Первичная хирургическая обработка ран кисти
«…Нет ни одной части тела, в которой бы повреждения были так бесконечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последствиям, как рука и нижняя часть предплечья…»
Н. И. Пирогов
Первичная хирургическая обработка ран кисти включает в себя несколько этапов:
–Отмывание сегмента от грязи.
–Обезжиривание и дезинфекция.
–Ревизия раны.
–Иссечение нежизнеспособных тканей.
–Остеосинтез отломков.
–Шов сосудов и нервов.
–Шов сухожилий.
–Кожная пластика.
Казалось бы, ничего нового. Это все можно прочитать в любом учебнике по хирургии. Но уже на 1-ом этапе неоднократно приходилось видеть ошибки.
Наиболее частая картина:
Пациента с окровавленной кистью укладывают на операционный стол, руку разбинтовывают. Подходит симпатичная медсестра с тазиком. Из него выглядывает пенное облачко от дешевого стирального порошка, озорно играющее в свете операционных ламп. Кисть опускается в эту пену. И сестра нежно начинает отмывать смоченной салфеткой руку. Пациент в этот момент скрипит зубами, что-то мычит… Наверно, напевает любимую песню Шнурова или группы «Моральный Кодекс» …
Знакомая картина?
Мне она напоминает что-то подобное:
Судя по всему, до лица и туловища служанка еще не добралась. И в тазике не собирается менять воду.
С лирическим отступлением закончили, теперь к теме.
Нежное сострадальческое поглаживание тряпочкой поврежденного сегмента приносит дополнительные проблемы:
микроповреждения раны;
усиливается болевой синдром;
заносится из таза салфеткой инфекция. Она же никуда не делась, мы ее предыдущим «поглаживанием» смыли в таз. Потом «от души» зачерпнули и выжали в рану;
сама рана из-за болевого синдрома полностью не промыта.
В итоге мы получим, с большой долей вероятности, воспаление раны в послеоперационном периоде.
Как же снизить процент послеоперационных осложнений?
Предлагаю, проверенные временем методики.
Сегмент от грязи отмывается только проточной водой!!!
Понятно, если пациент не сможет самостоятельно подойти к рукомойнику из-за своего состояния, придется создать искусственно такой ручей.
Самый простой способ – это использовать 2 таза, и ковшом переливать воду из одного в другой, держа поврежденный сегмент над вторым. Если рана мелкая, то можно использовать для мытья «под давлением» шприц (без иглы).
Одна вода не справится с устранением загрязнения, например, если сегмент в саже. Поэтому используем марлевую салфетку для механического очищения вокруг раны. В рану стараемся салфеткой не лезть.
Если повреждения сегмента обширные или у пациента низкий болевой порог, то целесообразно перед этими манипуляциями местно обезболить.
С первым этапом ПХО раны мы закончили.
На 2-м этапе необходимо создать стерильность в самой ране и вокруг нее.
Чем обезжирить (спиртсодержащими или неспиртовыми антисептиками) я вам не подскажу. У каждого медучреждения свои аптеки и правила. Как говорится, пользуйтесь тем, что дают.
Могу только посоветовать, хорошо обезболить пациента перед этой манипуляцией, ибо может понадобиться механическое отмывание из раны инородных тел, которые не удалились на 1-м этапе.
3-й этап – один из самых ответственных. Именно здесь мы должны окончательно сформировать свое видение операции и спрогнозировать дальнейшее лечение.
Когда идете на операцию, у вас есть представление о том, что будете делать. Например, пациент поступил с рваной раной тыльной поверхности основной фаланги II пальца правой кисти. В плане намечено: отмыть кисть, обезболить, выполнить дезинфекцию, зашить рану, наложить асептическую повязку.
Но при ревизии раны неожиданно выявляются новые «скрытые дефекты».
Края раны не сводятся, остается дефект; выявлено повреждение сухожилия разгибателя, перелом основной фаланги II пальца и т.д. – в общем, что-нибудь из перечисленного, на выбор.
И вот здесь ваша тактика и план дальнейшего лечения должны поменяться.
Если же вы решили следовать ранее намеченному плану, то может получиться так:
Данному пациенту не выполнены до операции рентгенограммы левой кисти – это пропущенный перелом. При ревизии раны не выявлен разрыв сухожилия разгибателя. И, как следствие, неправильная дальнейшая тактика врача: выполнен туалет раны антисептиком, наложены швы на кожу. В послеоперационном периоде развился отек, одна из причин – нестабильность отломков. Чрезмерное натяжение мягких тканей привело к некрозу тканей в области послеоперационной раны.
И что же дала такая тактика лечения?
А вот что.
Пациента пришлось брать через 10 дней на повторную операцию.
Было выполнено: иссечение нежизнеспособной ткани, свободная кожная пластика, остеосинтез V пястной кости и основной фаланги V пальца аппаратом наружной фиксации из К-спиц.
Это фото выполнено через 1 месяц после кожной пластики.
Пластика сухожилия выполнялась в отсроченном периоде через 4 месяца.
В итоге, пациент потерял 8 месяцев полноценной жизни.
Продолжим.
Каких-то четких алгоритмов формирования плана лечения при повреждении кисти нет. В начале данной главы об этом сказано еще Н. И. Пироговым. Врач должен сам оценить свои силы и умения, помимо этого, возможность имеющихся в наличии инструментов и, только потом, принять решение и спрогнозировать дальнейшую тактику ведения пациента.
Как пример, если вы не владеете техникой шва сухожилия или у вас нет подходящего шовного материала, то этот этап из операции убираете. Если у вас нет дрели или спиц Киршнера, плоскогубцев, то об остеосинтезе можно даже и не мечтать, а придумать другой способ фиксации, например, гипсовая повязка или пальцевая шина. Но данные пациенты должны быть направлены в специализированное учреждение в кратчайшие сроки.
Небольшая ремарка. Если пациент после вашей операции планирует лечиться в другом лечебном учреждении, то большая просьба, пишите все свои мысли на бумаге, чтобы другой доктор не думал и не гадал, когда удалять конструкцию или снимать швы, когда начинать реабилитацию и т.д. Ибо такие нюансы тоже могут иметь печальные последствия.
Ну вот, объем операции мы себе представляем, переходим непосредственно к реализации задуманного, т.е., к 4-му этапу.
Иссечение тканей должно проходить крайне осторожно и взвешенно, т.к. вы должны четко представлять, сможете ли закрыть или заместить образовавшийся дефект без натяжения тканей (варианты кожных пластик, которые я активно применяю, будут представлены в соответствующей главе с примерами).
Следующие этапы, если владеете перечисленными ниже техниками, желательно выполнять в этой последовательности:
–Остеосинтез отломков.
–Шов сосудов и нервов.
–Шов сухожилий.
–Кожная пластика.
Но повторюсь, очередность может меняться.
Например, наложив АНФ на палец, довольно проблематично будет выполнить пластику в этой области. Поэтому целесообразнее – сначала выполнить кожную пластику, а затем фиксировать отломки АНФ.
Если у вас в плане внутрикостная фиксация, то, конечно же, лучше под контролем глаза сначала выполнить ее, а уже потом – пластику.