Отчет из настоящего ада
ПРЕДИСЛОВИЕ ФИННА СКОРДЕРЮДА
Этот текст – о катастрофе.
Книга Ингеборг Сеннесет «Анорексия» – дневниковые заметки о катастрофе, которая продолжается из года в год. Согласно научной традиции – в данном случае под наукой понимается психиатрия, – описывают это явление снаружи. Однако, кроме этого, нам необходимы такие смелые и желающие поделиться своей историей люди, как автор этой книги, которые сами пережили это и готовы рассказать о том, что происходит внутри. Как внешняя, так и внутренняя перспектива необходимы, если мы хотим лучше разобраться в сложных явлениях, что в дальнейшем может помочь лучше нас понять. Те, кому, возможно, захочется лучше нас понять, – это родные, друзья, учителя и медработники, и мы знаем, что те, кто страдает сам, получат поддержку, благодаря которой станут бережнее относиться к себе, когда у них появится хорошее описание их недуга.
О конкретном расстройстве пищевого поведения мы узнаем только, когда от него страдают наши знакомые. У некоторых оно ограничивается незначительными симптомами и проходит без медицинского вмешательства. Другим везет меньше. Расстройства пищевого поведения отчасти заставляют нас решать ряд задач. Кое-кто полагает, что мы – клинические психологи – редко сталкиваемся с задачами более сложными, чем расстройство пищевого поведения, и особенно анорексия. Следующее утверждение не дает нам целостной картины, но вполне обоснованно: пациенты отказываются от лечения, а их мотивация выздороветь достаточно слабая. Это заболевание – самое смертельно опасное из всех психиатрических недугов и может продолжаться несколько десятилетий. Оно разбивает мечты, жизни и семьи, а лечение не приносит плодов.
О расстройствах пищевого поведения ходит множество мифов. Согласно одному из них подобные заболевания наблюдаются среди молодежи, преимущественно молодых девушек, начитавшихся блогов о фитнесе, моде и здоровом питании. Мифы бывают правдивыми и не очень. Да, идеалы человеческой внешности определенно играют некую роль, однако для героев этой книги они не очень важны. Это дневник человека, почувствовавшего тягу себя мучить. Из-за этого жизнь рушится. В начале книги главная героиня получает высший балл на выпускных экзаменах в медицинском училище. Однако знания о том, как лечить других, не помогают ей позаботиться о себе. Экзамен по предмету под названием «Забота о себе» она провалила.
Что же Ингеборг натворила в детстве, что заставляет ее считать, будто она заслуживает такого наказания? Когда она была моложе, то осознала, что голод – наименее заметная форма самонаказания. В книге она порой называет себя Никто и действительно не понимает, кто она или кем хочет быть.
Боль, которую мы причиняем себе, бывает единственным средством от невидимых со стороны ран.
В этой книге не приводится объяснений серьезных расстройств пищевого поведения – подобные явления здесь просто описываются. Мы не узнаем, почему ребенок – Ингеборг Сеннесет – начинает наносить себе увечья. Разумеется, этим вопросом мы задаемся. Мы также ничего не знаем о дальнейшей судьбе автора. Последние записи сделаны в октябре 2010 года, а из больницы девушку выписали лишь летом 2012-го. Впрочем, эта книга написана вовсе не для того, чтобы рассказывать о том, что случилось до и после. Цель книги, благодаря которой книга и становится ценной, – это представить отчет о состоянии больного.
Читая рукопись в первый раз, я задумался о жанровой принадлежности этого текста. Мы пытаемся внести в жизнь порядок, и один из способов – это создать категории.
Один вариант – назвать книгу автопатография. Такая характеристика будет очень точной, потому что автор этой книги рассказывает о своей болезни. Три года, о которых говорится в книге, – с октября 2007-го по октябрь 2010 года – приходятся на время тяжелой болезни автора. И почти все это время автор находилась в больнице, где и вела свой блог.
Помимо этого, перед нами дневники. Блог и дневниковые записи тех лет были отредактированы и превратились в эту книгу. Впрочем, некоторые из этих записей были отредактированы изначально. В повествовании пациентку Ингеборг просят вести дневник и показывать его врачам. В определенной степени автор заранее продумывала, о чем именно следует рассказать, а о чем умолчать, и она прекрасно знала, что хотят от нее услышать врачи. Таким образом, ее могли похвалить за что-то, что на самом деле было неправдой, и подобными поступками она подпитывала свой стыд.
Автор честно признает, что откровенной была не всегда. Строго говоря, по этой причине этот текст становится правдоподобным: автор искренне говорит, что местами в нем содержится ложь. Отчасти сейчас нам, читателям, неважно, о чем автор десять лет назад солгала, будь то спрятанный бутерброд или запрещенные отжимания. Важнее другое: она демонстрирует свое отчаяние. Чувствуя угрозу жизни, мы пытаемся любой ценой спастись. Так поступают большинство из нас. Проблема, которую ставит перед больным запущенная анорексия, заключается в том, что угроза жизни не воспринимается больным как реальная, а вместо этого у него формируется ошибочное представление, будто он не заслуживает пищи или не переносит ее. Прием пищи превращается в борьбу, и каждый раз, когда больная выигрывает, на самом деле она проигрывает болезни.
Признание лжи очень важно. Необходимо отделять человека от ситуации. Я часто повторяю это родителям больного: если ваши сын или дочь лгут о бутербродах или отжиманиях, это не свойство их характера, а особенность заболевания. Вероятно, ни ваш сын, ни ваша дочь по природе своей не лжецы, но переживают кризис. Иначе говоря, виновата сложившаяся кризисная ситуация. Однако ложь, безусловно, создает препятствия лечению, разрушает доверие в семье и пагубно влияет на самоуважение.
Довольно скоро я начал относиться к этой книге, как к повествованию о войне. Войну я не люблю, поэтому и метафоры, связанные с войной, употребляю редко. Если мы используем слова, имеющие отношение к войне, значит, мы воспринимаем происходящее как войну – так мне кажется. Язык способен воздействовать на реальность и таким образом порождает войну. Когда я читаю эту книгу, мне кажется, что меня втягивают в войну. Потому что здесь полным ходом идут военные действия и сама автор говорит о «войне», «битве», «поле боя», «борьбе», «победе» и «поражении». Тарелка сравнивается с боксерским рингом, а еда напоминает воздвигнутую в столовой гильотину.
Вот так мы и сидели, готовые к войне с тарелкой.
В этой книге встречаются рассказы об изнурительных битвах, диспозиции, поражении и победе. Фронт находится не на севере, юге, востоке или западе – он внутри. Рассудок воюет с одержимостью. Звучит это трагично, но не оттого, что я преувеличиваю, а потому, что это на самом деле трагично. Особенно печально в сложившейся ситуации то, что конфликт здесь между мной и мной. Ингеборг Сеннесет пишет о войне, которую ведет сама с собой.
Войну ведет разум, однако роль поля битвы играет тело. Расстройства пищевого поведения удивительны тем, каким образом тело взаимодействует с разумом и каким образом между ними разворачивается конфликт. Когда болезнь побеждает, тело по-настоящему слабеет. Ослабевшему телу наносятся дальнейшие увечья в форме психических симптомов. Эти симптомы похожи на те, что наблюдаются в начале болезни, – одержимость, навязчивые мысли и навязчивые действия. Мы часто говорим, что анорексия порождает более тяжелые формы анорексии. И это один из факторов, из-за которых такое заболевание делается особенно опасным.
Хорошие и точные описания способствуют лучшему пониманию. Еще один миф говорит, будто объяснить расстройства пищевого поведения практически невозможно. Насколько это соответствует действительности?
Это одновременно и правда, и неправда. Признаюсь, эта тема – мой конек. Будучи людьми, мы должны принять, что других людей узнать до конца нам не суждено. Более того – полагать, даже если ты родитель, супруг или врач, будто хорошо знаешь другого человека, бывает опасным. Наш разум отчасти скрыт не только от других людей, но и от нас самих. Но попытаться все же стоит.
На это есть несколько причин. Необходимо решить, что именно мы можем узнать, и эта информация, вероятно, позволит нам разработать более разумный подход к больным с расстройством пищевого поведения. Большинству очень сложно бывает понять некоторые аспекты таких заболеваний – например, почему человек, страдающий от истощения, кажется себе крупным. Впрочем, есть и вполне доступные для понимания аспекты. Например, люди с алкогольной и наркотической зависимостью иногда узнают себя в тех, кто страдает от расстройства приема пищи. Зависимость – будь то пищевая, алкогольная, героиновая, карточная или от соцсетей – связана с тягой.
Кроме того, чтобы понять, нам необходимо приложить усилие. Нужно проявлять любопытство и искреннюю заинтересованность в окружающих и их жизни. Любопытство само по себе уже способно оживить человека. Мы, люди, становимся теми, кто мы есть, не сами по себе. Такими нас делают окружающие. Психология и личность ребенка формируются постепенно благодаря мыслям и поступкам в отношении ребенка сперва со стороны родителей, а позже – окружающих. Свои отношения с ребенком они выстраивают, помня, что перед ними ребенок. Став подростками и взрослыми, мы развиваемся во многом на основании отношения к нам. Чужое равнодушие бывает опасным.
Разумеется, некоторые дети страдают от недостатка интереса к ним. Вовлеченность в чужую жизнь и хорошее любопытство уже являются преимуществом человеческого общения.
Попытаться понять человека с расстройством пищевого поведения – важная задача для его близких. Я неоднократно встречал больных, переживающих, например, из-за того, что их отец не проявляет к ним никакого интереса. Он словно старается не смотреть на собственного ребенка. Чужое равнодушие, которое добавляется к ощущению, что тебя с трудом терпят, зачастую усиливает страдания. Если врач не понимает сути симптомов и их функции, а также не способен наладить сотрудничество с пациентом, то врач порой чувствует себя бессильным. В дальнейшем бессилие перерастает в отчаяние, раздражение – в потерю любопытства. Даже хорошо изучив расстройства пищевого поведения, мы не представляем, что испытывает конкретный больной, пока как следует не изучим именно его случай. Отдельные врачи дают понять, что не желают работать с этой категорией пациентов, а согласно исследованиям и судя по рассказам самих пациентов многие из них, приходя к врачу, сталкиваются с непониманием, незаинтересованностью и плохим отношением.
Мы знаем, что любопытство окружающих подогревает любопытство к самому себе. Страдающие тяжелой формой анорексии часто теряют интерес к себе, но при этом приобретают подпитываемую страхом уверенность в том, что если съедят даже совсем чуть-чуть, то тут же растолстеют. Следовательно, необходимо возродить их любопытство. Для врачей и окружающих возрождение любопытства – это отдельная задача, и осуществлять ее приходится в самый непростой момент, когда больной испуган и истощен.
О болезни я вполне могу поговорить – ее я знаю.
Но мне нужно узнать и саму себя.
А для этого мне нужно увидеть свое отражение в чужих лицах… Поэтому поговорите со мной.
Часто изменение проходит наиболее успешно, когда получает поддержку любопытства. По этой причине следует усомниться в том, что анорексия действительно настолько непонятна, непостижима и загадочна, потому что это поможет нам справиться с проблемой. Когда мы захотим понять больше, потребуется помощь – и мы найдем ее в этой книге.
Самый короткий ответ такой: страх.
И здесь вспоминается третий миф о расстройствах пищевого поведения. Если ему верить, то анорексик – человек волевой и выносливый, и это положительные его качества. Это неправда. Многим, безусловно, хочется выглядеть такими. Подобным же образом анорексики описываются в знаменитой субкультуре, называющей себя «про-ана». В блогах и интернет-сообществах, романтизирующих это заболевание и поддерживающих так называемое thinspiration (стремление похудеть), даются советы о том, как сбрасывать вес и обманывать врачей и родных. В поиске гугла запрос «про-ана» дает миллионы результатов. Да, окружающие тоже удивляются выносливости больного, однако считать болезнь проявлением силы воли – это ее романтизация. По моему опыту, голодать на протяжении многих лет и пробегать огромные расстояния людей заставляют страх и отчаяние. На лекциях о расстройствах пищевого поведения я часто показываю репродукцию известной картины Эдварда Мунка «Крик». Я убежден, что состояние больного подобными заболеваниями точнее отражается на этой картине, а называть его силой воли нельзя ни в коем случае. Эта книга – тоже своего рода крик.
Один из фильмов немецкого режиссера Фассбиндера называется «Страх съедает душу». Страх, порожденный анорексией, съедает еще и тело. И окружающих он тоже не щадит. Если бы нам, врачам, сказали, что такой категории, как расстройства пищевого поведения, в списке диагнозов больше нет и нам надо переименовать их, то большинство из нас отнесли бы болезни такого типа к тревожным расстройствам. В расстройствах пищевого поведения задействовано множество чувств, однако общая их черта – это страх. Иногда это общая боязнь не соответствовать идеалу и более конкретные страхи потолстеть, боязнь углеводов, страх перед взрослением и изменениями. Многие мои пациенты говорили, что хотели бы набрать вес и избавиться от анорексии, но процесс их пугает. «Введите меня в кому, накормите, а когда восстановится нормальный вес, разбудите». Мысль об изменениях вызывает страх утратить контроль, словно общий страх принял форму конкретных, связанных с телом явлений. В прошлом столетии французский психоаналитик Джойс Макдугалл сформулировала понятие «театры тела». Тело представляется сценой, на которой разыгрываются великие драмы. И страх утери контроля над жизнью конкретизируется, приобретая форму боязни принять пищу, набрать вес и боязни собственного тела.
Навязчивые состояния, или обсессивно-компульсивные расстройства, как их называют в психиатрии, с навязчивыми мыслями и действиями, относятся к неврозам. Навязчивые симптомы наблюдаются у многих больных с расстройством пищевого поведения, особенно анорексией. Это касается и автора «Анорексии». Ингеборг страдает от мыслей и ритуалов, связанных с чистотой. Грязь и нечистота приводят ее в ужас. Отсюда изнуряющая обработка антибактериальным средством. Жизнь превращается в настоящий ад. Подсчеты, тренировки – снова и снова, днем и ночью, и многое происходит в тайне. Она прячется в солярии, где ее ждут отжимания и приседания.
Тело пухнет. Числа. Тяга. Числа.
Голова не успевает. Числа. Тяга. Числа.
Сердце умерло. Числа. Тяга. Числа.
С точки зрения психодинамики, тяга интерпретируется как защита от страха, своего рода отдушина. Навязчивые состояния могут возникать задолго до появления расстройства пищевого поведения. А могут и не появиться. Физическое истощение способно само по себе вызывать навязчивое состояние и психическую стойкость. Это мы называем психологией голода. Зло порождает еще большее зло.
Лучшее лекарство от подобных навязчивых состояний – это пища. Многие чувствуют облегчение, когда питание налаживается, а вес нормализуется. Об этом нам следует сообщать, но главное при этом – не говорить, что «все образуется, когда твой вес восстановится». Жизнь – это не только вес, и она бывает непростой и у людей с нормальным весом. Если врач обещает нечто подобное, он кривит душой, что усложняет сотрудничество между врачом и пациентом.
Если мы более тщательно проанализируем пищевое поведение и связанные с ним расстройства, то выяснится, что для многих подобные заболевания означают нездоровый интерес к телу, весу и внешности. Один аспект недуга – это поведение, угрожающее здоровью, то есть голодание, переедание, искусственно вызванная тошнота, чрезмерные физические нагрузки, употребление мочегонных и очищающих кишечник препаратов. Другой более глубинный аспект – это именно такой повышенный интерес к себе, который сам больной ощущает как одержимость. Больным управляют мысли и ощущения, связанные с телом и пищей, например боязнь принимать пищу, страх перед следующим приемом пищи или, наоборот, радость, что скоро можно будет поесть, и одновременно сожаление, что поесть так и не удастся. Согласно письменным источникам, писатель Франц Кафка, бывший вегетарианцем, переживал периоды анорексии. В его дневниках неоднократно описываются фантазии, связанные с перееданием. Он жадно рассматривает колбасу и мясо на прилавке у мясника. «Я прихожу в магазин и съедаю там все, до последней крошки». «Конфеты выпархивают из маленьких металлических коробочек и градом осыпают меня». Так может продолжаться двадцать четыре часа в сутки. Я научился просить пациентов рассказать о снах. Многие подтверждают, что им часто снится, как они объедаются. Для некоторых единственный счастливый момент – это пробуждение, когда они осознают, что все это им приснилось. Величайший, порожденный анорексией страх связан с боязнью утраты самоконтроля и, как следствие, объедания.
Больной попадает в жуткий замкнутый круг вечных подсчетов: калории, граммы, килограммы, сантиметры, километры, количество упражнений и так далее. Так возникают психические страдания. Хотя медицинский риск чаще имеет соматический – то есть телесный – характер, основные мучения же психологические. Потому что зацикленность на себе приносит страдания. Больному кажется, будто его жизнью управляет не он сам, а кто-то другой. Можно сказать, если подобная игра слов вообще уместна, что расстройство пищевого поведения въедается в самые разные сферы жизни. И переваривает их. Мысли, эмоции, внимание, интересы и речь становятся связанными с едой и телом. Расстройства пищевого поведения истощают и изнуряют. В «Анорексии» описывается такая подчиняющая себе и болезненная мания. Автор описывает свою повседневную жизнь в аду, и это ад конкретных вещей.
Для расстройств пищевого поведения характерна конкретизация, при которой эмоции и отношение перевоплощаются в конкретный физический опыт, поддающийся измерению. Стоит больному войти в комнату, где присутствуют другие люди, как он тотчас же принимается сравнивать. Кто здесь самый худой и самый толстый? Что едят другие, меньше меня или больше? Когда больной напуган, у него может сложиться впечатление, что он раздувается и толстеет. Иногда у них нет сомнений в том, что они стремительно полнеют, однако в основе этого ощущения лежат очень сложные чувства. В подобных ситуациях важно не доверять телесным ощущениям.
Вспомним еще один фильм – «Трудности перевода» Софии Копполы. Договариваясь друг с дружкой, тело и разум часто неверно интерпретируют взаимные сигналы. Попробую объяснить.
Конкретика в расстройствах пищевого поведения означает, что эмоциональное становится телесным, и наоборот, а также что эти две сферы переплетаются. Начнем с начала. С нашего рождения. Одно из наших первых впечатлений о мире мы получаем, когда сосем грудное молоко, которое дает нам другой человек. Принимая пищу, мы проглатываем первые впечатления об окружающих. Еда, мать, забота и любовь переплетаются друг с другом. В дальнейшем эти факторы остаются взаимосвязанными, но для некоторых взаимосвязь эта особенно тесная. Еда и тело – явления конкретные, но они также могут играть роль языковых образов. Довольно много образов в нашей речи основаны, хоть мы этого и не осознаем, на телесном опыте. Правда бывает горькой, переварить ее сложно, а обиду приходится проглотить. Окружающих мы считаем кислыми, едкими или вязкими. Одна одиннадцатилетняя девочка, страдающая анорексией, сказала мне, что считает себя крепким орешком, который сложно расколоть.
При расстройствах пищевого поведения эти метафоры преобразуются в телесный опыт. Тяжелые мысли придают ощущение тяжести в теле. Тоска превращается в навязчивое действие. Внутренняя пустота и одиночество порой приводят к тому, что человек старается заполнить себя пищей. А страх порождает ощущение полноты. В этом и заключаются «логические ошибки», которые мы совершаем под влиянием расстройств пищевого поведения. Чувства, подобные уверенности и доверию, такие же основополагающие, как физический опыт. Но эмоциональный опыт не имеет телесного воплощения и поэтому четко не разграничивается. Картина расплывается и размывается. При расстройствах пищевого поведения, как и при самоповреждении, эмоциональный аспект привязывается к конкретному телесному восприятию. Тело становится инструментом для опыта, который изначально телесным не является. Благодаря физическому опыту ситуация становится постижимой: больной физически ощущает свои исхудавшие руки и ноги и ему кажется, будто неопределенность исчезает. Физический контакт – это кратчайший путь, опыт, который всегда под рукой.
Еще с начальной школы я втайне пыталась найти ответы на сложные вопросы, нанося себе увечья; чаще всего моим инструментом становилась еда. Такая тактика была наименее заметной.
Тело и разум, вещи и знаки будто сливаются воедино. Тот, кто тяготится мыслями и эмоциями, может попытаться облегчить свое состояние. Тот, кто чувствует себя переполненным, может попытаться очиститься, прибегая к связанным с мытьем ритуалам, слабительным препаратам или искусственно вызванной рвоте. Итак, в подобных ситуациях легко заблудиться. В книге Ингеборг Сеннесет голод во многом связан с желанием наказать себя.
Жизнь полна сложностей, и мы пытаемся выжить, упрощая ее. Для этого мы ищем убежище в собственном теле. Наше тело обладает богатством. Тело – это язык, и говорит оно вполне конкретно и прямо. Однако вместе с тем наши тела бедны именно потому, что язык конкретен и прям. Ему недостает нюансов. Беговая дорожка или напольные весы – места, плохо подходящие для того, чтобы справляться со сложными эмоциями. Тем не менее этот язык может загнать нас в ловушку. Мы забываем, что это лишь связанные с телом метафоры, и считаем это действительностью. Когда способности тела занимают центральное место, возможности для рефлексии исчезают. Мы начинаем мыслить жесткими и абсолютными категориями, не оставляя места для размышлений. В мире конкретного мы утрачиваем любопытство по отношению к себе. Следовательно, нам нужен другой язык – лучше того, которым разговаривает с нами тело. Для этого мы проводим встречи с психологами. И для этого мы пишем книги.
В самом начале книги «Анорексия» упоминается ощущение непохожести на других и одиночества. Серьезно заболев, мы быстро становимся еще более одинокими. Заболевание приводит к социальной отстраненности. Общение с другими нередко предполагает встречи за едой, которых теперь приходится избегать. К тому же мы склонны высказывать то, что у нас на сердце, и некоторые из нас не осознают, что говорят почти только о еде и теле, а окружающим это надоедает, и они начинают нас сторониться. У больных расстройствами пищевого поведения наблюдаются симптомы, отталкивающие от них других людей.
Такую, как я, на ужин я бы не пригласила.
Расстройство пищевого поведения превращает меня в социопата.
Оно отрывает меня от окружающего мира.
Сейчас важную часть жизни составляют социальные сети. В социальных сетях больные расстройством пищевого поведения могут просиживать ежедневно по несколько часов, бесцельно просматривая чужие странички. Такая жизнь в соцсетях быстро приобретает асоциальный оттенок. Жить рядом с другими людьми непросто. Но еще сложнее становится, когда другие исчезают.
*ААААААААААААА*
Ты самый эгоцентричный человек в мире!
(Комментарий в блоге Ингеборг Сеннесет)
Читая «Анорексию», я представляю то, что описывает автор. Однако у меня также складывается представление и о том, чего она не описывает. О других людях она пишет довольно мало – их образы размыты. Но вдаваться в морализаторство мы сейчас не станем, а вместо этого давайте прочтем текст, очень точно описывающий, что именно боль может сделать с нами. Когда мы испытываем психическую или физическую боль, например когда что-то попадает в глаз, мы ломаем ногу, страдаем от депрессии или анорексии, она привлекает наше внимание. Она, словно черные дыры во Вселенной, высасывает энергию, и поэтому наша эмпатия к окружающим стремительно исчезает. Из-за сломанной ноги или одержимости мы меньше думаем о детях в Алеппо. С этим ничего не поделаешь, и за это мы вынуждены расплачиваться.
Цель психотерапии – помочь вновь взглянуть на мир вокруг. А избавиться от расстройства пищевого поведения можно, когда что-то другое в жизни становится важнее, когда жизнь в обществе становится для нас важнее.
Как нам понять расстройства пищевого поведения?
Мы с Ингеборг гуляем по берегу озера, обсуждаем книгу и предисловие. И еще говорим про ужас и террор. Анорексия – это ужас, и она напоминает террор.
Хотя кто-то с моим сравнением не согласится и вполне может истолковать его неверно, однако между анорексией и террористической организацией существует логическое родство. Это родство заключается в радикализации тела и разума, когда во главу угла ставятся крайности. С точки зрения психологии личности и политической психологии оба явления стремятся к крайней простоте вместо того, чтобы жить в мире сложностей. Принцип обоих явлений можно выразить фразой «все или ничего» вместо «все приемлемо». Оба явления продвигают насилие по отношению как к самому себе, так и к другим. И анорексия, и террор изначально представляют собой утопию, однако они находят воплощение в военной или медицинской реальности. Метод, поддерживаемый ими, противоречит целям.
Можно ли считать анорексию медленным самоубийством? Мне не хотелось бы обобщать, но чаще всего намерения у больного иные. Довольно часто больной анорексией мечтает о чем-то лучшем, но в земной жизни, однако, не понимая серьезности своего недуга, рискует довести себя до смерти. Как показывает мой опыт, когда отказ от пищи настолько серьезен, что может привести к смерти, виной этому нередко бывают травматические воспоминания.
В настоящее время большинство врачей приходят к выводу, что основными чертами патологии расстройств пищевого поведения становятся сложности с интерпретацией и проявлением чувств и контролем над ними, а также центральная роль тела в управлении чувствами. Больному расстройством пищевого поведения часто недостает внутренней уверенности, он чувствует себя лишним, неудачником, не способным управлять собственной жизнью. Когда человек сталкивается с невозможностью управлять своими чувствами изнутри, он пытается повлиять на них извне. Кажется, будто эти симптомы облегчают состояние, будто при помощи таких стратегий возможно восстановить верные представления о действительности, желание жить и способность управлять собой.
Серьезное расстройство пищевого поведения похоже на фокусника, который уводит внимание от внутренней драмы и привлекает его к телу.
Я стояла в душе. Голова намылена, а внутри – хаос.
Ноги дрожали, словно барабанные палочки.
«Сложности с интерпретацией и проявлением чувств, контроль над ними» – что это означает? Сложности с интерпретацией чувств могут означать неуверенность в том, что же мы чувствуем на самом деле. На мой вопрос «Как дела?» я могу услышать: «Хорошо». Однако когда я потом спрашиваю: «А на самом деле как дела?», мне отвечают: «Не очень». Если мне принципиально знать, то я задаю этот вопрос трижды. «Так как дела?» И очень часто я слышу: «Не знаю». Когда не знаешь, что ты на самом деле чувствуешь и не можешь отличить одно чувство от другого, начинаешь испытывать страх и тревогу. Ингеборг Сеннесет говорит именно об ощущениях хаоса и тревоги. Эти эмоции – основные при подобных формах заболеваний.
Когда чувства выходят из-под контроля, кажется, будто тебя переполняют эмоции. Незначительные сложности не просто слегка расстраивают – больной испытывает настоящее потрясение. И даже если больным пытаются помочь, легче от этого не становится. Складывается ощущение, будто у тебя вышел из строя тормозящий механизм, внутренний тормоз. Чувства делаются опасными, и человек пытается от них избавиться. Довести себя голоданием до обморока, вызывать рвоту до полного истощения или, наоборот, переедать – вот стратегии, к которым мы прибегаем, не выдерживая собственных чувств.
Речь здесь идет о самых разных чувствах. Заниженная самооценка и неуверенность в себе, как правило, тесно связаны с чувством стыда. Стыд и заниженная самооценка – чаще всего вообще понятия взаимозаменяемые. Опыт показывает, что стыд – основной элемент расстройства пищевого поведения. Чувство стыда порождает отрицательную оценку собственной личности, что, в свою очередь, приводит к дальнейшим действиям. Телесные изменения символически воплощают эту тенденцию. Некоторые пытаются добиться идеального тела. Другие стараются забыть стыд, «заедая» его. Или же мы наказываем себя за постыдное поведение, изнуряя свое тело. В книге есть описания всех этих случаев.
Многие говорят о первородном грехе.
А вот в моей семье есть первородный стыд.
Во мне он тоже живет, я пытаюсь его исторгнуть, хоть и знаю: это все равно что тушить костер бензином. Но воды у меня нет.
Чего же мы стыдимся? Почти всего. Стыд при расстройствах пищевого поведения бывает общим и конкретным. Общий – это когда мы стыдимся себя в целом и считаем себя недостойными любви. Конкретный стыд проявляется, в частности, в недовольстве собственным телом, то есть это стыд собственного тела. Чаще всего такой стыд обозначается хлестким словечком «жирный». Кроме того, мы стыдимся недостигнутых целей, табуированных чувств, психической нестабильности или просто-напросто невозможности принимать пищу. И совершенно обычный случай – это знать, что за потрясением тоже последует стыд.
Исторгнуть. Прогнать тренировками.
Голодать до тех пор, пока чувства там, в голове, не превратятся в дымку.
Чувств существует немало. Например, ярость – о ней мы с Ингеборг тоже говорили, гуляя вдоль озера. Мой британский коллега, психолог Джон Фокс опубликовал несколько исследований, посвященных основным чувствам при расстройствах пищевого поведения. Выделяя агрессию, он подчеркивает, что многим страдающим расстройством пищевого поведения особенно сложно контролировать свой гнев и управлять им. Он описывает культурные нормы, согласно которым выражение подобных чувств со стороны женщин не приветствуется, поэтому агрессия превращается в другие эмоции. Вместо того чтобы выплеснуть гнев, человек направляет его на себя, преобразуя в отвращение к собственному телу.
Руки тощие как макаронины. Задница висит.
Живот выпирает. Грудь похожа на прыщики.
Кожа дряблая. Только кости торчат. Причем все сразу.
Критичное отношение к миру и окружающим заменяется самокритикой. Многие из тех, кто страдает расстройством пищевого поведения, слышат внутренние голоса, критикующие их. В этой книге рассказывается не только о крайней степени неуверенности в себе, но и об отсутствующем самосострадании. Система самоуспокоения выходит из строя, а комплименты и похвалы не воспринимаются.
Лежать мне нельзя.
Отдых – это грех.
Когда я сплю, я грешу.
Сложности с выражением чувств могут означать, что больному не хватает добрых слов. Существует научный термин, обозначающий неспособность выражать словами свое состояние, – «алекситимия». Это явление тщательно изучается и статистически чаще встречается у больных расстройствами пищевого поведения, чем в неклинической популяции. А когда слов недостаточно, вместо языка разум начинает использовать тело.
Опишу очень типичную сцену. Я спрашиваю пациентку с анорексией, как у нее дела, и та отвечает, что этого она пока не знает, потому что сегодня еще не взвешивалась.
Такие высказывания очень характерны для больных и отчасти демонстрируют суть серьезных нарушений пищевого поведения. Назовем это явление проблемой самоощущения. Для более подробных объяснений обратимся к Хильде Брух. Она приравнивает серьезные нарушения пищевого поведения к расстройствам личности. Иными словами, подобные нарушения связаны с идентичностью. Ингеборг Сеннесет пишет как раз о проблемах с самоощущением и идентичностью.
Психоаналитик Хильда Брух отмечает неэффективность, а в худшем случае – опасность традиционной терапии психоанализа при лечении больных анорексией. Она утверждает, что использование терминов, разработанных Фрейдом для неврозов, затрудняет понимание этих пациентов. Нам необходимы более совершенные описания. Хильда Брух разработала описания, которые в современной терминологии больше похожи на расстройства личности. Ее основной тезис заключается в том, что серьезные нарушения пищевого поведения представляют собой расстройства личности с искаженными идентичностью и самоощущением. Хильда Брух одной из первых описала искаженное восприятие собственного тела, при котором худой и истощенный человек кажется себе полным.
Для Брух больной, страдающий анорексией, – а ее работы написаны задолго до появления диагноза «булимия» – это тот, кто не знает сам себя. Такое состояние она называет interoceptive confusion, то есть внутреннее расстройство. Оно может означать недостаточный контакт с чувствами, а также искаженное восприятие таких состояний, как голод, сытость, боль и усталость. Такая нечуткость по отношению к собственным эмоциям, чувствам, мыслям и соматическому восприятию может породить ощущение того, что человек живет чьей-то чужой жизнью. Брух называет это парализованным ощущением эффективности: человек уверен, будто не способен управлять своей жизнью, недостаточно способен и успешен. Она первой описала анорексию как попытку компенсировать эти недостатки. Анорексию Брух называет борьбой за контроль, за чувство идентичности, эффективности и способности к действию. По ее мнению, страдания – «попытка навести порядок в собственной вселенной, а также попытка заморозить время и отношения».
Пациенты часто упоминают ощущение, что жизнь вышла из-под контроля, а попытки управлять аппетитом становятся как конкретной, так и символической мерой восстановить контроль. Для Брух больной анорексией – это «тот, кто не знает», потому что «не научился распознавать и отличать внутренний опыт». Когда человек не знает, что он чувствует и что ему нужно, его восприятие действительности оказывается под угрозой. Специалисты едины во мнении, что анорексия к психотическим расстройствам не относится. С этим я преимущественно соглашусь. Тем не менее отдельные представления, появляющиеся у больного, например, что он может растолстеть, попав в помещение, где находится масло, свидетельствуют о расстройстве восприятия реального мира.
Другим специалистом в области нарушений пищевого поведения является итальянский психиатр Мара Сельвини Палаццоли (1916–1999), более известная как семейный психотерапевт и основатель так называемой Миланской школы. Очень часто в семейной психотерапии нуждаются семьи, один из членов которых страдает анорексией. Палаццоли называет расстройство личности беспомощностью эго, подчеркивая искаженное восприятие идентичности, ощущение бессилия и нарушенную способность узнавать и различать чувства, импульсы и желания. Внутренняя неуверенность приводит к «состоянию недоверия к собственному телу, его стимулам и потребностям». Итак, для этих двух основоположниц психиатрии, специализирующихся на расстройствах пищевого поведения, страдание является симптомом психологической недостаточности. Значит, больному чего-то недостает, например уверенности и самоуверенности, ощущения контроля и понимания того, кем он является. Голод – это проявление тяги к уверенности в самоощущениях.
Анорексия – убогое наименование описываемого состояния, и от этого термина желательно вообще избавиться. Название происходит от греческого an, то есть «без», и orexis, что означает «аппетит». Зачастую это название ошибочно. Аппетит у человека, страдающего анорексией, бывает вполне неплохим, просто страх мешает больному есть или больной лишает себя пищи под влиянием стыда, вины или гнева. Более удачные понятия: отказ от пищи или добровольное голодание. Но если мы вернемся к настоящему термину, то, возможно, обнаружим и долю правды. Греческое слово orexis, то есть «аппетит», вероятно, обозначало также и тягу.
Да, слово «тяга» хорошо описывает ощущения, возникающее у автора этой книги Ингеборг Сеннесет. Тягу, освобождающую от эмоционального хаоса и придающую уверенность, – чувство, убеждающее ее в том, что она заслуживает лучшего. Автор постоянно упоминает о том, что она не чувствует себя и собой не является. Эти автобиографические описания приводят меня как специалиста к понятию идентичности.
Поговори и со мной тоже / Только болезнь / Я – это не только болезнь / Надо понять, кто я такая / Узнать саму себя / Другую себя.
Слово «идентичность» восходит к греческому idem, означающему «тот же самый», и обозначает целостное понимание самого себя, благодаря которому мы знаем, что сегодня мы – те же, что вчера и завтра. Нарушение идентичности – основная тема этой книги. Дилемма заключается в том, что болезнь тоже подсовывает нам некий вариант идентичности, за который мы и рады ухватиться. Однако замена это плохая, ведь в то же время болезнь разрушает нас. Кто мы такие, если болезнь исчезнет?
Американский психолог Келли Витусек более подробно изучила расстройство личности при нарушениях пищевого поведения. Симптомы таких заболеваний возникают как попытка компенсировать существующие недостатки. Ниже приводятся три категории, которые выделяют она и ее коллеги.
Личность недостойная: низкая самооценка, беспомощность, неспособность к действию, нестабильная идентичность, стремление искать внешние подтверждения, чувствительность к критике и конфликты между самостоятельностью и зависимостью. Личность перфекционистская: перфекционизм, стремление к чистоте, аскетизм и когнитивный стиль, выстроенный по принципу «или-или». И, наконец, личность перегруженная: стремление к простоте и уверенности, желание уклоняться от сильных чувств и сложных социальных ситуаций. В этом последнем случае личность будто стремится уменьшиться, стать достаточно маленькой, чтобы проще было контролировать себя. Страдание часто выполняет функцию убежища. Не только становится меньше, но и само существование словно упрощается. Человек отступает, загораживается, закрывается, уменьшается, твердеет, одурманивает себя или ищет забвения. Симптомы определяют будущее, требования и ожидания, а также восприятие окружающих.
По отношению к первой из трех категорий стоит добавить несколько слов, раскрывающих суть зависимости от внешних факторов. Недостаточная внутренняя уверенность и нарушенная идентичность часто ставят больного расстройством пищевого поведения в зависимость от положительных откликов со стороны окружающих. Симптоматически в поведении это выражается, в частности, стремлением достичь идеала, когда при этом больной пытается быть особенно покладистым и усердным: он старается хорошо учиться, как можно больше достичь в работе, спорте или общественной жизни, то есть его поведение представляет
собой «болезненную нормальность». Со стороны кажется, будто больные расстройством пищевого поведения ищут одобрения окружающих и очень чувствительны к чужим суждениям. Подобная ранимость и чувствительность влияют и на процесс лечения, так что основными методами психотерапии становятся уважение и попытка внушить уверенность.
Неужели им самим не хочется выздороветь?
Мы часто сталкиваемся с непрочной и недостаточной мотивацией выздороветь. Четырнадцатилетний подросток, которому совсем недавно диагностировали нарушение пищевого поведения, может считать, что никаких проблем у него нет. С возрастом человек понимает – что-то не так, но мотивация лечиться тем не менее бывает слабой. У многих больных расстройством пищевого поведения отношение к своей болезни можно охарактеризовать как амбивалентное. Амбивалентность характерна как для мыслей о выздоровлении, так и для отношения в целом. Когда мы точно не знаем, кто мы такие, сложно наверняка знать еще что-то.
Большинство страдающих от депрессии хотят вернуть радость. Большинство страдающих от страха мечтают от него избавиться. Однако с теми, кто страдает от нарушений пищевого поведения, дела нередко обстоят иначе. В 1999 году британская исследовательница Люси Серпелл и ее коллеги опубликовали ставшую впоследствии классической статью под названием Anorexia nervosa: Friend or foe?[1] Пациентам с анорексией предлагалось написать два письма, в первом из которых они обращались к заболеванию как к другу, а во втором – как к недругу. В письмах к анорексии-врагу говорилось, что болезнь разрушает здоровье, будущее и отношения с друзьями и родственниками.
В письмах к анорексии-другу перечисляются положительные качества. Согласно исследованию, анорексия воспринимается как способ «контроля», источник «уверенности в себе», «привлекательности» и «защита от чувств». Спустя три года эксперимент повторили, но на этот раз среди пациентов с булимией. В письмах к другу формулировки отчасти были теми же, однако вдобавок пациенты упоминали и еще одно преимущество – «возможность отвлечься». Иначе говоря, еда воспринимается как способ приглушить неприятные ощущения.
Нарушения пищевого поведения – не вирус.
Это активная мера, полная смысла для того, кто к ней прибегает. Она удовлетворяет определенные потребности. Нам нужно увидеть, в чем заключается потребность и по какой причине она появилась.
Это важные наблюдения. Многим кажется, будто такое поведение «что-то дает им» – то, от чего впоследствии сложно будет отказаться. Они будто бы нашли «решение» и научились управлять собой. Однако позже это решение превращается в проблему, которую они не в силах контролировать. Своих пациентов я спрашиваю, боятся ли они что-либо потерять, когда излечатся. Некоторые отвечают утвердительно, и многие сообщают, что по мере выздоровления ощущают нехватку чего-то. В свое время я тоже провел одно исследование. Моей целью было опросить группу женщин о том, каким образом при анорексии они ощущают стыд. Я собирался назвать исследование «Стыд при нервной анорексии». Проанализировав ответы, я изменил название на «Страх и гордость при нервной анорексии». Важно не терять интереса к заболеванию как явлению сложному и учитывать страхи пациента перед возможными потерями. В противном случае нам будет затруднительно понять причины, по которым от подобных болезней трудно избавиться.