Введение в аддиктологию - читать онлайн

Список сокращений

ВОЗ (WHO)

Всемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization)

ВОП (VTA)

Вентральная область покрышки (англ. ventral tegmental area)

МКБ (ICD)

Международная классификация болезней (англ. International Classification of Diseases)

ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство

ОФК (OFC)

Орбитофронтальная кора (англ. orbitofrontal cortex)

ПАВ

Психоактивные вещества

ППК (ACC)

Передняя поясная кора (англ. anterior cingulate cortex)

ПФК (PFC)

Префронтальная кора (англ. prefrontal cortex)

ПЯП (NAcc)

Прилежащее ядро перегородки (англ. nucleus accumbens)

СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

ASAM

Американское общество наркологии (англ. American Society of Addiction Medicine)

COM-B

C [capability] – способность; O [opportunity] – возможность; M [motivation] – мотивация; B [behavior] – поведение. Модель поведенческих изменений

DSM

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

EMCDDA

Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (англ. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction)

PRIME

P [plans] – планы; R [responses] – ответы; I [impulses] – импульсы; M [motives] – мотивы; E [evaluations] – оценки. Теория мотивации

1.1. Терминология

В данной главе мы рассмотрим терминологию, которая используется в мире для описания состояний, возникающих при употреблении психоактивных веществ.

Психоактивные вещества (ПАВ, англ. psychoactive drugs) – это вещества, которые при введении в организм человека воздействуют на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферу. «Психоактивный» необязательно означает, что вещество способно вызывать зависимость (World Health Organization, drugs (psychoactive) – health topic). Разные ПАВ имеют разную степень ограничения доступности и классифицируются в соответствии со списками, которые составляются как на национальном, так и на международном уровнях. Так, ПАВ, внесенные в списки, относятся к одной из двух групп: 1) легальные вещества, т. е. вещества, которые могут использоваться в медицинских целях, хотя производство, оборот и использование многих таких веществ ограничены («Перечень наркотических веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Списки II, III)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681)); 2) нелегальные вещества, т. е. запрещенные для применения вещества, включенные в официальный «Перечень наркотических веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Список I)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681). Отметим, что степень доступности ПАВ не всегда отражает риск для здоровья и терапевтическую пользу. Например, алкоголь является канцерогеном (International Agency Research on Cancer, Alcohol and cancer in the WHO European Region), однако во многих странах мира оборот алкоголя можно охарактеризовать как свободный.

Спектр патологических состояний зависит не только от количества и частоты употребления, но и от тяжести последствий для здоровья и включает:

1. рискованное употребление;

2. употребление с вредными последствиями для здоровья;

3. психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением ПАВ, включая синдром зависимости;

4. аддикция.

На Рисунке 1.1 показан спектр патологических состояний, связанных с употреблением алкоголя. Уровень употребления алкоголя соответствует степени риска: от состояний предболезни, включая рискованное употребление (risky use), проблемное употребление (problem drinking), до расстройств, включая употребление с вредными последствиями (harmful use), злоупотребление (alcohol abuse) и синдром зависимости (alcohol dependence) (Saitz, 2005). К условно здоровым состояниям относится воздержание от употребления (abstinence), не представляющее риск для здоровья (отсутствие употребления = отсутствие риска), а также такой уровень употребления, при котором риск оценивается как низкий (low-risk use).

Употребление с вредными последствиями для здоровья и рискованное употребление (harmful and hazardous/risky/dangerous use) – это состояние употребления ПАВ, при котором еще нет зависимости, но употребление ассоциировано с рисками для здоровья.

В литературе рискованное употребление ПАВ может также называться чрезмерным или опасным. Это состояние определяется с применением количественных пороговых уровней употребления алкоголя для оценки риска возникновения нежелательных последствий для здоровья. В клинической практике для оценки употребления алкоголя и определения необходимости проведения краткосрочных интервенций применяются скрининговые инструменты (Babor et al., 2007; Saunders et al., 2019). Скрининговые инструменты для оценки рискованного употребления алкоголя перечислены в Главе 7 «СКРИНИНГ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА». Отметим, что на данный момент отсутствуют рекомендации для определения рискованного употребления других ПАВ и употребление ПАВ само по себе расценивается как рискованное.

Употребление с вредными последствиями, в отличие от рискованного употребления, является наркологическим диагнозом и в МКБ-10 определяется как состояние, когда употребление ПАВ нанесло очевидный вред здоровью (физическому или психическому).

Заболевание или расстройство, обусловленное употреблением ПАВ (substance use disorders),– это состояние, соответствующее определенным диагностическим критериям в рамках признанной классификационной диагностической системы (МКБ[1] или DSM). Например, для классификации «расстройств, связанных с приемом ПАВ» в руководстве DSM-5 («Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» – англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), используется дименсиональный подход и выделяют три степени тяжести расстройства в зависимости от количества диагностических критериев. ВМКБ-10 иМКБ-111 (Международная классификация болезней – англ. International Classification of Diseases, ICD) сохранены два диагноза: употребление с вредными последствиями (более легкая степень) и синдром зависимости (умеренная и тяжелая степень). Диагностические критерии подробно описаны в Главе 5 «ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ В МКБ-10, МКБ-11 И В DSM-5».

Термин «аддикция» (addiction) относится к концептуальному, а не к диагностическому понятию и поэтому зависит от теоретического понимания данного феномена. Разнообразие определений термина отражает разнообразие теорий аддикции. Рассмотрим некоторые из них. Определение, опубликованное профессиональным медицинским сообществом, занимающимся изучением аддиктивных расстройств (Американское общество наркологии, American Society of Addiction Medicine [ASAM]) в 2019 г. призвано снизить стигму в отношении людей, живущих с наркологическими расстройствами, и изменить отношение к заболеванию среди заинтересованных сторон (пациентов, их семей, врачей, специалистов в области здравоохранения). Определение ASAM звучит следующим образом: «Аддикция – это поддающееся лечению хроническое заболевание, включающее в себя сложные взаимодействия между нейронными связями головного мозга, генетическими факторами, факторами окружающей среды и жизненным опытом человека. Люди с аддикцией употребляют вещества или совершают действия, которые являются компульсивными, и часто продолжают такие действия, несмотря на вредные последствия» (American Society of Addiction Medicine, 2019). Ключевой характеристикой аддикции является то, что человек демонстрирует неспособность к саморегуляции поведения.

Еще раз подчеркнем: несмотря на то что термин «аддикция» часто применяется в клинической практике, он не является формальной диагностической категорией в диагностических системах (DSM или МКБ). Категории «синдром зависимости» и «аддикция» являются двумя разными феноменами, которые имеют ряд сходных ключевых характеристик, например, влечение и компульсивное употребление. В отличие от аддикции, для установления диагноза «синдром зависимости» используют определенные диагностические критерии, основанные на клинических симптомах и признаках данного расстройства.

В рамках биологической теории аддикции Нора Волков (Nora Volkow) с соавторами перечисляют следующие проявления дисфункции нейросистем, участвующих в формировании аддикции:

1. Компульсивное поведение, направленное на поиск и повторное употребление ПАВ в немедицинских целях или воздействие других аддиктивных стимулов (т. н. стремление к вознаграждению и/или улучшению самочувствия), несмотря на негативные последствия или риск возникновения этих негативных последствий;

2. Потеря когнитивного контроля (т. е. нарушение исполнительных функций) над употреблением;

3. Возникновение негативного эмоционального состояния (например, дисфория, тревога, раздражительность) при появлении препятствий к доступу ПАВ или аддиктивному стимулу (Volkow et al., 2016).

Кроме нарушений психических функций и поведения, аддикции характеризуются специфическими биологическими (нейроадаптация) и социальными изменениями. Определение «аддикции» включает следующие ключевые характеристики аддиктивного поведения: 1) повторяющееся; 2) сопровождается выраженной мотивацией, но не способствует выживанию; 3) приобретается в результате повторения данного поведения; и 4) сопряжено с высокой вероятностью причинения непреднамеренного вреда здоровью (West, 2013). Причем вред не ограничивается употреблением или чрезмерным употреблением ПАВ. Характерной чертой аддикции является хроническое течение, при котором происходит цикличная смена периодов рецидива и ремиссии. При отсутствии лечения заболевание прогрессирует, приводя к выраженным психотическим расстройствам и деменции, инвалидизации и преждевременной смерти.

Три термина – (1) аддикция, (2) расстройства, обусловленные употреблением ПАВ (substance use disorder – DSM-5) и (3) употребление с вредными последствиями и синдром зависимости (МКБ-10 и МКБ-11) – пересекаются. Кроме того, эти термины отражают последовательные изменения клинической тяжести состояния, возникшего в результате употребления ПАВ. Иллюстрации (Рисунок 1.1 и Рисунок 1.2) показывают, что не у всех, кто употребляет «рискованно», есть расстройство употребления ПАВ, так же как не у всех, кто страдает расстройством употребления ПАВ, есть аддикция (Heilig et al., 2021). Следует отметить, что границы между расстройством и аддикцией размыты.

В данной книге мы будем пользоваться термином «аддикция», говоря о зависимости, так как данный термин в определенной степени соотносится с современными диагностическими критериями синдрома зависимости. Исследования подчеркивают важность применения терминологии, которая отражает современные клинические и научные концепции понимания аддикции, с целью снижения стигмы и улучшения доступности профилактики и лечения аддиктивных расстройств (J. F. Kelly, Westerhoff, 2010). Последний аспект более подробно обсуждается в Главе 4 «СТИГМА ПО ОТНОШЕНИЮ К ЛЮДЯМ С АДДИКЦИЕЙ: „ОНИ“ ПРОТИВ „НАС“».

1.2. Концептуальные модели аддикции

Теоретическое понимание аддикции важно для оказания помощи с целью сохранения здоровья человека и общества. Ниже рассмотрены модели аддикции для общего понимания ее основных элементов, которые могут быть применены для изучения данной проблемы, а также для профилактики и лечения. Различают несколько теорий, в которых рассматриваются разные феномены аддикции. Однако следует отметить, что между диагностическими критериями зависимости и определенным концептуальным феноменом аддикции нет полного соответствия. Некоторые теории описывают симптомы, которые не являются частью действующей диагностической системы и пересекаются с общей психопатологией (например, негативный аффект). Не все диагностические критерии синдрома зависимости соотносятся с клиническими феноменами аддикции или теоретическим концептом. Например, вождение в состоянии опьянения может рассматриваться и как следствие компульсивного употребления, и как проявление общей беспечности и не быть симптомом синдрома зависимости.

В зависимости от природы факторов риска развития аддикции Роберт Уэст (Robert West) предлагает разделить все существующие модели на две основные группы – модели на уровне индивида и модели на уровне популяции (Рисунок 1.3 (West, 2013)).

К моделям на уровне индивида относят:

1. Теории, которые объясняют процессы «автоматической обработки» (ассоциативное обучение, «драйвы», процессы ингибирования, имитации, то есть те процессы, которые не требуют саморефлексии и которые могут быть исследованы на животных);

2. Теории, которые обобщают процессы принятия решений (сознательный выбор поведения после оценки затрат и выгод), включая как рациональный (основанный на анализе и аргументировании), так и предвзятый выбор (подверженный влиянию эмоций, других факторов, искажающих процесс принятия решений);

3. Теории, которые сконцентрированы на изучении различных типов целей (положительное подкрепление, приобретенная потребность или уже существующая потребность);

4. Интегративные теории, объединяющие модели автоматического и рефлексивного выбора;

5. Теории, изучающие процессы изменения;

6. Биологические теории, изучающие нейронные механизмы формирования зависимости.

К моделям на уровне популяции относят: 1) теории социальных сетей, 2) экономические модели, 3) маркетинговые модели и 4) модели «систем».

В данной книге мы не будем подробно описывать все известные теории, их аргументы, ограничения и применение в клинической практике, так как они подробно описаны в книге (West, 2013), но предлагаем рассмотреть основные концептуальные представления аддикции.

1.3. Аддикция как свободный выбор

Одна из острых дискуссий в области наркологии посвящена вопросу, является ли аддиктивное поведение свободным выбором человека или проявлением компульсии (Heilig et al., 2021). В пользу первого утверждения опубликовано несколько книг (Hari, 2015; Heather, N., Segal, 2017; Heyman, 2009; Schaler, 2011), которые вызвали споры между исследователями в области аддиктологии. Дискуссии сосредоточены вокруг различных значений термина «компульсивность». Классическим примером компульсивного поведения является обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), где под компульсией понимается многократное и стереотипное выполнение действий, которые сами по себе могут быть осмысленными, но теряют свою изначальную цель и становятся вредными, когда выполняются в избытке, например, постоянное мытье рук до появления повреждений кожи. Важной чертой является сознательное желание поступить иначе, однако попытки или невыполнение действий приводят к нарастающей тревоге (Stein et al., 2019). Такая трактовка несколько отличается от значения компульсии в теориях аддикции, где компульсивное употребление наркотиков обычно относится к негибкому поведению, ориентированному на употребление ПАВ, которое нечувствительно к неблагоприятным последствиям (Vanderschuren, Everitt, 2004). Например, совместное использование игл для инъекции наркотика, несмотря на знание о рисках заражения инфекционными болезнями, или пренебрежение видами деятельности, которые ранее были важны. Данное явление свойственно не всем пациентам, но отражено в диагностических критериях зависимости. Несмотря на сходство компульсии у пациента с ОКР и пациента с аддикцией, есть важные различия, что требует отказа от «психопатологической интерпретации аддиктивного влечения» (Менделевич, 2013). Например, «компульсивное» употребление ПАВ необязательно сопровождается сознательным желанием воздержаться от такого поведения, и аддиктивное поведение иногда поддается изменениям. Однако такой отход от понимания «аддикции как компульсии» может привести к выводу, что аддикция – это выбор. Возможно, необходимо изменение интерпретации «компульсии» применимо к аддикции, так как на выбор употребления или воздержания от употребления ПАВ влияют такие факторы, как, например, наличие альтернативного подкрепления и состояние организма. Например, первое употребление – это выбор, однако данному выбору могут способствовать доступность алкоголя, скука или социальное давление. Для иллюстрации того, что внешние факторы могут влиять на выбор, можно рассмотреть пассивное курение как поведение выбора. В большинстве случаев можно оградить себя от курящего рядом человека, однако часто ситуация не позволяет это сделать в силу разных обстоятельств (например, на совещании в кабинете курящего директора). Осознанный выбор редко приводит к частому и регулярному употреблению, и в большинстве случаев выбор подвержен влиянию многих факторов.

Важность роли альтернативных подкреплений и состояния организма подтверждается результатами экспериментов на животных. В 1940 году обнаружено, что шимпанзе обычно выбирают банан, а не дозу морфина, однако при физической зависимости и в состоянии синдрома отмены их предпочтения в выборе менялись на противоположные (Spragg, 1940). Позднее было показано, что крысы, обученные самовведению героина, с готовностью отказываются от наркотика, если им в качестве альтернативы предлагался раствор сахарина (Lenoir et al., 2013). Более того, эффективность подходов к лечению, при котором систематически предъявляются стимулы награды за воздержание от употребления (например, денежная оплата за отрицательный тест мочи на наркотик) (Higgins et al., 2004), поддерживает идею о том, что выбор поведения у пациентов с зависимостями чувствителен к подкреплению. Таким образом, способность выбирать употребление ПАВ – это не феномен «все или ничего», а скорее вероятность, на которую влияет множество факторов, как внешних, так и внутренних, и их взаимодействия.

Понимание аддикции как выбора приводит к рассмотрению аддикции как оправдания желания получить «кайф», почувствовать эйфорию. Например, в рамках экономической теории рациональной зависимости (Becker, Murphy, 1988) для объяснения аддикции применяется теория субъективной ожидаемой полезности (Subjective expected utility). Полезность в данной теории понимается скорее как привлекательность. Согласно этой теории, люди стремятся максимизировать ожидаемую пользу, оценивая последствия альтернативных вариантов поведения с точки зрения их «полезности», а затем взвешивая «полезность» по вероятности ее наступления для каждого из вариантов (Edwards, 1961). В итоге люди выбирают наиболее «полезный вариант» поведения. Так, индивиды с аддикцией выбирают образ жизни, исходя из собственной оценки «полезности» разного поведения, где продолжение употребления связано с наиболее «выигрышным» поведением, которое приводит к личностно значимым «полезным» результатам. Например, удовольствие, чувство принадлежности к подгруппе, избавление от тревоги по степени «полезности» оценивается выше, чем прекращение употребления или, например, снижение риска преждевременной смерти. Таким образом, предполагается, что индивид с аддикцией последовательно и сознательно (рационально) неправильно оценивает «полезность» отдаленных последствий поведения. В рамках теории рациональной зависимости вводится дополнительное понятие «дисконтированной полезности», когда человек с аддикцией последовательно и сознательно (рационально) выбирает действия с более низкой полезностью по отношению к действиям, полезность которых выше в отдаленном будущем. Предположения этой теории противоречат результатам современных исследований аддикции. Более того, она не показала практическую ценность для прогнозирования развития аддикции, однако часто цитируется «корыстными рационалистами» из индустрии производства табака и алкоголя, утверждающими, что государство должно воздерживаться от контроля рынка легальных наркотиков. Очевидно, что большинство людей, страдающих аддикцией, сохраняют способность делать более выгодный выбор большую часть времени, однако также очевидно, что по мере прогрессирования аддикции возрастает вероятность выбора поведения, который нанесет ущерб самому человеку или может привести к смерти, даже когда доступны более благоприятные варианты.

Другой теорией, в которой аддикция рассматривается как выбор индивида, является «теория самолечения». В соответствии с ней мотивом употребления ПАВ является не желание получить удовольствие, а потребность облегчить страдания, возникшие в результате генетической детерминированности, раннего негативного жизненного опыта или взаимодействия внешних и внутренних факторов (Khantzian, 1997). Таким образом, употребление ПАВ в краткосрочной перспективе приводит к «анестезии» болезненных переживаний, отвлечению от них, снижению выраженности негативного аффекта или психологического дистресса или возникновению положительного аффекта. Согласно данной теории, человек, экспериментируя с различными ПАВ, находит то ПАВ, которое приводит к желаемому эффекту, меняя или облегчая те эмоциональные состояния индивида, которые для него являются болезненными или нежелательными. Например, опиоиды снижают выраженность гнева, ярости, ажитации; депрессанты (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты) снижают тревожность, напряжение, позволяют расслабиться; стимуляторы дают энергию у людей с депрессивными симптомами, усиливают гипоманиакальные симптомы, улучшают концентрацию внимания среди людей с СДВГ. Гипотеза самолечения основана на клинической оценке пациентов и является «интуитивно привлекательной» теорией аддикции. Данная теория подчеркивает важность биологической предрасположенности и социальных факторов в развитии аддикции, а также подтверждается высокой распространенностью коморбидных состояний (см. Главу 6.1. «КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ И АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ»). Теория когнитивной модели аддикции является продолжением теории самолечения.

Доказательства того, что способность к выгодному выбору сохраняется при зависимости, а также клиническая очевидность теории самолечения являются весомыми аргументами против узкой концепции термина «компульсивности» как жесткого, неизменного поведения. Однако это не является аргументом против аддикции как варианта компульсивного поведения. Важнейший вопрос заключается в том, является ли аддиктивное поведение результатом работы здорового мозга, нормально реагирующего на внешние обстоятельства, или же это патология нейрональных сетей, которая способствует вероятности дезадаптивного выбора. Чтобы решить этот вопрос, важно понять, что способность выбирать – это не феномен «все или ничего», а скорее вопрос о вероятностях выбора того или иного поведения, основанного на многочисленных когнитивных способностях и взаимодействии человека с окружающей средой. Без сомнений, при становлении аддикции выбор человека играет определенную роль, однако роль выбора в развитии аддикции является спорным вопросом (выбирает ли человек быть зависимым?).

1.4. Аддикция как результат противоположных (противоборствующих или оппонентных) аффективных процессов

Теория оппонентного процесса или теория противоположного последействия была впервые предложена в 1878 году Эвальдом Херингом (Ewald Hering), немецким физиологом, а затем расширена Ричардом Соломоном (Richard L. Solomon) и Джоном Корбитом (John D. Corbit). Ричард Соломон разработал мотивационную теорию, основанную на оппонентных (противоположных) процессах. Согласно данной теории, предполагается, что за каждым процессом, имеющим аффективный (или эмоциональный) баланс (т. е. приятные или неприятные ощущения), следует вторичный, «оппонентный процесс» с «обратным знаком», т. е. последействие противоположного характера. Например, в случае, если первичный процесс вызывает приятные (гедонистические) ощущения, далее будут следовать неприятные ощущения, и наоборот, если первичное ощущение неприятно, то за ним следует облегчение (Solomon, Corbit, 1974). Этот вторичный процесс начинается после того, как первичный процесс затихает. При повторном воздействии первичный процесс ослабевает, а интенсивность «процесса-соперника» усиливается до момента нейтрализации ощущений первичного процесса.

Согласно данной теории аддикция является результатом противоположных процессов – удовольствия от употребления ПАВ и негативных эмоциональных симптомов, связанных с синдромом отмены при прекращении приема ПАВ. В начале употребления ПАВ наблюдаются высокий уровень удовольствия и слабо выраженные симптомы отмены. Однако со временем, когда уровень удовольствия от употребления наркотика снижается, уровень симптомов отмены возрастает, что создает мотивацию для продолжения употребления наркотика, несмотря на отсутствие удовольствия от него, но с целью уменьшения неприятных ощущений в условиях отсутствия ПАВ (Solomon, Corbit, 1974). Таким образом, изначально позитивная мотивация превращается в негативную, а употребление ради удовольствия сменяется употреблением ради облегчения состояния. Эта теория была подтверждена в исследовании, проведенном Р. Соломоном вместе с Дж. Д. Корбитом в 1974 г., в котором исследователи анализировали эмоции парашютистов. Было обнаружено, что новички испытывают больший страх, чем более опытные парашютисты, и меньшее удовольствие при приземлении (Solomon, Corbit, 1974). Однако по мере того как парашютисты продолжали прыгать, удовольствие увеличивалось, а страх уменьшался. Данная работа является важной, так как показывает несостоятельность экономической модели, объясняющей употребление ПАВ как выбор более «выгодного» поведения. Таким образом, полученные Соломоном результаты указали, что аддикция – это более сложный феномен, чем считалось, и удовольствие от ПАВ становится менее важным во время перехода от употребления к аддикции.

Рисунок 1.4. Иллюстрация теории оппонентного процесса (Robinson & Berridge, 2003a)

На Рисунке 1.4 представлена модель оппонентного процесса формирования аддикции, адаптированная Т. Робинсоном и К. Берриджем на основании работ Solomon 1977 и Solomon, Corbit 1973 (Robinson, Berridge, 2003a). На левой половине рисунка показаны два процесса: a-процесс – это аффективная гедонистическая реакция на стимул (на рисунке – ПАВ), который, в свою очередь, с целью сохранения гомеостаза и приглушения положительного аффекта вызывает противоположный b-процесс (негативный аффект). Оба процесса складываются вместе, вызывая первоначальное приятное состояние А (эйфория), за которым следует противоположное неприятное состояние B. Видно, что величина и продолжительность изначально приятного состояния A больше относительно следующего за ним состояния В. Однако при повторном употреблении наркотиков и в случае развития зависимости (правая сторона рисунка) оппонентный b-процесс увеличивается по величине и продолжительности, что приводит к переживанию B-состояния, в котором доминируют неприятные симптомы, связанные с воздержанием от употребления, например, синдромом отмены.

Вместе с тем, данная теория также не полностью объясняет природу зависимости, так как облегчение негативных симптомов не объясняет компульсивный поиск наркотиков и тот факт, что склонность к рецидиву сохраняется длительное время после облегчения негативного аффекта. Во-первых, данная теория не объясняет, почему синдром отмены является менее сильной мотивацией для употребления наркотиков по сравнению с позитивными стимулами, что было показано в работах, изучающих эффекты морфина, налтрексона (антагонист опиоидных рецепторов, который способен вызвать синдром отмены при физической зависимости к опиоидам) и налорфина на животных (Stewart, Wise, 1992). Кроме того, острый период синдрома отмены длится около нескольких дней после прекращения приема наркотика, однако стремление к возобновлению употребления сохраняется от недель до месяцев (Grimm et al., 2001; Shalev et al., 2001). Результаты данного исследования подтверждаются сообщениями людей с аддикцией о том, что болезненные переживания, связанные с синдромом отмены, сильно отличаются от ощущения влечения к наркотику, хотя оба ведут к поведению, направленному на поиск и употребление ПАВ. Так, пациент объясняет разницу между влечением и синдромом отмены: «Нет, док, тяга – это когда ты хочешь этого – хочешь так сильно, что почти чувствуешь вкус, но ты не болен… болен – значит, болен» (Childress et al., 1988). Во-вторых, данная теория не объясняет природу частого рецидива у пациентов, которые долгое время воздерживаются от употребления, когда b-процесс должен был бы исчезнуть. Более подробную информацию о развитии теории оппонентных процессов можно найти в Главе 3 «БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИМИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ И ФАРМАКОЛОГИЯ ПАВ».

1.5. Аддикция как импульсивное поведение и нарушение самоконтроля

Теории самоконтроля отражают конфликт между автоматическими и рефлексивными процессами, рассмотренными выше. Нарушение контроля поведения является центральной темой в современных теориях аддикции, особенно в тех, которые основаны на результатах, полученных в нейробиологических исследованиях. Согласно теории нарушения самоконтроля аддикция является следствием неспособности стратегий, навыков и самоконтроля противостоять импульсам и желаниям, лежащим в основе аддиктивного поведения. Данная неспособность может быть частично объяснена «истощением эго». Причем нарушение функции контроля может происходить в силу очень интенсивной мотивационной силы, способствующей аддиктивному поведению, но также может быть связано с нарушением механизмов, ведущих к торможению (ингибированию) аддиктивного поведения (т. е. поведения, направленного на получение «награды») (West, 2013). К примерам теорий, рассматривающих аддикцию как нарушение контроля, относятся теория дисрегуляции ингибирования, теория личности Клонингера и когнитивная модель влечения.

Теория дисрегуляции ингибирования предполагает, что в основе развития аддикции лежит нарушение механизмов, необходимых для контроля импульсов. Аргументами в пользу данной теории являются данные о том, что расстройства контроля импульсивного поведения (impulse control disorder) являются важным фактором риска развития аддикции (Perry, Carroll, 2008). Кроме того, было показано, что мозговые структуры (например, орбитофронтальная кора), вовлеченные в импульсный контроль, также задействованы в формировании аддикции (Goldstein, Volkow, 2002).

Согласно трехмерной теории личности К. Р. Клонингера, которая является частью «единой биосоциальной теории личности» (Cloninger, 1986, 1987), в основе темперамента лежат три основных паттерна непроизвольного (автоматического) эмоционального реагирования на переживания: система активации поведения (поиск новизны), система торможения поведенческой активности (предотвращение вреда / избегание опасности) и зависимость от вознаграждения (индикатор привязанности). Клод Роберт Клонингер также предполагал, что различия в паттернах объясняются генетическими, нейромедиаторными и нейроанатомическими особенностями. Согласно данной теории, аддиктивная личность рассматривается как незрелая и конформная, а также склонная к поиску новых ситуаций и ощущений.

1.6. Аддикция как приобретенное поведение в процессе научения

Ряд теорий исходит из предположения, что аддикция – это приобретенное поведение, в формирование которого вовлечен процесс научения, т. е. процесс изменения поведения в результате практики при взаимодействии с окружающей средой и получением сильного положительного или отрицательного «подкрепления» (приятных или болевых стимулов). Процесс научения следует отличать от процесса обучения. Научение является неосознанным автоматическим процессом, а обучение – сознательный и целенаправленный способ приобретения или передачи опыта и знаний. Научение относится к процессам автоматической обработки информации, которые по своему определению не требуют саморефлексии и принятия осознанных решений. Процессы, лежащие в основе научения, могут быть исследованы на животных с помощью предъявления стимулов «награды» (например, еда) или «наказания» (например, болевые стимулы): ассоциативное обучение, «драйвы» (разные состояния мотивации, которые не основаны на рефлексии, – «хочу», «надо», влечение, импульсы, сильное желание), процессы ингибирования и имитация (подражание).

Выделяют несколько теорий научения: оперантное научение, классическое (Павловское) обусловливание, абберантное научение, сенситизация, теория поведенческого импульса и инерции.

Согласно теории оперантного научения (обусловливания) предполагается, что в присутствии определенных условий или сигналов (например, включение света) опыт прошлого положительного или отрицательного «подкрепления» в ответ на определенное поведение (например, подкрепление в виде пищи или воздействие электрическим током, если животное встает на задние лапы) увеличивает или уменьшает вероятность возникновения поведения, от которого оно зависит (Mook, 1995). То есть научение реализуется посредством влияния последствий поведения на само поведение. Положительное подкрепление – это процесс нейроадаптации, при котором увеличивается вероятность повторения поведения в ответ на определенный стимул, когда нужное поведение сопровождается вознаграждением. Например, если после включения света животное вставало на задние лапы и после этого ему давали пищу, то вероятность того, что животное будет вставать на задние лапы каждый раз после включения света, увеличивается. Также, если на вечеринке у человека был положительный опыт после употребления кокаина, это повышает вероятность повторения данного действия в будущем. Напротив, отрицательное подкрепление – это процесс нейроадаптации, при котором уменьшается частота повторения поведения или при котором формируется поведение, направленное на прекращение или избегание аверсивного стимула. Например, если вместо еды после вставания на задние лапы животное получало разряд электрического тока, то включение света снижает вероятность того, что животное встанет на задние лапы. Или возникающий синдром отмены опиоидов приводит к тому, что человек с зависимостью учится искать и употреблять опиоиды, чтобы предотвратить синдром отмены или облегчить его. Процесс оперантного научения является автоматическим, так как не зависит от количества усилий и выгоды от выполнения требуемого поведения. Стимул вызывает ассоциацию с наградой, что в итоге вызывает поведение, направленное на получение награды.

Теория оперантного научения тесно взаимосвязана с классической теорией Павлова об условном рефлексе, так как в их основе лежит ассоциативное научение. При этом оперантное обусловливание предполагает формирование ассоциаций между сигналами-подсказками, поведенческими реакциями и полученным результатом через опыт подкрепления. В классическом обусловливании формируются ассоциации между стимулами и рефлекторными реакциями в силу того, что нейтральные стимулы-подсказки ассоциированы с мотивационно или эмоционально значимыми стимулами. Например, ощущение дыма в горле, зрительные, тактильные ощущения, связанные с курением, являются слабо мотивирующими стимулами, но они могут обрести мотивационную силу при связи с более мощным подкреплением – ощущением эйфории при действии никотина.

Теория стимульной сенситизации (повышение ответа/гиперреактивность на стимул) к награде объясняет формирование аддикции следующим образом: многократное самостоятельное употребление ПАВ приводит к нейроадаптации, при которой поведение в ответ на повторяющиеся стимулы все меньше контролируется ожидаемым удовольствием («liking») и все больше побудительной значимостью стимула («incentive salience»), субъективным проявлением которой является желание («wanting») (см. Рисунок 1.5) Согласно данной теории, ценность более важна, чем польза.

Важно не путать сенситизацию с толерантностью. Толерантность – это состояние, при котором увеличивается количество употребляемого ПАВ для достижения прежнего эффекта (толерантность специфична к эффектам). Процесс сенситизации зависит от ряда индивидуальных факторов, например, гены, половые гормоны, гормоны стресса, травматический опыт в прошлом, паттерны употребления, кросс-сенситизация (сенситизация к одному ПАВ приводит к сенситизации к другому ПАВ). Кроме того, условия окружающей среды и социальные факторы могут влиять на развитие сенситизации.

Теория поведенческого импульса и инерции относится к довольно новым теориям, в ее основе лежит предположение, что импульс поведения отражает взаимосвязь между стимулом (условия) и подкреплением, а не ответом и подкреплением. Таким образом, контекст или условия играют бóльшую роль в подкреплении поведения, чем в теории классического или оперантного подкрепления.

Когнитивная теория влечения предполагает, что влечение является наученной автоматической поведенческой реакцией (неосознанный приобретенный навык/привычка), при которой предполагается вознаграждение (Tiffany, 1990).

Теория аберрантного (отклоняющегося от нормального) научения основана на предположении о том, что аддикция развивается в результате перехода от целенаправленного произвольного поведения к формированию привычки, автоматизированного рефлекса по типу «стимул – реакция». В основе «автоматизации» лежит процесс ассоциативного патологически усиленного научения. При этом у человека с наркоманией вырабатываются связи между специфическими стимулами (например, место употребления наркотика) и состояниями, которые развиваются при приеме наркотика (например, эйфория) (Robbins, Everitt, 1999; Robinson, Berridge, 2003a). Причем этот механизм имеет нейробиологическую основу, а именно нейроанатомические и функциональные взаимосвязи между системами, участвующими в развитии зависимости (прилежащее ядро перегородки), и системами, участвующими в процессах научения (амигдала, гиппокамп, орбитофронтальная кора, области стриатума). В исследованиях было показано, что при предъявлении атрибутов, связанных с употреблением кокаина, активируется несколько областей мозга, включая амигдалу, которая связана с субъективным ощущением тяги/влечения (Breiter et al., 1997; S. Grant et al., 1996). В результате такого патологического научения аддиктивное поведение сохраняется даже после длительного отсутствия удовольствия от употребления ПАВ, что приводит к формированию поведения, направленного на поиск субъективных ощущений, которые первоначально были вызваны ПАВ (Szalavitz, 2016).

Однако, теории, объясняющие аддикцию как привычку, то есть как автоматизированное поведение, не требующее сознательного внимания и выработанное в ходе научения, полностью не проясняют механизмы аддикции. Привычка не имеет характера мотивационной компульсии, которая характерна для аддиктивного поведения: «Вы бы не пожертвовали всем, чтобы завязать шнурок на ботинке» (Richard Saitz, презентация, 2019). Таким образом, следующим шагом в развитии теории аддикции стало изучение биологических механизмов активации системы мотивации мозга при воздействии стимулов, связанных с ПАВ (Robinson, Berridge, 2003b).

Более подробно теории, основанные на принципах научения и обучения, описаны в Главе 3 «БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИМИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ И ФАРМАКОЛОГИЯ ПАВ».

1.7. Биологическая теория аддикции

В основе биомедицинских теорий лежат результаты экспериментальных исследований на животных, свидетельствующих об участии дофаминергического пути в ответе на натуральные и фармакологические стимулы награды (Ahmed, Koob, 2005; Cummings, 2000; Di Chiara, 2002; Di Chiara et al., 2004; Franken et al., 2005; Goldstein, Volkow, 2002; Kim et al., 2011; Kovacic, 2005; Volkow et al., 2002), а также вовлечении префронтальной коры в регуляцию аддиктивного поведения (Goldstein et al., 2004; Peters et al., 2013). Таким образом, активизация одних и тех же структур головного мозга в ответ на натуральные стимулы и в ответ на воздействие ПАВ показывает, что механизм формирования аддикции затрагивает систему, которая обусловливает поведение, направленное на выживание. Причем интенсивность влияния ПАВ на дофаминергическую систему более выраженная, чем у натуральных стимулов. На рисунках ниже показаны результаты исследований с применением методики микродиализа (метод получения и анализа состава внеклеточной жидкости из ткани или органа в процессе его функционирования (Харитонова и др., 2020)) для мониторинга передачи дофамина в прилежащем ядре перегородки (NAcc) во время еды (Рисунок 1.6), секса (Рисунок 1.7) и введения амфетамина (Рисунок 1.8).

Джадсон Брюэр и Марк Потенца дали одно из наиболее полных описаний нейронной схемы, связанной с зависимостью, а именно с процессом обусловливания (J. A. Brewer, Potenza, 2008). Задействованные в этом процессе структуры головного мозга и их функции перечислены в Таблице 1.1, а их взаимосвязи проиллюстрированы на Рисунке 1.9 (Brewer, Potenza, 2008).

По мере научения и развития зависимости изменения в перечисленных выше областях головного мозга обусловливают аддиктивное поведение. В аддикции важную роль играет прилежащее ядро (NAcc), которое состоит из оболочки и ядра. Предполагается, что оболочка NAcc играет важную роль в модуляции мотивационных стимулов, в то время как ядро участвует в проявлении выученных форм поведения, в ответ на стимулы, которые предваряют мотивационно значимые события, воспринимаемые как приятные. Вентральная область покрышки (VTA), на которую проецируются дофаминергические связи с миндалиной, NAcc и префронтальной корой (PFC, которая включает OFC и ACC), способствует научению ассоциации с мотивационно значимыми событиями посредством резкого выброса дофамина. Дофаминергические нейроны тормозятся, вероятно, через дорсальный медиальный таламус, когда ожидаемое вознаграждение не происходит.

Более современное понимание нейробиологических механизмов аддикции отражено в трехкомпонентной концепции, включающей три нейрокогнитивных процесса (Turel, Bechara, 2021):

1. Гиперактивность подкорковых дофаминзависимых структур, которые отвечают за импульсивность и награду, что приводит к чрезмерному желанию вознаграждения.

2. Гипоактивность префронтальной коры, отвечающей за рефлексию, самоконтроль и сдерживание реакции на ПАВ-стимулы.

3. Дисрегуляция островковой доли (инсулы), отвечающей за интероцептивную обработку (ощущения, которые поступают из внутренней среды организма), вегетативные функции и поддержание гомеостаза.

Основным недостатком (ограничением) данной теории является отсутствие специфического патогномоничного признака нарушения в головном мозге, который можно было бы использовать в качестве диагностического теста. Однако методы нейровизуализации не являются диагностическими инструментами для выявления многих других неврологических и психиатрических заболеваний, например, мигрени, болезни Хантингтона или биполярного расстройства. Даже при таких состояниях, как болезнь Альцгеймера или Паркинсона, выявленные методом нейровизуализации нарушения не заменяют клиническую оценку. Нейровизуализация, однако, используется для изучения нейробиологических основ формирования аддикции, и в будущем представляется перспективным изучение связей между нейровизуализационными данными и генетическими, клиническими и психологическими характеристиками.

Более подробно нейробиологические механизмы аддикции описаны в Главе 3 «БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИМИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ И ФАРМАКОЛОГИЯ ПАВ».

1.8. Медицинская теория аддикции: аддикция как болезнь мозга

Следствием накопления доказательств в пользу биологической теории стал постулат о том, что аддикция – это «болезнь головного мозга». Однако понимание «аддикции как хронического заболевания мозга» было также попыткой противопоставления превалирующего, морализаторского и стигматизирующего отношения к аддикции как к слабости характера / силы воли. Для повышения обращаемости за медицинской помощью людей с аддиктивным поведением в 1997 г. Алан Лешнер (в то время – директор Национального института наркомании США) сформулировал важность понимания «аддикции как болезни мозга» (Leshner, 1997). Аргумент в пользу данного представления основан на определении «здоровья» ВОЗ (Устав ВОЗ, 1948) как состояния полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических дефектов. Таким образом, аддикция противопоставляется состоянию здоровья и понимается как патологическое состояние, которое обладает рядом сходных черт с другими хроническими заболеваниям, развитие которых необходимо предупреждать, а при наличии расстройства – диагностировать и лечить. Например, аддикция и такие заболевания, как диабет или сердечно-сосудистые, имеют следующие сходства: 1) роль генетических факторов в развитии аддикции, 2) наличие специфических симптомов и синдромов, которые можно клинически оценить, 3) роль факторов окружающей среды и социальных факторов, 4) ответ на терапию при соблюдении режима лечения, 5) хроническое течение, характеризующееся сменяющими друг друга эпизодами рецидива и ремиссии. При наблюдении за естественными исходами алкогольной зависимости у пациентов, которые не обращались за лечением в течение десяти лет, выявлено, что 30 % достигли стабильной ремиссии, 40 % продолжали употребление в больших количествах, и у 30 % заболевание привело к смерти (Latt, 2009). В исследовании Мак-Лиллана и соавторов было показано, что частоты рецидивирования при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и наркомания, сопоставимы по порядку величин (McLellan et al., 2000).

Согласно данному представлению, аддикция – это хроническое патологическое состояние, при котором нарушаются нейрональные сети обеспечения исполнительных функций и усиливаются определенные мотивационные процессы, в результате взаимодействия между поведением и результатом влияния данного поведения на мозг, включая прием ПАВ.

Однако данное представление подвергается критике в современном научном сообществе. Основными аргументами против данной концепции являются: 1) высокая частота спонтанной ремиссии при зависимости от некоторых ПАВ, 2) отсутствие специфических патологических изменений в мозге, 3) поведение людей с зависимостью не всегда является компульсивным, иногда они способны сделать осознанный и выгодный выбор и 4) понимание аддикции как болезни мозга является детерминистской теорией.

1.9. Социальная теория аддикции: внешние условия формируют аддикцию

Существуют теории и исследования, которые предпринимают попытки понять аддикцию с точки зрения взаимодействия факторов на уровне популяции – социальных и экономических связей, коммуникации, маркетинга в контексте системы.

Например, эксперименты Б. Александра в 1970-х годах, которые стали называть «крысиным парком», показали, что при помещении крыс в клетку, совершенно одних, без других крыс (Рисунок 1.10), при выборе между бутылкой с водой и бутылкой с героином или кокаином, крысы предпочитали пить из последних, причем не останавливаясь, пока не наступала передозировка и смерть (Alexander et al., 1981). При помещении крыс в «крысиные парки» (Рисунок 1.11), где они находились среди других крыс и могли свободно бродить и играть, общаться и заниматься сексом, наблюдалось противоположное явление (Рисунок 1.12). При одинаковой доступности к тем же двум типам бутылок крысы предпочитали простую воду. Даже когда они пили из бутылки, наполненной наркотиком, они делали это периодически, и никогда не наблюдались случаи передозировки.

Результаты эксперимента Б. Александра предполагают следующий вывод: компульсивное употребление может быть выбором в ответ на влияние факторов окружающей среды, а не биологически обусловленным заболеванием.

Другой пример, подчеркивающий важность контекста окружающей среды в развитии аддикции, – это исследование Робинса и др. (Robins et al., 1975). Исследование, проведенное среди американских ветеранов Вьетнамской войны, показало, что спустя 8–10 месяцев после возвращения в привычную домашнюю обстановку две трети ветеранов не употребляли героин, а синдром зависимости развился менее чем у 1 %, тогда как во Вьетнаме около половины пробовали наркотик и у 20 % была зависимость (Robins et al., 1975). Однако эти находки разительно отличаются от клинического наблюдения за пациентами с аддикцией. Например, когда пациенты в течение госпитализации по поводу лечения алкогольной зависимости достаточно длительное время не испытывают влечения к ПАВ, но зачастую возобновляют употребление после возвращения в свою привычную социальную среду. Таким образом, вероятно, в развитии зависимости играют роль следующие компоненты – (1) непосредственно ПАВ, (2) индивид, употребляющий ПАВ и (3) окружающая среда. Следовательно, аддикция должна изучаться интердисциплинарно, включая такие области науки, как психиатрия, фармакология, нейробиология, психология и социология, где ключевыми объектами исследования являются мотивация и выбор, но при этом учитываются биологические особенности и предрасположенность к развитию аддикции.

1.10. Интегративная модель

Выше описаны исследования, изучающие аддикцию в различных научных областях, в результате чего были получены важные сведения о предпосылках и формировании зависимости от ПАВ. Однако каждый подход имеет свои ограничения и более того – как показывает практика, важно сочетание различных мер на разных уровнях для контроля заболеваемости и течения зависимости. Следовательно, логичной представляется попытка синтеза накопленных знаний в единую концептуальную модель, которая могла бы объединить все существующие модели воедино, что могло бы обеспечить логичное и последовательное изложение процесса становления аддикции.

В интегративной модели аддикция является в какой-то степени и выбором (осознанное поведение), и автоматическим поведением, и поведением, обусловленным окружающей средой. В книге Роберта Уэста, посвященной стигматизации моделей аддикции, опубликованной Европейским центром мониторинга наркотиков и наркозависимости (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction [EMCDDA]), представлен список основных понятий, которые были выведены в результате концептуализации различных моделей аддикции (West, 2013). Однако автор признает, что представленный в книге список не включает все детали биологических моделей, объясняющих поведение. Кроме того, прямой перенос результатов, полученных на животных моделях, на человека не всегда представляется возможным, и, как правило, полученные выводы представляют только часть причинно-следственной связи формирования зависимости и не учитывают все аспекты особенностей индивида, окружающих условий и их взаимодействия.

Интегративная модель поведения предполагает, что поведение возникает в результате сочетания трех компонентов (COM-B модель, Рисунок 1.13): способности (capability), возможности (opportunity) и мотивации (motivation) (Michie et al., 2011). Формирование аддиктивного поведения в данной модели основано на сочетании трех факторов – способности, мотивации и возможностях. Два фактора, способности и мотивация (capability and motivation), являются индивидуальными: 1)психологические и физические способности индивида (например, саморегуляция, способность формировать личные правила и придерживаться их, способность противостоять импульсам к действию), и2)конкурирующие мотивы (например, потребность в«самолечении» эмоционального негативного состояния, предвкушение облегчения). Причем мотивы могут быть как автоматическими (т.е. острое ощущение необходимости действовать), так и рефлексивными (т.е. анализ выгод и затрат, оценка вреда). Третий фактор выходит за рамки индивида и представляет собой фактор окружающей среды – возможности в социальном и физическом окружении (например, доступность ПАВ, доступность альтернативных источников награды). Поведение (в данном примере аддиктивное) является продуктом взаимодействия трех вышеобозначенных компонентов.

Пример физической способности в рамках данной модели у индивида с наркоманией – это навык введения наркотика внутривенно, а психологическая способность – это способность понимания влияния введения наркотика на здоровье. Способности устанавливают границы того, что мы можем сделать. Пример рефлексивного (т. е. основанного на анализе) мотива употребления – это убеждение, что ПАВ не приводит к зависимости и не приносит вреда здоровью, а автоматического – ощущение эйфории сразу после употребления ПАВ. Мотивы определяют, что мы делаем и как мы это делаем в пределах границ конкретной личности. Возможность в социальном окружении – это наличие в окружении людей, употребляющих наркотики, а физическое – наличие места (например, онлайн-платформы), где можно купить наркотик.

Данная интегративная модель не является психологической или социальной и представляет собой системный подход для анализа поведения на разных уровнях – на уровне индивида, отдельных субпопуляций, социальных групп и популяций. Мотивация играет важную роль в формировании аддикции, однако влияние компонентов возможностей и способностей может различаться у разных людей при различных обстоятельствах. Например, для одного влечение к алкоголю настолько сильно, что он ищет возможности для удовлетворения этой тяги, тогда как другой испытывает влечение только при возникновении возможностей. Для одного употребление опиоидов является постоянной необходимостью для поддержания определенного уровня функционирования, тогда как другой может испытывать сильное желание только в определенных ситуациях.

Дальнейшим развитием COM-B модели в аддиктологии является интегративная модель, основанная на теории мотивации PRIME (West, 2013). В рамках этой модели описаны автоматические и рефлексивные процессы, их взаимодействие между собой и с окружающей средой, целью которых является контроль нашего поведения, а также их участие в механизме инициации употребления ПАВ, развития аддикции, выздоровления (попытки воздержания, формирования ремиссии, снижение употребления ПАВ) и рецидива. Данная теоретическая модель имеет практическую ценность, так как помогает оценить разные факторы, влияющие на каждую из этих четырех фаз, которые связаны со способностями, возможностями и мотивацией (потребностей), и, как следствие, может использоваться в качестве основы для разработки комплексных интервенций с целью изменения поведения и лечения расстройств, обусловленных употреблением ПАВ. Однако данная теоретическая концепция не является заменой других моделей, но, скорее, является попыткой интегрировать различные ключевые составляющие в одну теорию.

Мотивационная система является продуктом эволюции, и многие живые существа имеют сходства мотивационных процессов. Мотивационная система – это процессы, которые направляют деятельность и организовывают последовательность нашего поведения от одного действия к другому. У человека принято выделять пять основных взаимодействующих между собой подсистем внутри мотивационной системы, которые на английском языке составляют акроним PRIME (Рисунок 1.14). Планы составляют наши сознательные намерения, ответы включают наши действия – их начало, прекращение и модификацию, импульсы – это финальная точка пути к поведению, мотивы – это «хочу» и «надо», а оценка – это наши суждения («хорошо» или «плохо»). На рисунке представлены взаимосвязи между подсистемами. Так, мотивы могут влиять на ответы через импульсы, а оценки влияют на ответы через мотивы и затем на импульсы. Планы придают структуру нашим действиям и влияют на них первоначально через оценки, которые происходят во время исполнения действий.

Рисунок 1.15 иллюстрирует пути взаимодействия между внешними стимулами, внутренними состояниями и компонентами мотивационной системы. Так внешние стимулы/информация на определенном уровне воспринимаются и интерпретируются перед тем, как «попасть» в мотивационную систему.

Ключевые принципы функционирования мотивационной системы отражаются в пяти законах мотивации:

1-й закон мотивации: в каждый момент мы действуем, преследуя свои самые важные мотивы («хочу» и «надо») в этот момент. Желания («хочу») предполагают получение удовольствия или удовлетворения, а потребности («надо») – облегчение или избегание психического или физического дискомфорта.

2-й закон мотивации: оценка (суждения о том, что «хорошо» и что «плохо») и планы (осознанные намерения делать или не делать какие-то вещи) могут только контролировать наши действия, если они создают такие мотивы, которые наиболее сильны в определенный момент и превосходят другие конкурирующие мотивы, происходящие из других источников.

3-й закон мотивации: самоконтроль (действие в соответствии с планами, несмотря на противоположные мотивы) требует психической энергии, и при истощении самоконтроль снижается.

4-й закон мотивации: наши мысли, чувства, представления, отношение к другим являются важным источником мотивов и отражаются в определенных ярлыках (категориях, в которых мы думаем о себе), атрибутах (характеристики, которыми мы описываем себя другим) и личными правилами (императивы – что мы должны и не должны делать).

5-й закон мотивации: мотивы влияют на наши действия, образуя импульсы или ингибируя контроль, что также приводит к привычкам (через обучение) и инстинктивным (без обучения) ассоциациям, поведение контролируется наиболее сильными на данный момент импульсами или ингибированием (подавлением).

Модель PRIME подчеркивает важность разграничения между автоматическими и рефлексивными процессами, однако несколько отличается от классических двухпроцессных моделей. Во-первых, согласно модели PRIME, многоуровневая иерархия влияния на поведение, например, убеждения работают через желания («хочу» и «надо»), которые, в свою очередь, работают через импульсы и контр-импульсы (контроль/торможение). Во-вторых, признается фундаментальное различие между автоматическими процессами, которые задействуют аффективные цели («хочу» и «надо»), и автоматическими процессами, которые задействуют ассоциации стимул – импульс (Рисунок 1.16).

Развитие аддикции может быть обусловлено нарушением любого компонента мотивационной системы. Авторы теории предлагают следующие примеры для каждого компонента.

Нарушения формирования и реализации планов: 1) нарушение способности формулировать последовательные планы, обеспечивающие структуру повседневной жизни и защищающие от мотивов, возникающих при получении готового вознаграждения; 2) нарушение связи между планами и мотивационными структурами более низкого уровня, что снижает способность формировать мотивы, которые могут противодействовать импульсам к аддиктивному поведению.

Согласно теории PRIME, существует множество элементарных процессов, которые приводят к этим нарушениям. Например, автоматические процессы сенситизации, привыкания, имитации, восприятия, и рефлексивные процессы анализа, ассимиляции, способность делать выводы. Важно отметить, что модель включает процессы, которые не включены в предыдущие модели (например, взросление), но для которых существуют значительные доказательства их важности. С другой стороны, есть процессы, которые изредка могут повлиять на формирование аддиктивного поведения, например, повреждение префронтальной коры, в результате которого могут развиться модели расторможенного поведения.

Другой важный аспект теории PRIME – это признание того, что процессы формирования аддикции следуют нелинейному курсу и являются «хаотичными» (характеризуются теорией динамического хаоса (Gleick, 2011)). Согласно теории динамического хаоса, одно простое базовое уравнение, которое повторно применяется к собственным результатам, в какой-то момент времени может привести к очевидно стабильной модели поведения, а затем, без видимых внешних причин, хаотически переключаться с одной модели на другую, прежде чем вернуться к исходной модели или перейти к новой стабильной модели. Затем новый стабильный паттерн может вернуться без какого-либо очевидного предупреждения либо к хаотичному переключению, либо к первоначальному стабильному паттерну. Данное предположение подтверждается наблюдением того, что развитие аддиктивных расстройств и выздоровление от них может идти по разным траекториям, от стабильных постепенных изменений до внезапных изменений без какого-либо очевидного движущего фактора. Таким образом, представляется важным определить условия, при которых происходит переход от одной модели к другой.

Согласно интегративной модели, аддикция – это уникальное хроническое заболевание головного мозга, развивающееся во времени и проявляющееся компульсивным поведением, при котором нарушается работа мотивационной системы таким образом, что употребление ПАВ (или другой вид аддиктивного поведения) становится наиболее приоритетной потребностью и, как следствие, употребление повторяется, становится более частым, регулярным и чрезмерным, несмотря на негативные последствия, что приводит как к биологическим, так и к психологическим изменениям. Нарушения системы происходят в связи с эффектами ПАВ (сенситизация, толерантность, отмена, изменение настроения), или других факторов – индивидуальных особенностей индивида, употребляющего ПАВ (тревога, депрессия, низкая самооценка, импульсивный контроль). Кроме того, важную роль играет влияние окружающей среды такой степени интенсивности, когда даже условно нормально функционирующая мотивационная система не может этому противостоять.

1.11. Почему кто-то становится зависим?

Хорошо известно, что многие люди в мире употребляют легальные и/или нелегальные ПАВ, но не каждый становится зависимым от ПАВ. Употребление ПАВ является необходимым условием возникновения химической аддикции, но не является единственным фактором, определяющим риск развития расстройства. В настоящее время известно о большом количестве факторов и механизмов формирования аддикции, которые легли в основу множества теоретических моделей понимания зависимости. Не существует одной-единственной причины возникновения аддикции. Сам факт существования множества моделей формирования зависимости отражает мультикомпонентность и мультифакторность проблемы. Условно, факторы можно разделить на две группы причин развития зависимости: 1) внутренние, когда система становится патологической из-за действия ПАВ (сенситизация, толерантность, синдром отмены) или других индивидуальных факторов (тревога, депрессия, низкая самооценка, импульсивность), и 2) внешние, когда нормально функционирующая система не способна справиться с сильным внешним воздействием (стрессовые ситуации, межличностные конфликты).

Индивидуальная уязвимость для формирования аддикции включает ряд факторов: генетическую предрасположенность; «драйв» получения нового опыта («пока не попробуешь, не узнаешь»); низкую способность или отсутствие склонности к самоограничению; склонность к формированию ассоциативных связей больше с «наградами», чем с «наказанием»; идентичность, при которой вовлечение в аддиктивную деятельность оценивается положительно; предрасположенность к таким эмоциональным состояниям, при которых аддиктивное поведение приводит к награде (например, депрессия), и физиологическая «уязвимость» к эффектам аддиктивных действий или метаболические особенности при приеме ПАВ (West, Brown, 2006). Например, среди пациентов с зависимостью широко распространены различные преморбидные психологические проблемы по сравнению с людьми, у которых не развилась зависимость. Другой пример – это различия в достижении баланса между положительными и отрицательными эффектами алкоголя, что в большей степени определяется способностью организма справляться с основным токсичным метаболитом алкоголя, ацетальдегидом (West, Brown, 2006). Есть доказательства того, что социальные нормы, возможности, скука, стрессовые факторы и определенные потребности могут быть связаны с развитием зависимого поведения (West, Brown, 2006).

Таким образом, все факторы риска условно можно разделить на следующие группы: 1) биологические, 2) психологические, 3) социальные и другие факторы окружающей среды (Stone et al., 2012). К примерам биологических факторов относятся генетические особенности, перинатальное воздействие алкоголя и табака (курение и употребление алкоголя беременной), мужской пол, особенности структурной организации головного мозга (например, системы награды), неврологические нарушения, возраст начала употребления ПАВ, травмы, операции и некоторые другие медицинские процедуры, нерациональное назначение лекарственных средств с высоким аддиктивным потенциалом, применение опиоидных анальгетиков. Примеры социальных факторов и факторов внешней среды включают отсутствие социальной поддержки, насилие, пренебрежение, недостаток родительского контроля, развод, конфликты, стрессовые жизненные события, экономические факторы, социальные нормы, неблагополучный район, доступность ПАВ (употребление в среде сверстников) и давление со стороны окружающих. К психологическим и психосоциальным факторам риска относят обучение неадаптивным стратегиям и усвоение неадаптивной модели поведения родителей, низкую успеваемость в школе, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), антисоциальное поведение, неадапативные копинг-стратегии, личностные особенности, поиск ощущений/новизны, выраженную импульсивность, нарушения в сфере психического здоровья.

Более подробно результаты исследований, изучающие факторы риска развития аддикции, описаны в Главе 2 «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ И РАССТРОЙСТВ, СВЯЗАННЫХ С ИХ УПОТРЕБЛЕНИЕМ».

1.12. Почему что-то становится причиной аддикции, или что такое «аддиктивность»?

Аддиктивность, или аддиктивный потенциал, – это способность изменять мотивационную систему, когда некая деятельность (например, употребление ПАВ) приводит к наивысшей награде или становится привычной спустя какое-то время у некоторых уязвимых индивидов, или когда эта деятельность снижает способность индивида к самоограничению. Эта деятельность может напрямую влиять только на некоторые элементы системы мотивации, однако из-за того, что в системе все элементы взаимосвязаны, данная деятельность приводит к изменениям других составляющих системы. Например, сигареты обладают «аддиктивным потенциалом», так как они быстро доставляют никотин в мозг в той форме, которая наиболее социально приемлема и удобна, в сочетании с характерным относительно приятным стимулом награды (например, вкусом и ощущениями в горле), в то время как негативные последствия курения отсрочены и их сложно опасаться на ранних этапах формирования никотиновой зависимости. Сигареты не курили бы, если бы в них не было никотина, но зависимость от сигарет включает в себя, в том числе, систему суждений, мотивов и эмоций, которые поддерживают определенное поведение, обусловленное фармакологическими эффектами никотина. Отметим, что «аддиктивный потенциал» варьирует у разных ПАВ. Это утверждение согласуется с эпидемиологическими данными, где показано (Рисунок 1.17), что доля людей с зависимостью, среди всех людей, употребляющих тот или иной вид ПАВ, варьирует в зависимости от его вида (Anthony et al., 1994).

Резюме

Концептуализация аддикции является важным шагом для определения эффективных способов воздействия на нее через модулирование процессов и факторов, участвующих в формировании зависимости. Риск развития аддикции у каждого конкретного индивида в разной степени определяют биологические, психосоциальные факторы и факторы окружающей среды. Употребление ПАВ повышает риск развития аддикции, однако само по себе употребление ПАВ необязательно ведет к ее развитию. В основе аддикции лежат поведенческие, психологические и биологические изменения, происходящие в результате повторяющегося частого употребления ПАВ. Для понимания поведения важно определить способности, возможности и мотивы, которые лежат в его основе, а также характер их взаимодействия. Интегративной теорией, объединяющей разные аспекты аддикции, является теория PRIME, в которой мотивация рассматривается как «сердце» аддикции, а также выделено несколько взаимосвязанных уровней мотивационной системы. К уровням мотивационной системы относят: 1) осознанные планы, которые являются ориентиром на будущее, 2) оценки (что такое «хорошо» и что такое «плохо»), обеспечивающие выбор плана и являющиеся основой для анализа и рефлексии, 3) мотивы/драйвы – ощущения «хочу» и «надо», появляющиеся в результате ожидаемого удовольствия/удовлетворения («хочу») или долженствования («надо»), связанные с воображаемым будущим, 4) импульсы и контр-импульсы, которые побуждают или тормозят поведение. Важно, что эти уровни не являются строгой иерархичной структурой, мотивы могут исходить из планов, могут вступать в конфликт с другими мотивами, которые служат более сильным источником ожидаемого удовольствия или облегчением страданий. Аддикция связана с наиболее сильными мотивами и потребностями, которые подавляют другие мотивы, основанные на планах. Существуют индивидуальные различия в степени уязвимости к развитию зависимости. Таким образом, профилактика аддиктивного поведения должна быть направлена на полное устранение возможностей для потенциально зависимых людей осуществлять это поведение, а лечение должно быть направлено на ослабление взаимосвязей между сигналами и вознаграждением или сигналами и поведением (например, применение антагонистов, блокирующих подкрепляющее действие наркотика, вызывающего зависимость).

Список литературы

1.Менделевич, В. Д. (2013). Об интерпретации аддиктивного влечения как обсессивно-компульсивного расстройства. Наркология, 12(8), 88–91.

2.Устав ВОЗ. (1948). В: Всемирная Организация Здравоохранения. (https://www.who.int/ru/about/governance/constitution)

3.Харитонова, Е. В., Лопатина, О. Л., Марченко, С. А., Горина, Я. В., Салмина, А. Б. (2020). Основные принципы микродиализа головного мозга и современные возможности его применения в экспериментальной нейробиологии и нейрохимии. Фундаментальная иКлиническая Медицина, 5(3), 85–97.

4.Ahmed, S. H., Koob, G. F. (2005). Transition to drug addiction: Anegative reinforcement model based on an allostatic decrease in reward function. Psychopharmacology, 180(3), 473–490. https://doi.org/10.1007/s00213–005–2180-z

5.Alexander, B. K., Beyerstein, B. L., Hadaway, P. F., Coambs, R. B. (1981). Effect of early and later colony housing on oral ingestion of morphine in rats. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 15(4), 571–576. https://doi.org/10.1016/0091–3057(81)90211–2

6.American Society of Addiction Medicine. (2011). Public Policy Statement: Definition of Addiction. In American Society of Addiction Medicine. (https://www.asam.org/docs/default-source/public-policy-statements/1definition_of_addiction_long_4–11.pdf?sfvrsn = a8f64512_4)

7.American Society of Addiction Medicine. (2019). Definition of Addiction. In American Society of Addiction Medicine. (https://www.asam.org/quality-care/definition-of-addiction)

8.Anthony, J. C., Warner, L. A., Kessler, R. C. (1994). Comparative Epidemiology of Dependence on Tobacco, Alcohol, Controlled Substances, and Inhalants: Basic Findings From the National Comorbidity Survey. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 2(3), 244–268. https://doi.org/10.1037/1064–1297.2.3.244

9.Babor, T. F., McRee, B. G., Kassebaum, P. A., Grimaldi, P. L., Ahmed, K., Bray, J. (2007). Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT): Toward a public health approach to the management of substance abuse. Substance Abuse, 28(3), 7–30. https://doi.org/10.1300/J465v28n03_03

10.Bassareo, V., Di Chiara, G. (1999). Differential responsiveness of dopamine transmission to food-stimuli in nucleus accumbens shell/core compartments. Neuroscience, 89(3), 637–641. https://doi.org/10.1016/S0306–4522(98)00583–1

11.Becker, G. S., Murphy, K. M. (1988). ATheory of Rational Addiction. Journal of Political Economy, 96(4), 675–700.

12.Bickel, W. K., Crabbe, J. C., Sher, K. J. (2019). What Is Addiction? How Can Animal and Human Research Be Used to Advance Research, Diagnosis, and Treatment of Alcohol and Other Substance Use Disorders? Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 43(1), 6–21. https://doi.org/10.1111/acer.13912

13.Breiter, H. C., Gollub, R. L., Weisskoff, R. M., Kennedy, D. N., Makris, N., Berke, J. D., Goodman, J. M., Kantor, H. L., Gastfriend, D. R., Riorden, J. P., Mathew, R. T., Rosen, B. R., Hyman, S. E. (1997). Acute Effects of Cocaine on Human Brain Activity and Emotion. Neuron, 19(3), 591–611.

14.Brewer, J. A., Potenza, M. N. (2008). The neurobiology and genetics of impulse control disorders: Relationships to drug addictions. Biochemical Pharmacology, 75(1), 63–75. https://doi.org/10.1016/j.bcp.2007.06.043

15.Childress, A., McLellan, A., Ehrman, R., O’Brien, C. (1988). Classically conditioned responses in opioid and cocaine dependence: a role in relapse. NIDA Research Monograph, 84, 25–43.

16.Cloninger, C. R. (1986). Unified biosocial theory of personality and its role in the development of anxiety. Psychiatric Developments, 3(2), 167–226.

17.Cloninger, C. R. (1987). Asystematic method for clinical description and classification of personality variants: Aproposal. Archives of General Psychiatry, 44(6), 573–588.

18.Cummings, J. L. (2000). Awindow on the role of dopamine in addiction disorders. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 68(4), 404. https://doi.org/10.1136/jnnp.68.4.404

19.Di Chiara, G., Imperato, A. (1988). Drugs abused by humans preferentially increase synaptic dopamine concentrations in the mesolimbic system of freely moving rats. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 85(14), 5274–5278. https://doi.org/10.1073/pnas.85.14.5274

20.Di Chiara, Gaetano. (2002). Nucleus accumbens shell and core dopamine: Differential role in behavior and addiction. Behavioural Brain Research, 137(1–2), 75–114. https://doi.org/10.1016/S0166–4328(02)00286–3

21.Di Chiara, Gaetano, Bassareo, V., Fenu, S., De Luca, M. A., Spina, L., Cadoni,C., Acquas, E., Carboni, E., Valentini, V., Lecca, D. (2004). Dopamine and drug addiction: The nucleus accumbens shell connection. Neuropharmacology, 47(SUPPL. 1), 227–241. https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2004.06.032

22.Edwards, W. (1961). Behavioral decision theory. Annual Review of Psychology 12, 12, 473–498.

23.Fiorino, D. F., Coury, A., Phillips, A. G. (1997). Dynamic changes in nucleus accumbens dopamine efflux during the Coolidge effect in male rats. Journal of Neuroscience, 17(12), 4849–4855. https://doi.org/10.1523/jneurosci.17–12–04849.1997

24.Franken, I. H. A., Booij, J., Van Den Brink, W. (2005). The role of dopamine in human addiction: From reward to motivated attention. European Journal of Pharmacology, 526(1–3), 199–206. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2005.09.025

25.Gleick, J. (2011). Chaos: making a new science. In Open Road, New York.

26.Goldstein, R. Z., Leskovjan, A. C., Hoff, A. L., Hitzemann, R., Bashan, F., Khalsa, S. S., Wang, G. J., Fowler, J. S., Volkow, N. D. (2004). Severity of neuropsychological impairment in cocaine and alcohol addiction: Association with metabolism in the prefrontal cortex. Neuropsychologia, 42(11), 1447–1458. https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2004.04.002

27.Goldstein, R. Z., Volkow, N. D. (2002). Drug addiction and its underlying neurobiological basis: Neuroimaging evidence for the involvement of the frontal cortex. American Journal of Psychiatry, 159(10), 1642–1652. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.10.1642

28.Grant, S., London, E. D., Newlin, D. B., Villemagne, V. L., Liu, X., Contoreggi,C., Phillips, R. L., Kimes, A. S., Margolint, A. (1996). Activation of memory circuits during cue-elicited cocaine craving. Proceedings of the National Academy of Sciences, 93(21), 12040–12045. https://doi.org/10.1073/pnas.93.21.12040

29.Grimm, J. W., Hope, B. T., Wise, R. A., Shaham, Y. (2001). Incubation of cocaine craving after withdrawal. Nature, 412(6843), 141–142. https://doi.org/10.1038/35084134

30.Hari, J. (2015). Chasing the scream: The first and last days of the war on drugs. In Bloomsbury Publishing USA.

31.Heather, N., Segal, G. (2017). Addiction and choice: rethinking the relationship. In Oxford University Press.

32.Heilig, M., MacKillop, J., Martinez, D., Rehm, J., Leggio, L., Vanderschuren,L. J. M. J. (2021). Addiction as a brain disease revised: why it still matters, and the need for consilience. Neuropsychopharmacology, 46(10), 1715–1723. https://doi.org/10.1038/s41386–020–00950-y

33.Heyman, G. M. (2009). Addiction: Adisorder of choice. In Cambridge, MA: Harvard University Press.

34.Higgins, S. T., Heil, S. H., Lussier, J. P. (2004). Clinical implications of reinforcement as a determinant of substance use disorders. Annual Review of Psychology, 55, 431–461. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.55.090902.142033

35.Kelly, J. F., Westerhoff, C. M. (2010). Does it matter how we refer to individuals with substance-related conditions? Arandomized study of two commonly used terms. International Journal of Drug Policy, 21(3), 202–207. https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2009.10.010

36.Khantzian, E. J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: Areconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry, 4(5), 231–244. https://doi.org/10.3109/10673229709030550

37.Kim, S. H., Baik, S. H., Park, C. S., Kim, S. J., Choi, S. W., Kim, S. E. (2011). Reduced striatal dopamine D2 receptors in people with Internet addiction. NeuroReport, 22(8), 407–411. https://doi.org/10.1097/WNR.0b013e328346e16e

38.Kovacic, P. (2005). Unifying mechanism for addiction and toxicity of abused drugs with application to dopamine and glutamate mediators: Electron transfer and reactive oxygen species. Medical Hypotheses, 65(1), 90–96. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2005.01.031

39.Latt, N. (2009). Addiction medicine. In Oxford University Press, USA.

40.Lenoir, M., Cantin, L., Vanhille, N., Serre, F., Ahmed, S. H. (2013). Extended Heroin Access Increases Heroin Choices Over aPotent Nondrug Alternative. 1209–1220. https://doi.org/10.1038/npp.2013.17

41.Leshner, A. I. (1997). Addiction is a brain disease, and it matters. Science, 278, 45–47. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00024

42.McLellan, A. T., Lewis, D. C., O’brien, C. P., Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA, 284(13), 1689–1695. https://doi:10.1001/jama.284.13.1689

43.Michie, S., Van Stralen, M. M., West, R. (2011). The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation Science, 6(1), 1–12. https://doi.org/10.1001/archderm.1985.01660070119033

44.Mook, D. (1995). Motivation: The organization of action. Norton. London.

45.Perry, J. L., Carroll, M. E. (2008). The role of impulsive behavior in drug abuse. Psychopharmacology, 200(1), 1–26. https://doi.org/10.1007/s00213–008–1173–0

46.Peters, J., Pattij, T., De Vries, T. J. (2013). Targeting cocaine versus heroin memories: Divergent roles within ventromedial prefrontal cortex. Trends in Pharmacological Sciences, 34(12), 689–695. https://doi.org/10.1016/j.tips.2013.10.004

47.Robbins, T. W., Everitt, B. J. (1999). Drug addiction: bad habits add up. Nature, 398(6728), 567–570.

48.Robins, L. N., Helzer, J. E., Davis, D. H. (1975). Narcotic Use in Southeast Asia and Afterward: An Interview Study of 898 Vietnam Returnees. Archives of General Psychiatry, 32(8), 955–961. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1975.01760260019001

49.Robinson, T. E., Berridge, K. C. (1993). The neural basis of drug craving: An incentive-sensitization theory of addiction. Brain Research Reviews, 18(3), 247–291. https://doi.org/10.1016/0165–0173(93)90013-P

50.Robinson, T. E., Berridge, K. C. (2003a). Addiction. Annual Review of Psychology, 54(1), 25–53. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.54.101601.145237

51.Robinson, T. E., Berridge, K. C. (2003b). Addiction. Annual Review of Psychology, 54, 25–53. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.54.101601.145237

52.Saitz, R. (2005). Unhealthy Alcohol Use. New England Journal of Medicine, 352(6), 596–607. https://doi.org/10.1016/j.cld.2016.02.003

53.Saunders, J. B., Degenhardt, L., Reed, G. M., Poznyak, V. (2019). Alcohol Use Disorders in ICD-11: Past, Present, and Future. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 43(8), 1617–1631. https://doi.org/10.1111/acer.14128

54.Schaler, J. A. (2011). Addiction is a choice. In Open Court.

55.Shalev, U., Morales, M., Hope, B., Yap, J., Shaham, Y. (2001). Time-dependent changes in extinction behavior and stress-induced reinstatement of drug seeking following withdrawal from heroin in rats. Psychopharmacology, 156(1), 98–107. https://doi.org/10.1007/s002130100748

56.Solomon, R. L., Corbit, J. D. (1974). An opponent-process theory of motivation: I. Temporal dynamics of affect. Psychological Review, 81(2), 119–145. https://doi.org/10.1037/h0036128

57.Spragg, S. D. S. (1940). Morphine addiction in chimpanzees. Comparative Psychology Monographs, 15, 132.

58.Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C.J., Shavitt,R.G., van den Heuvel, O. A., Simpson, H. B. (2019). Obsessive-compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5(1), 52. https://doi.org/10.1038/s41572–019–0102–3

59.Stewart, J., Wise, R. A. (1992). Reinstatement of heroin self-administration habits: morphine prompts and naltrexone discourages renewed responding after extinction. Psychopharmacology, 108(1–2), 79–84. https://doi.org/10.1007/BF02245289

60.Stone, A., Becker, L., Huber, A., Catalano, R. (2012). Review of risk and protective factors of substance use and problem use in emerging adulthood. Addictive Behaviors, 37(7), 747–775.

61.Szalavitz, M. (2016). Unbroken brain: Arevolutionary new way of understanding addiction. St. Martin’s Press.

62.Tiffany, S. T. (1990). Acognitive model of drug-use behavior: role of automatic and nonautomatic processes. Psychological Review, 97(2), 147–168. https://doi.org/10.1037/0033–295X.97.2.147

63.Turel, O., Bechara, A. (2021). Atriple-system neural model of maladaptive consumption. Journal of the Association for Consumer Research, 6(3), 325–333. https://doi.org/10.1086/714366

64.Vanderschuren, L. J. M. J., Everitt, B. J. (2004). Compulsive After Prolonged Cocaine Self-Administration. 305(August), 1017–1020.

65.Volkow, N. D., Fowler, J. S., Wang, G. J., Goldstein, R. Z. (2002). Role of dopamine, the frontal cortex and memory circuits in drug addiction: Insight from imaging studies. Neurobiology of Learning and Memory, 78(3), 610–624. https://doi.org/10.1006/nlme.2002.4099

66.Volkow, N. D., Koob, G. F., McLellan, A. T. (2016). Neurobiologic advances from the brain disease model of addiction. New England Journal of Medicine, 374(4), 363–371. https://doi.org/10.1056/NEJMra1511480

67.West, R. (2013). EMCDDA Insights Series. Models of addiction. In European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Luxembourg: Publications Office of the European Union.

68.West, R., Brown, J. (2006). Theory of Addiction. In Oxford: Blackwells.

69.World Health Organization. Drugs (psychoactive)– health topics. In World Health Organization. (https://www.who.int/health-topics/drugs-psychoactive#tab = tab_1)

70.International Agency for Research on Cancer. Alcohol and cancer in the WHO European Region – fact sheet. In International Agency for Research on Cancer; World Health Organization (https://www.iarc.who.int/infographics/alcohol-and-cancer-in-the-who-european-region/)