Различные взгляды на психоаналитическую клиническую практику порождают многочисленные гипотезы о природе психического развития. Каждый автор, каждая школа предлагает собственную модель ранних психических феноменов, обуславливающих структуру психики взрослого человека. Оригинальные психоаналитические теории, предлагающие новые парадигмы, всегда сопровождаются пересмотром иерархической значимости тех элементов психики, которые определяют ее развитие.
В этой книге описан подход Д. Винникотта и Х. Кохута (с которыми я нахожусь в ежедневном «диалоге» более двадцати лет) к пониманию процессов созревания психических структур человека. Перспектива, которую я могу осветить, естественным образом связана с моей личной и профессиональной историей. На формирование моих взглядов особое влияние оказал Д. Винникотт, которого я считаю глубоким и свободным мыслителем, прекрасно владеющим языком изложения. Он сделал свои идеи доступными не только специалистам, но и просто интересующимся людям. Очевидно, что это мнение разделяют многие специалисты.
Другой автор, чьи труды всегда находятся у меня под рукой, – Х. Кохут. Его работы повлияли на североамериканский психоанализ, особенно книга «Восстановление самости» (1977), в которой показано зарождение психоанализа в Вене в конце XIX в., представлена иерархия ценностей того времени и концепция самости как эпигенетическая основа психики, проявляющаяся во взаимодействии человека и его окружения.
Начиная с того времени Х. Кохут так и остался в стороне от классической фрейдовской теории влечения/защиты (теория конфликта). Он сместил с центральной позиции мотиваций сексуальные инстинкты, признавая тем не менее их значимость. Тенденция психоаналитической мысли, привнесенная Х. Кохутом, в настоящее время развилась в независимое направление – психологию самости.
В 1981 г. в Международном психоаналитическом журнале посмертно публикуется статья Х. Кохута «Интроспекция, психоанализ и дуга психического здоровья», в которой он противопоставляет миф об Эдипе мифу об Одиссее. В этой работе Х. Кохут более тщательно обосновывает свои идеи относительно нарциссической репарации детей их родителями. Благодаря этой репарации эдипальное соперничество может быть заменено объединением поколений. Исходя из этой теории, смерть Лая (отца-соперника) от рук Эдипа, а также последующая женитьба Эдипа на своей матери, вина и ослепление являются последствием ранней покинутости Эдипа, а также результатом страданий незрелой самости, неспособной справиться с влечениями.
Соглашаясь с Д. Винникоттом, Х. Кохут отводит значимое место человеческой атмосфере во взаимоотношениях с младенцем, который очень сильно нуждается в своих ранних объектах, в их заботе, чтобы в конечном счете с их помощью выстроить свою психику. Как говорил Балинт, младенец нуждается в своих ранних объектах, так же как в воздухе, чтобы дышать и выживать. Для этих авторов ранние нарциссические потребности в творчестве первичны и фазоспецифичны. Они определяют впоследствии способность приручать свои желания. Эти авторы подчеркивают значимость способности этих ранних объектов к отклику на элементарные потребности младенца. Поэтому концепция нарциссизма Фрейда была сильно видоизменена ими, как мы увидим далее.
Х. Кохут (1977) выступает против предубеждения, согласно которому «нарциссизм – это нечто примитивное, а объектные отношения – нечто более развитое», из которого вытекает идея, будто лечение направлено на преобразование нарциссического либидо в объектное, и именно это считается зрелостью. Х. Кохут постулирует как альтернативу этому взгляду две независимые линии развития либидо, не имеющие иерархических отношений – нарциссического либидо и объектного.
Я опираюсь также на положения Балинта, особенно в отношении концепции базового дефекта, на теорию привязанности Боулби и на клинические исследования Макдугалл, о чем будет рассказано ниже.
Я буду постоянно упоминать эти значимые для меня имена в процессе рассказа о моем профессиональном становлении. Во время моего психиатрического образования на меня оказали значительное влияние Эя и Габбард. И уже будучи психоаналитиком, я вновь обращался к размышлениям этих авторов, обогативших аргентинский психоанализ.
Без сомнения, я испытал влияние аргентинских психоаналитиков (Ривьере, Блехера, Барангера, Либермана, Этчегоена, Гиойа). Следуя советам этих авторов, я старался написать полезную книгу для клинической практики психоаналитиков, психиатров и психотерапевтов, которые в основном лечат тяжелые расстройства.
На сегодняшний день в своей повседневной практике я использую психотерапию и психиатрию наряду с психоанализом. С помощью этих дисциплин я пытаюсь наделить смыслом не только мою работу, но и мое существование в целом. Используя психиатрию, я опираюсь на психоаналитические концепции вышеупомянутых авторов, а также на тех, кто развивает интерсубъективное направление следом за Ференци. Их идеи неизбежно оказывают влияние на мою клиническую практику, особенно при лечении тяжелых расстройств. Опыт последних лет приводит меня к мысли, что тяжелые расстройства – это всегда сложные, комплексные расстройства (нарушения проявляются многообразно: в теле, на работе, в семье), и они всегда требуют рассмотрения с различных перспектив – и психоаналитических, и непсихоаналитических.
На мысль дать подзаголовок этой книге, относящийся к психиатрии, меня вдохновила знаменитая статья Винникотта (1959) «Классификация: осуществил ли психоанализ свой вклад в психиатрические классификации?». В этой статье автор пытается отразить диалектику «психиатрия-психоанализ», которая отражает его собственную позицию в отношении этих дисциплин.
Я начал свой профессиональный путь, как и многие мои коллеги, с должности врача-психиатра. Мы работали и с госпитализированными пациентами, понемногу пробуя психоаналитические техники[1]. В поликлинике Лануса сформировался тот профессиональный подход, которым мы пользуемся до сих пор. Отсутствие противопоставления психиатрии и психоанализа в Ланусе позволило мне впоследствии обратиться к серьезному психоаналитическому обучению. Я не стал приверженцем жесткого схематичного разделения: «этот пациент предназначен для психиатра, а этот для психоаналитика». Мне всегда было сложно разделить свои действия на психиатрические и психоаналитические. Я считаю себя психоаналитиком, которому не мешает то, что он в то же самое время психиатр и врач. Мне никогда не приходило в голову помогать пациенту каким-то одним способом, избегая других. Я делаю для пациента все, что я могу и что считаю полезным для него. Мои коллеги считают такой подход весьма продуктивным[2].
Когда страдания пациента от симптомов таковы, что они мешают созданию приемлемых условий для терапии и из-за этого не складывается терапевтический альянс, соответственно, мы с пациентом не можем подойти к новой модели отношений, я признаю необходимость медикаментозного лечения. В то же самое время я не могу отбросить поиск психоаналитических гипотез в соответствии с моим психоаналитическим образованием. Это моя форма исследования и пациента, и себя самого. Может быть, эта позиция приводит к тому, что я не могу быть тем психиатром, который опирается только на таксономию, а также тем психоаналитиком, который работает только в госпиталях и психиатрических клиниках. Моя практика, таким образом, с одной стороны, обогащена, а с другой, ограничена идентификациями с моими бывшими и нынешними учителями, и вряд ли возможен другой путь. Чуть позже я прокомментирую те парадигмы (Guinsburg, 1989), которые легли в основу моих представлений о клинической практике.
Наши идеи, наши способы работы связаны с персональной историей, личным развитием, теми социально-историческим моделями, в которых мы формировались благодаря нашим учителям и профессиональному опыту. Мы подвержены влиянию переменчивой истории. Но показатель качества нашей работы – практика, а не теоретические воззрения. В практике мы все время находимся на грани кризиса. Наша работа нередко «выкручивает нам руки», если мы остаемся искренними с самими собой.
В конечном счете нас характеризует степень универсальности. Пародируя высказывание Гантрипа (Guntrip, 1971), можно сказать, что наши теоретические предпочтения должны быть нашими слугами, а не хозяевами.
В этой книге я предлагаю некие ориентиры, но не претендую на научность. Естественно, я излагаю свои достаточно личные взгляды, но надеюсь, что они будут разделены многими коллегами, принимающими эту точку зрения. Мне хотелось бы доходчиво изложить идеи, которые лежат в основе моих курсов и семинаров. Эта книга отражает некий пройденный путь на профессиональном поприще, и я надеюсь, что ее содержание будет полезно тем, кто находится в начале этого пути, и тем, кто уже идет по нему.
Далее я попытаюсь передать свой более чем тридцатилетний опыт, если считать с момента поступления на медицинский факультет Университета Буэнос-Айреса, и далее в процессе становления психиатром в многопрофильном главном госпитале. В этом учреждении использовались различные способы лечения: индивидуальная психотерапия, групповая, семейная, массовые собрания с пациентами, которые мы называли «ассамблеями», трудовая терапия, мастерские и т. п.
В эти годы мы формировались как специалисты в нескончаемых дискуссиях между теми, кто считал, что следует опираться на некий критерий объективного психического здоровья, и теми, кто устремлялся в «лечение чистым психоанализом» (одна коллега, в то время начинающая лаканианка, дала нам прозвище «психоздоровисты»).
Когда произошел военный переворот в 1976 г. и многие понесли невосполнимые потери, началось разрушение психотерапевтических служб, разрыв связей между различными общественными лечебными организациями. Наша группа потеряла возможность совмещать разные направления в своей деятельности, был утрачен контакт с широкими массами населения[3].
Интерсубъективисты небезосновательно заявляют, что невозможно не учитывать контекст, в котором формируется автор, чтобы лучше понять его гипотезы. Контекст и биографические данные помогают нам лучше прочувствовать идеи автора. Борхес писал (1975): «Мое повествование будет верным по отношению к реальности или по отношению к моим воспоминаниям о ней, что, собственно, является одним и тем же».
Я расскажу кое-что о моем происхождении. У меня много корней и много мифов о них, как и у всех нас. Жизненные ситуации порой казались невыносимыми, но, рассматривая их ретроспективно и под различными углами зрения, я понимаю, что они были мне под силу. Мои переживания и опыт не просто накапливались, они открывали новые перспективы восприятия, что заставляло меня сочетать их и синтезировать ради формирования нового направления своей жизни и деятельности.
Пытаться описать нечто строго исторически, демистифицируя прошлое и разрушая веру в «свое» прошлое, – это все равно что стремиться к успокаивающей прямой линии, подобной удобному лестничному пролету. Как нас учил доцент нашей резиденции в поликлинике Хосе Блегер, нет «натуралистичной истории». История формируется сегодня мною, каким я являюсь сейчас, и тем, что я помню о себе. В моем случае это некая амальгама из трех совершенно неразрывных между собой «пейзажей»: Розарио, Ланус[4], Буэнос-Айрес.
Я родился в Ланусе, но как профессионал совершенствовался в Буэнос-Айресе в APdeBA (Ассоциация Психоанализа Буэнос-Айреса – организация со статусом члена IPA). Свое призвание я нашел в Розарио, если быть более точным, в нескольких километрах от него, в поселке Перез, где мой отец выстроил небольшую дачу, поделив земельный участок между семью братьями. Мы проводили там три-четыре месяца в году среди братьев, сестер и их родителей – всего собиралось человек 40. Там происходило всякое: любовь, страсть, соперничество и, конечно же, нежность. Там я учился жизни и не был бы самим собой без пережитого там опыта. Я оказался в неком «культурном бульоне», благодаря чему и зародился мой интерес к психоанализу. Там мне попались на глаза «Толкование сновидений», «Психология обыденной жизни» Фрейда и первые описания его клинических историй. Все это в мои четырнадцать лет смешалось с другими прочитанными книгами «Искусство любви», «Шандокан», «Сердце», «Слушай, Янки» и Ветхим Заветом.
Я ценю опыт, полученный в Ланусе, до сих пор, потому что именно там были заложены основные идеи и модели мышления, на которые я по-прежнему опираюсь и считаю их реалистичными и обнадеживающими.
Маурисио Гольденберг[5] и Валентин Баренблит (оказавший на меня особенное влияние) – руководители, использующие разные стили, – создали творческую атмосферу, которая позволила мне и многим моим коллегам совершенствоваться в качестве практикующих психотерапевтов в уникальной и оригинальной манере. Они поощряли синтез и интеграцию самых разнообразных этиологических аспектов патологий. Таким образом, этиология патологий складывалась из серии взаимодополняющих факторов.
Изучая случаи из собственной практики, которую мы проводили в поликлинике Грегорио Араоз Альфаро (ныне это поликлиника имени Эвиты), мы не могли игнорировать разнообразные факторы, приводящие к психической патологии. В своей работе мы учитывали все составные части мозаики болезни: биологические, психологические и социальные. Такая постановка вопроса заставляла нас выискивать комплекс причин в возникновении заболеваний. Это вовлекало нас в нескончаемые горячие дискуссии о происхождении патологии с учетом всех возможных факторов.
Как можно избежать редуцирования, сводя все к одному фактору? Если болезненная проблема была обусловлена социальным фактором, в чем должна заключаться роль психотерапевта? Кроме того, если некая патология, как мы считаем, вызвана социальным фактором и мы пытаемся лишь контейнировать пациента с помощью психотерапии и используем медикаменты, не входим ли мы в сговор с пациентом в отношении избегания иного объяснения его проблемы? Если мы претендуем на то, чтобы быть последовательными, то не должны ли мы в таких случаях (исходя из простой логики) смещать свою активность на социальные действия в ущерб психотерапевтическим? Не будет ли это некой ослепляющей ловушкой: слишком много внимания уделять социальным аспектам в процессе психотерапии? Или не будет ли в таком случае госпиталь неким иллюзорным убежищем, которое укрывает от реальности?
В процессе этих дискуссий формировались поколения врачей-психиатров Лануса. Мы понимали: наиважнейшие факты, которые встречаются в процессе лечения пациентов, не могут быть сведены к простой типизации. Только преодолевая стереотипы классификаций, можно претендовать на постижение всех многочисленных факторов, которые участвуют в этиологии болезней. Естественно, этот опыт оказал на меня большое влияние.
В тот период я общался с Блегером, Ривьере, Либерманом, Заком, Пазом и в процессе повседневной деятельности имел удовольствие консультироваться со старшими коллегами, профессионалами, предоставляя на их рассмотрение свою работу и свои сомнения. Это были Лия Рикон, Фиорини, Моухан, Блейхмар, Слуцкий, Букаи, Кутен, Сикулер.
Получив практику в должности врача-психиатра, вместе с Ферралли и Верруно мы начали новый этап работы в Центре алкоголизма в поликлинике, тогда я уже научился видеть «скелет» патологии. Несколькими годами позже, после потери близкой нам коллеги Марты Бреа во время военного переворота 1976–1977 г., началось рассеивание членов нашей службы в Ланусе. Мой учитель Валентин Баренблит стал искать для меня в Барселоне какое-либо медицинское учреждение, в котором я бы смог продолжить работать в близком мне направлении. Однако по причине личного характера (а может быть, я таким образом просто хочу оправдаться в своих собственных глазах) я не смог продолжить свое профессиональное развитие в Барселоне как частный практик и, вернувшись в Аргентину, нашел для себя поле деятельности с нужным мне многообразием в APdeBA.
Мое сближение с этой организацией началось на одной из конференций по алкоголизму, которую проводил Горацио Этчегоен. Мое знакомство с Г. Этчегоеном произошло во время обсуждения моих пациентов, больных алкоголизмом, я лично познакомился с Г. Этчегоеном, который был расположен к обсуждениям и убедителен в своих доводах. Он комбинировал методы психиатрии и психоаналитические концепции. Великодушно, с большим терпением и приятием он вникал в мои вопросы. Не упоминая о гонораре, он пригласил меня на супервизию и нашел для этого время. Его манера поведения, его рассуждения, его благородство и то, с какой точностью он описывал специфику аргентинских патологий в связи с миграциями, – все это наполняло меня благодарностью и восхищением. Начиная с этого знакомства с Г. Этчегоеном, возросло мое доверие к группе «Ateneo» при APA (Ассоциации Психоанализа Аргентины) – организации, из которой впоследствии сформировалась APdeBA, – и я попросил о проведении обучающего анализа. Этчегоен рекомендовал мне Роберто Полито, который и провел мой анализ, что дало мне исключительный опыт.
Семинары и супервизии сделали свое дело. Я стал кандидатом второй ступени института APdeBA. Там, в процессе обучения на протяжении четырех лет со мной произошло то, что я мог бы назвать «крутым поворотом, виражом»: фундаментальное образование в фрейдовском и кляйнианском направлении.
Однажды в процессе обучения в институте психоанализа я предоставил на рассмотрение один случай. Мой преподаватель, блестящий клиницист, поинтересовался, на основании какой схемы я стоил свои действия и умозаключения. Я ответил ему, что не мог бы выделить что-то детерминирующее в этом вопросе. Я просто рассуждал в соответствии с ситуацией, не имея в виду каких-либо определенных схем (в том числе неизвестных) или авторов, на которых опирался в своих действиях. Этот ответ не понравился преподавателю, и он посоветовал перечитать лекции и сказал, что я должен использовать какие-либо схемы, а не «действовать, как какой-то гибрид». Я попытался последовать его совету, но по-прежнему воспринимал открывающуюся мне панораму как весьма сложную и неоднозначную. Вспоминая Ланус, моих учителей, близких мне и тогда, и сейчас – Валентина Баренблита и Хуго Блейхмара, а также авторитетные для меня имена (Рикон, Фиорини, Слуцкий), я понимал, что не в состоянии рефлексировать в соответствии с какой-либо «уместной схемой».
С тех пор я начал искать с осторожностью, но без особой демонстрации такого преподавателя, который принял бы мой комбинированный подход (далекий от эклектизма и постепенно развивающийся в соответствии с опытом и меняющийся со временем). Я искал такой подход, который позволил бы мне понять моих пациентов и уверенно помогать им. В этот период после погружения в изучение Фрейда мы глубоко и интенсивно изучали кляйнианский и посткляйнианский психоанализ. Другие авторы были представлены на редких учебных семинарах.
У меня есть психоаналитические «дедушки» и «родители», с которыми, я надеюсь, у меня есть что-то общее. Это Балинт, Винникотт, Кохут, Ференци, Фейрберн, Махлер среди иностранцев, а среди аргентинцев это Полито, Либерман, Блейгер, Гиойа, Пайнсейра, Лансейе, Валерос – те, кто взял на себя смелость провозгласить новые идеи. Хотя, отвечая нынешнему времени, я все-таки в большей степени похож на своих «братьев», чем на своих «родителей». Под «братьями» я имею в виду моих коллег и друзей, которые сопровождают меня в моей работе, обучении и писательстве. Это прежде всего: Лернер, Спиваков, Альба, Зонис, Агилар, Брихт, Сейгер, Феррали, Могилланский, М. Немировский, Паулуччи, Депетрис, Хесез, Милхберг. И, конечно, я стараюсь быть похожим на тех, чьи труды мы читаем с большим интересом: это Митчелл, Грин, Блейхмар, Столороу, Макдугалл, Киллигмо, Реник, Бойас, Бакал.
Обратиться к авторам, которые мне близки сегодня, помог один случай из практики. Это была взрослая пациентка с пограничной организацией личности, страдающая от различных симптомов, наиболее острыми из которых были тревога, ипохондрии, конверсии, тики и ритуалы. У нее были обмороки, приступы гнева, припадки, во время которых она билась головой о стену, резала себя и кусала. Ее партнером был шизоидный мужчина, достаточно безрассудный. Он угнетал и подавлял ее, и в результате (по ее словам – «чтобы спасти свою шкуру») она выбрала работу, связанную с поездками, на протяжении которых она могла быть одна. Иногда у пациентки бывали периоды затишья, тогда она отдавалась своим различным интересам, погружалась в них и критически относилась к себе. Но в моменты декомпенсации проявлялся весь спектр ее расстройств, запуская цепную реакцию многочисленных симптомов.
Во время первых визитов в мой кабинет она вскакивала с кушетки и бежала в туалет, затем билась головой об стену, демонстративно хлопала дверью, проявляя таким образом гнев ко мне. Она могла также передразнивать меня. Я должен был ввести определенные запреты на время сессий, чтобы она не могла нанести себе вред. Я запретил открывать двери в приватные помещения и брать предметы, которые она могла бы швырнуть в меня. При этом я не мог, опираясь на те или иные теории, обосновать и объяснить ее поведение. После двух лет лечения, проведенного в традиционном ключе (кушетка, над которой я мог склоняться, четыре сессии в неделю на протяжении более десяти месяцев в году), она начала звонить мне домой по ночам, а иногда на рассвете, чтобы услышать мой голос: «Я хочу услышать ваш голос, больше ничего».
Однажды я понял, что она таким образом пытается уменьшить разрыв между сессиями, что это ее способ «дотянуть» до следующей сессии. Меня удивляло то, что эти звонки не воспринимались мной как насильственное вторжение (как интерпретировал их мой супервизор). Я все время воспринимал эти звонки как ее потребность в поддержании со мной связи, которая ослабевала в промежутках между сессиями. Ей нужно было восстанавливать ускользающий контакт хотя бы по телефону. Интерпретации, которые предлагал делать мой супервизор – вторжение в мою жизнь, нападения на мою гипотетическую партнершу, которую она домысливала между сессиями и т. п., не вызывали во мне отклика, они казались мне странными и малоубедительными.