Часть I Ухо

– Доктор, доброе утро! Извините, что беспокою так рано и в выходной день!

Редкая суббота или воскресенье проходят без такого звонка. Многие врачи отключают телефон во внерабочие часы. Я – нет. Мои пациенты знают: в любой момент дня и ночи они могут позвонить своему доктору.

Выбирая профессию врача, я не представляла, как мне, типичной «сове», удастся вставать рано. Но ответственность за человека – это высокое бремя и мощный стимул к дисциплине. Медицина – не профессия, это образ жизни.

Как правило, в выходные беспокоят пациенты с проблемами уха, которые оказались в этот злополучный момент вдали от дома, чаще на курорте, когда нет возможности быстро попасть к специалисту.

Ухо – самый коварный орган, но именно к нему люди зачастую относятся беспечно. А зря.

Ну что же, попробуем помочь пациенту дотянуть до визита к врачу.

Глава 1. Как устроено ухо

Казалось бы, все просто: ухо условно разделяют на наружное, среднее и внутреннее. Соответственно, и заболевание того или иного отдела будет иметь одноименное название. Например, отит может быть наружным или средним, правда, воспаление внутреннего уха не принято называть внутренним отитом, в этом случае используют термин «лабиринтит».


НАРУЖНОЕ СТРОЕНИЕ УХА


То, что мы видим со стороны, – это ушная раковина и вход в наружный слуховой проход. Их относят к наружному уху. Ушная раковина имеет множество выступов и углублений с округлыми очертаниями (см. рисунок). Она образована хрящом, но нижняя часть, мочка, – это всего лишь кожная складка.

Наружный слуховой проход представляет собой канал длиной около 4 см, который соединяет ушную раковину и барабанную перепонку, герметично закрывающую следующие отделы уха. Именно в наружном слуховом проходе образуется ушная сера – вязкое вещество, защищающее ухо от пыли, микробов и пересыхания.

Поскольку наружный слуховой проход имеет общую стенку с височно-нижнечелюстным суставом, ушная сера самостоятельно выводится из уха наружу при жевательных движениях, захватывая омертвевшие клетки кожи, пыль, волосы и другие посторонние предметы, попавшие в ухо. При отсутствии нарушений ухо очищается без посторонней помощи. Причем если попытаться избавиться от серы самостоятельно, это может привести к образованию серной пробки.

Это интересно: ушная сера не содержит серу как химический микроэлемент, а называется так только из-за своего цвета и консистенции. В английском языке ее называют ear wax, что в переводе означает «ушной воск», а в немецком – ohrenschmalz (дословно – «ушное сало»). В разных языковых культурах свои ассоциации.

Замысловатое асимметричное строение ушной раковины – это не прихоть природы. Такая конфигурация позволяет максимально полно улавливать звук и направлять его в сторону наружного слухового прохода. Слуховой проход, в свою очередь, передает звуковую волну на барабанную перепонку, заставляя ее вибрировать.

О барабанной перепонке все знают, но, как ни странно, ею же и ограничиваются познания о процессах слуха. Например, барабанную перепонку считают чуть ли не единственным элементом, отвечающим за слух. Поэтому и приходят в ужас при ее повреждении, считая, что это приведет к полной глухоте. Но это далеко не так. Разрыв или перфорация (образование отверстия) барабанной перепонки не всегда приводит даже к снижению слуха, не говоря уже о его потере. Для некоторых пациентов сообщение о том, что у них имеется отверстие в барабанной перепонке, становится полной неожиданностью.

Барабанная перепонка представляет собой полупрозрачную мембрану, состоящую из нескольких слоев ткани, и является границей между наружным и средним ухом. Но анатомически ее относят к среднему уху. Ее можно увидеть, если посветить фонариком в ухо, оттянув ушную раковину в сторону. В норме она имеет серый цвет и гладкую поверхность, отражающую свет фонарика в виде конуса (световой конус). Световой конус относят к так называемым опознавательным знакам барабанной перепонки – это различные выступы, углубления и просвечивающие сквозь нее структуры среднего уха.

Если опознавательные знаки не видны или перепонка становится непрозрачной, это означает, что возникли проблемы со средним ухом. Если барабанная перепонка выбухает, то на нее изнутри давит жидкость либо воспаленная слизистая оболочка. Так бывает при гнойном среднем отите. И наоборот, если она втягивается внутрь среднего уха, это может быть признаком нарушения вентиляции уха. Так бывает при экссудативном среднем отите либо туботите (нарушении функции слуховой трубы). Поэтому, когда врач заглядывает в ухо, он оценивает внешний вид барабанной перепонки: ее цвет, прозрачность, наличие опознавательных знаков и отверстий. Для того чтобы хорошо разглядеть перепонку, используют ушную воронку и микроскоп. При отсутствии микроскопа пользуются специальным портативным отоскопом со встроенной воронкой.

Вибрируя при воздействии звуковых волн, барабанная перепонка передает звуковую волну во внутреннее ухо посредством цепи специальных микроскопических слуховых косточек. В ухе человека их три, и называются они весьма колоритно: «молоточек», «наковальня» и «стремечко». Характерно, что названия косточек полностью отражают их форму. Косточки соединяются между собой миниатюрными суставчиками, имеющими все самые настоящие сухожилия. Значение такой сложной цепочки в том, что она усиливает звуковую волну при передаче ее во внутреннее ухо по направлению к слуховому нерву. И наоборот, при чрезмерно громком звуке слуховые косточки его гасят, тем самым оберегая внутреннее ухо от повреждений. В этом сложном механизме также участвуют миниатюрные мышцы, находящиеся в барабанной полости: стременная мышца и мышца, натягивающая барабанную перепонку. Даже мышцы среднего уха могут подвергаться нервному тику – это так называемый миоклонус. При этом человек ощущает ритмичные постукивания в ухе. Обычно это длится несколько минут, но бывают случаи, когда стук не прекращается. В этом случае проводится небольшая операция, когда ставшая причиной мышца рассекается – и все проходит.

Совет: если вы обратились к лор-врачу, особенно по поводу проблем с ухом, а у врача нет ни микроскопа, ни отоскопа, следует обратиться в другое учреждение.

Это интересно: мы слышим не только через воздух. Звуковая волна также попадает к слуховому нерву через кости черепа. Поэтому потеря барабанной перепонки и даже слуховых косточек никогда не приводит к полной глухоте.

Барабанная перепонка и слуховые косточки находятся в так называемой барабанной полости, однако среднее ухо этим не ограничивается. Барабанная полость соединена через небольшой канал с сосцевидным отростком – костным выступом, который можно легко прощупать за ушной раковиной. Внутри он имеет пористую структуру, заполненную воздухом. Прямо сквозь ухо проходит лицевой нерв, отвечающий за мимику, и «барабанная струна» – нерв, отвечающий за вкусовую чувствительность языка. Вот почему серьезное воспаление или хирургическое вмешательство на ухе может привести к потере вкусовой чувствительности и нарушению движения мимических мышц (паралич лицевого нерва).

Как мы видим, ухо – достаточно сложный орган, который обеспечивает далеко не одну функцию организма человека. Еще больше нас в этом убедит путешествие в «святая святых» – внутреннее ухо.

Внутреннее ухо – самая сложная часть анатомии. Оно имеет столь запутанную структуру, что далеко не все лор-врачи хорошо в ней разбираются. Но это не учебник анатомии для специалистов, поэтому не будем погружаться в детали, наша цель – понять лишь принцип работы уха.

Внутреннее ухо состоит из улитки, отвечающей непосредственно за слух, и вестибулярной системы – она отвечает за равновесие. Как человек понимает, что баланс нарушился, и дает сигналы мышцам выровнять его? Для этого служат полукружные каналы, микроскопические трубки, расположенные в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (по три в каждом ухе) – они определяют положение головы в пространстве. Внутри каналов находятся миниатюрные кристаллы – отолиты. При их перемещении возбуждаются нервные клетки, передавая информацию в головной мозг. А он уже, в свою очередь, направляет сигналы к определенным группам мышц.


СТРОЕНИЕ УХА ЧЕЛОВЕКА

Это интересно: при громких звуках нервные клетки улитки теряют волоски, что приводит к снижению слуха на определенных частотах. Наиболее чувствительными к повреждению являются волоски, воспринимающие высокие частоты. Именно поэтому снижение слуха чаще всего касается восприятия высоких частот, чего человек может даже не замечать в повседневной жизни.

Процесс распознавания звуков подобен тому, что описан выше: слуховые косточки вызывают колебания жидкости, заполняющей улитку, что вызывает возбуждение нервных клеток. Каждая нервная клетка имеет множество крошечных волосков, которые улавливают самые незначительные колебания жидкости на различных частотах. Таким образом механические колебания превращаются в электрические импульсы – именно их головной мозг и распознает как звуки.

Многие слышали, что нос и ухо взаимосвязаны. Так оно и есть: среднее ухо соединяется с носом через мышечную трубку – слуховую трубу. Через нее среднее ухо очищается и вентилируется. Обычно слуховая труба находится в спавшемся состоянии и открывается только при глотании или зевании. В этот момент можно услышать щелчок либо хруст – это звук открывшейся слуховой трубы. Как только слуховая труба открывается, давление в среднем ухе выравнивается. Именно поэтому советуют зевать или глотать в самолете при наборе высоты и снижении, чтобы выровнять перепады давления. Но давление в среднем ухе поддерживается не только за счет работы слуховой трубы. В основном этот процесс обусловлен газообменом между барабанной полостью и покрывающей ее слизистой оболочкой. Последние исследования показывают, что давление в здоровом ухе все время постепенно снижается, а периодическое открытие слуховой трубы помогает его стабилизировать.

Это интересно: бывает, что при определенных движениях головы микрокристаллы (отолиты) одного из полукружных каналов заплывают в другую часть канала – именно это и вызывает приступы головокружения. Это состояние носит название «доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение» (ДППГ). Ничего страшного не происходит: нужно возвратить «убежавший» кристалл на место, запрокинув и повернув голову в определенном порядке. Но не пытайтесь делать это самостоятельно, иначе проблему можно только усугубить.

От слуховой трубы зависит и дренирование уха. Микроскопические реснички слизистой оболочки гонят слизь из среднего уха в носоглотку, и одновременно сокращение мышц при глотании помогает этому процессу, не давая микробам проникать в среднее ухо. Интересно, что слуховая труба выполняет еще и функцию защиты среднего уха от звуков, возникающих и отражающихся в носоглотке (звук глотания, движения воздуха при вдохе и выдохе). Вот почему при нарушении работы слуховой трубы, в частности зиянии, когда труба остается постоянно открытой, возникает аутофония – слышимость собственного голоса и дыхания как бы изнутри.

При возникновении насморка слуховая труба отекает и перестает выравнивать давление, результатом чего бывает воспаление среднего уха. Воспаление или нарушение работы слуховой трубы врачи называют дисфункцией, или туботитом. Этот диагноз ставится, если воспаление еще не возникло, но есть признаки нарушения выравнивания давления в среднем ухе. Если туботит присутствует долго, то в ухе могут возникать хронические изменения, рубцы и спайки, снижающие слух (адгезивный отит).

Существует три вида дисфункции слуховых труб:

1. Затянувшаяся дисфункция – это длительно сохраняющаяся заложенность ушей после насморка, ОРВИ или на фоне аллергического насморка.

2. Барозависимая дисфункция – резкая заложенность, боль, ощущение давления в ушах на фоне резкой смены атмосферного давления. Эта форма дисфункции чаще наблюдается у дайверов.

3. Зияющая дисфункция, более известная как зияние слуховой трубы. В этом случае труба (или обе) остается постоянно открытой. При этом возникает заложенность в ушах и аутофония (слышимость собственного голоса изнутри). Известна связь зияния слуховых труб с серьезными физическими нагрузками и резким похудением.

Теперь очевидно, что возникновение проблемы на любом участке органа слуха может стать причиной снижения слуха или тугоухости. Если с наружным и средним ухом все более-менее ясно, то работа внутреннего уха пока еще остается загадкой для ученых. Именно поэтому головокружение либо тугоухость, вызванная поражением внутреннего уха, с трудом поддается лечению.

Глава 2. С ушами шутки плохи

– Здравствуйте, доктор! У меня невыносимо болит ухо второй день. Я нахожусь за границей, обратился к местному лекарю – поставили диагноз: отит. Правильно ли назначено лечение? Я не очень-то доверяю местным докторам…

Как правило, по телефону я не консультирую, но чувствую, что ситуация чрезвычайная. Спрашиваю – и это первый вопрос, который задаю в этом случае: какой отит поставили – наружный или средний? Удивительное дело: большинство пациентов ответ на этот критически важный вопрос не знают, не помнят или не обращают внимания на «детали». А ведь лечение при этих заболеваниях отличается кардинально.

Почему пациенты путают острые отиты? Да потому, что их симптомы похожи: выраженная боль, снижение слуха, выделения из уха могут возникать и при среднем, и при наружном отите. Различия кроются в так называемом анамнезе – истории развития болезни и предпосылок к заболеванию. Конечно, по этим симптомам лор-врач диагноз не поставит, это лишь косвенные признаки. Только осмотр в кресле лор-кабинета поможет расставить все точки над i.

Наружный отит

Наружный отит, как следует из самого названия, – это воспаление наружного уха, т. е. ушной раковины или наружного слухового прохода. При этом наблюдается покраснение кожи, она становится отечной, в ухе появляются выделения. Из-за сужения слухового прохода и скопления выделений снижается слух и даже может появиться шум в ухе. Оттяните ушную раковину – если появилась боль, то это достаточно характерный симптом наружного отита.

Именно наружный отит чаще всего поражает любителей поплавать и понырять в море или бассейне. Неудивительно, что это профессиональное заболевание тех, кто занимается спортивным плаванием. Объясняется такое «пристрастие» отита к водным процедурам тем, что попавшая в ухо вода создает благоприятные условия для размножения микробов, которые и вызывают воспаление. Наружный отит многолик и коварен.

К слову, фурункул наружного слухового прохода – это тоже отдельная форма наружного отита. Фурункул возникает в результате воспаления луковицы волоса, расположенной в коже. Поскольку слуховой проход покрыт кожей, то и здесь бывают фурункулы. И в этом случае любители погреть ухо синей лампой или горячей солью наносят себе непоправимый вред. Иногда у них возникает ощущение облегчения от процедуры, но оно обманчиво: в это время воспаление усиливается и переходит в гнойную форму.

Любопытно, что грибковое поражение слухового прохода отомикоз, – это все он же, наружный отит, только в хронической форме. Если заглянуть в ухо при отомикозе, можно увидеть характерную белесую паутинку с черными вкраплениями – это мицелий и споры гриба. Как и все грибковые инфекции, отомикоз с трудом поддается лечению. Поэтому крайне важно заботиться об ушах: тщательно сушить их после посещения бассейна, не чистить ватными палочками и не использовать «народные» методы лечения. Периодически мне приходится вытаскивать из ушей бабушек застрявший лист герани или алоэ.

В редких случаях встречается и вирусный наружный отит: слуховой проход может поражаться при ветряной оспе, кори и герпетической инфекции. В последнем случае это так называемый опоясывающий герпес уха (синдром Рамсея – Ханта), который включает сильную боль в ухе, герпетические высыпания в слуховом проходе и на ушной раковине, парез лицевого нерва, потерю вкусовой чувствительности языка и сухость глаза.

Шесть основных симптомов наружного отита:

1) боль в ухе, за ухом, при оттягивании ушной раковины, надавливании на козелок (небольшой хрящ перед ушной раковиной);

2) ощущение распирания в ухе;

3) выделения из уха;

4) снижение слуха, иногда шум в ухе;

5) зуд в ухе (чаще при отомикозе);

6) повышение температуры тела.

Чтобы установить диагноз, достаточно осмотра у лор-врача. Важно определить, воспален только наружный слуховой проход или также затронуто среднее ухо и нет ли перфорации (отверстия) в барабанной перепонке. Если диагноз наружного отита не вызывает сомнений, то лечение в большинстве случаев заключается в использовании местных препаратов – ушных капель. Антибиотики (в таблетках или инъекциях) не должны назначаться при неосложненных формах наружного отита.

Если диагноз вызывает сомнение – есть подозрение на воспаление среднего уха либо возникли признаки осложнений, врач может назначить компьютерную томографию (КТ) височных костей. КТ – это рентгенологическое исследование, когда исследуемый орган как бы нарезается на множество тонких слоев толщиной 1 мм, и формируется трехмерное изображение. Компьютерная томография имеет высокую информативность при диагностике заболеваний уха и помогает поставить правильный диагноз в неясных случаях.

Важно: при неосложненных формах наружного отита следует избегать назначения системных антибиотиков (в таблетках или уколах). Достаточно местного лечения.

Дополнительную информацию при диагностике может дать мазок из наружного слухового прохода для бактериологического исследования. При этом исследовании определяют, какая бактерия или вид грибка стали причиной инфекции и какой препарат лучше всего подходит для лечения. Результаты посева обычно готовы через 5–7 дней, и они могут оказаться очень полезными, если предыдущее лечение не было эффективным.

Каковы же рекомендации по лечению наружного отита?

• Первое, с чего начинают лечение, – это купирование боли в ухе. И лучше всего с этим справляются банальные обезболивающие препараты. Ни антибиотики, ни капли в уши не подавляют боль так эффективно, как анальгетики. Названия препаратов и дозировку следует уточнить у врача.

• Основное лечение – это капли в ухо, назначенные лор-врачом (около четырех раз в день). Как правило, при наружном отите назначают капли, содержащие и антибиотик, и противогрибковое средство. Перед применением необходимо согреть флакончик в руке, лечь на противоположный бок и ввести 3–4 капли в слуховой проход. Затем нужно полежать 3–5 минут, чтобы дать возможность препарату протечь по слуховому проходу.

• Важно регулярно посещать лор-врача для проведения очищения – туалета уха и контроля за течением заболевания. Не стоит самостоятельно пытаться чистить ухо.

• Ни в коем случае не стоит прерывать лечение, даже при улучшении самочувствия. Это может вызвать устойчивость бактерий к лечению и ухудшить течение заболевания. Минимальный срок лечения – 7 дней.

• Важно беречь ухо от попадания воды до полного выздоровления. Вода, попавшая при мытье головы или купании, может способствовать воспалению, и лечение может оказаться неэффективным. При водных процедурах достаточно закрывать слуховой проход ватой, смазанной жирным кремом или мазью для гидрофобного эффекта. Постоянно ходить с ватой в ухе не нужно.

• В случае формирования фурункула может понадобиться небольшое хирургическое вмешательство.

Как правильно закапывать капли в ухо

Чтобы лечение было эффективным, важно правильно закапывать капли в ухо. Наилучший способ – попросить это сделать кого-нибудь из близких. Необходимо лечь на противоположный бок и закапать капли так, чтобы они заполнили слуховой проход (3–4 капли). Не менять положения тела в течение 3–5 минут – это критически важное время для того, чтобы капли попали в место назначения и впитались. Чтобы улучшить их впитывание, можно слегка понажимать на козелок (небольшой хрящевой выступ в передней части ушной раковины) либо подвигать ушную раковину вверх-вниз. После этого можно вставать, а излишки препарата промокнуть салфеткой.

Что должно насторожить при лечении наружного отита?

• Сильное жжение и усиление боли при закапывании капель в ухо. Так может проявляться индивидуальная непереносимость лекарства или тот факт, что препарат попал в среднее ухо. Это означает, что возникла перфорация барабанной перепонки. Большинство ушных капель обладает ототоксичным эффектом, и, попав в среднее ухо, они могут вызвать необратимое снижение слуха.

• Ощущение вкуса лекарства при закапывании. Этот симптом может свидетельствовать о наличии перфорации (отверстия) в барабанной перепонке.