Анализ и коренные причины
В данном разделе мы постепенно переходим от несомненно необходимой теоретической части к более интересной, практической. Мы достаточно поговорили о важности владения статистической информацией и теперь мы понимаем, что статистика является первым шагом к встраиванию качества в ваши процессы. Далее будет описан общий алгоритм факторного анализа, который будет являться фундаментом для применения всех описанных в настоящей книге принципов и подходов. Обратите внимание на рисунок, расположенный ниже.
Основой анализа является наличие статистической информации: где и сколько обнаруживается, и производится дефектов, какие виды этих дефектов. Имея эту информацию, мы можем из всей, порой достаточно многочисленной, номенклатуры производимых продуктов выбрать те, которые содержат наибольшую часть дефектов по количеству или по стоимости. Именно с ними мы и будем работать в дальнейшем. Лучше всего выбрать 1-2 вида продукта и поработать с ними. Как правило, решая проблему с наиболее браконосным продуктом, решаются проблемы с менее браконосными. Это происходит из-за того, что ошибки или сбои в процессе имеют одинаковые причины и по-разному отражаются на различной номенклатуре.
Следующий шаг алгоритма – это анализ видимых причин возникновения дефектов, за которым следует шаг анализа коренных причин возникновения дефектов. Как правило, наиболее браконосная номенклатура имеет не так много разных видов дефектов. Можно выделить 1-2 вида дефекта, с которыми следует продолжить работу. Встречаются ситуации, когда сложно выделить 1-2 постоянно повторяющихся дефекта, что говорит о серьёзной нестабильности. В любом случае, каждый продукт и дефект стоит рассматривать поочерёдно и последовательно, это и есть совершенствование.
Сделаем небольшое отступление от темы и объясним очередные термины, часто встречающиеся в настоящей книге, в lean и в целом при решении проблем. Разберём виды причин возникновения дефектов или виды возникновения проблем (дефект по определению является проблемой). Выделяют три вида причин, которые в разных формулировках можно встретить в различных источниках информации. Это видимая причина, прямая причина (первопричина) и коренная (корневая) причина.
Нас в процессе анализа будут интересовать больше коренные причины, однако, чтобы их найти и убедиться, что они действительно являются таковыми, нам необходимо владеть приведённой классификацией. В качестве примера рассмотрим упрощённую типичную ситуацию.
Например, проблема заключается в том, что не заводится автомобиль. Видимая причина устанавливается сразу – сел аккумулятор. Если устранить только видимую причину (зарядить аккумулятор), то через какое-то время автомобиль не заведётся снова, так как ослаблен ремень генератора и, соответственно, аккумулятор не будет подзаряжаться (первопричина, т.е. почему разрядился аккумулятор). Если подтянуть ремень генератора, автомобиль определённо проездит дольше до следующего появления той же проблемы. Однако если найти коренную причину и устранить её, проблема с огромной долей вероятности больше не возникнет. Коренная причина может заключаться в изношенной резьбе (неправильно нарезанной, не из того материала и т.п.) болта-натяжителя ремня, который стал причиной его ослабления и разрядки аккумулятора.
видимая причина – причина, которая первая бросается в глаза, например, севший аккумулятор при проблеме «не заводится автомобиль»;
прямая причина (первопричина) – причина, которая приводит к появлению видимой причины и самой проблемы, при устранении которой проблема исчезает, но нельзя гарантировать, что с течением времени она не появится снова, например, ослабший ремень генератора при той же проблеме;
коренная причина – является источником первых двух, при устранении которой проблема уже никогда не появится.
На рисунке (см. выше) схематично показаны возможные места расположения видимой, прямой и коренной причин возникновения дефектов. Обратите внимание, что коренные причины могут находиться в любых процессах, влияющих на основной процесс или операцию, а не обязательно в месте возникновения дефекта. Также и видимая причина не всегда может находиться в месте выявления дефекта.
Анализируя и определяя видимые причины возникновения дефекта, как правило, проводится неглубокий анализ. Самый простой вариант – это пройти по потоку создания ценности изготовления конкретного продукта и посмотреть своими глазами на каких стадиях появляется, или может появиться дефект. Одновременно с определением видимых причин определяется и место возникновения дефекта. Определения места возникновения дефекта будет достаточно для данного шага анализа. Видимая причина может быть отнесена к определённой операции в потоке, к работе оборудования или к очевидным изменениям технологии. Не стоит на данном шаге углубляться в анализ причин. Это будет сделано дальше, при анализе коренных причин возникновения дефектов.
Понимание того, что такое коренная причина, является ответом на вопрос, почему та или иная проблема (дефект) возвращаются снова и снова после их устранения.
Добраться до коренной причины не просто. Но можно при помощи различных способов и инструментов, наиболее распространённый из них «5 почему», суть которого заключена уже в его названии: анализируя причины последовательно несколько раз задаётся вопрос «почему» до определения коренной причины проблемы. Считается, что в среднем для определения коренной причины, достаточно 5 раз спросить «почему?» О некоторых инструментах поиска коренной причины вы можете прочитать в книге «Стандартизованная работа. Метод построения идеального бизнеса» (п. 2 Библиографии).
Работая с выявленными дефектами, впрочем, как и с любыми проблемами, необходимо задавать себе вопросы «почему?», «в чём коренная причина?», «устранена ли коренная причина?» и т.п.
После устранения какого-либо дефекта или решения определённой проблемы, не торопитесь радоваться, а отследите некоторое время (неделю, две …), не появляется ли больше дефект. Оцените, насколько точно была определена коренная причина, насколько результативны были мероприятия. Стоит отметить, что коренных причин возникновения той или иной проблемы (дефекта) может быть не одна, а несколько. Чем сложней рассматриваемый процесс, тем сложнее в нём причинно-следственные связи, что означает, что одна проблема может иметь несколько причин и множество коренных причин, общих с другими проблемами.
Определив коренные причины, можно незамедлительно начать их устранять, если это возможно. Уже на стадии анализа в голову могут прийти не затратные, простые и быстрые решения. С них и следует начинать работу. Если что-то можно реализовать просто, быстро и незамедлительно, этим надо непременно воспользоваться.
Очень часто встречается следующая ошибка на данном этапе. Работа просто останавливается на определении коренных причин, а иногда даже на определении малой части коренных причин или выработки первого пришедшего в голову решения. Да, можно определить коренную причину как изношенное оборудование (что в своей сути является совершенно не правильным) и ждать его модернизации. Но это уже не lean подход и ни о каком встроенном качестве здесь речи быть не может. Коренные причины никогда не могут быть сформулированы как «человеческий фактор» (т.к. мы помним, что правильный процесс даёт правильный результат и ни один здравомыслящий работник не делает брак сознательно), а также изношенное или устаревшее оборудование (это как раз является видимой причиной, а не коренной). Не останавливайтесь на поиске коренных причин проблем и на реализации небольших и очевидных решений. Наша задача обеспечить такой уровень качества, чтобы дефектов не было в принципе. Это идеал, к которому мы стремимся. Чтобы этого достичь, нам необходимо максимально снизить вероятность их появления, т.е. нескольких коренных причин может быть мало.
Следующим шагом мы анализируем, что может повлиять на появление дефекта: отклонения или сбои в процессе. Всю аналитическую цепочку можно представить в виде таблицы (см. рисунок ниже), которую удобно применять, выполняя сам анализ.
Это всего лишь небольшой пример таблицы, призванный показать последовательность анализа, а также всю его серьёзность. Согласно примеру, для определённого дефекта определяется его место возникновения и видимая причина. Мы понимаем, что на практике таких мест и причин может быть больше одной, здесь, чтобы не загромождать таблицу, мы взяли одну. Далее определяются вероятные первопричины, которых может быть также несколько, затем коренные причины.
После этого осуществляется определение влияющих факторов: следующий шаг алгоритма. На этом шаге мы должны понять, что влияет в целом на появление этого дефекта, на появление прямой и коренной причин. Сейчас разберём, как это делать. Стабильность работы любого процесса всегда связана с пятью основными параметрами (критериями процесса): 5М. Это человек (man), машина (machine), материалы (material), технология (method), измерение (measurement) и иногда сюда же относят другие «М», например, рабочую среду (medium) или менеджмент (management), которые можно рассматривать при определённой специфике процесса. Нам сейчас будет достаточно основных пяти «М»:
Человек (man). Стабильность работы любого процесса в первую очередь зависит от человека, а точнее от степени его влияния на процесс. Чем больше процесс зависит от людей, тем больше этот параметр будет влиять на стабильность. Начиная со стабильности по выходу персонала и заканчивая стабильности по качеству и темпу его работы. Применительно к факторному анализу мы рассматриваем все факторы, связанные с человеком, которые могут так или иначе повлиять на появление дефекта. Например, факторы, связанные с внимательностью человека (пропуск незаметных дефектов, сигналов об отклонении в работе оборудования), физическими характеристиками человека (недостаточная затяжка гайки), компетентностью (незнание технологии, точных норм и параметров процесса) и т.д. Ответьте на вопрос «Какие факторы, связанные с работой персонала, влияют на появление дефекта (коренной причины)?»
Машина (machine). Это следующий параметр в рейтинге наиболее популярных. В любом процессе производства так или иначе участвует оборудование. Порой оно сильно облегчает процесс производства, увеличивая скорость и исключая дестабилизирующее влияние человека на процесс. Иногда наоборот, сама работа оборудования может стать причиной появления дефектов. Здесь мы рассматриваем все факторы, связанные с работой оборудования, влияющие на появление дефектов. Например, факторы, связанные с параметрами и диапазонами работы в определённых параметрах (диапазон давления, температуры, силы тока и т.п.), критичных для качества продукции, факторы, связанные с точностью работы (точность дозирования материалов, точность измерений) и т.д. Ответьте на вопрос «Какие факторы, связанные с работой оборудования, влияют на появление дефекта (коренной причины)?»
Материалы (material). Стабильность качества и своевременности поставки материалов (сырья) на производство – это следующий параметр, определяющий стабильность всего процесса. Факторов, влияющих на появление дефектов, связанных с материалами, бывает не так мало, как можно подумать. Например, нестабильный состав или свойства материалов (подача материалов разных марок, сортов), чувствительность материала к прочим факторам (к влажности, времени нахождения в производстве), обращение с материалами (способ хранения, дозирование). Ответьте на вопрос «Какие факторы, связанные с материалами и сырьём, влияют на появление дефекта (коренной причины)?»
Технология (method). Этот параметр тесно связан со всеми остальными, т.к. работа оборудования и человека, применяемые материалы и средства измерения определяются технологией. Правильный процесс определяется правильной технологией и наоборот. Анализируя технологические факторы следует рассматривать всё что связано с технологией и способом выполнения работ. Например, повторяемость способов выполнения работ (всегда ли работа выполняется одним наилучшим способом?), конкретные технологические факторы (правильная установка детали, угол подачи материала, соотношение материалов в смеси и т.д.). Ответьте на вопрос «Какие факторы, связанные с технологией, влияют на появление дефекта (коренной причины)?»
Измерение (measurement). Часто стабильность процесса зависит от способов, средств и частоты измерения определённых параметров продукта. Несмотря на то, что этот параметр можно отнести к технологии, его часто рассматривают отдельно. В моей практике неоднократно встречались случаи, когда не стандартизированный (расплывчатый, неописанный) способ измерения являлся причиной дополнительной отбраковки продукта. Это пример отсутствия чётких стандартов измерения, кроме этого часто встречается отсутствие необходимых измерительных приборов (взвешивание на глаз) и тому подобные явления. Ответьте на вопрос «Какие факторы, связанные со способами и средствами измерения, влияют на появление дефекта (коренной причины)?»
Таким образом осуществляется факторный анализ. В результате проведения такого анализа вы должны получить большой набор факторов, влияющих на появление дефектов. Часто для проведения подобного анализа применяю Диаграмму Исикавы (см. Инструменты анализа качества). Разумеется, среди полученного набора факторов будут те, которые явно и достаточно сильно влияют на качество, но будут и те, степень влияния которых будет крайне мала, или которую просто невозможно будет оценить. Дальнейшая работа будет проходить со всеми имеющимися факторами. Тем не менее, существуют инструменты, например, матрица сравнения, позволяющие оценить степень влияния каждого фактора и выбрать среди них те основные 20%, которые имеют 80% влияния на появление дефекта. Подробно матрица сравнения описана в разделе «Инструменты анализа качества». Расстановка приоритетов таким образом помогает отбросить из фокуса внимания мелкие и незначительные факторы.
Проведение факторного анализа подразумевает также определение действий, влияющих на появление определённых факторов (см. таблицу выше). То есть нам следует понять не только что влияет на появление дефекта, но и при каких обстоятельствах это «что» появляется. Например, критичным фактором, влияющим на появление дефекта при производстве воображаемого продукта может быть один из параметров работы оборудования (давление, температура…). Тогда чтобы определить действие, влияющее на появление дефекта, следует подумать, что необходимо сделать до момента его появления, чтобы он не появился. Таким действием может стать проверка манометра, проверка на отсутствие утечек, периодическое подтягивание герметичных соединений и т.д. (в случае с критическим фактором – давление). В случае с температурой это может быть подогрев оснастки или прогрев оборудования, периодическая остановка и остывание и многое другое. Здесь следует ответить на следующие вопросы:
Что необходимо сделать, чтобы исключить появления определённого фактора?
Что запрещается делать, чтобы исключить появления определённого фактора?
Что необходимо проверить, чтобы исключить появления определённого фактора?
На что следует обращать внимание, чтобы исключить появления определённого фактора?
Как можно быстро обнаружить определённый фактор (признак грядущего дефекта)?
Отвечая на приведённые выше вопросы, вы сможете полностью смоделировать ситуацию, в результате которой появляется определённый фактор, влияющий на появление дефекта. Таким образом, вы сможете отчётливо представить, что следует сделать, чтобы исключить его появление.
Запомните, факторный анализ – это основная часть аналитической работы, на которой строится дальнейшее встраивание качества. Отнеситесь к ней серьёзно, тщательно проработайте каждый дефект, каждую причину и каждый фактор.
Параллельным шагом анализа является определение критических параметров процесса. Сейчас разберём что это означает. Проводя последовательные мозговые штурмы, определяя причины возникновения отклонений и факторы, влияющие на них, а также действия, влияющие на факторы, вы будете достаточно чётко представлять, как должен быть устроен процесс в идеале. Идеальное устройство процесса – это конечно работа со 100% качеством.
Под критическим или ключевым параметром процесса мы понимаем все параметры процесса, содержащие наиболее значимые факторы, влияющие на появление дефекта. Это может быть состояние инструмента, правильность выполнения операции, однородность материала, степень нагрева оснастки и т.д. Помним, что правильный процесс даёт правильный результат. Правильный процесс мы уже можем представить. Осталось только описать те критические параметры процесса, отсутствие отклонений и сбоев в которых исключит появление дефектов (соответственно и факторов, влияющих на появление дефектов). Далее эта информация станет отправной точкой для организации аудита процесса (см. Аудит процесса).
Например, для процесса получения расплава стали критичными параметрами являются сухость и требуемый химический состав материалов, материал футеровки (внутренней облицовки печи), постоянный температурный режим при плавке, время выдержки расплава и прочее. Уделяя внимание этим критичным параметрам, обеспечивая их соответствие определённым стандартам (эталонным значениям), мы обеспечиваем абсолютное качество расплава. Приведенный пример достаточно хорошо отражает суть термина «критический параметр процесса».
Завершающим шагом алгоритма проведения анализа является определение ключевых параметров для работы и контроля. Этот шаг является логичным продолжением предыдущего описания. Здесь мы должны понять те самые стандартные (эталонные значения) критичных параметров процесса, о которых говорилось выше.
Какие они должны быть для обеспечения качества продукта?
Как часто следует проверять их соответствие, чтобы избежать появления отклонения? На этот вопрос, кстати, помогут ответить статистические данные.
На какие параметры процесса может повлиять работник?
Как он может это сделать?
Знает ли он, какими должны быть значения ключевых параметров процесса?
Как можно заметить отклонение в процессе (появление определённого фактора)?
К сожалению, уважаемый читатель, я не могу дать готовых решений на этапе анализа. Каждый производственный процесс не просто индивидуален, он неповторим как с точки зрения возникающих в нём проблем, так и с точки зрения вызвавших их причин. Поэтому я могу лишь приводить вопросы, отвечая на которые вы сможете глубоко и качественно проанализировать вашу конкретную ситуацию. Последовательно разбирая каждый шаг алгоритма и тщательно прорабатывая каждый вопрос, вы построите прочный фундамент для встраивания качества в ваши процессы.
В результате проведённого анализа у вас имеется:
ряд коренных причин возникновения дефектов;
набор факторов, влияющих на появление дефектов;
выбранные наиболее влияющие факторы;
перечень критичных параметров процесса;
идеальное состояние (значение) критичных параметров процесса;
представление о периодичности проверки критичных параметров процесса.
Подводя итог отметим, что решение проблем в соответствии с подходами lean – это основная часть работы руководителя. Если у вас нет проблем, значит вы поставили недостаточно амбициозные цели или не желаете совершенствоваться. Другими словами, вы не в lean. Дефект – это проблема по определению. Поэтому работа по сокращению дефектов также является основной задачей руководителя. Приведённый в настоящей книге алгоритм анализа является всего лишь одним из разновидностей подобного анализа. Их существует огромное количество. С моей точки зрения при работе в направлении встроенного качества наиболее подойдёт приведённый выше алгоритм. Тем не менее, работа руководителя не должна ограничиваться единовременным анализом в соответствии с приведённым алгоритмом и однократной реализацией изложенных в настоящей книге решений. Понимание значения термина «коренная причина» и его употребление позволит иначе взглянуть на процесс решения проблем. Проведение анализа позволит вам расставить приоритеты. Факторный анализ позволит вам понять то состояние процесса, которое бы исключало появление брака. Lean – это постоянное улучшение и совершенствование во всех сферах деятельности. В работе по улучшению качества продукции необходим постоянный анализ, расстановка приоритетов, принятие решений и поиск коренных причин проблем. Проблемы будут появляться всегда, они будут меняться и требовать от вас постоянной и вдумчивой работы. Поэтому рекомендую вам сосредоточиться на выработке навыка решения проблем, в первую очередь, проблем с качеством продукции.