектов йоги при астме требуются исследования с более высоким качеством [292].

Авторы метаанализа, включающего 14 РКИ с участием 824 пациентов, делают вывод, что на основании проанализированных данных йога не может считаться рутинным воздействием при астме, так как не было выявлено преимуществ йоги по сравнению с дыхательными упражнениями. При этом йога не была ассоциирована с негативными и нежелательными эффектами. В источнике не указываются особенности программ йоги, вошедших в обзор [241]. Последнее процитированное заключение группы ученых во главе с Cramer H. сравнивает практику йоги с дыхательными упражнениями – что само по себе странно, так как специфическая программа йогатерапии при астме как раз и должна включать в себя полноценный спектр дыхательных техник. Неоднозначность выводов метаанализов может быть обусловлена гетерогенностью исследуемого материала – так, разные программы хатха-йоги могут давать разный эффект: применение стандартных программ асан может быть полезным, однако, скорее всего, преимущественно дыхательные программы хатха-йоги будут иметь более высокую результативность. Во многих научных работах (и особенно метаанализах) исследователи, очевидно, не отдают себе отчёт в том, что программы хатха-йоги могут быть построены совершенно по-разному, – а это со всей очевидностью нарушает принцип стандартизации метода.

Бронхиальная астма – заболевание, весьма отзывчивое к усилиям йогатерапевта. Практический опыт показывает, что в результате занятий, как правило, удаётся достичь существенного улучшения состояния и повысить контроль над симптомами БА. Рассмотрим основные направления практики, которые следует использовать с самого начала построения программы занятий.

1. Важным элементом практики являются элементы сукшма-вьяямы, активно задействующие плечевой пояс. При БА наблюдаются выраженные изменения в виде гипертонуса мышц, имеющих общую сегментарную иннервацию с лёгкими: ременные, лестничные, трапециевидные, передние зубчатые, выпрямитель позвоночника. При напряжении этих мышц нарушаются движения рёбер и всей грудной клетки, меняется положение головы и плечевого пояса. Вследствие этого нарушается дренирование бронхов и развивается так называемое раннее экспираторное закрытие бронхов, в результате чего резко ухудшается вентиляция в нижних отделах лёгких [26]. Поэтому важно на самых ранних этапах занятий использовать суставные разминочные упражнения, активно задействующие мышечный, а также связочный и суставной аппарат плечевого пояса. Это позволяет снять локальные мышечные напряжения и равномерно распределить мышечный тонус, оптимизировать работу дыхательной мускулатуры и в итоге улучшить лёгочную вентиляцию. Кроме того, динамические практики, задействующие плечевой пояс и проприоцептивную чувствительность данной зоны, позволяют «разорвать» цепи патологических моторно-висцеральных рефлексов, нормализовать взаимоотношения опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы и бронхиального дерева.

2. Форсированные типы дыхания – капалабхати и бхастрика – позволяют достичь реализации сразу нескольких механизмов. Во-первых, колебания давления в дыхательных путях стимулируют активность мерцательного эпителия бронхов, тем самым активизируя выведение слизи. Во-вторых, увеличение частоты дыхания может смещать вегетативный тонус в сторону симпатической активации, что способствует бронходилатации и повышению уровня эндогенных (естественных) глюкокортикоидов, оказывающих противовоспалительное действие. Отдельные авторитетные источники [58] предлагают использование форсированных типов дыхания в специфических вариантах: так называемая носовая гимнастика включает в себя активные вдохи и пассивные выдохи, совершаемые с частотой 1 дыхание в секунду. Больному предлагается делать активный форсированный вдох носом (примерно на 20–30 % менее активно от максимально возможного). После каждого форсированного вдоха носом воздух пассивно выпускается, без фиксации внимания на выдохе. При правильном выполнении форсированного вдоха крылья носа подтягиваются к носовой перегородке, что сопровождается характерным симптомом – «шмыганьем». Данный вариант (отличающийся от распространённого варианта капалабхати, при котором активно делается выдох) благоприятен для больных БА, так как способствует восстановлению физиологического баланса между экспираторной и инспираторной дыхательной мускулатурой, а также соответствующими группами нейронов дыхательного центра. Ведущие специалисты считают, что инспираторная тренировка наиболее показана больным БА для увеличения силы и выносливости дыхательной мускулатуры [31]. В практической работе, однако, применяемые в традиционных вариантах капалабхати (активный выдох и пассивный вдох) и бхастрика (одинаково активны обе фазы дыхательного цикла) в составе комплексной практики йогатерапии обычно дают хороший эффект. О возможностях различных вариантов форсированных дыханий следует помнить для индивидуального подбора практики йогатерапии в сложных, плохо поддающихся лечению случаях. Также следует помнить, что при тяжёлых формах БА приступ может быть спровоцирован чем угодно, в том числе частым и резким дыханием; поэтому начинать освоение капалабхати и бхастрики нужно с наиболее мягких вариантов.

3. В практике асан следует сместить акцент на выполнение асан с разгибанием позвоночника (бхуджангасана, сарпасана, матсиасана и т. д.). Это может способствовать, во-первых, стимуляции симпатической нервной системы: можно предполагать активизацию функций надпочечников за счёт изменений кровотока, а также механического сжатия данной зоны; нельзя исключать вероятность активирующего воздействия и на симпатические паравертебральные ганглии – однако эти концепции ещё требуют дальнейшего изучения и подтверждения. Во-вторых, асаны на разгибание способствуют формированию моторных автоматизмов и распределению мышечного тонуса, более предпочтительных при БА.

4. Введение в практику полного дыхания также позволяет достичь сразу нескольких целей. Как уже упоминалось выше, у больных БА в первую очередь страдает вентиляция нижних отделов лёгких (вплоть до полного прекращения), происходит переход на верхнегрудное дыхание, нарушаются нормальные соотношения между кровоснабжением лёгких и их вентиляцией. Выдох становится неполноценным и неполным, и в силу этого диафрагма во время выдоха полностью не расслабляется и остаётся уплощённой; во время вдоха такая диафрагма развивает меньшую силу. Тренировка диафрагмального дыхания позволяет восстановить нормальное участие диафрагмы в процессе дыхания, вентиляционно-перфузионные соотношения (то есть коэффициент кровоснабжение / вентиляция) и в конечном счёте оптимизировать газообмен. Для снижения давления в брюшной полости и нормализации моторики диафрагмы необходимо обратить внимание на качество работы кишечника и регулярность стула; при наличии запоров применяется соответствующая послабляющая диета и техники, направленные на нормализацию работы кишечника (паванамуктасана, брюшные манипуляции, перевёрнутые асаны и т. д.). Навык равномерного включения в дыхание всех мышечных групп при полном дыхании психологически очень полезен для больного БА: сознание того, что он сам может управлять своим дыханием, значительно меняет отношение к заболеванию, создаёт благоприятный психологический настрой.

5. Дыхание уджайи применяется в йогатерапии бронхиальной астмы, как и другие варианты дыхания с сопротивлением в современных школах физической реабилитации. Уджайи способствует более равномерному включению в процесс дыхания экспираторной и инспираторной дыхательной мускулатуры; уджайи на вдохе тренирует обычно ослабленные инспираторные мышцы, уджайи на выдохе способствует более равномерному опорожнению дыхательных путей от отработанного воздуха, предотвращает коллапс мелких бронхов на выдохе. Начинать следует с пропорции сама-вритти (1:1, то есть выдох равен вдоху), это целесообразно в связи с исходно повышенным тонусом парасимпатической нервной системы. Повышение тонуса парасимпатики нежелательно, так как именно парасимпатика активирует бронхоспазм. Однако в дальнейшем общее успокаивающее парасимпатическое действие может способствовать нормализации общего тонуса ЦНС, снятию психологической напряжённости в целом, поэтому допустим постепенный переход на пропорцию висама-вритти (1:2) при общей положительной динамике заболевания.

6. Для стимуляции мерцательного эпителия и выведения слизи из бронхов в практику включаются вибрационные техники. С этой целью используется пение гласных звуков, что можно сочетать с простукиванием грудной клетки пальцами и ладонями.

7. Из шаткарм нужно остановить внимание на нети и вамана-дхаути. Прежде всего следует нормализовать носовое дыхание, поскольку (по некоторым данным) стимуляция слизистой верхних дыхательных путей может способствовать рефлекторному расширению бронхов и бронхиол [70]. Для нормализации носового дыхания применяются джала- и сутра-нети, а также упомянутые выше капалабхати и бхастрика. В случаях, резистентных к терапии с использованием асан, вьяям и дыхательных практик, существенным подспорьем может стать вамана-дхаути («очищающая рвота»), применяемая в традиционных системах аюрведы и индийской йогатерапии. Можно предполагать, что при искусственно вызываемой рвоте разрядка рвотного центра продолговатого мозга меняет активность находящихся в непосредственной близости ядер дыхательного, кашлевого центров, а также ядер блуждающего нерва – основного нерва парасимпатической нервной системы. Это приводит к модуляции активности основных центральных механизмов, управляющих процессами дыхания, и в конечном счёте положительно влияет на течение бронхиальной астмы: уменьшается частота и продолжительность приступов, увеличивается длительность ремиссии заболевания. Вамана-дхаути может проводиться как для купирования начинающихся приступов, так и в качестве их профилактики курсами; систематическое применение вамана-дхаути нужно проводить после консультации со специалистом и с учётом противопоказаний.