Общая характеристика организации первой помощи на фронте за первый год войны (1914–1915)
Первая помощь на войне – труднейший вопрос военно-полевой хирургии. Хирурги цивилизованных народов неустанно побуждали администрацию к тщательной разработке этого вопроса. Первые основы современной структуры были намечены, усвоены и выявлены нашим великим соотечественником Н. И. Пироговым и в деталях разработаны целым рядом выдающихся ученых-хирургов. Все эти указания легли в основу современного законодательства о подаче первой помощи, и в главнейших европейских армиях они одинаковы, варьируясь лишь в деталях и численной силе.
В России они резко и выгодно отличаются необычайно развитой деятельностью частных организаций на фронте, чего не было ни у наших друзей, ни у наших врагов. Позволю себе в кратких словах напомнить схему военно-санитарных организаций.
Наша основная военно-санитарная организация, воплотившая заветы Н. И. Пирогова, является теоретически стройной и очень сильной. Органами для подачи первой помощи являются передовые, полковые и главные дивизионные перевязочные пункты.
Передовые перевязочные пункты иногда разбиваются на три подотдела: батальонный, полковой перевязочный пункт и полковой околодок. Иногда эти подразделения невыгодно располагаются, становясь в затылок.
Передовые перевязочные пункты располагают сильными средствами: значительным штатом врачей, сильным, даже слишком, оборудованием, инструментами и инвентарем, значительным штатом низшего санитарного персонала и, к сожалению, скромными транспортными средствами конной тяги.
Главный перевязочный пункт – второе звено в цепи военно-санитарной организации – является коллектором для сети передовых перевязочных пунктов. Он призван обслуживать интересы дивизии, углубляя в медицинском отношении деятельность передового перевязочного пункта, и снабжен предметами дивизионных лазаретов времен японской войны с соответствующими штатами врачебного персонала, ротой носильщиков и санитарным транспортом.
В основу деятельности передовых и главных перевязочных пунктов положены задания: превентивная борьба с вторичной инфекцией, охрана раны, охрана сил, неотложная хирургическая помощь, подготовка к транспорту и самый транспорт в пределах фронта. Поэтому в состав деятельности входит врачевание, питание, сортировка по роду и тяжести ранения для транспорта.
Если просмотреть штаты полковых перевязочных пунктов и дивизионных перевязочных отрядов (16 одноконных двуколок для передового пункта и 22 − для главного перевязочного пункта), уже a priori нужно было предположить, что они в своей деятельности при современной войне будут затруднены: и тот, и другой − недостаточными транспортными средствами, а второй, т. е. дивизионный передовой отряд, − и врачебным персоналом (4 врача). Этого нужно было ожидать как по указаниям военных властей, так и по опыту минувшей войны, когда транспортный вопрос принял грозный и катастрофический характер, как об этом писал д-р Крейндель.
В 1902 году, когда армия была миллионного состава, специальных транспортных средств было всего-навсего на 4000 человек. Во время Русско-японской войны, судя по словам проф. Е. В. Павлова, нужда испытывалась огромная, и на месте было начато формирование заново транспортов в 100 двуколок и полутранспортов. Но и со всем тем во время боев при Ляояне и Шахе армия располагала пятью двуколочными транспортами и шестью полутранспортами, т. е. 800 двуколками (800×2=1600 раненых) при потерях ранеными в 15 000 и 30 000 человек; во время Мукденского боя − 5 транспортов, 10 полутранспортов, 2 армейских транспорта и 8 транспортов вьючных, всего подъемом на 3000 раненых; интендантские фурманки вывезли при Мукдене всего 4200 раненых. Без вести пропавших при Шахе было 4834, при Мукдене – 27 929.
Нужно отдать долг справедливости Военно-санитарному ведомству, которое в 1912 году разработало вопрос о транспортах, дав ему скромную по размеру, но должную постановку. Однако ему не удалось провести этот вопрос целиком, а то, что было проведено, оказалось недостаточным; да и то, что ведомством было предложено, все-таки было мало, если принять во внимание, что современные войны, всасывающие на фронт миллионные армии и чудовищные технические средства, дают колоссальные цифры потерь. Если взять для иллюстрации в общих цифрах, в абсолютных и процентных цифрах потери современных войн, Русско-японской и франко-прусской, мы увидим:
Нужно при этом еще заметить, что потери в Русско-японскую войну происходили не при горячих схватках и кратковременных битвах, а при затяжных боях, что позволяет высокие цифры потерь относить за счет действия оружия.
Настоящая война дает более высокие цифры. Поэтому фронт потребовал усиления военно-санитарной организации в районе полков и дивизий.
Вот на это требование жизни и ответили общественные организации, влив на фронт свои силы в виде передовых перевязочных отрядов. По количеству учреждений подачи первой помощи первое место принадлежит Красному Кресту, затем в нисходящем порядке идут Земский союз, Союз городов, Общедворянские организации и организации частных лиц и Северопомощь.
Все поименованные организации своими учреждениями создали могущественный резерв для основной военно-санитарной организации, с помощью которого мы можем считать количественно первую помощь нашей армии почти обеспеченной. Тип учреждений первой помощи названных организаций – тот же, что и в военно-санитарной организации, но номенклатура иная и разнообразная, что зависит от функций передовых и главных перевязочных пунктов с их тремя кардинальными задачами: охрана раны, охрана сил, охрана жизни раненого – перевязка, питание, транспорт (ручной, конный, автомобильный). Обладая большей инициативой, столь ценной в непрестанно изменчивой атмосфере фронтовой деятельности, общественные организации в своих фронтовых учреждениях выявили сильнее первую, вторую или третью из кардинальных функций подачи первой помощи на фронте; отсюда родилось многообразие типов и номенклатуры фронтовых учреждений общественных организаций.
Передовые перевязочные отряды Красного Креста выделяют от себя летучки или вьючный отряд, сами оставаясь на линии или передовых, или главных перевязочных пунктов.
В своем составе они имеют транспорт значительной силы и врачебный персонал из 3 врачей, 2 сестер, команду носильщиков в 150 человек.
Аналогичные, но более сильные передовые отряды Земской организации и Союза городов имеют летучки, совершенно аналогичные передовым перевязочным пунктам, лазареты с функциями, аналогичными главным перевязочным пунктам военно-санитарной организации, и свои склады, которые в отчетах называются базами. Эти подотделы охраняют между собой органическую связь, транспортами перевозя раненых от летучек к своим лазаретам, т. е., другими словами, воспроизводят план военно-санитарной организации, подчеркивая жизненность ее структуры. Действуют они иногда слишком изолированно в ущерб нужной на фронте компактности.
Союз городов, посылая отряды, дает, в сущности, ту же организацию. Параллельно с указанным типом существуют учреждения с превалирующим выявлением медицинской помощи, как, например, специальные хирургические отряды Красного Креста; но их немного – всего шесть; возникли они по инициативе проф. Сапежко и функционируют на Юго-Западном фронте гораздо больше перевязочно-питательных пунктов и питательных пунктов.
Кроме того, существует значительное количество малых перевязочно-питательных летучих отрядов, имеющих специальное назначение – обслужить ту или иную определенную войсковую часть, корпус, дивизию или полк.
Фронтовые транспорты, специально оборудованные как таковые, имеются в значительном количестве в Красном Кресте, в организации земств и в городских организациях. Чтобы судить об общей силе транспорта, позволю себе указать на такие цифры: Красный Крест имеет 1400 повозок, Общеземская организация – 1600.
Все названные учреждения, в иерархическом отношении подчиненные и зависимые от различных организаций, первое время создавали пестроту номенклатуры, пестроту стремлений и известную долю суеты, неизбежную при многовластии.
По закону все они должны были подчиниться главноуполномоченным Красного Креста, но фактически это не всюду прошло. Однако к чести фронтовых работников надо сказать, что здоровый общественный инстинкт, навык общественной работы и единая великая цель – все для армии – сделали свое дело: трения сгладились, наладилось более или менее правильное взаимоотношение, и в настоящее время создалась такая структура. Все общественные организации получают общие директивы от начальника санитарной части фронта, в армиях – от начальника санитарных отделов; в выполнении сохраняют право самоопределения, то расширяя, то сужая свою деятельность в зависимости от ориентировки на месте. Определенная степень свободной инициативы является неоценимо полезной во время некоторых боев при расположении войсковой части на такой местности, где пути, на которых базируется часть, не совпадают с путями оттока раненых. Приданные же войскам лечебно-санитарные учреждения должны держаться первых, тогда может создаться крайне неприятное положение: раненые потекут мимо санитарных учреждений военно-санитарной организации, ибо последние, по тактическим соображениям, не могут отрываться от своей части. В отчете Русско-японской войны можно читать: «Значительная часть миновала главные перевязочные пункты, и последние не в полной мере выполняли свое назначение. Нередко полковые врачи, во избежание напрасной потери времени и для сокращения пути, направляли раненых, минуя главный перевязочный пункт. Причинами слабой деятельности главных перевязочных пунктов были отчасти их малая подвижность, а подчас и неправильный выбор для них мест. Через главные перевязочные пункты за кампанию 1904 года прошло всего 31,4 % раненых».
В настоящую войну этого печального явления, как правило, не наблюдается, но аналогичные факты неизбежны, и тут-то учреждения общественных организаций, располагая правом большей инициативы и большей свободы передвижений, оказывают существенную помощь, встречая потом раненых.
Такого рода факты, между прочим, породили – главным образом в организации Красного Креста – устройство импровизированных питательно-перевязочных поездов, которые по возможности заходят глубоко в толщу фронта и принимают раненых прямо с передовых перевязочных пунктов.
Переходя к характеристике деятельности передовых и главных перевязочных пунктов, мы должны, к сожалению, отметить следующий факт в деятельности частных организаций: в первый период войны общественные организации увлекались общим лозунгом нести помощь на поле битвы, и это увлечение отвлекло внимание от властного требования, получившего во всех армиях право гражданства – мощной эвакуации. Очевидно, им не было поставлено точно сформулированной конкретной задачи в центре, ибо поправки шли уже на фронте, и оттуда раздавались требования о транспортах.
Общественные организации невольно и, может быть, бессознательно платили дань принципу лечения на месте, теперь уже отжившему и всюду оставленному. Часть передовых отрядов, например, земской организации была отправлена на фронт без транспортных средств, и уже на месте они должны были формировать транспорты и заводить кадры носильщиков.
Красный Крест, наученный горьким опытом минувшей кампании, со своей стороны сделал очень много существенных изменений в своей организации, снабдив, во-первых, все свои передовые отряды транспортными средствами, во-вторых, придав передовым отрядам команду носильщиков, в-третьих, организовав специальные транспорты исключительно для обслуживания фронта, в-четвертых, придав санитарные автомобили к управлениям особо уполномоченных, где они играют роль резервов, способных быть переброшенными в нужное время и в нужное место.
Союз городов все более и более проникается сознанием необходимости иметь транспортные средства на фронте; мы читаем в отчете Союза городов следующее: «Опыт показал, что передовые отряды тем производительнее работают для своей главной цели, чем более развиты их транспортные средства, и притом так, чтобы транспорты могли временами отрываться от отрядов, к которым они присоединились, и устремляться на помощь в места наиболее острой нужды самостоятельно». Именно с этой целью в ближайшее время Союз городов организует цепь транспортов для специальной перевозки раненых. На съезде представителей Союза городов 12–14 марта принята резолюция: признать необходимым увеличение транспортных сил фронтовых комитетов учреждением как санитарных транспортов, так и транспортных обозов, а также оборудование автомобильных колонн.
Благодаря этому в некоторых армиях количество транспортных средств доведено почти до состояния насыщенности. Однако до насыщенности всех фронтов далеко, и развитие эвакуационной деятельности нуждается в большем внимании со стороны общественных организаций, которые, несомненно, должны согласовать свою деятельность с военно-санитарной организацией в смысле насыщения армии транспортными средствами; перегрузка в этом отношении также имеет свои отрицательные стороны, но, я думаю, до этого дело не дойдет.
Лишь с удачным разрешением транспортного вопроса будет рационально разрешена задача подачи первой помощи в медицинском отношении как на передовом перевязочном пункте, так и на главном.
Если мы примем во внимание общественные правила для деятельности перевязочных передовых пунктов, то есть: 1) разделение раненых по категории, 2) мероприятия для поднятия сил и подкрепления раненых, 3) ревизию наложенных повязок и наложение защищающих и поддерживающих повязок, и далее будем иметь в виду, что всякое хирургическое вмешательство на передовом перевязочном пункте ради каких бы то ни было целей, кроме подготовки раненого к транспорту, в тесном смысле этого слова не только не показано, а прямо противопоказано, то мы придем к выводу, что правильная организация передовых перевязочных пунктов зависит не столько от их индивидуальной оборудованности, сколько от рациональной постановки транспортной службы. Передовой перевязочный пункт лишь тогда и до тех пор может полезно работать, пока количество раненых не превышает определенного максимума тяжело раненных на пункте, так называемых носилочных.
И если передовой перевязочный пункт пассивен в отношении притока раненых с фронта в смысле густоты их волны, то он должен быть активен в смысле отлива этой волны в ближайший тыл. Раз он имеет для этого средства, то рациональная помощь на передовом перевязочном пункте обеспечена: будет время для правильной сортировки, для определенных медицинских пособий, направленных опять-таки к облегчению и совершенству транспорта.
Само же врачебное вмешательство – за исключением остановки кровотечений непосредственной перевязкой самого сосуда или давящей повязкой и, в крайнем случае, жгутом, трахеотомий, отнятия висящих на обрывках тканей конечностей с первичной фиксацией переломов – сводится к превентивной борьбе с вторичной инфекцией, а при ранах заведомо уже инфицированных (шрапнельные, гранатные, раны от ручных и метательных бомб) со стороны врача передового перевязочного пункта раненые нуждаются лишь в более мощной всасывающей повязке, какая она будет, асептическая или антисептическая – безразлично. В конце концов, раз асептическая или антисептическая повязки не внесут сами вторичной инфекции, роль их сыграна: антисептическая повязка, раз она накладывается только с поверхности, не заходя в глубокие щели среди рваных тканей и не соприкасаясь в них непосредственно с инфекцией, будет действовать только благодаря своим физическим свойствам (капиллярности), и в этом отношении она не отличается от асептической. Манипуляции более широкого масштаба на передовых перевязочных пунктах недопустимы. Врач исполнит свою роль, если к такой повязке он при обширных травмах и начинающихся флегмонах прибавит еще хорошие шины, обеспечив таким образом покой ране. Раскрытие ран ножом с целью обнажить дно и все трещины – не дело врачей перевязочных передовых пунктов: ни времени, ни места, ни стерильного белья у врачей этих пунктов нет. Вообще нужно сказать, что по отношению к передовым перевязочным пунктам старый лозунг «первая повязка решает участь раненого» для современной войны неприложим.
Раненый – по условиям настоящей войны – слишком поздно получает первую врачебную перевязку. На поле битвы врачебной помощи нет: она там невозможна. Современный полевой бой с бесчисленными расходами и артиллерийских снарядов, и ружейных патронов должен буквально засыпать поле битвы и пространство между цепями, – перерывов для уборки раненых не бывает, по санитарному персоналу открывается стрельба, как по воинам, и посланный врач будет или лежать в окопе, или бесполезно гибнуть. Убыль санитаров и фельдшеров в текущую войну громадна. Поэтому раненые в полевом бою остаются лежать до наступления темноты, перевязываясь сами, или с помощью товарища-соседа, или рядом невдалеке лежащего санитара, или же фельдшера. Нам удалось пока разработать немного опросных карточек, имеющих целью выяснить этот вопрос. Вот их данные.
Приведенные таблицы достаточно демонстрируют сказанное. Комментарии в смысле прогноза для течения ранений при таких условиях излишни, особенно если мы примем во внимание громадный процент рваных, большей частью от действия артиллерии, ран и величину индивидуального пакета.
В войну 1871–1872 гг. артилл. ранений было 8,2 %;
в Русско-турецкую войну 9,4 %;
в Русско-японскую 15–20 %.
Современная война последнюю цифру увеличила по меньшей мере в 1,5–2 раза.
Наконец, врачебный пункт приходится ставить от линии боя на 4–6 верст, что также задерживает оказание помощи раненым.
Кроме невольного запаздывания первой врачебной помощи, мы должны еще указать на крайне нежелательное явление, на которое необходимо обратить серьезное внимание: количественную, но не качественную, к сожалению, полипрагмазию перевязок в районе передовых перевязочных пунктов.
Бывают, и нередко, случаи, когда раненый лишь в районе передового пункта получает 3–4 перевязки: нередко располагаются по одной линии к тылу фельдшер, врач полкового передового перевязочного пункта, полковой околодок, передовой перевязочный пункт, общественные организации: множественность повязок обеспечена. Помимо всяких возможностей, вроде манипуляций и обработок по разным методам, рана лишается самого главного – покоя. Если еще допустимо снять полевую повязку самопомощи, санитара, фельдшера, то врачебные повязки снимать без настоятельной нужды недопустимо. Если эта необходимость вызывается нуждами регистрации, то всю процедуру легко упростить, сливая перевязочный пункт с полковым околодком. Если это вызывается необходимостью сортировки раненых для транспорта и отправки в тыл, то нужно это производить так, чтобы оставался от этого след, и работа в этом направлении не пропадала даром, а облегчала бы все последующие учреждения, которые, в свою очередь, должны снова и регистрировать, и сортировать. В этом отношении для всех перевязочных передовых пунктов, какой бы организации они ни были, необходимо завести единую, обязательную для всех форму регистрационной карточки – безымянную, а именную, списочную регистрацию совершенно упразднить. Тогда дело сортировки выиграет в скорости, общий учет ведется по числу выданных сортировочных карточек, тяжесть ранения – по отрывным купонам. Всякий имеющий карточку с диагнозом и указанием рода транспорта и срока смены перевязки не будет вызывать со стороны стоящих в затылок учреждений желания перевязать его из подозрения в несовершенстве перевязки.
Отсутствие этой системы порождает отчасти полипрагмазии перевязок, задерживает раненых на перевязочных пунктах до 12–16 часов и вносит путаницу, при которой раненых в живот кладут в двуколку и трясут до главного перевязочного пункта, откуда на руках несут в дивизионный лазарет. Факт печальный, но, к сожалению, нередкий, как это видно из следующей таблицы.
В течение 2 суток
Всего: 2000
Третье обстоятельство заслуживает серьезного внимания – это отсутствие единства методологии в обработке ран на передовых пунктах. Со стороны, правда, единичных врачей проявляется тенденция быть слишком активными, даже в летучках, выделяемых из передовых перевязочных отрядов. Не говоря уже об этом, мы должны указать, что великие заветы, лозунги и правила Пирогова, Бергмана, их учеников и современных хирургов – отбросить зонд и всяческие ненужные пассивные манипуляции, иммобилизировать переломы, изгнать омовение окружности ран и самых ран антисептическими растворами – не вошли в сознание всех врачей фронта, и уклонения в сторону неисполнения этих правил встречаются и констатируются в докладных записках, докладах, статьях. Слабым утешением в этом отношении может быть то, что это явление общеевропейское, чаще других жалуются на него наши враги.
Ко всему этому нужно еще указать, что на передовых перевязочных пунктах мало известна и непопулярна система клеевых повязок [клеол, мастизол, пластырные повязки по Левину (Lewin)]. Положительное достоинство двух первых типов повязок в бактериологическом смысле – простота, дешевизна, быстрота и гарантия в неподвижности, казалось бы, должны были сильно импонировать и вызывать широкое их применение, но, к сожалению, мы их почти не видим.
Рядом и в близком соседстве с передовыми перевязочными пунктами располагаются главные перевязочные пункты и аналогичные им по функции учреждения общественных организаций.
Главный перевязочный пункт является коллектором для передовых пунктов и оказывает врачебную помощь определенной категории раненых, но главным образом его роль – распределение по тяжести ранений. Если передовой перевязочный пункт должен’ в смысле сортировки сказать, как надо эвакуировать в ближайший тыл, то главный пункт должен сказать, кого надо эвакуировать и соответственным образом его приготовить, кого надо оперировать, кого надо оставить на месте. По отношению к эвакуированным главный пункт устанавливает направление и назначение, т. е. указывает этапное лечение или транспорт в тыл.
В этом отношении сортировка, документально произведенная на передовом перевязочном пункте, значительно облегчила бы сортировочную деятельность главного пункта и аналогичных ему учреждений. В настоящее время сортировка часто начинается снова, отнимая врачей от медицинского дела и создавая толпу на пунктах. Таким образом, главный перевязочный пункт есть в сущности хирургически-контрольный этап. И там, где он выполняет только эту роль, он работает с хирургической точки зрения монотонно.
Кутнер характеризует работу на главном перевязочном пункте так: нет ничего монотоннее и скучнее той деятельности, которая в наше время требуется от врачей на перевязочных пунктах.
Создатель этих пунктов Н. И. Пирогов писал, что сортировка раненых – главное дело на главном перевязочном пункте.
Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и в военно-врачебных госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи и предупреждения беспомощности и вредной по своим последствиям неурядицы.
Сортируя раненых и отправляя их в тыл, главный пункт не дает сортировочной карточки, а дает только сопроводительную, и здесь работа сортировочная оказывается бесполезной для ‘следующего эвакуационного учреждения в виде головного эвакуационного пункта.
Врачебная деятельность главных перевязочных пунктов сводится к оказанию жизненных пособий и к основательной подготовке к транспорту тяжело раненных. Уже со времен Н. И. Пирогова усвоены военно-полевыми хирургами немногие категории оперативного вмешательства: это остановка кровотечений перевязкой сосудов, первичная ампутация при очень строгом выборе, трахеотомия, уретротомия, удаление осколков снарядов и костей только при условии серьезного беспокойства раненых, а главным образом иммобилизация конечностей – при переломах, при ранении суставов, сосудов, при обширных рваных ранах мягких частей, при ранениях черепных, чего, впрочем, иногда не делают.
Таковы были правила, преподанные Н. И. Пироговым, и в таком виде они были осуществлены во время Русско-турецкой войны 1877–1878 гг. в балканской армии, когда впервые консервативное направление было громко провозглашено и широко проведено в жизнь.
В настоящее время дело несколько изменилось. Если мы сравним процентные и абсолютные цифры операции на главных перевязочных пунктах и их характер, то мы должны установить увеличение оперативной деятельности как количественно, так и качественно, и констатировать факт, что на главном перевязочном пункте раненые после операций лежат по 5–6 дней. Нужно ли признать это явление желательным, и в чем лежит его объяснение?
Мы едва ли ошибемся, если ответим на первый вопрос отрицательно. Главный перевязочный пункт – учреждение эвакуационное по преимуществу, и широкое оперирование на нем, несомненно, отвлечет врачей от масс к интересам индивидуальным, застопорив эвакуационную работу, о чем предупреждал Н. И. Пирогов. В особенности это должно чувствоваться теперь, когда на главном перевязочном пункте работают 4 врача, а количество раненых колеблется от 200 до 3000. Едва ли эти заветы забыты хирургами, на которых выпала руководящая роль в последующие годы: проф. Вреден это ясно утвердил для Русско-японской войны. Мы не можем здесь входить в разбор всех рубрик операций, но обратим внимание на большое количество удалений осколков снарядов и осколков костей. Эти не невинные операции не имеют жизненных показаний и просто настоятельных показаний, если осколки снарядов и костей не причиняют болей давлением на нервные стволы или не режут кожу. Вообще же искание пуль, отломков снарядов при несовершенной асептике, при торопливости, среди кровоизлияния и ушибленных тканей – операция очень опасная. К исканию пуль и осколков создатели военно-полевой хирургии относились отрицательно, выдвигая лозунгом: будущее военной хирургии – изгнание debridement. Об этом тем более приходится говорить, что индивидуальность хирургов в этом отношении играет немалую роль, т. е., другими словами, приходится констатировать отсутствие единства методологии. Процент операций на главных перевязочных пунктах колеблется от 1 до 7, и чем более опытный хирург работает, тем меньше он делает операций.
При усилении оперативной деятельности количество иммобилизационных повязок слишком мало: оно меньше, чем в русско-турецкую войну, где гипсовые повязки были в отношении 1 к 32 раненым, у нас – в отношении 1 к 60. При этом гипсовая повязка совершенно исчезла с фронта, о чем нужно очень пожалеть.
(Имеется в виду Первая мировая война (1914–1918 гг.). – Ред.)
Указанные явления очень серьезны, чтобы их приписывать случаю или личной инициативе хирурга. Правда, мы не можем отрицать ни того, ни другого, но нам хочется верить, что есть более солидные причины. Из них я позволю себе указать на следующие.
При современном расположении пунктов за 10–12 верст от линии боя, при поздних доставках с полей битвы, особенно при полевой войне, непозиционный хирург главного перевязочного пункта часто стоит перед дилеммой: оперировать или подвергать раненого риску запоздать с операцией (раненый уже поздно доставлен на главный перевязочный пункт). Такой дилеммы в русско-турецкую войну не было: тогда главный пункт располагался на 2–3 версты от линии боя, у нас же и передовой пункт часто должен уйти за 4–5 верст.
Далее, при больших боях в области главного перевязочного пункта скапливается значительное количество тяжело раненных, не подлежащих конному и автомобильному транспорту, и их немало (от 7 до 10 %), если принять во внимание значительное число артиллерийских ранений: речь идет о раненных в полость живота и черепа.
Эта категория раненых на главном перевязочном пункте также оперируется вопреки прямому назначению пункта и к большому тормозу его эвакуационной работы, с которой он справляется удовлетворительно только потому, что работают параллельные учреждения общественных организаций. Наш главный перевязочный пункт недостаточно могуч даже для своей задачи: аналогичные ему учреждения в армиях наших союзников и противников амбуланс французов, а также санитарная служба в 3–4 раза сильнее.
Для разрешения выдвинутых вопросов деятельности главного перевязочного пункта необходимо значительно усилить путем тесного слияния с военным главным перевязочным пунктом аналогичных учреждений общественных организаций и, кроме того, образованием особого оперативного лазарета, который взял бы на себя обязанность ухода за полостными ранеными.
Нам кажется необходимым слить в главные перевязочные пункты военно-санитарного ведомства дивизионные перевязочные отряды с передовыми перевязочными общественных организаций. Лишь только тогда главный перевязочный пункт сумеет организовать: 1) сортировочное отделение, 2) перевязочную для легко раненных, 3) отделение для неотложных операций, 4) отделение для фиксационных повязок, 5) рациональную помощь полостным раненым, хотя бы в виде доставки их в стоящий по соседству лазарет, специально назначенный для обслуживания таких раненых.
В противном случае, когда на дивизионный перевязочный отряд выпадает до 2000 раненых на 4 врачей, из которых официально только один хирург-специалист, получается картина, близкая к хаотической.
Часто ли так бывает, мы говорить не будем, но что так бывает, это знает всякий, кто работал на фронте во время сильных боев.
В пятой рубрике мы говорим о специальном для полостных ранений лазарете. Нужда в таких лазаретах велика, и некоторые дивизии развивают в этом направлении деятельность с несомненными результатами; укажу, например, на деятельность Бессарабского отряда в одной из армий, на деятельность стоявшего в Грузове под Жирардовым лазарета и др., где производились полостные операции вблизи фронта, чем доказывается возможность и польза такой деятельности. Я не буду здесь распространяться о том, как организовать уход и когда нужно транспортировать оперированного с полостным ранением или неоперированного: укажу только на один факт во время боев под Шавлями, откуда эвакуация шла на Митаву; я нашел в Митаве только одного раненного в живот, в области печени (Латышский лазарет). Такую роль мы отводим исключительно лазаретам частных организаций как обладающим более живой эластичностью, приспособляемостью и правом отрываться от частей, которые они обслуживают (сравнительно с дивизионными лазаретами).
Это станет еще более необходимым, если мы примем во внимание новые функции главных перевязочных пунктов: производить предохранительные прививки – противостолбнячные и противогнойные. Это дело для нашей армии может быть еще новое, но оно должно быть поставлено наравне с предохранительными прививками против тифа и холеры. Такое задание потребует от персонала главного перевязочного пункта большого напряжения сил и внимания. Главный перевязочный пункт – единственное место, где имеет смысл делать предохранительные прививки. Масса раненых после боев идет с повязками главных перевязочных пунктов далеко в тыл. Можно смело сказать: насколько часты перевязки на линии фронта, настолько редки они во время прохода раненых в зоне «главный перевязочный пункт – тыловой пункт». Прохождение этой зоны затягивается иногда на недели, т. е. на такой промежуток времени, когда развиваются флегмоны и столбняки при коротком инкубационном периоде. Этапные учреждения и перевязочные головных эвакуационных пунктов не в достаточной мере развиты для приема больных масс: как правило, при головных эвакуационных пунктах отсутствовали сортировочные, а где они были – поражали своей малой емкостью. Да и в структуре этих учреждений сортировочная деятельность была разработана более теоретически, чем практически – нам этого нужно было бы ожидать.
Поэтому сортировка раненых большею частью производится на улицах, на подводах или при обходе вагонов. Нередки были случаи погрузки в вагоны умирающих и помещения в этапные лазареты легко раненных, энергично жалующихся.
Все это и заставляет обратить серьезное внимание на главный перевязочный пункт и добиваться его усиления в данный момент, придания ему отрядов частных организаций, а в будущем – его коренной реформы.
Едва ли можно восторгаться тем, что перевязочные отряды пропускают тысячи; пропускание и оказание рациональной помощи в перевязочном отряде позволительно смешивать только профанам или бумажным деятелям.
Для иллюстрации сказанного позволю себе привести небольшую статистику (24 000 человек).
Эти раненые не пользовались этапными перевязками.
Иногда раненые с повязкой перевязочного отряда попадают в Петроград. Из этого ясно, какая громадная роль в судьбе раненого выпадает на долю перевязочного отряда; кроме того, что уже совершенно недопустимо, этому же учреждению поручаются задачи обсервации инфекционных больных и функции заразных лазаретов.
В заключение должен указать, что в оперативной деятельности главных перевязочных пунктов так же, как на передовом перевязочном пункте, замечается очень резко отсутствие методологии в лечении ран, и было бы трудно этого требовать и ожидать от того пестрого состава врачей, который по условиям нынешней войны заполнил кадры полковых врачей и дивизионных лечебных учреждений. Если просмотреть личные составы врачей как в военном ведомстве, так и в учреждениях общественных организаций, то мы найдем очень много солидных представителей различных областей медицины, практически не занимавшихся хирургией вообще и военно-полевой хирургией в частности; наряду с ними имеются значительные кадры врачей ускоренных выпусков последних двух лет. Конечно, трудно было бы требовать от тех и других теоретического и практического знания требований военно-полевой хирургии, которая, при всей своей простоте, с технической стороны требует определенных навыков и, может быть, самого главного – поступать по определенному и испытанному шаблону, в котором достигается определенный темп работы с минимальными погрешностями против основных требований науки лечения ран. В сущности, на фронте, равно как и в тылу, имеется достаточное количество хирургов, которые могли бы быть использованы более продуктивно, и которые могли бы внести определенную методику в лечение ран и в деятельность учреждений подачи первой помощи, если бы они явились в войсковые части вроде консультирующих хирургов без несения каких бы то ни было административных обязанностей и без причисления к тому или иному учреждению, а к целой части – будь то армия, корпус, как это практикуется, и, по-видимому, с большим успехом, у наших друзей и противников. Красный Крест в этом отношении сделал попытку, которую, однако, не провел последовательно, о чем приходится очень жалеть и выразить пожелание, чтобы этот естественный и возможно более продуктивный способ использования хирургических сил получил общее признание.
Второе, что необходимо сделать, – это создать специально хирургические резервы, способные к быстрой переброске в нужное время в нужное место.
Мы не раз переживали тяжелые моменты и будем переживать их от недостатка этих резервов или, вернее, недостатка организаций: об этом пусть заявят те кадры врачей, которые, сидя в недалеком тылу, ходят во время боев без дела, в зависимости от эвакуационного направления потока раненых, мимо ближайшего тыла в самый отдаленный.
Каковы будут эти резервы – корпусные, армейские, фронтовые или общеармейские – я не берусь сейчас в деталях обсуждать, но эта организация должна быть; все представители организаций в один голос заявляют: «У нас нет хирургов». Совершенно верно: их нет очень часто во время боев на месте, они распылены, и польза от них ускользает.