Мур против правления Калифорнийского университета (1990)
и рынок человеческих тканей
В 1976 г. Джону Муру был поставлен диагноз «лейкоз ворсистых клеток» – очень редкая форма рака. Его направили к доктору Дэвиду Голду, терапевту, практиковавшему в медицинском центре Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA). Голд посоветовал Муру удалить увеличенную селезенку, тот согласился и подписал форму о согласии. Перед операцией Голд договорился об использовании частей селезенки Мура для проведения исследования.
Операция прошла успешно и для Мура, и для Голда. Пока Мур поправлялся, Голд продолжал проводить исследования с клетками Мура. Более того, Голд настоял, чтобы Мур продолжил ездить из своего дома в Сиэтле в Калифорнийский университет для сдачи образцов крови, кожи, костного мозга и других материалов. Когда Мур проявил нежелание продолжать эти поездки, Голд предложил возместить его расходы, и его щедрость была сполна вознаграждена. Благодаря клеткам Мура, исследование Голда в конечном счете привело к коммерческой разработке линии клеток и полученных из них продуктов, рыночная стоимость которых оценивалась примерно в 3 млрд долл. В конце концов у Мура возникли подозрения по поводу поведения Голда, особенно потому, что Голд настаивал, чтобы Мур подписывал дополнительные формы о согласии. Мур нанял адвоката, узнал о феноменальной рыночной стоимости продукции, полученной из его клеток, и подал иск против Голда и Калифорнийского университета, пытаясь заявить свои права на часть этой стоимости.
Основная проблема, с которой столкнулся суд, состояла в том, чтобы определить, кому должны быть предоставлены права собственности на клетки – Муру или Голду. Апелляционный суд первой инстанции присудил права собственности Муру и предложил следующее объяснение:
Нам говорили, что если бы истцу предоставили право принимать решения и он был бы финансово заинтересован в линии клеток, то у него появились бы неограниченные возможности препятствовать медицинским исследованиям, которые потенциально могли бы принести пользу человечеству. Он, вероятно, мог бы ходить от одного учреждения к другому в поисках самого выгодного предложения, и если бы ни одно из них его не устроило, просто заявил бы о своем праве вовсе запретить все исследования. Мы приходим к выводу, что пациент, будучи проинформирован, мог отказаться от участия в исследовательской программе. Мы предоставили бы пациенту такое право. Что же касается опасений ответчика по поводу того, что пациент мог бы искать наибольшую экономическую выгоду от своего участия, то это аргумент неубедительный, поскольку он не может объяснить, почему ответчикам, запатентовавшим линию клеток пациента и получающим от этого финансовую выгоду, можно в большей степени доверять эти судьбоносные решения, чем тому лицу, чьи клетки используются… Если эта наука стала наукой ради прибыли, то мы не видим никакого оправдания тому, что пациент исключен из участия в этих прибылях.
Благодаря этому решению суда, Мур стал очень богатым человеком, но лишь на бумаге и ненадолго.
При рассмотрении второй апелляции Верховный суд Калифорнии отменил решение предыдущего суда. Он мотивировал это тем, что предоставление пациенту прав собственности на материалы, необходимые для исследования, сделает более затратным получение этих материалов и, следовательно, помешает этому исследованию:
Распространение закона о присвоении движимого имущества на данную область помешает этому исследованию, ограничив доступ к необходимым исходным материалам. Тысячи линий человеческих клеток уже имеются в хранилищах человеческих тканей, таких как Американская коллекция культур, а также в хранилищах, которыми управляют Национальный институт здравоохранения и Американское общество борьбы с раковыми заболеваниями. Эти хранилища ежегодно отвечают на десятки тысяч обращений за образцами. Поскольку патентное бюро обязывает держателей патентов на линии клеток делать образцы доступными для всех, многие держатели патентов помещают свои линии клеток в хранилища, чтобы избежать административного бремени ответа на запросы. В настоящее время линии человеческих клеток регулярно копируются и распределяются между другими исследователями в экспериментальных целях, обычно бесплатно. Этот обмен научными материалами, который пока еще проходит относительно свободно и эффективно, наверняка будет поставлен под угрозу, если каждый образец клеток станет потенциальным предметом иска.
В конце концов Муру отказали в праве собственности на его клетки. В определенном смысле суд постановил, что Муру не принадлежала его собственная селезенка.
Поскольку на основе клеток уже была разработана коммерческая линия продукции, для сторон решение суда имело в основном лишь распределительные последствия: позволит ли суд Муру получить долю в доходе, полученном благодаря селезенке? Но в аналогичных делах в будущем это решение суда может повлиять на размещение ресурсов; то есть будут ли клетки в конечном счете использоваться в медицинских исследованиях? Итак, для анализа этого дела, рассмотрим его под несколько иным углом зрения.
Допустим, у вас больная селезенка и вам нужно удалить ее ради спасения собственной жизни. Ваш доктор сообщает вам, что, возможно, из вашей селезенки удастся получить определенный материал, который может быть использован для разработки фармацевтической продукции, стоящей огромных денег. Если вам дано право собственности на селезенку, доктор не может использовать ее без вашего разрешения. Если доктору даны права собственности на селезенку, мы не имеем права решать, как она будет использована после ее удаления. Конечно, у вас есть право отказаться от медицинского обслуживания, но давайте предположим, что вы предпочитаете не умирать. Итак, есть у вас право собственности или нет, но вашу селезенку удалят. Перед началом какого-либо медицинского лечения суд должен определить, кому принадлежат права собственности. Как ему следует поступить?
Хотя это дело поднимает много проблем – правовых, этических, нравственных и т. д., – в делах по правам собственности стандартная экономическая цель – позаботиться о том, что ресурсы будут направлены туда, где ценность их использования наиболее высока. Право собственности определяет ценность ресурса, и чем выше ценность, тем больше общественное благосостояние. Таким образом, если суд заинтересован в том, чтобы следовать этой цели, дело сводится к простому вопросу: кто ценит селезенку выше, доктор или пациент? Суд низшей инстанции передал право собственности пациенту, а суд высшей инстанции передал право доктору, экономический анализ предлагает особый взгляд на это дело – оба решения верны. Как такое возможно?
Что случится, если суд отдаст право собственности врачу? Врач удаляет селезенку и сохраняет ее в исследовательских целях. Клетки могут быть использованы для разработки как можно большего количества фармацевтической продукции, а пациент не получает никакого финансового вознаграждения. Что произойдет, если суд присудит право собственности пациенту? Врач удаляет селезенку и сохраняет ее для исследовательских целей. Клетки могут быть использованы для создания как можно большего количества фармацевтической продукции, а пациент становится чрезвычайно богатым.
Но не упустили ли мы чего-то? Если пациент получит право собственности на клетки, как они окажутся у врача? Чтобы ответить на этот вопрос, вам нужно всего лишь ответить на следующий вопрос: сколько времени потребуется, чтобы продать вашу уже удаленную больную селезенку врачу, возможно, за миллионы долларов? Ваш ответ на этот вопрос объясняет, каким образом селезенка окажется в итоге у врача.
Экономист предскажет, что селезенка в конечном счете будет использована в медицинских исследованиях, поскольку имеются выгоды от обмена, который существует для этой цели. Всегда, когда совершается основанная на обоюдном согласии рыночная сделка между двумя сторонами, выгоды от обмена означают, что обе стороны должны остаться в выигрыше. Представьте, что у вас есть машина на продажу, и вы готовы продать ее, если получите не менее 2500 долл. При любой сумме, меньше этой, вы предпочтете оставить машину себе. Появляется потенциальный покупатель и вступает с вами в переговоры. Он оценивает машину в 2000 долл., и это отражает его максимальную готовность заплатить за вашу машину. Вы часами можете вести переговоры, но для вас нет выгоды от обмена, из-за которой вы бы продали ему машину. Вам нужно на 500 долл. больше той максимальной цены, которую он готов заплатить.
Появляется другой покупатель и вступает с вами в переговоры. Он оценивает машину в 3500 долл. Если вы обсудите условия, вы найдете цену между 2500 долл. и 3500 долл., за которую вы продадите ему машину. Скажем, эта цена равна 2800 долл. Вы продаете машину и получаете на 300 долл. больше необходимого вам минимума, а он покупает машину и платит на 700 долл. меньше своего максимума. Вы оба получаете выгоду от продажи, общая выгода равна 1000 долл., и машина в итоге оказывается у того, кто ценит ее наиболее высоко. Важно заметить, что независимо от той цены, которую покупатель платит за машину, когда он становится собственником, ценность машины возрастает с 2500 долл. до 3500 долл. У ценности есть субъективная составляющая, и именно поэтому ценность одного определенного объекта, например, машины, может вырасти при смене собственника.
Самое замечательное в этом процессе то, что вы и продавец не должны ничего знать о том, сколько другой готов принять в качестве платы или заплатить за машину. Вы знаете, сколько вы как минимум хотите получить, а покупатель знает максимальную цену, которую он готов заплатить. Если эти две ценности соотносятся должным образом, и вы можете провести переговоры, произойдет взаимовыгодный обмен. Если выгоды от обмена исчерпаны, ресурсы размещены эффективно.
Настоящая проблема в деле Мура не в том, где в конце концов окажется селезенка. Независимо от того, будет ли право собственности отдано врачу или пациенту, выгоды от обмена столь велики, что селезенка окажется у врача. Мы говорим о рыночной стоимости в миллиарды долларов. Если только у пациента, обладающего правом собственности, нет серьезных причин быть против того, чтобы позволить использовать свою удаленную больную селезенку в медицинских исследованиях (и будьте уверены, это должна быть очень серьезная причина), соблазн в виде огромных финансовых выгод заставит его охотно продать свою селезенку. Настоящая проблема, как представляется, связана с распределением. Следует ли обязать врача платить за селезенку, чтобы пациент получил финансовое вознаграждение? Если единственная цель состоит в том, чтобы направить ресурс туда, где ценность его использования наиболее высока, то не имеет значения, должен ли врач платить за него. Точно такой же финансовый соблазн, который заставил пациента охотно продать свою селезенку, заставит врача охотно купить ее.
Есть еще один момент, который важно иметь в виду при рассмотрении дел о правах собственности. Хотя в деле Мура и кажется очевидным, что ценность клеток будет наивысшей при их использовании в медицинских исследованиях, в целом не имеет значения, знает об этом суд или нет. Если ожидается, что стороны будут договариваться, ключевая экономическая идея состоит в том, что не имеет значения, кто получит право собственности – если право собственности кому-либо передано, клетки в конечном счете окажутся там, где ценность их использования будет максимальной. Этот простой результат получен благодаря нобелевскому лауреату Рональду Коузу (Coase 1960; Коуз 2007) и его часто называют теоремой Коуза. Проще говоря, наличие четко определенных прав собственности является ключом к урегулированию проблем, связанных с правами собственности, если стороны могут заключать сделки. Но что если стороны не могут заключить сделку, как в случае, когда не существует легального рынка?
Каким бы спорным ни казался вопрос о разрешении продажи больной селезенки, но как бы вы отнеслись к разрешению удалить хирургическим путем, а потом продать здоровый орган? Известно, что человек может жить довольно обычной жизнью всего с одной почкой. Известно также и то, что современная система предоставления почек для пересадок исключительно через донорские пожертвования привела к серьезной нехватке доступных для пересадки почек. На своем сайте Национальный Почечный фонд сообщает, что на 2014 г. в списке ожидания почки в США состояло более 96 тыс. человек, и при этом менее 17 тыс. человек ежегодно получает одну почку. Примерно 13 человек каждый день умирает в ожидании почки. Так почему бы не разрешить кому-то с двумя почками продать одну из них тому, кто нуждается в пересадке? Создание рынка почек – это идея, за которую часто выступают экономисты. Поможет ли наличие выгод от обмена при покупке и продаже почек уменьшить дефицит?
Может быть сложно с точностью определить, сколько хотел бы заплатить за почку человек, нуждающийся в ней, но определение минимальной (или конкурентной) цены, за которую продавалась бы почка, если бы такой рынок был создан, вполне осуществимо, что было показано в одном экономическом исследовании (Becker and Elias 2007). Чтобы рассчитать цену почки, исследование предполагает, что будет существовать много потенциальных продавцов и что ни один отдельный продавец не сможет установить цену значительно выше всех остальных. Цена должна как минимум покрывать затраты на предоставление почки, и исследование рассматривает три основных элемента этих затрат: риск смерти, время, потерянное за период восстановления, и снижение качества жизни. На следующем этапе нужно определить в денежном выражении ценность каждого из этих элементов.
Не вдаваясь в подробности того, как исследование приходит к этим цифрам, скажем, что, во-первых, оно определяет, что риск смерти во время пересадки почки примерно равен одному из тысячи. При использовании величины (в долларах 2005 г.) в 5 млн долл. для определения ценности человеческой жизни, средняя (или ожидаемая) потеря жизни равна 1/1000 (или 0,001), умноженной на 5 млн долл., или 5000 долл. Во-вторых, издержки четырех недель восстановления после операции с точки зрения упущенного заработка для обычного человека определены в 2700 долл. Последний этап состоит в том, чтобы оценить в денежном выражении снижение качества жизни, которое может произойти после удаления одной почки. Для некоторых оно может быть весьма незначительным, поскольку обычно вы можете вести нормальную жизнь с одной почкой. Но есть свидетельства того, что доноры почки могут испытывать повышение кровяного давления, и в зависимости от того, насколько вы активны физически, скорее всего, произойдет определенное снижение качества жизни. Исследование оценивает эту величину в 7500 долл. Сложим эти три величины, общие денежные расходы доноров, которые откажутся от почки, составят 15 200 долл., и можно предположить, что это было бы близко к равновесной рыночной цене, если бы был создан рынок для продажи почек. (Исследование также предусматривает различные допущения относительно цифр, использованных для расчета цены, и устанавливает вероятный разброс цен от минимальной цены в 7600 долл. до максимальной цены в 27 700 долл.)
Независимо от того, какой была бы цена, если бы появился рынок почек, не вызывает сомнений, что мгновенно возник бы протест по поводу этических аспектов подобного рынка. В отличие от дефицита почек, нехватки в примерах подобных протестов нет. Ниже представлен характерный пример, написанный профессором этики Катриной Брамштедт и затрагивающий некоторые из последствий разрешения рынка почек:
Пациенты, поэтому, выживают не благодаря альтруизму своих собратьев – это давний принцип донорства органов, – но благодаря своему личному богатству. В то же время уничтожается целая группа населения, поскольку они не имеют возможности заплатить эту цену за жизнь. Продавцы также, скорее всего, бедны. Что они продадут следом за почкой? Любая система продажи органов превращает бедняков в медицинскую сокровищницу для богатых. Ценности и этика могут лежать и на самом деле лежат в основе общества и медицинской практики, так что структуры здравоохранения, которые действуют исключительно на основе экономики, позволяя самым богатым пациентам выигрывать буквально за счет бедных, неприемлемы (New York Times, August 21, 2014).
Сложно представить себе лучший пример позиции, которая противоречит экономическому подходу.
Наиболее распространенные нападки на идею создания рынка почек, – это беспокойство по поводу того, как он повлияет на бедных. Один из доводов состоит в том, что дополнительные издержки получения почки станут серьезным финансовым бременем для этой группы людей, что затруднит для них (по сравнению с богатыми) получение почки. Или, как более красочно заявляет приведенная выше цитата: «уничтожается целая группа населения, потому что они не имеют возможности заплатить эту цену за жизнь». Проблема этого довода в том, что он становится значительно слабее, если правильно подойти к нему.
Предположим, что цена почки равна примерно 15 000 долл. Разумеется, эта сумма сама по себе уже может быть сдерживающим фактором, но это только часть затрат на пересадку почки. В тот момент, когда исследование рассчитывало эту цену, примерная цена операции по пересадке почки (в долларах 2005 г.) была 160 000 долл., без учета цены почки. Таким образом, пересадка почки обходится в 175 000 долл. при рыночной системе и только в 160 000 долл. при системе донорства. Какое влияние оказывают дополнительные расходы на тех людей, кто может получить почку для пересадки?
Для людей, у которых нет 160 000 долл. (или что то же самое, у них нет достаточного страхового покрытия), дополнительные 15 000 долл. сверх этой суммы не имеют значения – у них по-прежнему нет возможности сделать трансплантацию. Для тех людей, у кого есть возможность оплатить 175 000 долл. общих расходов на операцию, дополнительная цена за почку также не имеет значения – у них по-прежнему есть возможность сделать трансплантацию. У нас остается одна последняя группа: те, у кого есть возможность оплатить операцию, но не дополнительные расходы на почку. Для этих людей трансплантация становится невозможной только потому, что они должны купить почку. Как мы оценим значение этой группы?
Разрыв между 160 000 долл. и 175 000 долл., скорее всего, не повлияет на большое число людей, но даже если и повлияет, то какова альтернатива? Каждый, кто не может получить почку с помощью нынешней системы, не сможет получить почку, если ни одна из них не продается. Так что даже если есть люди, которые навсегда вытеснены с рынка трансплантации почек из-за высоких цен, насколько больше людей получит почки из-за ожидаемого роста предложения? В конечном итоге разве не это самое важное?
Более того, если вы переживали из-за бедных, которым придется платить 15 000 долл. за почку, вы должны еще больше беспокоиться о расходах на диализ для многих из тех, кто остается в списке ожидания. Только денежные расходы на диализ составляют, по крайней мере, 75 000 долл. в год, даже не считая всех издержек, связанных со снижением качества жизни, которому подвергается пациент на диализе. Кто бы ни нес финансовое бремя за тех, кто не способен получить почку при нынешней системе, он, скорее всего, обрадуется возможности просто купить почку и провести операцию по пересадке.
Другой довод против создания рынка почек, который относится к бедным, состоит в том, что именно у этих людей будет наибольшее искушение продать свои почки. Или, как утверждает приведенная выше цитата: «любая система продажи органов превращает бедняков в медицинскую сокровищницу для богачей». Несложно поверить, что если возникнет рынок, бедняки окажутся наиболее вероятными поставщиками почек, но будет ли это выгодно для них или пагубно? Разве бедняки или кто угодно, раз уж на то пошло, не получают выгод от обмена, когда продают почку? В этом смысле бедняки предпочитают быть продавцами почек, поскольку концепция выгоды от обмена обязательно подразумевает, что и покупатели, и продавцы выигрывают от рыночного обмена.
Возможно, проблема с бедными или менее образованными, в качестве поставщиков почек, связана с тем, что они могут быть плохо информированы. Или, возможно, даже будучи хорошо информированными, они могут принимать импульсивные решения, особенно если испытывают финансовые трудности. Если есть подобные проблемы, особенно в случае такого необратимого действия, как продажа почки, то впоследствии они могут сильно пожалеть о содеянном. Рынок почек, однако, без сомнений будет хорошо регулироваться. Можно без труда разработать меры защиты, чтобы попытаться предоставлять поставщикам почек полную информацию, и, возможно, дать им льготный период, в течение которого они могут пересмотреть свое решение. Тем не менее в проблемах такого рода больше экономического смысла, чем в простом определении бедных как наиболее вероятных поставщиков. Этот факт мало говорит нам о том, почему рынок почек причинит им вред.
Критика, связанная с тем, что рынок почек создает неравенство между классами с разным уровнем богатства, скорее всего, не получит широкой поддержки экономистов. Но это не означает, что нет других экономических проблем, которые стоило бы рассмотреть. Прежде всего, хотя и ожидается, что рынок увеличит предложение почек, доступных для пересадки, это предсказание нужно подтвердить на практике. Такой рынок, разумеется, будет необычным, особенно на первых порах, и потенциальным поставщикам может попросту быть не по себе от мысли о продаже почки. Этот рынок также, скорее всего, подвергнется серьезной критике, что, возможно, приведет к общественному осуждению, которое отпугнет от участия. Создание и поддержание рынков требует также административных затрат, а эти затраты могут быть значительными. Возможны и другие альтернативы существующей системе донорства, которые способны увеличить предложение почек, не вызывая такого общественного протеста или не требуя так много ресурсов для своего поддержания.
Кроме того, часто утверждают, что рынок почек может привести к вытеснению донорских пожертвований. Это означает, что некоторые люди могут почувствовать, что ценность альтруистического пожертвования серьезно уменьшается, если одновременно существует рынок почек. Одно интересное экспериментальное исследование (Mellstrom and Johannesson 2008) обнаруживает свидетельство (но только среди женщин) того, что число испытуемых, готовых стать донорами крови, становится вдвое меньше, если предлагается денежная выплата (по сравнению с группой испытуемых, которым не было предложено никакого денежного вознаграждения). Однако если вместо денежного вознаграждения, выплачиваемого напрямую донору, предлагается взнос на благотворительные цели, вытеснения не происходит. Таким образом, форма вознаграждения, а также пол донора могут быть значимы при определении того, может ли быть эффективным альтернативный способ повысить предложение органов для пересадки.
В целом главный урок, который можно извлечь из этого обсуждения, состоит в том, что при четко определенных правах собственности ресурсы переместятся туда, где ценность их использования будет наиболее высокой, при условии, что можно заключать сделки. Однако не всегда можно заключить сделку, например, если нет легального рынка (как в случае с почками) или присутствуют трансакционные издержки, затрудняющие переговоры между сторонами. Экономисты часто начинают свой анализ с рыночных решений, даже в необычных условиях, таких как продажа человеческих органов, но экономисты далеко не всегда завершают ими свой анализ. Это будет рассмотрено в следующей главе.
1. Всякий раз, когда предлагают создать рынок для продажи человеческих органов, один из первых доводов критики – это утверждение, что подобное предложение чудовищно. Возмущение может быть побудительным мотивом признания незаконными многие виды деятельности, такие как проституция, порнография, рабство и т. д. Как бы вы оценили довод критики, что создание подобных рынков вызывает возмущение?