Я твердо усвоил, что отвага – это не отсутствие страха, а победа над ним. Храбрый человек – это не тот, кто не испытывает страха, а тот, кто борется с ним.
Отвага: способность делать то, что пугает; смелость; сила духа перед лицом боли, страха или горя.
Мы редко задумываемся, что среди нас живут люди, пережившие войну. В США о них вспоминают, как правило, только 8 мая (День Победы в Европе – дата капитуляции Германии и окончания Второй мировой войны в Европе).
Мой дедушка воевал в Европе в составе армии США вместе с двумя своими братьями. Один из них высадился на берег Нормандии в день «Д», 6 июня 1944 года. Дедушка и второй брат прибыли во Францию спустя несколько недель в составе войск союзников. Все трое сражались во Франции и в Германии, за что каждый из них получил соответствующие награды и медали. За битву в Бастоне в ходе Арденнской операции один из моих двоюродных дедушек даже был отмечен Бронзовой звездой.
Они никогда не рассказывали о своем солдатском прошлом. Лишь незадолго до смерти один из братьев моего дедушки сказал: «Я видел вещи, которые ты не сможешь даже представить. К сожалению, эти воспоминания нельзя просто так вычеркнуть». Он рассказал, что в апреле 1945 года принимал участие в освобождении пленников из Бухенвальда. Когда я видел в книгах фотографии этих истощенных и замученных евреев, я не мог поверить своим глазам. Мне кажется, что и он тоже.
Во время резидентуры по общей хирургии, часть из которой проходила в Госпитале Ветеранов, мне выпала честь познакомиться со многими из них. Я жадно впитывал истории пациентов, служивших во времена Второй мировой войны, в Корее и во Вьетнаме, тем самым узнавая ход событий с точки зрения непосредственных участников. Некоторые обсуждали эту тему не слишком охотно, другие выдавали историю за историей. Работая хирургом-онкологом, я продолжаю сталкиваться с ветеранами войны и их семьями. Всегда страшно тревожить эмоциональные воспоминания таких пациентов, но, задавая тактичные вопросы, можно услышать самые необычные истории.
Одну из них я узнал от скромного джентльмена, которого мне посчастливилось лечить в конце 1990-х годов. Онколог-терапевт направил его ко мне, когда единственные доступные на то время химиотерапевтические средства оказались неэффективны против двадцати печеночных метастазов колоректального рака. Тогда у нас не было современных препаратов, которые на сегодняшний день используются при лечении пациентов с раком кишки IV стадии. Этот пациент был направлен ко мне для установки насоса для печеночной внутриартериальной химиотерапии, через который лекарство поступает непосредственно к метастазам (для интересующихся этот метод лечения подробно описан ниже, в Приложении).
Онколог-терапевт подчеркнул, что этого неунывающего и успешного человека уважали и любили в обществе. Когда больной прибыл в госпиталь вместе с женой и дочерью, я вышел их встретить. Сам пациент оказался худощавым 70-летним мужчиной с крепким рукопожатием и живым взглядом. Его голубые глаза смотрели прямо на меня, что поначалу даже нервировало. Услышав акцент пациента, я поинтересовался, откуда он родом. Как оказалось, он вырос в Голландии и иммигрировал в США вскоре после окончания Второй мировой войны.
Я начал задавать пациенту стандартные вопросы об анамнезе заболевания. До того, как ему поставили диагноз колоректального рака, он побывал в больнице лишь единожды. На вопрос: «Когда именно?», мужчина тихо ответил: «В 1944 году». Когда я спросил о причине госпитализации, дочь, опередив отца, выпалила: «Потому что он герой войны!» Больной заметно покраснел и сразу шикнул на дочь. Но было слишком поздно. Я сразу же попросил его рассказать о своем участии во Второй мировой войне, и услышал удивительнейшую историю.
Во время войны мой пациент и его семья состояли в голландском Сопротивлении. Его родители, рискуя жизнью, укрывали беженцев из нацистской Германии. Больной вспоминал, что в ложных комнатах или проходах их дома всегда находилось от двух до четырех членов еврейских семей. Однако они с братом хотели бороться с притеснениями и несправедливостью еще активнее.
В конце 1944 года в депо под Роттердамом, недалеко от дома моего теперешнего пациента, стояли немецкие поезда с боеприпасами. Чтобы помешать этому оружию попасть обратно в Германию, он привел туда группу бойцов Сопротивления. Мой пациент, его брат и еще четыре товарища каким-то чудом проползли под забором и ускользнули от охранников. Когда они подошли к одному из вагонов, дверь на удивление оказалась открыта. Весь вагон был забит взрывчаткой и артиллерийскими снарядами. Они полили их бензином и подожгли, а затем «побежали так, как будто сам дьявол за нами гнался». Через метров сто их обнаружили немецкие охранники и открыли огонь. «Все демоны разом вырвались из ада!», вспоминал больной. Вагон взорвался, сбив всех бойцов Сопротивления с ног. Затем взрывы начали раздаваться по всему депо.
Поднявшись на ноги, бойцы начали искать путь к спасению. Они запрыгнули прямо на движущийся состав, который выезжал из депо. К сожалению, этот поезд проезжал мимо поста охраны. Солдаты снова открыли огонь. Пули попали моему пациенту в плечо и ногу. Его брату и еще одному бойцу повезло меньше – они погибли.
Солдаты начали преследовать оставшихся. Вдруг мой пациент заметил, что по соседнему пути к ним приближается другой поезд. Не раздумывая ни минуты, он перепрыгнул с одного движущегося состава на другой. Несмотря на полученные раны, всем оставшимся в живых удалось бежать. Моего пациента ненадолго госпитализировали, но после выздоровления он вместе с товарищами продолжил сражаться вместе с французским Сопротивлением и войсками союзников.
Я слушал эту удивительную историю, впечатленный, помимо всего прочего, ее простым и скромным изложением. Этот замечательный рассказ о героизме людей того времени запомнился мне на долгие годы. Я спросил, был ли больной награжден за свой подвиг. Его жена показала мне папку с фотографиями, на которых было запечатлено награждение мужчины орденом Почетного легиона в 1946 году самим Шарлем де Голлем. В папке также был документ с описанием всего рейда по уничтожению крупной партии оружия в железнодорожном депо.
Я перечитывал отчет, ошеломленный тем фактом, что этот скромный, тихий человек был настоящим героем. Я никогда бы не сказал, что он вместе со всей своей семьей рисковал жизнью, чтобы помочь людям бежать из Германии. Смелая атака на гарнизон хорошо вооруженных солдат – не это ли истинная храбрость?
Мужество понадобилось пациенту и в борьбе с раком. Представьте себе операцию, в ходе которой справа чуть ниже ребер выполняется разрез длиной 15–20 см, затем удаляется желчный пузырь, в печеночную артерию вставляется катетер, а под кожу в правой нижней части живота имплантируется примерно килограммовое металлическое устройство размером с хоккейную шайбу. Я подробно рассказал больному ход вмешательства, объяснил возможные риски, и он без колебаний сказал: «Давайте сделаем это, доктор. У меня еще осталось много дел!» Я прооперировал его на следующей неделе, а через 3 дня его выписали.
После 6 месяцев печеночной внутриартериальной химиотерапии метастазы в печени пациента уменьшились на 80 %. К сожалению, еще через 2 месяца в его печени возник воспалительный процесс, спровоцированный препаратами, и я ему сообщил, что мы не можем больше продолжать лечение.
Больной принял эту информацию в своей обычной манере, стойко и спокойно. Он сказал, что будет просто жить и наслаждаться жизнью все оставшееся ему время. В течение еще 30 месяцев во время каждого визита я видел, что мужчина сохранил свой оптимизм, признательность и благодарность судьбе. Когда мы в последний раз встретились в госпитале, он произнес запоминающуюся фразу: «Я счастливый человек, доктор. Я прожил долгую и продуктивную жизнь, и у меня есть прекрасная семья. На что же мне жаловаться?»
Во время визитов пациента мы много беседовали о Второй мировой войне. Он признался, что часто вспоминает людей, которых он не смог спасти, тех, кому не удалось помочь. Меня поразила история жизни этого больного. Несмотря на тяжелейшие обстоятельства, он продемонстрировал мужество, решимость поступать по совести и спасать людей, сражаясь с теми, кто их угнетал. Не менее храбро и достойно боролся он со своей болезнью.
Мне действительно повезло, что я могу каждый день помогать людям и слышать истории их жизней. Я благодарен судьбе за возможность позаботиться об этом человеке и о многих других ветеранах, которые изменили мир.
Вплоть до начала нового тысячелетия вариантов химиотерапии колоректального рака было немного. Пациентам с IV стадией данного заболевания, то есть с метастазами в печень или легкие, обычно назначали 5-фторурацил (5-ФУ) и лейковорин. Лечение этими препаратами крайне незначительно влияло на показатели долгосрочной выживаемости у большинства больных, так как выраженный ответ злокачественной опухоли на них наблюдался редко.
У некоторых пациентов колоректальный рак метастазирует только в печень. При гистологическом исследовании удаленной кишки у этих больных комплексы опухоли также могут быть обнаружены в лимфатических узлах, но если в дальнейшем поражается только печень, то удаление из нее метастазов может позволить полностью излечить больного.
К сожалению, у большинства пациентов метастазов в печени оказывается слишком много или они располагаются слишком близко к важным кровеносным сосудам или желчным протокам, поэтому операция небезопасна. На протяжении долгих лет я принимал участие в исследовании других видов лечения, которые бы позволили напрямую уничтожать печеночные метастазы без хирургического вмешательства.
Печень – мой любимый орган в теле человека по многим причинам. Одна из них – это ее необычное «двойное» кровоснабжение. Печень получает богатую кислородом кровь из сердца по печеночной артерии и венозную кровь с питательными и лекарственными средствами из воротной вены. Все, что мы едим, пьем или принимаем в виде таблеток и микстур, всасывается из нашего желудочно-кишечного тракта в мелкие вены, которые сливаются в более крупные сосуды. Их можно сравнить с ветками дерева, которые в итоге образуют единый большой «ствол» – воротную вену. Таким образом, вся переваренная пища, лекарства и другие химические вещества в конечном итоге проходят именно через печень.
Несмотря на особенности кровоснабжения, когда дело касается рака, печень похожа на любой другой орган. Злокачественное новообразование, будь то первичный рак или метастаз, выживает в органе за счет ангиогенеза – образования новых сосудов, кровь в которые поступает из артерий, питающих сам орган. При раке толстой кишки метастазы в печени кровоснабжаются за счет печеночной артерии, в то время как нормальная ткань печени получает кровь главным образом из воротной вены и лишь небольшую долю – из печеночной артерии. Онкологи расценили эту особенность как возможность введения препаратов через печеночную артерию непосредственно в метастазы. Одним из подобных методов лечения, который стал достаточно популярен в 1980–1990-х годах, является печеночная внутриартериальная химиотерапия.
Хирурги всегда должны помнить, что при удалении метастазов из печени необходимо оставлять достаточное количество здоровой ткани. Она должна будет выполнять все функции органа, пока тот регенерирует. Печень – единственный орган в нашем теле, который может восстановиться после удаления большей его части. Абсолютно очевидно, что об этом знали еще древние греки. Вспомните миф о Прометее. Он был наказан богами Олимпа за то, что подарил человечеству огонь. Прометея приковали к скале, чтобы каждый день к нему прилетал орел и склевывал его печень. За ночь она отрастала, и на следующий день муки Прометея повторялись. К сожалению, человеческая печень не может вырасти за один день. Ее регенерация занимает от 6 до 8 недель.