Глава 1 Мой путь в офтальмологию
Перед тем, как приступить к разбору отдельных заболеваний, я хочу немного рассказать о своём пути в офтальмологию. Тот, кому это не интересно, может пролистать страницы или по оглавлению найти интересующую его тему. Но именно здесь есть ответы на некоторые вопросы, которые, в том числе, могут помочь молодым людям определиться с выбором направления в медицине.
Детство и школа
Медицина как таковая дана мне по судьбе: мой отец был хирургом-урологом, и до 6 лет я жил в медицинском городке при 62-й онкологической больнице, где он работал. Весь персонал больницы, начиная с главного врача, жил в небольших домиках в лесу. Очень хорошо было там – грибы, речка, велосипед, настоящее вольное детство. И там же у меня случился первый пациент – грачонок, которого мы с папой выхаживали и лечили. Но тогда я ещё не задумывался о том, что врачевание станет делом всей моей жизни.
Потом мы переехали в Москву, где я сразу стал заниматься в различных кружках при школе и Дворце пионеров. Меня сильно увлекла электроника, которая в то время стремительно развивалась. Все преподаватели были искренние и увлечённые люди, научившие нас отдаваться делу полностью, со всей душой и ответственностью. Так я и занимался: строил модели кораблей и самолётов, помогал другу делать параплан, конструируя двигатель для него. Надо было спаять из консервной банки бачок, припаять латунную трубочку, залить туда эфир, смешанный с касторовым маслом. Я вообще делал двигатели для всего – моделей, велосипеда. Меня в принципе интересовало всё, что было связано с техникой: грампластинки, конструкторы, железные дороги. В школе у нас была радиорубка, мы быстро освоили музыкальную технику: провели звуковые кабели, оборудовали школу колонками, микрофонами. В то время еще было редкостью проводить пионерские и комсомольские мероприятия под микрофон, а мы это сами смогли организовать. Огоньки, дискотеки – все было интересно, радостно и почетно.
Институт
Из всех предметов в школе мне больше всего нравилась физика, сказывался дух экспериментатора. Отец поддерживал мой интерес, давая возможность узнать поближе и медицину. Как раз в то время в здравоохранении интенсивно развивались технические науки, появлялись новые приборы, оборудование. Отец приносил домой учебные фильмы, и мы смотрели на кинопроекторе, как пересаживают почку, пересаживают сердце. С тех пор меня по-настоящему захватила медицина. И, конечно, пример отца, его самоотверженность в профессии и его благословение – все это сыграло решающую роль, и я поступил в 3-й медицинский институт.
В конце 3-го курса я решил определиться со специальностью. Основной поток направляли на терапию и врачей скорой помощи. В хирургию шли всего 10 % студентов, 2–3 % становились акушерами-гинекологами, и столько же офтальмологами. Чтобы попасть в эти избранные проценты, нужно было сначала заниматься в студенческом кружке, а потом бороться за место при распределении специальностей. В кружке по хирургии при 40-й больнице на дежурствах я столкнулся с кишечной непроходимостью, язвами желудка и другими прозаичными болезнями, которые вкупе с уставшими хирургами не вязались с романтикой профессии врача, спасающего жизнь пациенту. В кружке по акушерству-гинекологии я тоже почувствовал себя чужим в потоке амбициозных девушек, превышающем численностью в десятки раз количество будущих победителей конкурса. Увидев заведующую кружка в идеально накрахмаленном колпаке, с грозно сдвинутыми бровями и речью, пророчащей наше несветлое будущее, я совсем растерялся и решил откланяться первым.
Кафедра офтальмологии
В тот момент мне опять помог отец, посоветовав попробовать себя в офтальмологии: «Там очень хороший заведующий кафедрой, Святослав Николаевич Фёдоров, талантливый врач, великий ученый, тебе будет чему у него поучиться». И он мне дал телефон доцента кафедры Нонны Сергеевны Ярцевой. Прекрасный человек, один из величайших практических офтальмологов Москвы и всей России, за свою жизнь она выучила столько глазных докторов, сколько никто, насколько я знаю, не учил после нее. Нонна Сергеевна с первых минут общения заражала своим оптимизмом, дружелюбием, увлеченностью профессией. «Конечно, приходи, нам нужны ребята, которые хотят учить офтальмологию! Будем заниматься, научишься разбираться во всем».
Наконец-то я ощутил свою нужность и сопричастность профессии, хотя это был лишь 4-й курс. Мне очень нравилось ходить на кружок, где мы смотрели пациентов, устраивали клинические разборы, обсуждения. С нами занимались прекрасные педагоги, энтузиасты, преданные своей профессии. Тамара Николаевна Григорьянц, Герман Алексеевич Шилкин и ещё два преподавателя давали нам возможность высказаться, приучая к клиническому мышлению. Меня так это покорило и привлекло, что я решил твердо отдать свою жизнь офтальмологии. Тогда Нонна Сергеевна позвонила Святославу Николаевичу Фёдорову и рекомендовала ему меня. Центр микрохирургии глаза уже был построен, но еще не открыт. Только открывался хирургический блок, планировалось открыть стационар. Фёдоров назначил мне время после своего рабочего дня в 81-й больнице.
Первая встреча с Фёдоровым
Святослав Николаевич тогда уже был профессором, заведующим кафедрой офтальмологии в 3-м медицинском институте (сейчас Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, основан в 1922 году – прим. ред.). Это был энергичный и харизматичный мужчина с искорками во взгляде. Внимательно выслушав и выяснив, что я имею технические наклонности, он сразу направил меня в оперблок открывающегося центра МНТК «Микрохирургии глаза», впоследствии носящем имя Фёдорова, помогать подключать хирургическое оборудование.
После этого я уже не сомневался в выборе направления. Святослав Николаевич, сам великий человек и ученый, собирал вокруг себя сильную команду врачей и специалистов, вдохновляющих своим примером. И, когда на 5-м курсе у нас начался цикл глазных болезней, я гордо объявил, что уже занимаюсь в кружке.
Так мой отец и Нонна Сергеевна Ярцева дали мне путевку в офтальмологию.
Мое первое отделение, мой первый научный руководитель
Вскоре Нонна Сергеевна отвела меня в Отдел глаукомы, где я познакомился с заведующим отделом Валентином Ивановичем Козловым. Это был уже немолодой, но по-прежнему увлеченный, ищущий и пытливый человек. Он постоянно занимался разработкой и внедрением новых хирургических методик и методов обследования глаукомы. Так как я был технически грамотным, хорошо разбирался в физике и мог спаять какую-то простую электронную схему, то быстро подружился с Валентином Ивановичем, был полезен ему и получил распределение в его отделение. Валентин Иванович в то время занимался разработкой прибора, который позволил бы измерять давление в поверхностных (эписклеральных) сосудах склеры. От изменения давления в них зависит течение и прогноз глаукомы, а также эффективность оттока жидкости после операции по поводу глаукомы. Это была научная работа, и я активно участвовал в ней.
Субординатура
В конце пятого курса Святослав Николаевич собрал всех студентов, посещающих кружок, у себя в кабинете. Это был практически пульт управления центром. Множество телевизоров транслировали ход операций из всех операционных, и Фёдоров мог наблюдать и в нужный момент вмешаться.
Знаменитый кабинет Фёдорова С. Н.
В то время в центре уже начали делать первые операции. Это был период становления и эмоционального подъёма. Атмосфера чего-то нового, вдохновляющего, выдающегося чувствовалась в коллективе. Каждый ощущал себя сопричастным к созиданию чего-то грандиозного, необыкновенного, перспективного.
Нас, кружковцев, было 12 человек – 11 молодых людей и 1 девушка.
– Всех ребят, которые хотят стать офтальмологами, беру к себе на курс субординатуры и постараюсь всех оставить работать у нас в институте, – объявил нам Святослав Николаевич, озвучив наши мечты.
Субординатуру я отработал в отделении хирургического лечения глаукомы: писал истории болезни, ассистировал в операционной, продолжал ходить в кружок. В то время вышла моя первая научная статья в соавторстве с Нонной Сергеевной, посвященная исследованию кровотока у пациентов с глаукомой. С ней было очень интересно работать. Мы вели ее больных, изучали аккомодацию на различных приборах, пульсовое давление, наблюдали пациентов с синдромом Шегрена (основной симптом – генерализованная сухость слизистых оболочек, в том числе глаз – прим. ред.), с пигментным ретинитом и другими заболеваниями. Вели так называемые «тематические карты», в которых подробно от руки заполняли все результаты исследований, состояние органа зрения пациента до лечения, после лечения, в отдаленном периоде. Так мы постигали азы научных работ.
Распределение
После субординатуры меня распределили в отделение хирургического лечения диабетической ретинопатии и патологии оперированного глаза. В то время заведовал отделением профессор Ярослав Иосифович Глинчук. Меня тепло приняли в коллектив, и я начал заниматься такими проблемами, как отслойка сетчатки, травмы глаза, гемофтальм, диабетические и прочие патологии.
Безусловно, я мечтал оперировать, но нас долго не допускали к самостоятельным операциям. Молодые врачи по нескольку лет ассистировали опытным хирургам и вели истории пациентов, терпеливо дожидаясь своего звездного часа. Некоторые, не дождавшись, уходили и меняли специальность.
Я оставался в институте, потому что мне очень нравился Святослав Николаевич, его подход к делу, к лечению пациентов, его новаторство, великий дух и ум. Он мыслил нестандартно и ничего не боялся.
И конечно, мне очень нравилась офтальмология. Я был ею заражен и увлечен. В институте в то время уже были прекрасные микроскопы и новейшее оборудование в операционных. Ассистент так же, как и ведущий хирург, наблюдал весь ход операции под микроскопом. Оперировали мы без перчаток, обрабатывая руки до стерильности – Фёдоров не любил перчатки, считал, что микрохирургия требует особой чуткости рук. Инструменты и нити, которыми мы зашивали глаз, тоже были современные, тончайшие, самых лучших мировых производителей. Только хрусталики вставляли свои, отечественные, которые изготавливали тут же – на заводе при МНТК «Микрохирургии глаза».
Вместе с Ярославом Иосифовичем Глинчуком мы проектировали и вносили усовершенствования в витреотом – аппарат, которым удаляют стекловидное тело, срезая волокна и одновременно отсасывая их и вводя физиологический раствор. Чтобы волокна не тянуть, а именно срезать, нужна идеально заточенная режущая часть. Поэтому у меня было несколько инструментов, которым я сам её подтачивал.
Наконец, набравшись опыта, я получил возможность провести самостоятельную операцию. К тому моменту пациентов в институт стало обращаться все больше и больше, объективно потребность в хирургах возросла. Нужно было осваивать новые хирургические технологии – появилась радиальная кератотомия (радиальную кератотомию, предложенную Фёдоровым, ввели в практику с 1977 года – прим. ред.).
Нужно было оперировать больше катаркт и имплантировать искусственные хрусталики – пациенты приезжали за ними со всей страны и всех союзных республик. И Святослав Николаевич в приказном порядке распорядился молодым хирургам оперировать самостоятельно.
Одной из первых техник, которую я освоил, была вазореконструктивная операция на височной артерии при глаукоме, при атрофии зрительного нерва и некоторых других дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.
Следующими стали склеропластическая операция при прогрессирующей близорукости и все виды радиальных кератотомий, которые мы проводили в большом количестве. Потом я научился оперировать катаракту, отслойку сетчатки. В последующем освоил другие сложные техники.
Первая операция
Про дебют в операционной расскажу отдельно. Первую свою пациентку с кератотомией помню до сих пор.
Признаюсь честно, было очень страшно, но самому сделать операцию хотелось ещё сильнее.
Я уже писал, что Святослав Николаевич мог в любой момент подключиться к ходу операции: в каждом микроскопе стояла видеокамера, изображение с операционного поля передавалось на мониторы в зале и в кабинете Фёдорова. В институте было около 40 операционных залов: 8 залов на втором этаже, по 2 микроскопа в каждом; 8 микроскопов на седьмом этаже плюс «Линия прозрения» (так назвал Фёдоров офтальмологический конвейер, на котором большому количеству пациентов врачи оказывали помощь поэтапно – прим. ред.). На примерно 30 мониторов в кабинете Святослава Николаевича передавались изображения операций в реальном времени. Каждому хирургу подключали наушник, через который Фёдоров при необходимости давал распоряжения.
Я делал молодой девушке радиальную кератотомию. Моего заведующего отделением и других более опытных хирургов тогда не было со мной. Волновался я сильно и чуть глубже сделал надрез роговицы, получив прокол и небольшую гипотомию глаза. Уверенный, что неловко нанес пациентке серьезную травму, я запаниковал. Под микроскопом масштаб проблемы казался гораздо больше, и степень моего страха тоже во много раз увеличивалась. Как же теперь быть? Как лечить?
И тут, как назло, подключается Святослав Николаевич и спрашивает:
– Кто оперирует?
– Да вот… я, Гусев Юрий, доктор из отделения хирургического лечения диабетической ретинопатии и патологии оперированного глаза, – пробормотал я, ожидая разноса.
Но он, наоборот, подбодрил меня, сказав:
– Продолжайте, только переднюю камеру восстановите. Все нормально, все идет хорошо.
Я так и сделал, как сказал Святослав Николаевич. Закончил операцию хорошо. Понаблюдал эту девушку, через несколько часов у нее никаких негативных последствий не было, а позитивный эффект по зрению был в итоге достигнут. Я считаю, что это было не просто «боевое крещение». Своей поддержкой великий Фёдоров дал старт моей карьере хирурга-офтальмолога, который обязан быть тщательным и осторожным, но не имеет права на страх и нерешительность.
Надо сказать, что при радиальной кератотомии перфорация (прокол) роговицы была частым осложнением. Разрез роговицы нужно было делать как можно глубже – чем глубже надрез, тем лучше послеоперационный результат. Опытные хирурги специально делали микроскопические проколы, что позволяло компенсировать близорукость высокой степени эффективнее, чем при стандартных операциях. Стандартной операцией убиралось до −6 диоптрий, то есть у пациентов с миопией большей степени до «единицы» зрение не компенсировалось. За счет более глубоких разрезов с микроперфорациями можно было убрать до −7 и даже до −8 диоптрий, что мы и делали, когда позволяло строение глаза. Мы делали очень много радиальных кератотомий – это было ноу-хау нашего института, к нам выстраивались очереди из желающих избавиться от очков.
В общей сложности я провел несколько тысяч таких операций. И даже впоследствии обучил данной операции моего заведующего Ярослава Иосифовича Глинчука и многих молодых хирургов, потому что Святослав Николаевич обязал всех уметь это делать, настолько был высокий спрос.
Научная работа
Под руководством Святослава Николаевича я защитил кандидатскую диссертацию. Тема была очень актуальная, связанная с лечением послеоперационных эндофтальмитов – внутреннего воспаления глаза. Я работал тогда в отделении патологии оперированного глаза, и мы редко, но все же наблюдали таких пациентов. В минимальном проценте случаев после операции попадала в глаз инфекция, и возникал эндофтальмит. Это крайне тяжелое осложнение с высоким риском потери глаза. Можно назвать этих пациентов самыми сложными во всем институте! Все врачи переживали за таких больных. Каждый случай разбирали на общебольничной конференции.
Фёдоров очень ревностно относился к каждому случаю. «В самом передовом институте в стране и даже, возможно, в мире – и возникают эндофтальмиты? Такого быть не должно! Если они возникают, значит, в чем-то есть проблема», – говорил Святослав Николаевич.