1 Три болезни, обусловленные внутренними причинами
Любая болезнь имеет свои стадии развития: от легкой к более тяжелой.
Однако на практике врачи начинают свое знакомство с болезнью не с легких расстройств, а с выраженной патологии.
В больницу привозят больных с инфарктом миокарда, с гипертоническим кризом. Это уже потом, насмотревшись всякой патологии, опытный врач может заметить переходные этапы от нормы к болезни.
– Э-э, милый мой, что-то мне ваш румянец не нравится, пульс напряжен, одышка небольшая. Когда вы делали последний раз ЭКГ, измеряли давление?
Зная, как выглядит большое, легче представить маленькие кирпичики, из которых оно состоит. Зная патологию, можно выстроить цепочку факторов, которые к ней привели. Психиатрия – не исключение.
Знакомство с психиатрией на врачебном или на обывательском уровне мы начинаем с крайних форм отклонения в психике. Чаще с психозов.
Помню, ко мне пришла мать больной и спросила:
– Доктор, скажите, у моей дочери какое помешательство: буйное или тихое?
Не сразу сообразил, о чем она спрашивает.
– У вашей дочери острый психоз, – отвечаю я и добавляю с умным видом: – Тяжелое состояние.
Вопреки моему заявлению мать с облегчением вздыхает:
– Хорошо, что буйное. Значит, пройдет. А вот тихое помешательство, оно не излечивается до конца-то. Так и ходят потом, словно «пыльным мешком прибитые».
В нехитрых словах этой женщины отражена практически вся суть учения психиатрии об острых и хронических психозах. Народная мудрость чаще оказывается гораздо четче и яснее всяких заумных рассуждений.
К психозам мы вернемся в следующих разделах, пока же поговорим о болезнях, обусловленных внутренними причинами. В психиатрии их называют эндогенными.
В отличие от экзогенных заболеваний, то есть связанных с внешним воздействием на психику: стресс, различные травмы, неприятности, – эндогенные болезни обеспечены определенным генетическим набором. Сразу же предупрежу, что это ни в коем случае не означает обреченность. Нужно еще множество других сопутствующих факторов, чтобы развилась психическая болезнь. Да и сам генетический набор несет в себе не только отрицательные, но и положительные, обогащающие личность, индивидуальные черты. Так уж устроено в природе.
Попробуем разобраться, как эндогенные болезни влияют на нашу психику. Настоящих эндогенных заболеваний всего-то три:
– маниакально-депрессивный психоз (МДП),
– шизофрения,
– эпилепсия.
Это, так сказать, «три кита психиатрии».
Начнем с самой распространенной и в то же время малоизвестной психической болезни – маниакально-депрессивного психоза.
Маниакально-депрессивный психоз
Здоровый крепкий мужик, 38 лет, страстный футбольный болельщик, вдруг решил, что он может создать великолепную команду чемпионов мира.
Для этого ему надо срочно родить одиннадцать мальчиков. Один сын у него уже был, где взять еще десять? Жена может рожать только раз в год, а ему нужны одновременно все одиннадцать! Он чувствует, что наделен особым даром, что его мальчики родятся отличными футболистами! Он же понимает толк в футболе! Не может жена, зато другие женщины есть! Ради подъема отечественного футбола – неужели он не сможет оплодотворить десяток? Ровно через девять месяцев у него будет футбольная команда!
На седьмой или восьмой женщине родная жена его «сняла». Возмущению не было предела. Сорвала такой блестящий план! Ругань, скандал! Все упреки жены вызывали лишь недоумение: как она не понимает важности момента?! На него возложена высокая миссия – произвести для России футбольных чемпионов мира! Что может быть благороднее?
Ну и что, что почти не спит, похудел килограмм на десять. Глаза блестят, говорит только о своем проекте, остальное не волнует: почему жена плачет, какие измены? Если нужно одиннадцать сразу, а она не может. Дура! Не понимает ничего в футболе! У него такой прилив сил, возможностей!
Прошел месяц… Мужика не узнать. Осунулся, постарел. Плечи опущены. Куда девалась спортивная стать! В глазах тоска. Настроение никакое. Винит себя, что обманул жену, изменял ей с другими женщинами, которых тоже соблазнял, обманывал. Что он полное ничтожество! Что никогда ничего у него не получалось в жизни. Не стал он знаменитым спортсменом. Все плохо… Нет ему прощения! Один выход – покончить с собой.
…Зря вытащили из петли! Туда ему и дорога! Скрыться от людей, от позора. Выдумать такое! Какие сыновья-футболисты? Дурь несусветная! Пришло же в голову. Как теперь жене в глаза смотреть? Она, конечно, умница, простила, но сам себе простить не может. Жить не хочется. Время остановилось. Лежал бы целыми днями. Когда все это кончится?! Тоска!
Мания и депрессия – два крайних полюса, два антонима, две фазы заболевания: плюс и минус, повышенное и пониженное настроение. Нарисуем.
Получилась выраженная амплитуда колебаний настроения. Так бывает при болезни. А в норме?
Наблюдательный человек заметит, что абсолютно ровного настроения не бывает. У любого человека настроение всегда колеблется: или чуть-чуть повышенное (выспался, бодр, свеж) или чуть-чуть пониженное (плохо спал, вял, замедлен).
Если нарисовать, получится небольшая амплитуда.
Теперь изобразим эти две амплитуды на одном векторе, движущемся от условной нормы к выраженной патологии.
И мы видим, что между ними на векторе можно расположить еще множество вариантов колебаний настроения: слегка, прилично, выраженно, заметно, на грани и т. д. Вот так у нас получилась знаменитая кречмеровская ось «цикло».
Эрнста Кречмера, немецкого психиатра, ругали за то, что он нарушил каноны и в своих описаниях типов людей пошел от патологии к норме.
Хотя какая разница! Из-за чего был сыр-бор?! Можно и от нормы к патологии. Главное, надо знать эту патологию, хотя бы в общих чертах. Тогда можно сложить цельную картину того или иного типа личности.
Повторюсь, крайняя патология более понятна и ярка. Ее определяют два-три ведущих симптома, которые затмевают все остальные признаки.
При мании это:
– повышенное настроение,
– ускоренное мышление,
– двигательное возбуждение.
При депрессии с точностью наоборот:
– пониженное настроение,
– замедленное мышление,
– малая подвижность.
Это знаменитые маниакальная и депрессивная триады.
Существует еще множество других признаков маниакального состояния: отвлекаемость внимания, например. Больных, как детей, привлекает все, что происходит вокруг, они легко отвлекаются, мысли их соскальзывают, переключаются на увиденное. Об увиденном надо срочно всем рассказать, получается монолог с речевым напором: говорят-говорят, никому не давая себя перебивать. Бесцеремонны, не реагируют на то, что окружающие слушают их лишь из вежливости. Снижены также моральные установки, появляется сексуальная несдержанность или озабоченность, плоские шутки, неразборчивые связи. При маниях плохо спят, по 2 – 3 часа в сутки. Берутся за многие дела, но до конца их не доводят. Болтаются по магазинам, совершают ненужные покупки, бросаются всем помогать, учат других, не терпят возражений, гневливы, если им возражают.
Не правда ли, перечисленные выше симптомы не убеждают? Извините, но у нормальных людей подобное тоже бывает! И отвлекаемость, и раздражительность, и гневливость, и нарушения сна… А назвать каждую женщину, совершившую покупки во время шопинга, маньячкой, – вообще наглость! Транжирка – еще туда-сюда!
Потому что все эти отклонения настроения будут находиться как бы по другую сторону от болезни, где-то на середине оси «цикло». И чем дальше от патологии (от болезни) мы будем двигаться по вектору в направлении нормы, тем меньше будет всевозможных отклонений. А при норме их вообще не будет, настроение будет ровным. Но что такое «ровное настроение»?
Ровное настроение – это что-то пресное, словно дистиллированная вода, никакого вкуса. Чуть посолим – и уже появляются какие-то вкусовые ощущения. Еще посолим – ощущения более крепкие. Добавим соли – морщимся, но едим. Если еще добавить – все! Предел! Пересол! В рот взять невозможно!
Таков же переход различных форм мании (повышенного настроения) от нормы к патологии.
Абсолютно спокойное настроение начинает колебаться, и тогда…
Легкие волны вызывают приятный подъем, волны повыше – отличное настроение, еще выше поднимается волна и приносит прилив бодрости, на гребне волны человек ощущает супернастроение, горы готов свернуть. Но вот он стал уж слишком активен, навязчив, едва терпим в обществе, иногда совсем без тормозов, считает себя самым умным, надоел со своей манией величия. Невозможен!
То есть существует два полюса: дистиллированная водичка ровного настроения – скукотища, «мертвая вода»; пересол – тоже ничего хорошего, для жизни непригоден. Однако между этими двумя крайностями множество вкусовых оттенков.
Специально взял манию в качестве примера. Мания – благородное состояние, она сопровождается приливом сил, бодрым настроением. К психиатрам маниакальных больных поступает меньше, чем депрессивных, поэтому клинических описаний маний мало. В радости по врачам не бегают.
Другое дело – депрессии! Их в учебниках, справочниках описана уйма, свыше ста видов! Только перечисление займет страницу.
От депрессивной или маниакальной фазы настроения зависит наше мироощущение.
Приехал первый раз в Париж. На каком-то подъеме вечером с самолета, не чувствуя усталости, обежал все Елисейские поля плюс еще район Лувра, Гранд-Опера, – до сих пор не понимаю и не могу объяснить свой вечерний забег ничем, кроме радостного настроения от встречи с городом мечты! Затем были Монмартр, мост Александра Первого, пешком до острова Сити, вверх по ступенькам на крышу Нотр-Дама. Еще Эйфелева башня. Целую неделю бегали с женой по Парижу. Ни усталости, ни утомляемости! Действительно, увидеть Париж и умереть!
Заботливая мать купила своей депрессивной дочери путевку в Париж.
– Пусть развеется. Тоска пройдет.
Дочь еле выдержала, когда эта мука закончится. Все носятся как угорелые, фотографируются. Какая скука! Как им не надоест?
Время течет медленно. Устала. Лучше бы никуда не ездить. В отеле спокойнее, запрешься в своей комнате и лежишь целыми днями.
Вот такая аффективная окраска двух одинаковых событий.
Аффект – это тоже эмоция, как и настроение, но настроение величина более постоянная, меняется медленно и, если изменилось, также долго не проходит. Аффект – эмоция мгновенная, изменчивая и непродолжительная. Влюбленность Ромео, охваченность страстью, бессонная ночь, счастье любви – маниакальный аффект.
Отчаяние от безысходности ситуации, тоска по любимой, горечь утраты, нет жизни без Джульетты, на высоте переживаний отчаянный поступок, самоубийство, – это депрессивный аффект.
Все мы испытывали состояние аффекта в той или иной степени. Вспышка гнева, раздражительности, внезапное чувство отчаяния. Бывают болезненные состояния аффекта, когда человек теряет контроль над собой. Чувства управляют им, а не разум.
Муж неожиданно вернулся из командировки, застал жену с любовником, рассудок помутился, схватил пистолет, убил обоих!
Состояние аффекта – предмет судебно-психологической экспертизы.
Аффект у каждого человека проявляется по-разному. Кто-то сдержан, а кто-то нет. Так устроена природа человека. Ничего не поделаешь.
Нам важно знать, что нарушения эмоций, к которым относится настроение, иногда называют одним общим термином – аффективные расстройства. Когда мы говорим «состояние аффекта», мы подразумеваем, что аффект в этом выражении – это внезапная чувственная эмоция. Когда же говорим «положительный аффект» или «отрицательный аффект», то мы имеем в виду более стабильное состояние повышенных эмоций (маниакальное настроение) или пониженных эмоций (депрессивное настроение).
«Болдинская осень» Пушкина – выраженное маниакальное состояние поэта, чего бы там не говорили. Пушкин был склонен к колебаниям настроения. Кстати, его знаменитое «Не дай мне Бог сойти с ума…» имеет под собой реальные опасения. И вовсе не «на цепь посадят…».
Пушкин на самом деле боялся сумасшествия, потому что у него было много родственников с отклонением в психике. Но гений он и в болезни гений! «Болдинская осень» – из тех редких форм продуктивной мании, когда все получается, все выходит, все делается. Чаще мании бывают непродуктивные, все только пустой «пшик» и ничего путного.
Не забуду, как однажды зашел в гости к больной, находящейся в мании.
В квартире было все перевернуто. Начала мыть полы – бросила. Ведро и половая тряпка остались посреди комнаты. В ванной – часть белья в машинке, часть на полу, рядом разбитая плитка.
В конце концов мы оказались на кухне, где тоже все было в беспорядке.
– Доктор, хотите чаю?
– Да.
– Торт к чаю будете?
Не отказался. Грешен, я сладкоежка. Открывает холодильник, там на полках штук двадцать тортов.
– Зачем вам столько? Не съедите ведь!
Ответ убийственный:
– Так они все разные! Хочется попробовать каждый!
Гоголь умер от депрессии, все признаки которой описаны наблюдавшими его врачами: пониженное настроение, замедленность мысли, обездвиженность. Общая апатия и нежелание что-либо делать. Гоголь отказывался от пищи. Медленно умирал. У одного из докторов такое поведение даже вызвало подозрение о том, что Гоголь сознательно умерщвлял себя.
А ведь такие «осознанные» депрессии духа (чаще мы имеем дело с депрессиями эмоций) бывают. Редко, но бывают. От таких депрессий пошло выражение: «упал духом».
Женщина потеряла своих близких в автокатастрофе, ее привезли в психиатрическую больницу с выраженной депрессией. Она сразу сказала: «Лечите – не лечите, я приехала умирать». Кормили через зонд, вливали внутривенно питательные растворы, давали антидепрессанты. Женщина безропотно все принимала, но продолжала угасать на глазах. Через две недели умерла. На вскрытии ничего не обнаружили: ни истощения, ни инфарктов, ни инсультов. Ничего! Просто констатировали смерть.
Медицина в таких случаях бессильна. Человек сам включает механизм саморазрушения. Думаю, если бы врачи и знали, что у Гоголя депрессия, и лечили бы его даже современными антидепрессантами, все завершилось бы точно так же. Гений Гоголя выработал себя. Его ничто не удерживало в этом мире, он не хотел больше жить. Он сам себе не нравился, не зря сжег второй том «Мертвых душ». Редкий, очень редкий вид депрессии. Но на то и болезнь гения! Болезнь ли?
Посмотрим на наш рисунок.
Вроде бы все просто и в то же время все относительно. Язык не поворачивается назвать «болезнью» пушкинскую Болдинскую осень. Однако если отмечать на шкале «цикло» тогдашнее состояние поэта, мы обязаны поместить его на пик мании.
Вообще слово «мания» – не очень удачный термин для обозначения расстройств настроения. Лучше было бы так: много чувств – повышенное настроение – гипертимия (от «гипер» – много и «тимус» – чувство, настроение). Мало чувств – пониженное настроение – гипотимия.
Колебания настроения от повышенного к пониженному и обратно – циклотимия. Выраженные, глубокие колебания настроения – циклотимическая болезнь. Этих терминов было бы достаточно, без всяких «маниакально-депрессивных психозов». Слово «психоз» в нашем представлении все же предназначено для более грубых расстройств психики.
Да и со словом «мания» у нас связаны другие ассоциации: мания величия, маньяк-убийца, мания преследовании, клептомания, пиромания или из современных – лудомания (страсть к игровым автоматам) и т. д.
Что поделать, и в психиатрии встречаются омонимы: одно и то же обозначение разных по смыслу понятий.
Но вернемся к поискам нормы. Устойчивость мании (гипертимии) по отношению к норме высока. Если мы попытаемся отметить на оси «цикло» настроение кого-то из своих знакомых или свое собственное, то в случае с манией диапазон, разброс условной нормы очень широк.
Где бы мы ни поставили отметку, как бы далеко ни ушли от нормы к болезни, все можно, правда, при определенных условиях, с оговорками, объяснить и приравнять к норме.
Чего не скажешь о депрессиях. Если при маниях критика снижена, то при депрессиях она завышена. Критическая оценка себя, окружающего мира приводит к разочарованию в жизни, к риску суицидов. Отсюда, даже неглубокая депрессия ближе к болезни, чем к норме. При депрессии вообще все симптомы ближе к болезненным расстройствам.
Время течет медленно, мысли – тоже, окружающий мир не привлекает внимание. Нет желания реагировать на внешние раздражители. Не хочется ничего делать, не хочется отвечать на вопросы.
При мании воспоминания яркие, неожиданно вспоминаются эпизоды из такого далекого прошлого, что окружающие только диву даются.
Одна больная рассказала о встрече с подругой, причем вспомнила все детали до малейших подробностей: о чем говорили, что сказала она, что ответила подруга, вспомнила, во что была одета подруга, какая на ней была юбка, блузка, шарфик. Как они сидели в кафе, какое вино пили, чем закусывали, какой счет принес официант до копейки. Все бы ничего, да только была эта встреча пятнадцать лет назад. А больная вспоминала и вспоминала один за другим эпизоды из своей жизни, и также подробно, год за годом.
При депрессии все наоборот. Самые простые события из жизни вспоминаются с трудом. У депрессивного больного анамнез (историю болезни) не собрать. Не могут ответить: кем работают, где живут, давно ли заболели? Порой создается впечатление слабоумия. И отличить это ложное слабоумие от истинного не так легко.
Однажды на врачебную конференцию опытный, не интерн, а именно опытный врач привел молодую женщину тридцати пяти лет. Он хотел продемонстрировать коллегам уникальный случай раннего начала болезни Альцгеймера. Женщина сидела в однообразной позе, говорила медленно, после продолжительных пауз. Не могла ответить: какое сегодня число, где она находится, сколько ей лет?
И вдруг наш коллега-профессор спросил:
– Голубушка, где у тебя тоска?
Женщина неожиданно заплакала и сказала, показывая на сердце:
– Вот здесь!
И стала рассказывать, как узнала, что муж ей изменяет, видела его вранье, обман, было плохо на душе, но не решалась уличить неверного, боялась за детей, семью. Потом наступила апатия. Устала. Ничего не хотелось делать. Даже на вопросы докторов не отвечала. Все стало безразлично. Только тоска не проходила.
Во время депрессии организм как бы консервируется, тратит минимум сил, может пребывать в таком состоянии длительное время. Не то что в мании, где расходуется все и сразу!
Самая продолжительная депрессия, которую я наблюдал, длилась девять лет. Лечили, старались, но перед нами сидел вялый депрессивный ипохондрик, который считал себя уродиной из-за шрама на щеке. «Не лицо, а живая корябина», – такое словечко придумал, описывая свое состояние. Чего только не перепробовали: повышенные дозы антидепрессантов, даже ЭСТ (электросудорожную терапию) – ничего не помогало. И вдруг вся депрессия прошла одним днем. Словно маятник качнулся в другую сторону и больной перешел в противоположное состояние – манию, повышенное настроение. Выписался из больницы, повторно женился (за время депрессии семью потерял), отказался от группы инвалидности, устроился работать фотографом. Пессимист скажет: надолго ли? Оптимист отметит: все же прошла депрессия! Одно знаю: в психиатрическую больницу больной больше не вернулся.
Впрочем, рассказывать русскому человеку о депрессии – все равно что объяснять англичанину, что такое бокс или футбол. Русские классики настолько хорошо и со знанием дела описывали различные виды депрессий, что после них что-либо добавить или убавить трудно.