Гормоны репродуктивной системы. Биологическая роль и функции
Гипоталамус, гипофиз и их основные «продукты» для репродуктивной системы женщины (рилизинг-гормоны (либерины), фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон)
Наши основные репродуктивные органы (речь сейчас о яичниках по большей части) не имеют автономии (хотя нет, имеют, но довольно ограниченную, об этом подробнее будет в главе о менструальном цикле). Они зависимы от всего организма, от других органов и систем, и главный контролирующий орган, «управленец», который говорит яичникам, как и что делать, в какой последовательности, – это головной мозг, а именно такие его структуры, как гипоталамус и гипофиз.
И управляют они яичниками, а именно процессом фолликулогенеза на его гормонозависимой стадии, путем выработки специфических гормонов.
Для того чтобы гипоталамус и гипофиз правильно, последовательно и в достаточном количестве вырабатывали гормоны, нужно быть эмоционально стабильными, иметь достаточный вес, высыпаться, отдыхать, получать достаточное количество энергии и питательных веществ с пищей.
Гипоталамус в пульсирующем режиме вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). В ответ на выработку ГнРГ гипофиз (маленькая железа в головном мозге) начинает вырабатывать лютенизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормоны (ФСГ) в кровоток.
И уже эти гормоны (ФСГ и ЛГ) влияют на гонады (то есть яичники), и в них происходит выработка таких гормонов, как эстрадиол, прогестерон, тестостерон, андростендион, а также других веществ (ингибин, активин), которые играют важную роль в регуляции работы репродуктивной системы.
Выработку гормонов в гипоталамусе и гипофизе также регулирует уровень половых гормонов в крови, потому что репродуктивная система работает по принципу обратной связи.
Снижение уровней одних гормонов автоматически стимулирует выработку других гормонов в большем количестве, чтобы повысить уровень первых, и наоборот: рост одних гормонов автоматически снижает выработку других.
Это достаточно сложный материал, но по-другому именовать структуры головного мозга и гормоны не могу, все должно называться своими именами. Далее будет немного проще.
Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), ЛГ и ФСГ регулируют целый ряд важных функций, включая запуск половой дифференцировки и полового созревания, а также производство половых стероидных гормонов у взрослых, фертильность, способность к зачатию и вынашиванию.
У женщин ФСГ способствует росту и развитию фолликулов, тогда как ЛГ имеет решающее значение для овуляции. Именно выброс большого количества ЛГ в середине цикла способствует разрыву доминантного фолликула и выходу из него яйцеклетки.
Также ЛГ способствует выработке андрогенов (мужских половых гормонов, являющихся предшественниками эстрадиола) в яичниках и поддерживает жизнь желтого тела яичника.
Последующее высвобождение половых гормонов яичником (эстрадиола и прогестерона) оказывает модулирующее действие на функцию гипоталамуса и гипофиза.
Как только в сыворотке крови увеличивается содержание эстрадиола, прогестерона или тестостерона, автоматически уменьшается выработка ЛГ и ФСГ – как я уже сказала выше, это и есть работа по принципу обратной связи.
Следовательно, если есть проблемы с менструальным циклом, с помощью обычного анализа крови на определение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола можно сразу понять, является ли причиной нарушения проблема работы системы «гипоталамус – гипофиз», или первопричина в яичниках и это они не отвечают на стимуляцию.
Концентрации ЛГ и ФСГ будут высокими у женщин, у которых первичная проблема в яичниках, и низкими или нормальными у женщин с заболеваниями гипоталамуса или гипофиза, при этом также будет низкая концентрация эстрадиола в сыворотке.
Эстрогены
Одни из самых важных гормонов в организме женщины, хотя значимость других нельзя умалять, – это эстрогены. Они оказывают действие на огромное количество органов и систем и делают нас женщинами, именно такими, какие мы с вами есть сегодня.
И нужно хотя бы немного понимать их роль и физиологию. Остановимся на них подробнее.
Эстрогены иногда ошибочно называют исключительно женскими гормонами, хотя на самом деле они производятся как в организме женщины, так и мужчины, однако их роль у мужчин не такая значимая и присутствуют они у них в намного меньшем количестве.
Все гормоны – это жизненно важные вещества, так называемые химические посланники. Они несут информацию от одной группы клеток к другим, от одного органа к другому. В организме человека гормоны влияют практически на каждую клетку, орган и его функцию. Они регулируют наш рост, развитие, обмен веществ, сексуальность, репродукцию, пищеварение, реакцию на стресс и даже наше настроение.
Выработка эстрогенов и их роль для женщины
Эстрогены ответственны за рост и развитие женских половых признаков и репродукции, как у людей, так и у животных.
Термин «эстроген» включает в себя группу химически сходных гормонов: эстрон, эстрадиол и эстриол.
Эстрогены вырабатываются в яичниках, надпочечниках и жировой ткани, эстрадиол и эстрон – в основном в яичниках, тогда как эстриол – преимущественно плацентой во время беременности.
У женщин эстрогены циркулируют в крови и связываются с эстрогеновыми рецепторами на поверхности клеток в тканях-мишенях, оказывая воздействие на молочные железы, матку, головной мозг, кости, печень, сердце и другие органы и ткани.
Основным эстрогеном у женщин репродуктивного возраста является эстрадиол, который вырабатывается в наибольшей степени в яичниках растущим доминантным фолликулом.
Эстрадиол контролирует рост слизистой оболочки полости матки (эндометрия) в течение первой фазы менструального цикла, подробнее об этом в главе про эндометрий.
Эстрогены вызывают изменения в молочных железах в подростковом возрасте и во время беременности, готовя грудь к лактации, и регулируют другие метаболические процессы, включая рост костной ткани и уровни холестерина.
Кости
Эстроген помогает предотвратить потерю костной ткани.
Состояние, когда кости становятся слишком хрупкими и ломкими, называется остеопорозом.
Наш организм постоянно «строит» и «реконструирует» кость, а также у нас есть естественные процессы резорбции кости (ее разрушения).
Примерно до 30 лет процессы регенерации костной ткани превалируют над процессами резорбции, и как только уровень эстрогена начинает снижаться, регинерация замедляется, и процессы потери костной ткани могут превалировать. Таким образом, после менопаузы организм больше разрушает костной ткани, чем синтезирует.
За первые 10 лет от наступления менопаузы женщина теряет до 30 % костной ткани; одновременно ухудшается и качество кости.
Хотя после наступления менопаузы скорость потери костной массы постепенно снижается, сохранение костных структур сильными и здоровыми для предотвращения остеопороза становится более сложной задачей, но вполне реальной. Об этом пара слов в главе про климакс.
Влагалище и мочевыводящие пути
Эстрогены поддерживают эластичность и толщину стенок влагалища, способствуют выработке смазки, поддерживают рост и размножение «хороших» бактерий во влагалище.
Когда уровень эстрогенов сильно снижается (в период менопаузы, например), появляется сухость влагалища, его стенки истончаются, уменьшается количество смазки, половые акты могут становиться весьма болезненными.
Кроме того, слизистая оболочка мочеиспускательного канала (уретры), которая выводит мочу из мочевого пузыря наружу, истончается, могут нарушаться процессы мочеиспускания и возникать дискомфорт в области уретры.
У небольшого числа женщин может наблюдаться увеличение частоты инфекций мочевыводящих путей, риски возникновения которых можно устранить с помощью местной терапии эстрогенами.
Действие эстрогенов
1. Ускорение обмена веществ:
• способствуют накоплению жировой ткани;
• стимулируют рост эндометрия (утолщают его);
• увеличивают размеры матки во время полового развития;
• способствуют выработке влагалищной смазки;
• утолщают стенки влагалища;
• поддерживают сосудистый тонус и кожную регенерацию;
• уменьшают резорбцию кости, увеличивают ее образование;
• способствуют синтезу белка;
• увеличивают синтез продукции в печени глобулина, связывающего мужские половые гормоны.
2. Коагуляция:
• увеличивают уровни циркулирующих факторов свертываемости 2, 7, 9, 10, плазминогена;
• уменьшают уровень антитромбина III;
• увеличивают адгезию тромбоцитов;
• увеличивают уровень фактора фон Виллебранда (эстроген → ангиотензин II → вазопрессин);
• увеличивают концентрацию ингибиторов активации плазминогена 1-го и 2-го типов (PAI-1 и PAI-2) также через ангиотензин II.
3. Липидный обмен:
• увеличивают содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов;
• уменьшают содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), отложение плохого «жира» в сосудах.
4. Поддерживают баланс жидкости в организме.
5. Замедляют моторику кишечника.
6. Поддерживают рост гормоночувствительного рака молочной железы (РМЖ).
7. Усиливают действие окситоцина в миометрии.
8. Скачок уровня эстрогенов вызывает выброс ЛГ, который затем запускает овуляцию, высвобождая яйцеклетку из фолликула.
9. Способствуют возникновению сексуального влечения.
10. Эстрогены ответственны за развитие вторичных половых признаков у женщин в период полового созревания, включая развитие молочных желез, расширение бедер и распределение жировой ткани по женскому типу.
11. И наоборот, андрогены (мужские половые гормоны) отвечают за рост волос на лобке и теле, а также за прыщи и запах пота.
12. Эстрогены оказывают положительное влияние на когнитивные функции, память и настроение.
13. Уровни эстрогенов варьируются в течение менструального цикла, причем самый высокий уровень наблюдается в конце фолликулярной фазы непосредственно перед моментом овуляции.
14. Метаболизм (выведение из организма) эстрогенов происходит преимущественно в печени и в меньшей степени в других тканях. И выводятся они в основном почками в виде конъюгатов с мочой.
Избыток эстрогенов возникает:
• при ожирении, так как жировая ткань является источником гормонов;
• серьезных заболеваниях печени (нарушается метаболизм, распад и выведение эстрогенов);
• возникновении гормонопродуцирующих опухолей яичников или надпочечников, например;
• приеме эстрогенов извне.
Избыток эстрогенов чреват возникновением многих заболеваний, в том числе:
• миомы матки;
• эндометриоза;
• рака молочной железы и эндометрия;
• гиперплазии (чрезмерного утолщения).
Также могут быть:
• тяжелые менструальные кровотечения;
• тяжелый предменструальный синдром (ПМС);
• усталость;
• снижение либидо;
• депрессия и/или тревога.
Дефицит эстрогенов у женщин возникает при недостаточной выработке их в яичниках, так как это основной орган, производящий их в репродуктивном возрасте, или недостаточной стимуляции работы яичников вышележащими управляющими структурами (гипоталамус, гипофиз).
Причины недостаточной выработки эстрогенов яичниками:
• операции на яичниках, когда удаляют их часть (резекция яичника или полное удаление одного или обоих яичников);
• химиотерапия;
• облучение, аутоиммунное повреждение яичниковой ткани;
• истощение овариального резерва (запаса яйцеклеток в яичниках);
• первичная яичниковая резистентность, когда яичники нечувствительны к стимулирующему воздействию ФСГ и ЛГ;
• естественная или преждевременная менопауза;
• вторичная или первичная гипоталамо-гипофизарная аменорея.
В последней ситуации с яичниками все в порядке, проблема в отсутствии стимулирующего воздействия гормонов системы «гипоталамус – гипофиз», яичникам никто не говорит, что им нужно работать, а принимать решение самостоятельно они в этой ситуации не способны.
Симптомы дефицита эстрогенов:
• нарушения менструального цикла, приливы;
• проблемы со сном;
• сухость и истончение стенок влагалища;
• снижение сексуального влечения;
• перепады настроения;
• сухость кожи;
• у некоторых женщин может возникать менструальная мигрень.
Эстрогены широко используются в акушерско-гинекологической практике при следующих ситуациях:
• преждевременной менопаузе (до 40 лет) – в комбинации с прогестероном, если не удалена матка (см. главу о климаксе);
• лечении тяжелых симптомов климакса (см. главу о климаксе) – в комбинации с прогестероном, если не удалена матка;
• гипоталамо-гипофизарной аменорее (см. соответствующую главу);
• проблемах с эндометрием (см. главу «Тонкий эндометрий»);
• проведении стимуляции овуляции кломифена цитратом;
• для женской контрацепции – в составе комбинированных гормональных препаратов в комбинации с прогестероном (комбинированный оральный контрацептив (КОК), гормональный пластырь, вагинальное гормональное кольцо).
Препараты, которые блокируют действие эстрогенов, так называемые антиэстрогены, используются для поддерживающей терапии в некоторых ситуациях у женщин с РМЖ.
Теория о доминировании эстрогенов как причине всех женских болезней
Вы знаете, что я практикующий врач, который придерживается принципов доказательной медицины. В целом на сегодняшний день в развитых странах никакой другой медицины не существует, врачи не делятся на «доказателей» и представителей альтернативной/функциональной/интегративной медицины.
Безусловно, и в США есть представители последней, но они «за бортом». Это врачи, которые не работают со страховыми компаниями, они взаимодействуют с определенным кругом специалистов, которым чужд научно-технический прогресс. Они обычно не делают прививки своим детям, отрицают существование некоторых болезней, считают, что медицина – это бизнес «биг-фармы», и придерживаются теории всемирного заговора, который направлен на истребление здоровых и думающих людей.
Превентивная медицина существует, и она всегда была и будет частью доказательной.
Это все то, о чем я пишу в этой книге.
Это скрининги различных заболеваний и раннее их выявление, своевременное и эффективное лечение.
Это профилактика и предотвращение многих заболеваний с помощью образа жизни, питания, своевременного восполнения различных доказанных, а не выдуманных дефицитов.
Это исследование генома и раннее предотвращение возможных болезней, это генная инженерия, вакцинация и многое другое.
Когда я окончила институт, мое представление о том, что такое доказательная медицина, было весьма расплывчатым. Институт дал общие базовые знания об анатомии, физиологии, патанатомии, патофизиологии, фармакологии, терапии, хирургии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, это фундамент, на который будет наслаиваться все остальное.
После института любой теперь уже почти врач (должна быть еще интернатура/ординатура от года до трех лет) ныряет с головой в океан практической медицины. Теперь ему интересны тонкости врачевания, разбор клинических протоколов и рекомендаций, тех или иных схем лечения, конкретных препаратов и научных исследований.
Это совсем иной жизненный опыт, приобретение иных навыков и знаний. Здесь очень важно, кто на что учился. Ибо если у человека изначально была очень слабая база, он так же слабо продолжает идти по пути практической медицины, которая имеет массу проблем в развивающихся странах и где стать не на совсем верный путь довольно легко.
Легко забыть о медицине в погоне за наживой, легко поверить в откровенную псевдонаучную ахинею, если патофизиологию и патанатомию ты регулярно прогуливал.
Интегративная медицина в нашей стране – это бизнес и надувание людей псевдотеориями, за которыми ничего не стоит, кроме личного мнения и утвердительного #ясчитаю.
Безусловно, у каждого веяния есть свои фанаты и последователи, каким бы оно ни было: научным или псевдонаучным, правдивым или нет, работающим или неработающим. Есть определенная категория «верующих», которых не переубедить ничем и никогда, они заложники мастерски выстроенной теории о завистниках и злопыхателях, которые просто чернят их гуру, о «биг-фарме», которая хочет всех уничтожить, о тысячах излеченных пациентах, о реально работающих схемах, уникальных подборках и прочих всем известных вещах.
Я скажу так: нельзя выбрать другую медицину, кроме доказательной, если ты действительно хоть немного смыслишь в медицинской науке.
Я решила в этой книге все-таки сделать раздел о главной теории псевдоврачей из интегративной медицины стран СНГ – о доминировании эстрогенов, так как я часто слышу вопросы и просьбы рассказать о своем мнении на этот счет.
Во-первых, теория очень удобна, так как просто все объясняет и для тех людей, которые не хотят вникать в патогенез различных гинекологических заболеваний и не разбираются в этом, она – самое то.
ПМС, эндометриоз, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), миома, невынашивание беременности, болезненная менструация, кисты яичников, преждевременная менопауза, фиброаденомы и другие проблемы молочных желез – оказывается, это все из-за доминирования эстрогенов.
По мнению интегративных «специалистов», это значит, что у вас много эстрогенов и очень мало прогестерона.
Тут же бонусом идет готовая схема лечения из 30 БАДов от всех этих вышеперечисленных болезней (вы делаете хорошую прибыль фирмам, производящим эти БАДы, и они вам за это, конечно же, очень благодарны).
Большинству нравится понятное и простое объяснение их проблем/болезней и такое же простое и главное «натуральное» лечение.
Эстрогены снижаются двух-трехразовым питанием (а если вы едите больше, это чревато инсулинорезистентностью и ростом эстрогенов), длинным списком самых разнообразных БАДов и витаминов, а вишенкой на торте является добавление «натурального» прогестерона с какого-то дня менструального цикла.
Впервые теория доминирования эстрогенов была предложена в 1996 году Джоном Р. Ли и Вирджинией Хопкинс в их книге «Что ваш доктор может вам не сказать о менопаузе: о естественном прогестероне».
В книге резко осуждалась заместительная терапия эстрогенами и пелась ода «натуральному прогестерону», именно его, по мнению авторов, нужно было использовать среди женщин в период менопаузы с целью устранения ее различных достаточно неприятных симптомов.
После выхода книги теория Ли была подвергнута всесторонней критике, потому что их мнения были основаны на неподтвержденных данных, отсутствовали какие-либо качественные исследования в их поддержку.
Она и сейчас остается непризнанной, и ясное дело, что такого отдельного диагноза, как «доминирование эстрогенов», не существует.
Но некоторым специалистам она показалась такой логичной и понятной, что стала набирать обороты и до сих пор активно пропагандируется в определенных кругах врачей/НЕврачей, которые ее дополнили своими фантазиями, сделали еще более разнообразной и всеобъемлющей.
Я бы хотела на конкретных примерах показать ее абсурдность и также лишний раз пояснить, почему между доказательной медициной и какой-то другой не может быть никакого выбора, он очевиден.
1. Предменструальный синдром, или ПМС. По мнению сторонников этой теории, ПМС возникает из-за доминирования эстрогенов.
Но это миф. Подробнее о ПМС есть в отдельной одноименной главе этой книги. Здесь очень кратко.
ПМС – результат взаимодействия между стероидными гормонами и центральными нейротрансмиттерами. Серотонин является самым важным нейротрансмиттером, который в наибольшей степени обусловливает симптомы ПМС. В меньшей степени участвует бета-эндорфин, гамма-аминомасляная кислота и вегетативная нервная система.
Ткани различных органов и систем чувствительны к гормонам, уровни которых меняются на протяжении менструального цикла женщины. Это нормально.
70–80 % женщин имеют легкие проявления ПМС. Тяжелые проявления ПМС (предменструальное дисфорическое расстройство) имеют всего 3–8 % женщин, и они требуют медикаментозного лечения, никакие «травки-муравки» тут не помогут, такие женщины иногда на грани суицида.
На сегодняшний день доказано, что уровни эстрогена и прогестерона абсолютно одинаковы у женщин с тяжелыми проявлениями ПМС или без них, а терапия прогестероном (даже такие исследования были проведены) не устраняет симптомы ПМС.
Перевожу на русский язык: не имеет никакого значения, какое у вас содержание эстрогенов или прогестерона, – это не является причиной возникновения ПМС. У этой проблемы совершенно другой механизм развития.
Это особая чувствительность женщин к нормальным изменениям уровней гормонов и их воздействию на нейротрансмиттеры (серотонин и пр.).
2. Доминирование эстрогенов служит причиной преждевременной менопаузы.
Пожалуй, самое глупое утверждение из всех. Читайте подробно в главе о климаксе, здесь коротко.
Еще никогда в жизни ни один стероидный гормон не смог «убить» ни одну яйцеклетку в нашем организме.
Климакс возникает тогда, когда в яичниках заканчивается запас яйцеклеток.
Закладка яйцеклеток происходит на этапе эмбрионального развития, каждая девочка рождается со своим запасом фолликулов, и он строго генетически детерминирован.
Операции на яичниках, когда удаляют его часть, химиотерапия, курение и пр. повреждают яйцеклетки и действительно могут ускорить наступление климакса, но какое-либо (любое, низкое или высокое) содержание эстрогенов в организме здесь ни при чем.
3. Миома матки.
Миф. Читайте подробнее в главе о миоме.
Несмотря на закоренелые убеждения о том, что рост миоматозных узлов провоцируют эстрогены, именно прогестерон уже давно вышел на первый план. Он служит фактором роста миом и может быть даже более важным, чем эстрогены. Именно поэтому были созданы лекарства, которые в некоторых случаях являются препаратами первой линии для лечения миом, они блокируют рецепторы прогестерона, оказывают антипрогестероновый эффект. С теорией снова «пролет», потому что важно не соотношение эстрогена и прогестерона, а генетика клеток и общее содержание любого из этих гормонов.
4. Кисты яичников.
Миф.
Механизм возникновения функциональных кист (фолликулярных или кист желтого тела) – это чаще всего аномальная секреция гормонов гипоталамуса и гипофиза (ЛГ, ФСГ), иногда по причине заболеваний щитовидной железы или гиперпролактинемии, стрессов, ожирения.
Кроме того, мнение о том, что они возникают по причине дефицита прогестерона, легко опровергается тем фактом, что прием прогестинов может блокировать овуляцию и способствует образованию функциональных кист. То есть все с точностью да наоборот.
5. Эндометриоз.
То, что эндометриоидные очаги активизируются в присутствии эстрогенов, что для лечения могут использоваться прогестины в непрерывном режиме, действительно правда.
НО! Эндометриоз не возникает из-за эстрогенов, поэтому совершенно не имеет никакого значения уровень этих гормонов, их не больше и не меньше у женщин с эндометриозом, они просто есть, и этого достаточно для развития болезни.
Так что утверждение снова в корне неверное.
6. СПКЯ.
Миф.
Патогенез СПКЯ очень сложен и разносторонен, читайте об этом в отдельной главе.
Но ясно одно: низкий уровень прогестерона – это следствие ановуляции, эстрогены при СПКЯ всегда находятся на относительно низком/нормальном уровне, и прием прогестерона никаким образом не излечивает заболевание, а только создает искусственный менструальный цикл и защищает эндометрий от гиперплазии.
Теория снова не работает.
В ней есть еще очень много ляпсусов, и почти каждое ее утверждение является сюжетом для фантастического блокбастера на основе научной дискуссии.
Лично меня особенно пугают предлагающиеся схемы «лечения» этого страшного недуга: мака перуанская, лопух, куркумин, гинкго билоба, высокие дозы витамина D, кто-то даже упоминал о клизмах и пр.
Выводы таковы.
Доминирование эстрогенов – это несуществующий, совершенно вымышленный диагноз.
Авторские, уникальные, никому неведомые схемы лечения длинным списком «натуральных» БАДов могут быть опасны. Читайте главу о БАДах.
Да, я понимаю, как сложно иногда бывает справиться с тем же эндометриозом или миомой, какие побочные эффекты может иметь то или иное лечение, но такая «натуральность» может иметь куда более серьезные побочные эффекты, создавать иллюзию лечения, отнимать время на поиски действительно эффективных методов и адекватных врачей.
Будьте благоразумны и берегитесь чужих фантазий.
Медицина – это очень сложная и серьезная наука, в которой не может быть места лжи и чужим фантазиям.
Это ваше здоровье, которое является высшей ценностью каждого из нас.
Прогестерон
Вы можете ничего не знать о менструальном цикле, овуляции, строении репродуктивного тракта и о том, где именно происходит зачатие, но о прогестероне наверняка слышала почти каждая женщина, и, возможно, многие его принимали или принимают сейчас. И чаще всего, к сожалению, женщины принимают прогестерон без всякой надобности и без всяких на то показаний.
Ситуация с назначением прогестерона акушерами-гинекологами из бывших стран СНГ дошла до полного абсурда. Прогестероном лечат бесплодных и беременных женщин, назначают при проблемах с овуляцией, иногда даже не разобравшись в том, почему овуляции нет, и не понимая, что прием прогестерона не поможет восстановить овуляцию.
Прогестерон назначают на этапе попыток зачатия, аргументируя это тем, что прогестерон помогает забеременеть, с ним беременность наступит быстрее и легче, он поможет эмбриону прикрепиться в матке.
Прогестерон назначают для сохранения беременности, хотя это совершенно неэффективное вмешательство, и я писала об этом в своей книге «Я беременна, что делать?».
«Прогестерон – гормон беременности», и на этом знания о прогестероне у большинства врачей заканчиваются.
Прогестерон является самым назначаемым препаратом в СНГ и входит уже много лет в десятку самых назначаемых лекарственных средств в РФ. Это ненормально.
Ненормально то, что врачи не знают физиологии менструального цикла, что женщины годами принимают прогестерон и ждут беременности, что все беременные кормятся прогестероном без разбора. Какое поколение детей мы получим? Кто нам расскажет о рисках? Почему гормоны в таком количестве и так часто назначаются без показаний?
Тема прогестерона меня всегда будоражит и огорчает.
Меня на всех не хватит. Безусловно, есть и другие потрясающие специалисты, но чтобы вам самим хотя бы немного разобраться в своих проблемах и понять, у такого ли потрясающего врача вы наблюдаетесь и в правильном ли направлении двигаетесь, – именно для этого написана эта книга. Давайте разбираться вместе.
Запаситесь ручками, законспектируйте, перечитайте несколько раз.
Итак, прогестерон принадлежит к группе стероидных гормонов, называемых прогестагенами. Он в основном секретируется желтым телом в яичнике во второй половине менструального цикла.
Это критически важный момент – во второй половине цикла, когда овуляция уже произошла. Прогестерон вырабатывается в яичнике после овуляции. Его нет и не может быть до овуляции, и на нее он не действует, он является ее следствием.
Во время менструального цикла, когда яйцеклетка высвобождается из лопнувшего доминантного фолликула (момент овуляции), остатки яичникового фолликула, которые окружали яйцеклетку, образуют структуру, называемую желтое тело.
Желтое тело вырабатывает прогестерон и в меньшей степени эстрадиол. Прогестерон готовит эндометрий к принятию плодного яйца, если наступает беременность (см. главу про эндометрий).
Если яйцеклетка не оплодотворяется, желтое тело разрушается, секреция прогестерона падает, и начинается новый менструальный цикл, идет менструация.
Если яйцеклетка все же оплодотворилась, прогестерон стимулирует рост кровеносных сосудов, которые снабжают слизистую оболочку матки (эндометрий), и стимулирует железы в ней, которые будут «кормить» эмбриона, когда он прикрепится к эндометрию.
Таким образом, прогестерон подготавливает слизистую оболочку матки, чтобы оплодотворенная яйцеклетка могла имплантироваться, и помогает поддерживать эндометрий на протяжении всей беременности.
На ранних стадиях беременности прогестерон вырабатывается желтым телом и необходим для поддержания беременности и развития плаценты. Начиная с 7–9-й недели беременности прогестерон вырабатывается плацентой и чуть позже плодом.
Во время беременности прогестерон играет важную роль в развитии плода; стимулирует рост материнской ткани молочной железы; подготавливает грудь к лактации и пр.
Хотя желтое тело в яичниках – основное место производства прогестерона у людей, в меньших количествах прогестерон также вырабатывается самими яичниками, надпочечниками и во время беременности плацентой.
Во время беременности низкий уровень прогестерона может быть обусловлен плохим качеством эмбриона, который в недостаточном количестве производит хорионический гонадотропин (ХГЧ), и, следовательно, будет недостаточной стимуляция работы желтого тела.
Низкий уровень прогестерона говорит о дефектном зачатии, о том, что с эмбрионом не все в порядке, он дефектный и не может обеспечить себе условия для выживания, потому что сам нежизнеспособен.
То есть исследование крови на прогестерон во время беременности иногда помогает составить прогнозы беременности, будет ли она развиваться нормально или, возможно, прервется.
Ни для чего более исследование прогестерона во время беременности не проводится, и на основании результатов этих исследований решение о приеме прогестерона извне не принимается.
Я писала об этом подробно в своей первой книге «Я беременна, что делать?».
Анализ крови на прогестерон нужно сдавать за семь дней до ожидаемой менструации.
Не на 21-й день, не на 23-й, не на 19-й, а исходя из длины цикла, за семь дней до ожидаемых месячных. То есть, например, цикл длится 35 дней, значит, анализ нужно сдавать на 28-й день цикла, а если он длится 28 дней, значит, на 21-й день, а если 21 день – на 14-й день цикла.
Значения прогестерона выше 3 нг/мл свидетельствуют о недавней овуляции.
Если результат меньше 3 нг/мл – или не было овуляции, или промахнулись с днем. Иногда стоит повторить анализ через пару дней или сделать его еще раз в следующем менструальном цикле, если цикл более-менее регулярный.
Какие тут допускаются ошибки?
1. Если менструальный цикл нерегулярный, месячные идут 4–6 раз в год, сдавать анализ крови на прогестерон бессмысленно. И так понятно, что значения будут меньше единицы, так как нет регулярной овуляции.
2. Низкий прогестерон = дефицит прогестерона, из-за этого все проблемы. Дефицит надо восполнить, принимать прогестерон извне.
Абсолютно неверное и безграмотное утверждение.
Низкий прогестерон = отсутствие овуляции. Надо понять, почему нет овуляции и что делать дальше, исходя из репродуктивных планов. Уровень прогестерона, по сути дела, не имеет никакого значения в такой ситуации.
Прием прогестерона извне восполнит его дефицит, но никак не восстановит овуляцию, а следовательно, не поможет забеременеть, если есть такие цели.
Почему могут быть высокие значения прогестерона?
Это может быть следствием:
• заниженного референса лаборатории;
• кисты яичника (кисты желтого тела);
• редкой формы рака яичников;
• рака надпочечников;
• врожденной дисфункции (гиперплазия) коры надпочечников (ВДКН).
Высокий уровень прогестерона является следствием, а не причиной этих состояний.
Высокий уровень прогестерона связан с повышенным риском развития РМЖ. Хочу обратить ваше внимание, что в этой ситуации уровень прогестерона действительно высокий, в несколько раз выше лабораторной нормы, а не превышает нормальные значения на несколько единиц.
Незначительное отклонение от лабораторных норм допустимо, так как часто они просто занижены.
Почему могут быть низкие значения прогестерона?
• Отсутствие овуляции.
• Если значения низкие во время беременности, есть вероятность того, что эмбрион дефектный и такая беременность самостоятельно прервется в скором времени, но это не 100 % вероятность, а только возможная.
В каких ситуациях оправдано использование прогестерона в отдельности или в комбинации с эстрогенами?
• При СПКЯ.
Правильно ли поставлен этот диагноз и какие методы лечения могут использоваться – читайте в соответствующей главе. Прогестерон назначается с целью защиты эндометрия от гиперплазии и профилактики прорывных кровотечений у тех женщин, которые в данный момент не хотят беременеть.
• При аномальных маточных кровотечениях.
• При эндометриозе (см. соответствующую главу).
• Для профилактики и лечения гиперплазии эндометрия (см. соответствующую главу).
• При климаксе в сочетании с эстрогенами, если не удалена матка.
• Как средство для экстренной или регулярной контрацепции.
• При миоме матки (см. соответствующую главу).
• При заместительной гормональной терапии при первичном и вторичном гипогонадизме.
При этом используются абсолютно разные виды синтетических прогестинов (медроксипрогестерона ацетат, микронизированный прогестерон, левоноргестрел, диеногест и пр.) и формы (таблетки, свечи, уколы, гормональные спирали и т. д.).
Для разных заболеваний используются разные гормональные препараты, а иногда не используются вовсе, потому что не показаны или противопоказаны либо есть другие более эффективные методы лечения (операция, например).
О приеме прогестерона во время беременности читайте в моей книге «Я беременна, что делать?».
Как видите, в показаниях к приему прогестерона нет лечения бесплодия, индукции овуляции, подготовки к зачатию, лечения полипов, функциональных кист и многого другого. Всего восемь пунктов.
А вы принимаете прогестерон? Нашли свою ситуацию в этих показаниях?
Если нет – есть смысл проконсультироваться еще с одним врачом и усомниться в правильности назначений своего нынешнего врача.
А я двигаюсь дальше и перехожу к разделу о мужских половых гормонах.
Мужские половые гормоны и их роль в организме женщины. Причины избытка и дефицита
Андрогены можно назвать «мужскими гормонами», но не позволяйте названию обмануть вас.
Как у мужчин, так и у нас, женщин, вырабатываются андрогены, только в разном количестве. На самом деле, андрогены оказывают более 200 различных действий у женщин, и они присутствуют в большем количестве, чем эстрогены. Тем не менее в организме мужчины в целом производится больше андрогенов, чем женщины.
Андрогены жизненно важны для нормальной работы репродуктивной системы, эмоционального благополучия, когнитивной функции, роста, развития и поддержания здоровья мышечной и костной ткани.
Некоторые видимые эффекты андрогенов: стимуляция роста волос на теле и лобке, сексуальное влечение (либидо), рост мышечной ткани и распределение жировой.
Как у мужчин, так и у женщин андрогены являются предшественниками эстрогенов, то есть из андрогенов наш организм синтезирует эстрогены, женские половые гормоны.
Превращение андрогенов в эстроген – одно из самых важных его свойств.
У женщин андрогены синтезируются в надпочечниках, яичниках и жировой ткани.
Андрогены – это собирательное понятие всех нижеперечисленных гормонов и прогормонов. К ним относятся:
• тестостерон;
• андростендион (А4);
• дегидроэпиандростерон (ДГЭА)
• ДГЭА-сульфат (ДГЭА-с);
• андростендиол (А5);
• андростерон;
• дигидротестостерон.
На самом деле, у женщин может вырабатываться слишком много или слишком мало этих гормонов – и как избыток, так и дефицит андрогенов плох.
Андрогены играют ключевую роль в гормональном каскаде, который запускает половое созревание, стимулируя пубархе (рост волос на лобке и подмышечных впадинах). Кроме того, эти гормоны регулируют функции многих органов, в том числе репродуктивный тракт, кости, почки, печень и пр. У взрослых женщин андрогены необходимы для синтеза эстрогена, и они играют важную роль в предотвращении потери костной массы (остеопороза), а также сексуальном влечении (либидо).
Высокий уровень андрогенов
Избыточное количество андрогенов может вызывать проблему, приводящую к возникновению так называемых вирилизирующих эффектов. Это акне, гирсутизм (избыточный рост волос на теле по мужскому типу) и выпадение волос на голове (андрогенная алопеция).
Около 10 % женщин с высоким уровнем свободного тестостерона (который не связан с белком) имеют СПКЯ (см. соответствующую главу).
Слишком высокий уровень андрогенов нередко ассоциирован с инсулинорезистентностью, а значит, с избыточной массой тела, ожирением, преддиабетом, сахарным диабетом 2-го типа, повышением уровня холестерина, возникновением атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и, как следствие, инфарктов/инсультов.
Помимо СПКЯ другими причинами высокого уровня андрогенов может быть врожденная гиперплазия коры надпочечников (генетическое заболевание, о нем подробнее в соответствующей главе), а также опухоли яичников и надпочечников.
Лекарства, такие как анаболические стероиды, которые иногда используют бодибилдеры и другие спортсмены, также могут приводить к повышенному уровню андрогенов в крови и вызывать возникновение вирилизирующих эффектов.
Самый сложный и важный момент.
Моя любимая фраза, автором которой я не являюсь, но которую очень люблю, звучит так: «Мы не лечим результаты анализов или цифры гормонов, мы лечим болезни».
Самое важное во всей этой истории с андрогенами – это жалобы.
Например, пришла ко мне на прием женщина и жалуется: «У меня повышенный уровень тестостерона». А я ей говорю: «Женщина, это не жалоба, это цифра, расскажите, пожалуйста, о своих жалобах».
Вы не можете забеременеть?
У вас нерегулярный менструальный цикл?
У вас есть проблема акне и гирсутизма, с которой вы не можете справиться с дерматологом?
У вас выпадают волосы?
Что вас беспокоит?
Цифры гормонов не могут беспокоить, а вот ненаступление беременности или менструации два раза в год могут.
Чувствуете разницу?
Поэтому важна не цифра, а беседа с женщиной и жалобы (и только потом результаты анализов), исходя из которых должен быть поставлен диагноз (тестостерон повышен, потому что есть опухоль надпочечников или причина в СПКЯ?) и могут быть предложены совершенно разные методы лечения в зависимости от возраста, жалоб, репродуктивных планов и пр.
С анализом на определение андрогенов все сложно, потому что в целом, как бы это удивительно ни звучало, до сих пор нет единого мнения о том, что такое нормальный уровень андрогенов у женщины и какая именно это цифра.
Кроме того, уровень гормонов колеблется в зависимости от возраста, длительности и дня менструального цикла и менопаузального статуса.
Многие стандартные лабораторные тесты, оптимизированные для измерения тестостерона у мужчин, могут быть недостаточно чувствительными для точного измерения уровня андрогенов у женщин. В результате легче диагностировать слишком высокий уровень андрогенов, чем слишком низкий.
Психологически клинические проявления гиперандрогении (акне, гирсутизм, выпадение волос) могут иметь разрушительные последствия для молодых девушек и женщин репродуктивного возраста, влияя на самооценку, вызывая глубокую депрессию и серьезные проблемы в личной жизни.
Женщины с чрезмерным сексуальным напряжением также могут иметь высокий уровень андрогенов.
Гиперандрогения связана также с серьезными проблемами со здоровьем, такими как инсулинорезистентность, сахарный диабет и болезни сердца.
Обычно назначается расчет индекса свободных андрогенов, свободного или биодоступного тестостерона. Общий или свободный тестостерон могут быть определены при помощи жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Андростендион и ДГЭА-с имеют второстепенное значение, помогая в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся гиперандрогенией.
Нормы соответствуют нормам лаборатории.
Также часто необходимо исследовать липидный профиль (измерение уровня холестерина и его фракций), уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ) и глюкозы натощак.
Признаки и симптомы гиперандрогении:
• гирсутизм (избыточный рост волос на лице или теле по мужскому типу);
• акне и/или слишком жирная кожа (но не всегда это избыток гормонов, см. главу про акне);
• андрогенная алопеция (выпадение волос на голове по мужскому типу);
• низкий уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП) и высокий уровень «плохого» холестерина (ЛПНП);
• отложение жира на животе;
• нерегулярные или вообще отсутствующие менструальные циклы;
• увеличение клитора;
• грубый и хриплый голос.
Если основные симптомы – нерегулярные и длительно отсутствующие менструации, скорее всего, это СПКЯ – наиболее распространенное состояние, связанное с гиперандрогенией (см. в отдельной главе об СПКЯ).
Нарушение менструального цикла указывает на редкую или отсутствующую овуляцию, что делает СПКЯ основной причиной женского бесплодия, которое в большинстве случаев весьма успешно поддается лечению.
Симптомы гиперандрогении также могут быть вызваны генетическим заболеванием – врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН, см. в соответствующей главе). Тяжелые случаи могут привести к таким экстремальным последствиям, как аномалии развития половых органов и вирилизация в молодом возрасте.
Более легкие случаи ВДКН могут очень походить на СПКЯ.
Об СПКЯ и ВДКН смотрите подробную информацию в соответствующих одноименных главах этой книги.
Лечение будет зависеть от первопричины (СПКЯ, опухоли, ВДКН и пр.).
Излечить гиперандрогению, как правило, невозможно (зависит от первопричины), но ее можно лечить симптоматически с помощью лекарств.
При избыточном весе или ожирении потеря веса всего лишь на 5–10 % может восстановить овуляцию и менструальные циклы, снизить уровень андрогенов в крови и уменьшить все неприятные проявления гиперандрогении (акне, гирсутизм в том числе). Сначала худейте!
Медикаментозное лечение может включать в себя использование КОК.
Правильный выбор оральных контрацептивов может уменьшить симптомы гиперандрогении, а неправильный – усугубить их, потому что некоторые прогестины в составе КОК могут действовать так же, как и андрогены, а некоторые из них лишены андрогенной активности и позволяют эстрогенам повышать уровень связывающего половые гормоны глобулина, снижая уровень свободного тестостерона в крови и устраняя неприятные симптомы.
Низкодозированные КОК, содержащие 30 или 35 мкг этинилэстрадиола, могут быть предпочтительнее в этих обстоятельствах, чем таблетки, содержащие более низкие дозы этинилэстрадиола (20 мкг). Хотя в некоторых ситуациях терапия может быть начата и с наименьшей дозы.
Предпочтение отдается КОК, в составе которых есть норгестимат, дроспиренон или дезогестрел.
Для тех, кто избегает приема КОК или имеет противопоказания к ним, может быть назначен спиронолактон. Это мочегонное средство, имеет мало побочных эффектов (но нужно контролировать уровень калия в крови) и в высоких дозах устраняет акне и гирсутизм.
Спиронолактон является антагонистом альдостерона и андрогеновых рецепторов, структурно похож на прогестин. Он конкурирует с дигидротестостероном за связывание с рецептором андрогенов и ингибирует ферменты, участвующие в биосинтезе андрогенов.
Препарат противопоказан при беременности, может вызывать пороки развития, поэтому если вы принимаете спиронолактон, вы должны надежно предохраняться.
До ощутимого уменьшения симптомов гирсутизма и акне может пройти до девяти месяцев. Волосы могут оставаться, но, как правило, будут расти медленнее и будут становиться более светлыми и тонкими.
Эпиляция вам в помощь, а электроэпиляция вообще может навсегда устранить волосы.
Следующая альтернатива КОК или спиронолактону – препараты, называемые ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид).
Их следует принимать с особой осторожностью. Эти препараты ингибируют фермент, необходимый для превращения тестостерона в дигидротестостерон. Они были разработаны для лечения роста простаты и рака у мужчин, который усугубляется чрезмерным уровнем андрогенов.
Они не одобрены FDA для использования женщинами, и при приеме ингибиторов 5-альфа-редуктазы нужна надежная контрацепция! Они воздействуют на развивающийся эмбрион и могут вызывать аномалии развития наружных половых органов у мальчиков на ранних сроках беременности. Нельзя беременеть на фоне их приема!
Флутамид – антагонист андрогенных рецепторов. Он используется главным образом для лечения рака простаты, но применяется и не по прямому назначению у женщин для лечения гирсутизма.
Большинство руководящих сообществ выступают против его использования из-за потенциальной гепатотоксичности. Он очень плохо действует на печень!
В странах СНГ все наоборот: тут все игнорируют мнение ученых и экспертных сообществ. И если за рубежом этот препарат назначается крайне редко, то у нас последние несколько лет он занимает лидирующие позиции ввиду агрессивной рекламной кампании фармакологических фирм, а наши врачи, которые на 95 % не владеют английским языком и не читают никакие клинические зарубежные рекомендации, рады стараться и активно назначают флутамид, потому что фармакологические представители, реклама и коммерчески ориентированная научная информация делают свое «благое» дело.
Флутамид обладает потенциальным, хотя и нечастым, побочным эффектом фатальной токсичности для печени, другими словами, можно остаться без нее. Перспектива так себе, прямо скажем, поэтому в мире боятся, а у нас нет. Мало того, большинство даже не знает об этом, то ли случайно, то ли нарочно.
Если андрогены повышены из-за ВДКН, ситуация немного сложнее, потому что ВДКН характеризуется не только высоким уровнем андрогенов, но и низким уровнем двух других гормонов – кортизола и альдостерона. Лечение может включать прием глюкокортикоидов для восполнения недостающего кортизола.
Низкий уровень андрогенов
Низкий уровень андрогенов также может быть проблемой для некоторых женщин, потому что может сильно снижаться либидо, появляется усталость, тревога и депрессия, уменьшается минеральная плотность костей, увеличиваются риски возникновения остеопороза и переломов.
Поскольку сниженное либидо и общее недомогание имеют множество причин, дефицит андрогенов часто не диагностируется.
Низкий уровень андрогенов может влиять на женщин в любом возрасте, но чаще всего уровень этих гормонов снижается во время перехода к менопаузе (обычно от двух до восьми лет до того, как у вас закончатся менструации).
Уровень выработки андрогенов начинает падать в возрасте 20 лет, и к моменту менопаузы (в среднем 45–50 лет) он снижается более чем на 50 %.
Дефицит андрогенов диагностировать сложнее, чем их избыток.
Анализ крови на тестостерон у гипоандрогенных женщин проблематичен, потому что нет единого мнения, какой уровень андрогенов у женщин считается низким. По этой причине ни одно руководство не рекомендует ставить номинальный диагноз «дефицит андрогенов».
Дефицит андрогенов может возникнуть:
• после операции по удалению яичников в молодом возрасте;
• при преждевременном климаксе (до 40 лет);
• при синдроме Шерешевского – Тернера;
• в постменопаузе;
• после химиотерапии или лучевой терапии по поводу рака;
• при вторичной гипоталамо-гипофизарной аменорее;
• при гиперпролактинемии.
Иногда нет очевидной причины дефицита андрогенов.
Самые главные жалобы при дефиците андрогенов – сниженное либидо, общее недомогание и депрессивные расстройства.
Существует множество других причин сниженного либидо и чрезмерной усталости, поэтому всегда надо проводить дифференциальную диагностику и беседовать с врачом.
Чаще всего вопрос о назначении андрогенных препаратов стоит для женщин с серьезными проблемами с либидо, а также переживающих перименопаузальный/менопаузальный период.
Небольшие исследования показывают, что они действительно способны повысить либидо, при их приеме появляется ощущение прилива сил и энергии, улучшается общее эмоциональное состояние и настроение, а также обеспечивается дополнительная защита от остеопороза.
НО! Всегда у любой медали есть обратная сторона, и вы прекрасно об этом знаете.
Так, одно исследование показало увеличение рисков возникновения рака молочной железы и эндометрия, наряду с несколькими другими неблагоприятными эффектами у женщин, принимающих тестостерон отдельно или в комбинации с эстрогеном.
Другое исследование, в котором использовались только андрогены, наоборот, выявило снижение риска РМЖ, но в нем было мало участников, много ограничений и его данные не убедительны.
FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США) требует демонстрации безопасности в отношении риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и РМЖ для любого препарата, содержащего андрогены или комбинацию эстроген + андроген, и пока таких данных мы не имеем.
FDA не одобрило ни одного гормонального препарата для лечения сексуальных расстройств у женщин, но в настоящее время изучается несколько методов, включая таблетки тестостерона/гормональные пластыри, в надежде на одобрение FDA в ближайшем будущем.
Завершается исследование III фазы по тестостероновому пластырю с участием нескольких тысяч женщин во всем мире. В нем впервые рассматривается влияние тестостерона у женщин в менопаузе, а также у тех, кто находится в ранней менопаузе из-за химиотерапии или удаления яичников.
Предыдущие исследования показали, что тестостерон может привести к улучшению качества жизни в отношении либидо и сексуальной активности в целом. Но также был выявлен высокий ответ на плацебо, что демонстрирует важность негормональных факторов в вопросах полового влечения (см. главу о либидо).
Тем не менее некоторые врачи назначают тестостерон уже сейчас (кожные пластыри, гели, крема, имплантаты, инъекции и пр.).
Эффективность и безопасность этих средств тщательно не проверена, и возможные побочные эффекты я перечислю чуть ниже.
Тестостерон не рекомендован женщинам в пременопаузе, то есть молодым и регулярно менструирующим, также он не рекомендован для лечения климакса.
Отдельно стоило бы сказать о ДГЭА.
Это андрогеноподобный гормон, вырабатываемый в надпочечниках, широко продается в США как БАД и назначается некоторыми врачами.
Женщины начинают его пить и не могут понять, откуда такой прилив сил, энергии и сексуального влечения.
ДГЭА может улучшить ситуацию с либидо при надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона). В остальных ситуациях ДГЭА не является безопасным и эффективным средством и, как правило, не рекомендуется.
Состав БАДов адекватно не контролируется, количество гормона может варьироваться от таблетки к таблетке, и также невозможно быть уверенным, что продукт не содержит других потенциально опасных веществ.
Я иногда назначаю ДГЭА, но в целом делаю это редко.
Побочные эффекты и риски, связанные с приемом ДГЭА и других андрогенов
1. Увеличение роста волос на теле и лице, выпадение волос на голове, жирность кожи, акне, необратимое огрубение голоса, повреждение печени, увеличение содержания холестерина.
2. Поскольку тестостерон превращается в эстроген в организме женщины, может возрастать риск развития РМЖ, ишемической болезни сердца, тромбозов, инсультов и пр. Женщины, которые принимают андрогены, должны тщательно контролироваться на наличие побочных эффектов. Долгосрочная безопасность приема этих препаратов неизвестна.
3. Тестостерон является эффективным средством для лечения истощения, связанного с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), и в настоящее время проходит исследования по лечению ПМС и аутоиммунных заболеваний.
Женщины с ПМС могут иметь уровень тестостерона ниже нормы в течение менструального цикла, что позволяет предположить, что добавка тестостерона может помочь, но такие методы лечения на сегодняшний день пока тщательно не исследованы и не доказаны, а поэтому не могут применяться.
Добавки андрогенов – это не решение проблемы для всех женщин, у которых есть сниженное либидо и усталость. Это очень скользкая тема, и относиться к подобным назначениям врача надо очень серьезно.
Раздел получился сложным, но информация здесь очень важная и нужная, поэтому прочтите ее еще раз, медленно, постепенно, делая паузы и остановки, для того чтобы все понять и осознать суть написанного.
Проблема в том, что гормонами злоупотребляют, андрогены не исключение. Многие врачи читают научные исследования по диагонали и не понимают сути написанного.
Альтернативная и так называемая интегративная медицина делает ужасные вещи, прикрываясь словами «натуральный», научными исследованиями плохого качества или реальными исследованиями, но истолкованными на свой манер. Такие доктора назначают якобы безвредные и «натуральные» ДГЭА, прогестерон и пр., подвергая женщин серьезному риску.
Слово «натуральный» не отменяет гормональную активность вещества. Это гормон, который должен использоваться с особой осторожностью и только по необходимости.
Некоторые «традиционные» врачи говорят, что можно беременеть на фоне приема антиандрогенов (флутамид, спиронолактон и пр.), что это якобы безопасно и увеличит ваши шансы на беременность.
Это не так. Это не поможет забеременеть, а если, не дай бог, на фоне их приема беременность случится, могут быть пороки развития у плода. Поэтому, пожалуйста, не делайте так.
Надеюсь, у вас получится разобраться в своих вопросах и найти грамотного врача, я вам очень этого желаю.
Либидо
Либидо, или сексуальное влечение, – это желание иметь какую-либо сексуальную активность. Оно включает в себя сексуальные мысли, фантазии и желание секса.
Влечение может возникнуть спонтанно, а может появляться уже в процессе сексуальной активности, это вариант нормы и характерно для долгосрочных отношений.
Несмотря на муссирование темы секса и либидо в СМИ, навешивание ярлыков и диагнозов, желание жить активной сексуальной жизнью совсем не обязательно. То есть женщина, которая не думает о сексе или думает очень редко, не является его инициатором, не обязательно имеет какие-то проблемы (физические или психологические) со здоровьем.
Самое важное, что нужно понять, что нет установленных норм частоты половых контактов.
Если вашу пару все устраивает – вы нормальные люди, это особенности вашей половой конституции, ритма жизни, воспитания и морали, сферы интересов и пр.
Если отсутствие полового влечения влияет на вашу жизнь, вы страдаете и перманентно из-за этого находитесь в стрессе – вот только в этом случае это проблема, которую нужно решать.
В 90 % случаев сниженное либидо у женщин – это сочетание психических и физических факторов, которые практически никогда нельзя излечить, просто выпив таблетку. В этом наше основное отличие от мужчин.
Мужское сексуальное влечение гораздо сильнее женского, но гораздо более простое.
Источник женского либидо сложнее определить. Мы больше ценим эмоциональную связь, это искра сексуального желания, его основа. Согласны?
Наиболее распространенные причины снижения либидо
• Неуверенность в себе, отсутствие чувства защищенности и личного благополучия, неудовлетворенность своим внешним видом («я толстая», «у меня живот», «моя грудь потеряла форму» и пр.).
• Стресс и переутомление. Плохое качество сна, постоянный недосып, высокий уровень стресса в повседневной жизни из-за желания удовлетворить потребности детей, мужа, родителей, преуспеть в карьере снижают половое влечение.
• Влияние религии, семейные традиции, формирование нездоровых и извращенных понятий о сексе могут способствовать возникновению сексуальных проблем в будущем.
• Эмоционально нездоровые отношения с нынешними и прошлыми сексуальными партнерами. Конфликты, замкнутость, нежелание делиться друг с другом своими переживаниями и проблемами, неумение вести диалоги.
• Сексуальная дисфункция у партнера (снижение либидо, эректильная дисфункция, аномальная эякуляция) может повлиять на сексуальную реакцию женщины и снизить сексуальное влечение.
• Снижение уровня тестостерона. Тестостерон влияет на сексуальное влечение как у мужчин, так и у женщин. Уровень выработки тестостерона наибольший в середине третьей декады жизни, затем постепенно снижается и в период менопаузы остается наименьшим. Добавки тестостерона и его предшественников (ДГЭА) рассматриваются иногда как один из вариантов лечения, об этом в разделе про мужские половые гормоны.
• Послеродовый период. Грудное вскармливание, переутомление, ежедневный уход за ребенком, сниженное содержание эстрогенов и повышенное содержание пролактина, сухость влагалища, физические травмы в родах (разрывы, например, которые делают секс болезненным) часто снижают сексуальное желание. В большинстве случаев все проходит со временем.
• Менопауза, за счет резкого снижения выработки эстрогенов и тестостерона. Приливы, ночная потливость, проблемы со сном, переутомление также могут способствовать сексуальным проблемам. Многие женщины начинают испытывать боль во время полового акта из-за сухости, снижения эластичности и сужения входа во влагалище. И если приливы проходят, то сухость влагалища и, как следствие, болезненный секс со временем может только ухудшиться, если это не лечить.
• Удаление яичников (за счет снижения уровня эстрогенов и андрогенов).
• Боли во время полового акта, хроническая боль внизу живота, которая приводит к отказу и поиску причин избегать секса. Она может возникать по причине эндометриоза, миомы матки, инфекции, рубцов, спаечного процесса, вагинизма и пр.
• Проблемы со здоровьем (артриты, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, рак и пр.).
• Лекарственные препараты:
– антидепрессанты;
– бета-блокаторы;
– антиэстрогены/ингибиторы ароматазы;
– комбинированные гормональные контрацептивы (за счет снижения уровня андрогенов).
• Заболевания щитовидной железы.
Что делать, если есть проблема сниженного либидо?
1. Важно учиться справляться со стрессами, усталостью и проблемами в отношениях.
Пробуйте спорт, йогу, массаж, медитацию, высыпайтесь, учитесь отдыхать. Работа с профессиональным секс-терапевтом может помочь снизить градус напряжения и укрепить отношения.
Все сексуальные проблемы решаются, когда появляются правильные знания о норме и отклонениях, когда вы учитесь общаться с партнером, когда появляются конкретные упражнения и техники для улучшения качества сексуальной жизни.
У многих пар сексуальная жизнь разгорается во время отпуска, что еще раз подтверждает факт влияния стресса и переутомления.
Новизна часто вызывает сексуальное желание и усиливает реакцию. Попробуйте массаж, меняйте позы, полюбите свое тело, зажгите свечи, включите музыку, занимайтесь сексом в середине дня и за пределами спальни.
Книги, фильмы, вибраторы – все можно! Пробуйте, экспериментируйте, если ваша сексуальная жизнь вас не устраивает!
2. Смена лекарственных препаратов или изменение дозы, если это возможно (уменьшить дозу или сменить антидепрессант, например (миртазапин, дулоксетин практически не влияют на либидо), обсудите это с лечащим врачом).
3. Если причина в КОК (а это возможно из-за снижения уровня тестостерона), можно пробовать заменить другим (возможно, микродозированным), если ничего не меняется – переходите на негормональные методы (спираль, презерватив и пр.) или чисто прогестиновые препараты.
4. Лечение основного заболевания, которое делает секс болезненным и дискомфортным (эндометриоз, миома матки, гипотиреоз, гиперпролактинемия и пр.).
5. Женщинам в постменопаузе можно использовать местные эстрогены в виде кремов/гелей/свечей для устранения сухости влагалища и болезненности во время полового акта, что может быть причиной низкого либидо.
6. Если вы не в менопаузе и у вас есть сухость влагалища, можно использовать смазки и негормональные увлажняющие кремы/свечи.
7. У многих женщин есть вагинизм разной степени выраженности, это приводит к болезненному половому акту.
Вагинизм – непроизвольное сжатие мышц тазового дна, болезненность локализуется в области входа во влагалище и появляется в самом начале полового акта, в момент проникновения.
Физиотерапия, массаж, упражнения на расслабление мышц и восстановление контроля за их сокращениями вам в помощь.
Если к вагинизму добавляется еще и узость влагалища, иногда можно рекомендовать купить набор вагинальных расширителей и постепенно растягивать влагалище в течение нескольких месяцев. Хорошо смазанный расширитель помещается во влагалище несколько раз в день/неделю на несколько минут. Размер расширителя постепенно увеличивается до тех пор, пока половые акты не станут комфортными.
Лучше всего использовать комплекс вмешательств и делать все под контролем врача.
8. Использование тестостерона, ДГЭА. См. раздел о мужских половых гормонах.
9. Лекарства, обычно используемые для мужчин с проблемами эрекции (виагра, сиалис, левитра), не оказались эффективнее плацебо в исследованиях, а поэтому не рекомендованы.
10. Хирургическое и лазерное лечение/«омоложение» влагалища.
При наличии аномалий развития влагалища, послеоперационных осложнений, рубцов и грануляций после травматичных родов, операция может быть оправдана. Все остальное сомнительно, так как данные об эффективности таких вмешательств часто заангажированы и коммерчески ориентированы.
Неэффективные методы
Сборы трав, БАДы и пр. оказались не эффективнее плацебо. Кроме того, неизвестно, что может быть в составе, они могут быть потенциально опасны. Читайте главу о БАДах.
Избыточный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм)
На своем первом году интернатуры в летние месяцы я две недели работала в женской консультации с молодым доктором, которая проводила профилактические осмотры и всем женщинам, у которых видела растущие волоски вокруг сосков, предлагала делать гормональные обследования и строго заявляла: «У вас проблемы с гормонами».
Многие пугались, делали их и возвращались, показывая идеальные результаты анализов, но доктор все равно назначала лечение, мотивируя это тем, что если волосы растут, значит, все-таки есть гормональная проблема, если не явная, то скрытая.
Конечно же, это все глупости. И я не хочу, чтобы вы заблуждались так, как заблуждалась та доктор. Я хочу, чтобы вы имели правильное представление о проблеме гирсутизма.
В действительности дела обстоят следующим образом.
Ваше тело, а именно его внешний вид, может о многом рассказать. Как только пациент переступает порог моего кабинета, зачастую я сразу могу с большой вероятностью сказать, все ли в порядке с гормонами, а простые расспросы про менструальный цикл дополняют картину, и пазлик в моей голове складывается.
Я никогда не смотрю с ходу анализы, я сначала беседую, это дает 90 % информации о работе репродуктивной системы.
Попробуем провести самодиагностику вместе.
Посмотрите на эту картинку, это шкала Ферримана – Голвея для оценки степени гирсутизма.
Станьте перед зеркалом и посмотрите на участки своего тела:
• верхнюю губу;
• подбородок;
• живот (выше и ниже пупка);
• руки (только плечи, не предплечье, см. картинку);
• грудь;
• ноги (только бедра, не голень);
• спину;
• ягодицы.
Растут ли на этих участках волосы? Если да, то считаем баллы от 1 до 4, в зависимости от интенсивности роста волос.
Считаем только жесткие волосы (не пушковые!), по структуре они такие же, как на лобке или подмышками.
Пример:
Несколько жестких волосков над верхней губой = 1 балл.
Чуть больше на подбородке = 2 балла.
Волосы вокруг сосков = еще 1 балл.
Больше жестких волос вы нигде у себя не находите, итого вы набрали 4 балла.
Если жестких (не пушковых!) волос в данной области нет – это 0 баллов!
Также ответьте на вопрос, сколько дней длится менструальный цикл и есть ли у вас проблема выпадения волос и/или угрей.
Оцениваем ваши результаты.
Женщины с регулярным менструальным циклом длительностью 21–35 дней ± 5–7 дней, набравшие по шкале от 0 до 8 баллов, – у вас все в полном порядке и нет никаких гормональных проблем, это норма для любой женщины. И большая часть из вас абсолютно зря беспокоится о наличии нескольких волосков вокруг сосков или на подбородке.
Абсолютно зря та гинеколог отправляла женщин на гормональные обследования, потому что это норма, которую она не знала.
Если вы набрали от 9 до 15 баллов по шкале, это значит, что у вас мягкий гирсутизм.
Является ли он признаком гормональных проблем?
Нет, если менструальный цикл 21–35 дней ± 5–7 дней, не было/нет проблем с наступлением беременности, а лишние волосы были всегда.
Но если с гормонами все в полном порядке, почему же тогда растут эти злополучные волосы?
Это называется идиопатический гирсутизм, и возникает он из-за:
• генов (обратите внимание на свою сестру, маму, бабушку, какие у них особенности роста волос);
• национальности;
• повышенной чувствительности рецепторов к андрогенам (мужским половым гормонам);
• большого количества рецепторов к андрогенам в волосяных фолликулах.
Проблема идиопатического гирсутизма решается с помощью косметолога и назначения гормональных обследований не требует, если с циклом все хорошо и жалоб больше нет.
Различные методы эпиляции вам в помощь.
Если вы набрали от 16 до 25 баллов, то у вас умеренный гирсутизм.
От 26 до 36 баллов – тяжелый, и нужно обратиться к врачу для проведения гормональных обследований и УЗИ.
Смотрите раздел об избытке мужских половых гормонов, а также об СПКЯ.
В большинстве случаев обнаруживается легкий гирсутизм, который является нормой, не связан с гормонами и лечения не требует, только механического удаления волос при необходимости.
Анализ на 17-оксипрогестерон и врожденная дисфункция коры надпочечников
17-оксипрогестерон (17-ОП) – гормон, на котором я бы хотела остановиться подробнее, потому что при его анализе допускается очень много ошибок и устанавливаются ложные диагнозы.
17-ОП – это стероидный гормон (это отдельный класс гормонов), и синтез его происходит из холестерина в надпочечниках, половых железах и плаценте под контролем адренокортикотропного гормона.
17-ОП превращается в кортизол и андростендион, это главная его ценность, то есть он является предшественником этих гормонов и с помощью цепи ферментативных превращений становится кортизолом или андростендионом.
17-ОП синтезируется в очень небольших количествах яичниками во время ранней фолликулярной фазы, именно поэтому анализ крови на 17-ОП сдают строго на 3–5-й день менструального цикла (не позже 7-го дня!), чтобы результат был достоверным.
После овуляции, когда в яичнике образуется желтое тело, оно начинает вырабатывать 17-ОП, поэтому его концентрация в крови увеличивается и остается постоянной в течение этой фазы.
Анализ крови на 17-ОП не сдают во второй фазе цикла! Результат будет искажен и ложно повышен за счет выработки 17-ОП яичником!
Если беременности не наступает, функция желтого тела угасает, и вместе с ним уменьшается уровень 17-ОП.
Если беременность все же наступила, она поддерживает желтое тело, которое продолжает секретировать 17-ОП, затем его вырабатывает плод, плацента и продолжают вырабатывать в небольших количествах яичники и надпочечники.
Почему-то, зачем-то некоторые врачи, которые не разбираются в этих вопросах, проводят беременным женщинам исследование уровня 17-ОП и, если находят повышенный результат (а как вы уже поняли, он будет повышен у любой беременной женщины), назначают гормональные препараты (метилпреднизолон, преднизолон, гидрокортизон и пр.). Это грубейшая ошибка и прямое вредительство, высокие дозы этих гормонов могут быть опасны для плода.
Во время беременности уровень 17-ОП не оценивают, потому что он в норме должен быть повышен за счет его выработки желтым телом, затем плацентой, плодом, надпочечниками и яичниками.
Вся гормональная система очень тесно друг с другом взаимосвязана, это хитромудрая сеть тесного взаимодействия и превращения одних веществ в другие. Из одного действия следует второе действие, из второго – третье и так далее, если какое-то действие не происходит, все ломается.
17-ОП оказывает на организм такое же действие, как и прогестерон: поддерживает беременность, способствует секреторной трансформации эндометрия, тормозит деление клеток эндометрия, влияет на молочные железы и пр.
И, как я уже написала выше, 17-ОП, помимо всего прочего, является предшественником андростендиона и кортизола. Для того чтобы один гормон превратился в другой, нужны ферменты, без них превращения происходить не будет.
Существует такое наследственное заболевание, как ВДКН, когда есть поломка фермента 21-гидроксилазы, из-за которой не происходит превращения 17-ОП в кортизол и андростендион, и получается, что 17-ОП становится очень много, он накапливается, а кортизола и андростендиона при этом очень мало или нет совсем, потому что 17-ОП не может превратиться в кортизол, в организме отсутствует необходимый фермент.
Различают две формы ВДКН: классическую и неклассическую. Классическая форма проявляется практически сразу после рождения, поэтому дожить с таким диагнозом, не зная о его существовании, до возраста, когда вы читаете мою книгу, – невозможно. Скрининг этого заболевания делают еще в роддоме и при необходимости назначают лечение. О классической форме ВДКН мы говорить не будем.
Интерес представляет именно неклассическая форма ВДКН, которая может быть причиной:
• гирсутизма (избыточного роста волос по мужскому типу);
• алопеции;
• акне;
• нарушения менструального цикла;
• бесплодия и/или привычного невынашивания беременности.
Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с СПКЯ.
Распространенность неклассической формы ВДКН не превышает 0,1–0,2 %, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков, распространенность может доходить до 1–2 %. То есть ВДКН – это очень редкое заболевание. Хотя у нас его устанавливают часто, и несколько десятков человек в месяц ко мне с таким диагнозом приходят на прием. Почему так?
На самом деле это ложные диагнозы, установленные врачами, которые не знают международных норм 17-ОП, а ориентируются на неправильные и заниженные нормы лаборатории. И получается, что женщина с уровнем 17-ОП 1,8 нг/мл получит ложный диагноз ВДКН и ей назначат гормоны, которые на самом деле ей абсолютно не показаны.
Норма 17-ОП – менее 2 нг/мл, или менее 6 нмоль/л, независимо от норм, которые указаны лабораторией!
На нормы лаборатории смотреть не нужно, они неправильные!
Как подтверждается диагноз ВДКН, если его заподозрили?
Анализом крови на 17-ОП строго на 3–5-й день цикла, в отсутствие цикла в любой день, индукция менструации не требуется.
1. Уровень гормона 2–10 нг/мл и 6–30 нмоль/л требуют повторного определения 17-ОП!
При двукратно полученных повышенных уровнях гормона в этих интервалах необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
2. Уровень выше 10 нг/мл и 30 нмоль/л не требует подтверждения, диагноз ВДКН считается установленным!
Как проводится подтверждение ВДКН в сомнительных ситуациях?
1. Стимулирующий тест с синтетическим аналогом адренокортикотропного гормона короткого действия. В России препарат отсутствует, используется препарат пролонгированной формы (однако и этот тест проводится в стране редко).
Окончательный этап диагностики – генетическое исследование на наличие мутации в гене 21-гидроксилазы – CYP21.
Что нужно знать, планируя данный генетический анализ?
Исследования двух-трех мутаций недостаточно. Должны исключаться следующие мутации: V281L, P30L, P453S, P105L, R339H, V304M, G375S. Диагноз подтверждается при наличии гомозиготной мутации либо двух разных мутаций в гетерозиготном положении.
Что делать, если при обследовании по поводу бесплодия/невынашивания выявлена ВДКН?
Принимать глюкокортикоиды без снижения дозы во время беременности и постепенной отменой только после родов.
Дексаметазон противопоказан во время беременности и не рекомендован вне ее.
Во время беременности 17-ОП НЕ контролируется, и доза препарата в зависимости от его уровня не корректируется.
Для данной группы женщин строго обязательно проведение глюкозотолерантного теста во время беременности ввиду повышения риска гестационного диабета.
При уже установленном диагнозе ВДКН беременность может наступить самостоятельно, без терапии. В этом случае глюкокортикоиды не назначаются.
Вне планирования беременности и при выраженной гиперандрогении применение глюкокортикоидов не является обязательным и может быть заменено терапией в виде КОК и/или прямых антиандрогенов.
Еще раз! Диагноз ВДКН устанавливается до беременности (так как во время беременности гормон в норме будет повышен).
И важно знать международные нормы лабораторных значений 17-ОП, а не ориентироваться на неправильные нормы лаборатории!
С вероятностью более чем 99 % ни у кого из моих читателей нет диагноза ВДКН, хотя ставят его чуть ли не каждой второй ввиду просто незнания, в какой день цикла нужно сдавать анализ и какие должны быть нормальные значения 17-ОП.
Будьте внимательны, посмотрите самостоятельно на свои цифры 17-ОП и сравните результаты с нормальными референсами.
Пролактин
Пролактин – это важный гормон, который секретируется в основном гипофизом (маленькой железой в головном мозге). Есть еще внегипофизарная секреция пролактина (в молочных железах, простате, жировой ткани, матке, в коже и иммунными клетками), но она не представляет для нас никакого интереса.
Почему нам интересен этот гормон и каково его основное действие?
Функция пролактина в основном заключается в регулировании процесса лактации, отсюда и название ПРО-ЛАКТИН – гормон, индуцирующий лактацию, способствующий ей. Он крайне необходим во время беременности и периода грудного вскармливания.
Пролактин вырабатывается в большом количестве, когда ребенок активно сосет грудь своей матери, и выработка пролактина способствует выработке нового молока. Это основное и наиболее изученное действие пролактина, но не единственное.
Исследования этого удивительного гормона все еще продолжаются. На сегодняшний день известно, что функций пролактина более 300, он регулирует наше поведение, работу иммунной и репродуктивной систем, обмен веществ. Это делает его одним из важнейших гормонов для общего здоровья и благополучия, причем как для мужчин, так и для женщин.
Производство пролактина контролируется двумя основными гормонами: дофамином и эстрогеном. Эти гормоны посылают импульсы в гипофиз, в котором в первую очередь указывается, следует ли усиливать или уменьшать производство пролактина. Дофамин тормозит и ограничивает выработку пролактина, а эстроген, наоборот, стимулирует и увеличивает его синтез.
Помимо дофамина и эстрогена, целый ряд других гормонов может как увеличивать, так и уменьшать количество пролактина, высвобождаемого в организме, – это тиреотропин-рилизинг-гормон, окситоцин, антидиуретический гормон и другие.
Возможные проблемы с выработкой пролактина
Все хорошо, когда в организме есть баланс и уровень пролактина находится в оптимальном нормальном диапазоне, он в пределах нормы.
Проблемы чаще всего возникают, когда по различным причинам пролактин синтезируется в избыточном количестве и его уровень в крови значительно повышается.
Это называется гиперпролактинемия – состояние, которое может привести к нарушениям менструального цикла, дефициту эстрогена и тестостерона. Высокий уровень пролактина может также вызвать нежелательную лактацию у небеременной и некормящей женщины.
Симптомы гиперпролактинемии:
• нерегулярный менструальный цикл или вообще его отсутствие, частые функциональные кисты яичников;