Тропические и паразитарные болезни - читать онлайн

Геморрагические лихорадки

Геморрагические лихорадки – группа острых вирусных болезней человека. Характеризуются интоксикацией и развитием универсального геморрагического васкулита, проявляющегося геморрагическим синдромом, признаками поражения различных органов и систем.

Этиология. Различают 15 геморрагических лихорадок (ГЛ). Не все их возбудители относятся к арбовирусам, только 6 передаются с помощью переносчиков. Некоторые из видов лихорадок известны в течение столетий (желтая лихорадка, лихорадка денге), другие сравнительно недавно (лихорадка Рифт-Валли (1977)).

Возбудители четырех геморрагических лихорадок относятся к семейству Flaviviridae, роду флавивирусов. Это возбудители желтой лихорадки и лихорадки денге, кьясанурской лесной болезни и омской лихорадки (последняя в тропиках не встречается). Возбудители конго-крымской лихорадки и лихорадки Рифт-Валли относятся к семейству Bunyaviridae, но к разным родам (наировирусам и флебовирусам соответственно).

Эпидемиология. Общие эпидемиологические признаки:

• почти все ГЛ регистрируются в странах субтропического и тропического климата;

• все ГЛ – зооантропонозы, так как резервуаром вируса являются животные: приматы, грызуны, сумчатые, сельскохозяйственные животные;

• большинство арбовирусных ГЛ – природно-очаговые болезни, поскольку резервуаром вируса служат дикие животные;

• всем арбовирусным лихорадкам свойственна приуроченность к определенным территориям с определенным ландшафтом, т. е. они являются эндемичными болезнями;

• арбовирусные лихорадки имеют выраженную сезонность, определяемую активностью переносчика;

• обычно заболеваниям среди людей предшествуют вспышки среди диких животных, затем развиваются эпизоотии среди домашних животных.

Эпидемиологические различия. Геморрагические лихорадки отличаются друг от друга механизмом передачи. В соответствии с этим М.П. Чумаков (1977) и С. Симонов (1978) предложили эпидемиологическую классификацию лихорадок. В зависимости от переносчика они делятся на комариные и клещевые. Для некоторых ГЛ возможны и другие пути передачи, помимо трансмиссивного: воздушно-пылевой, контактный, парентеральный. Эти геморрагические лихорадки называются контагиозными.

Патогенез. Вирус проникает в организм человека в основном трансмиссивным путем, реже контактным, воздушно-капельным и парентеральным. Он попадает в региональные лимфоузлы, где размножается с последующим выходом в кровь и проникновением в эндотелий капилляров и мононуклеарные фагоциты внутренних органов (печень, селезенка, костный мозг). Вторичный выход вируса из инфицированных тканей приводит к развитию вирусемии и клинических проявлений, а поражение клеток эндотелия – к формированию универсального васкулита. По мере накопления антител наблюдается образование комплексов антиген-антитело с последующей их фиксацией на стенках сосудов, что способствует возникновению воспалительной реакции по типу феномена Артюса.

Клинические проявления в основном обусловлены именно этим воспалением, а не прямым действием вируса. Специфические факторы вирулентности, вызывающие общий тяжелый интоксикационный синдром, недостаточно изучены. Утверждается, что предварительная сенсибилизация антигенно родственным вирусом вызывает иммунопатологический ответ, как, например, при геморрагической лихорадке денге.

Клиническая картина. У вирусных ГЛ сходные клинические проявления, но все они различаются по этиологии и эпидемическим проявлениям. Для этих заболеваний характерны короткий инкубационный период (3-18 дней); постепенное или острое развитие симптомов интоксикации в течение трех дней, после которых развивается короткий период ремиссии на несколько часов; внезапное и быстрое ухудшение состояния на 3—4-й день болезни. Среди клинических симптомов последнего периода наиболее вероятна склонность к кровотечениям: кожные геморрагии, носовые кровотечения, кровотечения из десен. Внутренние кровотечения проявляются в виде кровавой рвоты, мелены, гематурии и вагинальных кровотечений. Вторая клиническая отличительная черта – кардиоваскулярные проявления, которые ведут к шоковому синдрому (обратимому или необратимому). Могут развиваться и другие осложнения: обезвоживание, печеночная кома, гемолиз, ацидоз, поражение центральной нервной системы (ЦНС), вторичная бактериальная инфекция.

Клиническая картина может очень сильно варьировать от легких, эфемерных форм до тяжелых, приводящих к летальным исходам. Более того, арбовирусные инфекции чаще протекают совершенно незаметно, субклинически, оставляя после себя стойкий иммунитет. Соотношение клинически выраженных и инаппарантных форм составляет от 1: 40 до 1: 400, т. е. из 40 400 заразившихся только у одного наблюдаются клинические проявления. Восприимчивость к арбовирусам высокая, особенно для приезжих лиц. Местное население переносит легкие и стертые формы.

Диагностика геморрагических лихорадок сложна. При этом учитывается:

• географический (эпидемиологический) анамнез;

• выделение вируса из крови в первые 3–4 дня (самое позднее до 7-го дня) или из тканей, полученных посмертно. Его осуществляют путем заражения мышей-сосунков (церебрально) или чувствительных клеток позвоночных или насекомых (переносчиков). После инкубации в течение 3–4 дней клетки исследуют на наличие вируса методом иммунофлюоресценции;

• серологические тесты – в динамике с интервалом в 2–3 недели, включая наиболее чувствительные методы – реакцию нейтрализации (PH), иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию торможения гемагглютинации (РТГА). Вируснейтрализующие антитела появляются на 1-й неделе заболевания и сохраняются многие годы, а комплементсвязывающие антитела – со 2-й недели;

• гистопатология – изменения во внутренних органах не носят специфического характера.

Лечение. Больных госпитализируют в инфекционную больницу с максимальными предосторожностями, избегая сильных толчков и тряски (опасность разрыва коркового слоя почек и внутренних кровотечений). Необходим строгий постельный режим, а также диета (стол № 4) без ограничения соли. Этиотропного лечения нет. Проводится патогенетическая и симптоматическая терапия: дезинтоксикация, купирование острой почечной недостаточности и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Прогноз зависит от тяжести течения заболевания (варьирует в широких пределах). В большинстве случаев при своевременной медицинской помощи прогноз благоприятен – инфекция заканчивается выздоровлением. Иногда возможно развитие терминальных состояний, которое заканчивается летально.

Профилактика. Медперсонал должен соблюдать особые меры предосторожности при контакте с пациентами, их кровью и другими биологическими жидкостями. Обязательны дератизация, дезинфекция, защита пищевых продуктов от грызунов, санитарно-просветительная работа.

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка – острое арбовирусное заболевание, передаваемое комарами. Характеризуется высокой двухфазной лихорадкой, геморрагическим синдромом, тяжелой интоксикацией, поражением почек, печени и других органов.

Этиология. Возбудитель – вирус Viscerophilus tropicus, РНК-содержащий, относящийся к роду Flaviviridae семейства Togaviridae, является арбовирусом антигенной группы В. Диаметр вирусных частиц до 40 нм. Вирусы желтой лихорадки имеют антигенное родство со многими другими флавивирусами: лихорадки Западного Нила, японского энцефалита, лихорадки денге и энцефалита Сент-Луис. Вирус желтой лихорадки представлен одним серотипом, но двумя серологическими вариантами (африканский и южноамериканский). Он культивируется в развивающихся куриных эмбрионах и культурах тканей, вызывает заболевания у обезьян, белых мышей, а при внутримозговом заражении патогенен и для морских свинок. При длительном культивировании вируса на куриных эмбрионах получены авирулентные штаммы (например, 17-D), которые используются как вакцинальные. Вирус весьма чувствителен к действию высоких температур, губительны для них многие дезинфицирующие средства. Длительно выдерживает замораживание (сохраняется годами) и высушивание.

Эпидемиология. Желтая лихорадка относится к карантинным болезням. Случаи заболевания желтой лихорадкой регистрируются в Центральной и Западной Африке и Южной Америке (Боливия, Бразилия, Колумбия, Перу, Эквадор и др.) (рис. 1). Переносчики – комары. Известно два эпидемиологических типа желтой лихорадки: городской (антропонозный) и сельский (желтая лихорадка джунглей). В первом случае заражение комара (Aedes aegypti) происходит при укусе больного человека в конце инкубационного периода или в первые 3 дня заболевания. При сельском типе желтой лихорадки источником инфекции являются обезьяны-мармозеты, а переносчиком – комары Aedes africanus, Aedes simpsoni. Иногда источником и резервуаром инфекции служат другие дикие животные (опоссумы, редко прочие виды). Врожденного иммунитета к желтой лихорадке не существует, переболевшие приобретают стойкий пожизненный иммунитет.

Рис. 1. Распространение желтой лихорадки по материалам ВОЗ, 2009 (Tropical Infectious Diseases, 2011)

Патогенез. Вирус желтой лихорадки проникает в организм человека со слюной при укусе инфицированным комаром, не вызывая реакции в области входных ворот. Известны случаи лабораторных заражений аэрогенным путем. От места внедрения возбудитель распространяется лимфогенным путем и достигает регионарных лимфатических узлов, где происходит его размножение и накопление в течение 3–6, реже 9-10 дней (инкубационный период). Затем вирус проникает в кровь – фаза вирусемии, которая продолжается в течение 3–5 дней. Вирус в это время распространяется практически по всем органам и тканям (печень, селезенка, почки, костный мозг, лимфатические узлы), вызывая их поражение. Развивается универсальный капилляротоксикоз, что приводит к геморрагическому синдрому, появляются множественные кровоизлияния в различных органах. Увеличивается печень, в ней происходит очаговый некроз печеночных клеток. Характерно образование телец Каунсилмена (внутриклеточные гиалиновые отложения) и Торреса (внутриядерные эозинофильные включения). В центральных зонах печеночных долек отмечают белковую и жировую дегенерацию гепатоцитов. Поражение печени проявляется синдромами цитолиза и холестаза. В основе повреждений других органов также лежат сосудистые нарушения. В почках, селезенке, миокарде, лимфатических узлах обнаруживаются отек, кровоизлияния, некроз почечных канальцев. После перенесенной болезни развивается напряженный иммунитет.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 6 суток (до 10 дней). В клиническом течении желтой лихорадки можно выделить четыре периода: начальный лихорадочный (стадия гиперемии), ремиссии, реактивный (стадия венозного стаза), реконвалесценции.

При тяжелых формах болезни период ремиссии может отсутствовать.

Характерно острое начало с выраженным ознобом и появлением сильной головной боли, болей в пояснице, спине, конечностях. Температура тела уже к концу первых суток достигает 40–41 °C и выше. Пациенты жалуются на тошноту, многократную рвоту. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и одутловатость лица, отечность век, инъекция сосудов склер и конъюнктив («кроличьи глаза»), слизистая оболочка полости рта гиперемирована, язык сухой, края языка покрасневшие. Пульс учащается до 100–130 в 1 мин. В дальнейшем состояние больного ухудшается, присоединяются мучительная жажда, возникают носовые кровотечения, примесь крови обнаруживается в рвотных массах и кале. К концу первого периода (3—4-й день болезни) появляется желтуха, цианоз. На 4-5-й день болезни стадия гиперемии сменяется кратковременной ремиссией: самочувствие больного улучшается, температура тела снижается до субфебрильной, но через несколько часов (иногда 1–2 сут) вновь повышается, состояние больного прогрессивно ухудшается – наступает реактивный период (период венозных стазов). Нарастает слабость, появляется бред, более выраженной становится желтуха. Геморрагический синдром усиливается: наблюдается кровавая рвота, кровотечения из носа, кишечника, матки, на коже появляются петехии и даже крупные кровоизлияния. Гиперемия лица сменяется цианозом. Пульс редкий (до 60 уд/мин), значительно отстает от температуры (симптом Фаже), АД падает. Развивается олигурия, иногда вплоть до анурии. В моче повышено содержание белка, появляются гиалиновые и зернистые цилиндры. В тяжелых случаях смерть наступает от почечной/печеночной недостаточности или инфекционно-токсического или геморрагического шока.

Если больной не погибает, то с 7-9-го дня его состояние постепенно улучшается. В легких случаях симптомы болезни не выражены, желтуха и геморрагический синдром могут отсутствовать. Наблюдаются и молниеносные формы, когда больные умирают на 3-й день и даже раньше, еще до появления желтухи.

Осложнения: пневмония, миокардит, гангрена мягких тканей или конечностей, абсцессы в различных органах, чаще в почках, сепсис в результате наслоения вторичной бактериальной микрофлоры.

Диагностика. Большое значение в диагностике имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности, уровень заболеваемости желтой лихорадкой и др.). При лабораторном исследовании наблюдаются лейкопения, нейтропения, обнаружение белка и цилиндров в моче, увеличение содержания билирубина в сыворотке крови, остаточного азота и значительное повышение активности сывороточных аминотрансфераз (больше аспартатаминотрансфераза (ACT), чем аланинаминотрансфераза (АЛТ)). При гистологическом исследовании биоптатов печени появляются специфические изменения.

Вирусологическая диагностика: выделение вируса из биологических жидкостей (цереброспинальная жидкость, кровь, моча) путем заражения клеточных культур (культура клеток москитов, Vero) или путем введения материала в грудную полость москитов. Возможно заражение новорожденных и взрослых мышей. Идентификация вируса – в реакции нейтрализации или в полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Иногда используют реакцию связывания комплемента (РСК), PH и РТГА, однако последняя часто дает положительные реакции и с другими вирусами. Серологические исследования проводят в динамике, результат оценивают по нарастанию титра антител.

Все шире применяется ИФА для диагностики желтой лихорадки: обнаружение антител класса IgM к вирусу желтой лихорадки, а также антигенов вируса с помощью твердофазного ИФА. Последний метод позволяет подтвердить диагноз в течение 3 ч.

Лечение. Этиотропное лечение не достаточно разработано. Можно применять препараты интерферонов, но эффект лечения неубедителен. Полезно назначение плазмы или иммуноглобулинов, приготовленных из крови доноров, перенесших желтую лихорадку.

Необходим строгий постельный режим, молочно-растительная диета, комплекс витаминов, обязательны Р-витаминные препараты. Для коррекции ДВС-синдрома назначают гепарин в дозе 20 000-60 000 ЕД/сут (внутривенно по 5000-10 000 ЕД каждые 4 ч или капельно с растворами глюкозы). Действие препарата контролируется коагулограммой. Применяют преднизолон по 40–60 мг/сут как противовоспалительное, десенсибилизирующее и сосудоукрепляющее средство, при упорной рвоте – парентерально гидрокортизон до 300 мг/сут.

Дезинтоксикационная терапия осуществляется во все периоды болезни. Основа патогенетической терапии при желтой лихорадке – коррекция всех нарушенных функций организма. Очередность назначения и комбинации препаратов определяются врачом.

В случае острой почечной недостаточности и угрозе уремической комы проводят гемодиализ, при наслоении вторичной бактериальной инфекции назначают антибиотики.

Прогноз. Своевременно начатое лечение характеризуется относительно благоприятным прогнозом. При тяжелом течении во время последних эпидемических вспышек летальность достигала 40–80 %. Прогностически неблагоприятно появление «черной рвоты» и анурии. Количество летальных исходов можно считать несколько завышенным, так как легкие формы желтой лихорадки обычно не выявляются и не учитываются.

Профилактика. Профилактика желтой лихорадки предполагает своевременное выявление, изоляцию и лечение больных, уничтожение комаров – переносчиков болезни и защиту человека от их укусов. Основа специфической профилактики желтой лихорадки – это иммунизация населения. В соответствии с решением ВОЗ (1989) прививки против желтой лихорадки включены в расширенную программу иммунизации.

«Подозрительные» лица и больные, прибывшие из эндемических мест, подвергаются изоляции на 6 сут. Лица, направляющиеся в эндемичные районы Южной Америки и Африки, прививаются не позднее чем за 10 дней до выезда.

Контигиозные геморрагические лихорадки

В данную группу заболеваний входят:

• геморрагические лихорадки, вызываемые ареновирусами: лихорадка Ласса, аргентинская геморрагическая лихорадка (АГЛ) и боливийская геморрагическая лихорадка (БГЛ);

• геморрагические лихорадки, вызываемые филовирусами: Марбургская вирусная болезнь и лихорадка Эбола;

• геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Актуальность заболеваний определяется тяжелым течением с высокой частотой летальных исходов (от 10 до 90 %) и возможностью их завозов в различные регионы мира.

Геморрагические лихорадки, вызываемые ареновирусами, – природно-очаговые болезни.

Этиология. Ареновирусы получили свое название от лат. arena – песок. Геном вируса представлен РНК; репликация до конца не изучена; новые вирусные частицы образуются в результате почкования части липидной оболочки клетки хозяина.

Впервые ареновирусы были выделены в 1933 г. во время изучения эпидемии Санкт-Луи энцефалита. Они не были причиной вспышки, однако способствовали развитию асептического (небактериального) менингита. В дальнейшем выделено еше несколько ареновирусов возбудителей геморрагической лихорадки. Вирус Такарйбе обнаружен в 1956 г., а вирус Хунин выделен в 1958 г., он вызывает АГЛ. В 1963 г. в удаленных саваннах провинции Бени Боливии выделен вирус Мачупо (БГЛ). Вирус Ласса выделен в Африке в 1969 г. во время вспышки эпидемии лихорадки (лихорадка Ласса). Совсем недавно были выявлены вирусы Гуанарито (венесуэльская геморрагическая лихорадка) и Сабиа (бразильская геморрагическая лихорадка).

Эпидемиология. В естественных условиях возбудители циркулируют среди грызунов, обитающих в экваториальной, субэкваториальной, тропической и субтропической зонах. С этим связана эндемичность ареновирусных лихорадок.

Лихорадка Ласса встречается на территории Западной Африки, где обитают многососковая крыса и другие мышевидные, являющиеся резервуаром вируса Ласса в природе. АГЛ регистрируется в северо-восточных сельскохозяйственных провинциях Аргентины, БГЛ – на северо-востоке Боливии.

Природный резервуар вирусов Хунин и Мачупо – хомяковые грызуны. В эпизоотию вовлекаются синантропные грызуны, особенно в периоды миграции диких грызунов к населенным пунктам. Ареновирусная инфекция у них протекает бессимптомно, при этом они выделяют большое количество вируса с выделениями (прежде всего с мочой) и загрязняют ими элементы внешней среды.

Заражение людей от грызунов происходит во время сельскохозяйственных работ и других видов деятельности человека на земле, а также в жилищах, где обитают грызуны. Факторы передачи возбудителей – пища, вода, предметы обихода, загрязненные выделениями грызунов, воздух, содержащий инфицированный аэрозоль (капельки мочи, пыль из подсохших выделений). Ареновирусным лихорадкам свойственна сезонность с сельскохозяйственными работами и миграцией грызунов.

При лихорадках Лаоса и БГЛ больной человек заразен, он наряду с грызунами является источником инфекции. Этим объясняется возникновение вторичных заболеваний в семьях, а также внутрибольничные заражения больных и персонала.

Факторы риска для медицинского персонала – работа с кровью и выделениями пациентов, перевязки, манипуляции в полости рта, порезы и уколы при выполнении этих работ. Средством передачи может быть плохо обеззараженный медицинский инструментарий.

Патогенез ареновирусных геморрагических лихорадок связан с прямым повреждающим действием вирусов. Входные ворота – пищеварительный, дыхательный тракт, поврежденная кожа. Вирусы размножаются в региональных лимфатических узлах и распространяются по всей ретикулоэндотелиальной системе. Происходит массивное повреждение капилляров.

Основной синдром – геморрагический, проявляющийся различными кровотечениями, геморрагической сыпью. Механизм развития геморрагий включает внутрисосудистый тромбоз, повреждение клеток костного мозга, поражение печени (снижение продукции факторов свертывания крови). Возникают органные поражения (некроз гепатоцитов, почечных канальцев), поражения головного мозга, селезенки, миокардит, интерстициальная пневмония.

Инфекционный процесс у человека может проявляться различно: от бессимптомных и субклинических до тяжелых, летальных форм с молниеносным течением. Доля тяжелых форм сильно варьируется и может достигать 30–50 %. Летальность составляет от 10 до 30 % (в Сьерра-Леоне при лихорадке Ласса летальность госпитализированных – 16 %, всех больных – 1–2%).

Клиническая картина. Инкубационный период – 7-14 дней, продрома нет. Начало болезни всегда включает лихорадочный и болевой синдромы (головная, мышечные боли). Специфические симптомы отдельных лихорадок в начальном периодефарингит (часто некротический) при лихорадке Ласса; парестезии кожи, конъюнктивы при АГЛ; неврологические нарушения в виде тремора конечностей, языка при БГЛ. С 5-7-го дня при нарастании интоксикации развивается геморрагический диатез. Вследствие повышенной проницаемости капилляров могут развиваться отеки, экссудаты (плевральный, перикардиальный). Течение осложняют миокардит, отек легких, уремия, энцефалопатия. В тяжелых случаях заболевание длится до 2 недель и заканчивается летально. Период реконвалесценции длительный, особенно при лихорадке Ласса и БГЛ, с астенией, неврологическими нарушениями, выпадением волос и др. Иммунитет длительный и стойкий.

Диагностика ареновирусных геморрагических лихорадок основывается на клинических и эпидемиологических данных. Дифференциальный диагноз следует проводить с малярией, брюшным тифом, гриппом, дифтерией (при наличии некротического фарингита). Диагноз подтверждается вирусологическими и иммунологическими исследованиями.

Материал для вирусологического исследования (кровь, моча, глоточные смывы) берут в первые дни болезни. Ими заражают культуры клеток Vero или лабораторных животных. Идентификация вирусов осуществляется с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ) или ИФА. Клинический диагноз должен быть уточнен на 3-4-й день болезни, поскольку в последующие дни состояние пациента может резко ухудшиться. В более поздние сроки (не ранее 2-3-й недели) диагноз может быть подтвержден с помощью серологических тестов: РИФ, ИФА и РТГА (четырехкратное диагностическое нарастание титров).

Прогноз. Летальность при АГЛ и БГЛ составляет от 1 до 10 %, а при лихорадке Ласса – 43 %.

Лечение геморрагических лихорадок основывается в целом на патогенетической и симптоматической терапии. Специфической терапии нет. В тяжелых случаях могут быть использованы иммуноплазма реконвалесцентов и интерферон в больших дозах. При лихорадке Ласса применяют рибавирин. При тяжелом течении требуется биохимический мониторинг жизненно важных функций организма.

Профилактика. Специфическая профилактика разработана только в отношении АГЛ. Необходимы мероприятия, препятствующие проникновению грызунов в жилища, и истребительная дератизация в населенных пунктах. Противоэпидемические мероприятия при контагиозных лихорадках Ласса и БГЛ включают:

• своевременную изоляцию больных;

• дезинфекцию в жилищах препаратами хлора;

• карантин соприкасавшихся с больными, состоящий из их изоляции дома или в стационаре и наблюдения;

• строгий противоэпидемический режим в стационарах при поступлении больных (размещение их в боксы, текущая дезинфекция препаратами хлора, защитная одежда персонала).

Геморрагические лихорадки, вызываемые филовирусами Марбург и Эбола, – это особо опасные эндемичные инфекции. Они отличаются тяжелым течением с частыми летальными исходами и контагиозностью больных. Большой риск возникновения внутрибольничных заражений и завозов из эндемичных регионов во все страны мира определяет актуальность геморрагических лихорадок Марбург и Эбола. Согласно данным ВОЗ на сентябрь 2014 г., число жертв лихорадки Эбола в странах Западной Африки составило более 3 тыс. человек, инфицировано свыше 6,2 тыс. Подавляющее количество заражений приходится на Либерию, Сьерра-Леоне и Гвинею.

Этиология. Вирусы Марбург и Эбола характеризуются уникальной морфологией и антигенной структурой, в связи с чем они выделены в самостоятельное семейство Filoviridae. Вирусы имеют вид длинных филаментов (80-1000 нм) с оболочкой и однонитевой РНК отрицательной полярности. Этиология этих возбудителей не изучена.

Эпидемиология. Заболевания распространены на африканском континенте и носят эндемичный характер. Вспышки их регистрировались в Кении, Судане, Заире, ЦАР, Гвинее, Габоне, Нигерии, Эфиопии (рис. 2, цв. вкл.). Зафиксированы завозы инфекции больными в страны Западной Европы. Несмотря на то что во время вспышки в г. Марбург (Германия) в 1967 г. все заболевшие имели контакт с завезенными из Африки обезьянами (зелеными мартышками), роль этих животных как резервуара вирусов в природе не доказана. Документально подтверждены случаи инфицирования вирусом Эбола человека от обезьян, летучих мышей, антилоп и дикобразов, которые могут быть случайными носителями вируса. Летучие мыши рассматриваются как резервуар вируса Эбола в природе. Естественные носители вируса Марбург – это летучие мыши рода Rousettus.

Условия первичных заражений людей в эндемической зоне неизвестны. Достоверно установлена возможность заражения человека от человека. С самого начала болезни вирусы содержатся в крови, носоглоточной слизи, длительно содержатся в моче и сперме (до 12 недель); описаны случаи выделения вирусов из конъюнктивальной жидкости. Все эпидемиологические наблюдения указывают, что заражение от больного происходит при тесном контакте с ним.

Факторы передачи – предметы, загрязненные кровью и выделениями больных. Риск заражения увеличивается при нарушении целости кожных покровов и слизистых. Возможен половой путь заражения. Воздушно-капельный путь вероятен, но не доказан. Большую опасность для персонала и пациентов представляют внутрибольничные заражения лихорадками Марбург и Эбола. В больницах возможны не только вторичные, но и третичные заболевания. Очень высок риск заражения при работе с кровью, выделениями пациентов, а также при уходе за ними. Доказана роль плохо обеззараженных инструментов в передаче вирусов. В Заире описаны случаи парентерального заражения со 100 %-й летальностью.

Патогенез. При попадании в организм человека вирус с током крови проникает в паренхиматозные органы, где размножаются, а затем снова переходит в кровь. Развитию геморрагий способствуют тромбоцитопения и уменьшение содержания в крови факторов, обусловливающих ее свертывание.

Клиническая картина. Инкубационный период – 2-21 день. Начало внезапное, быстро развивается болевой синдром – головная, мышечные боли, боли в груди.

Ранние признаки – конъюнктивит и энантема. В первые несколько часов температура тела поднимается до 39 °C без озноба (через 7–8 дней она снижается, но уже через 12–14 дней – второй подъем температуры). Характерны желудочно-кишечные расстройства – тошнота, рвота, жидкий водянистый стул с кровью. Диарея может приводить к дегидратации. Лихорадка Эбола сопровождается ангиной и поражением легких. При лихорадке Марбург увеличиваются преимущественно затылочные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. На 5-8-й день у всех больных появляется макулопапулезная сыпь. Почти у половины пациентов развивается геморрагический диатез: различные кровотечения, гематурия, петехиальная сыпь, кровотечения на месте уколов. Кровотечения прогнозируют возможный летальный исход болезни. В тяжелых случаях развиваются нарушения ЦНС; смерть наступает на 6-14-й день от токсемии, церебральной комы, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.

У беременных женщин это заболевание протекает исключительно тяжело. На фоне геморрагического синдрома при лихорадке Эбола у них бывают самопроизвольные аборты, преждевременные роды. У мужчин поражение сосудов мошонки может приводить к развитию орхита.

При выздоровлении отмечается длительная реконвалесценция с астенией, выпадение волос и др. Летальность при лихорадке Марбург составляет 20–22 %, при лихорадке Эбола – до 90 % (во время вспышки 2014 г. – около 55 %).

Диагностику следует проводить с брюшным тифом, малярией, лептоспирозом, риккетсиозами, возвратным тифом, менингитами, другими ГЛ. Диагноз подтверждается вирусологически и серологически. Материал от пациентов (кровь, мочу, носоглоточную слизь и др.) вносят в культуру клеток Vero или морским свинкам. Идентификация вируса проводится в РИФ, ИФА, ПЦР. Эти методы также применимы и для прямого обнаружения вирусов в исследуемом материале. Антитела обнаруживают путем непрямой иммунофлюоресценции; диагностический титр 1: 64.

Лечение симптоматическое, патогенетическое, в том числе регидратация, коррекция солевого баланса и др. Показано введение плазмы реконвалесцентов и интерферона.

Прогноз при геморрагической лихорадке Марбург неблагоприятный, летальность достигает 30 %. Прогноз при лихорадке Эбола тяжелый, летальность превышает 50 %.

Профилактика. Для предупреждения вторичных заражений в семье необходима срочная госпитализация больных; в стационарах – размещение пациентов в стационарных или переносных изоляторах, защитная одежда персонала (защитные лицевые экраны, маски или респираторы), дезинфекция выделений пациентов, профилактика парентеральных заражений.

Специфическая профилактика лихорадки Эбола до 2014 г. не применялась, разработана вакцина, которая проходит фазу клинических испытаний.

Арбовирусные болезни

Арбовирусные болезни – многочисленная группа трансмиссивных зоонозов. Протекают с общетоксическим синдромом, поражением ЦНС, геморрагическим синдромом и нарушением функции различных внутренних органов.

К группе арбовирусных относятся те заболевания, которые передаются с помощью членистоногих. Термин «арбовирусы» был признан официальным в 1963 г. ВОЗ. Дословно он расшифровывается как «вирусы, передающиеся членистоногими» (англ, «arthropod borne viruses»). Актуальность изучения этих заболеваний определяется, прежде всего, высокой потенциальной эпидемичностью арбовирусных лихорадок, необычайно высокой летальностью при некоторых заболеваниях, достигающей иногда 80 % и более, трудностями в диагностике, лечении и профилактике.

Возбудители болезней – арбовирусы – экологическая группа РНК-содержащих вирусов. Число открываемых арбовирусов непрерывно растет. Вследствие комплекса геобиоценологических условий арбовирусные болезни наиболее распространены в странах с тропическим климатом, однако встречаются и в умеренных климатических зонах. Они были обнаружены практически во всех географических зонах, за исключением полярных регионов.

Арбовирусные инфекции у позвоночных протекают, как правило, бессимптомно. Вирусемия стимулирует иммунный ответ организма, который резко ограничивает ее продолжительность. При арбовирусных инфекциях, отличных от городской желтой лихорадки, лихорадки денге, флеботомной лихорадки, от инфекций, вызываемых вирусами чикунгунья, о’нъонг-нъонг, Майяро, оропуш, а возможно, и вирусом Росс-Ривер, инфекция у человека представляет собой случайное событие, связанное лишь с основным жизненным циклом вируса. Следовательно, выделение вируса у насекомого-переносчика или выявление заболевания у естественного хозяина (позвоночного животного) может быть средством раннего обнаружения вируса, что позволяет контролировать эпизоотическую обстановку.

Большинство арбовирусных инфекций человека протекает бессимптомно. Если заболевание возникает, то клиническая картина в различных случаях варьирует как по признаку преобладающего синдрома, так и по тяжести его выраженности. Чаще всего заболевание оканчивается самостоятельно и характеризуется лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Как самостоятельный симптом может выступать сопутствующая лимфаденопатия.

В зависимости от преобладания клинико-патогенетического синдрома различают арбовирусные системные лихорадочные болезни, геморрагические лихорадки, энцефалиты и энцефаломиелиты. Более 250 антигенно различных арбовирусов сгруппированы в пять семейств (табл. 2). Геном большинства вирусов представлен односпиральный РНК, хотя некоторые из них (представители семейства Reoviridae) содержат двуспиральную РНК.

Таблица 2.

Таксономическая категория экологической группы арбовирусов[1]

Флеботомная лихорадка

Флеботомная лихорадка – острая вирусная эндемическая болезнь. Проявляется кратковременной лихорадкой, миалгиями, характерным конъюнктивитом, поражением нервной системы и нередко экзантемой.

Синонимы: москитная лихорадка, лихорадка паппатачи.

Этиология. Возбудители флеботомной лихорадки относятся к роду Phlebovirus семейства Bunyaviridae. Из 23 описанных видов этого рода у людей выделены 6 (Napoli, Sicilian, Chag-ress, Candiru, Punto-Toro, Rift-Valley). Типовым вирусом является вирус сицилийской флеботомной лихорадки. К вирусам чувствительны некоторые лабораторные животные; у новорожденных белых мышей они вызывают летальную инфекцию.

Эпидемиология. Флеботомная лихорадка – зоонозная трансмиссивная эндемическая болезнь, склонная к эпидемическому распространению.

Основным резервуаром вирусов считаются москиты, у которых возможна трансовариальная передача возбудителей. Самки москитов становятся способными к передаче вируса чувствительным организмам спустя 6–8 дней после инфицирующего кровососания. Больные люди становятся источниками возбудителей в конце инкубационного и в лихорадочном периоде. Возможна парентеральная передача вирусов некачественно обработанными медицинскими инструментами. В тропической и субтропической зонах заболеваемость флеботомной лихорадкой имеет двухволновой характер соответственно лету москитов.

Восприимчивость к флеботомной лихорадке всеобщая. В эндемических очагах болеют преимущественно дети и приезжие лица. У взрослых коренных жителей формируется гомологичный иммунитет, у определенной части которых возможны повторные заболевания, связанные с дефектами иммуногенеза или заражением гетерологичным вариантом вируса. Среди приезжих лиц могут возникать эпидемические вспышки болезни, особенно в период военных действий.

Географическое распространение. Нозоареал флеботомной лихорадки соответствует ареалу москитов и захватывает районы, расположенные от 20 до 45 с. ш. (Средиземноморье, Средний и Ближний Восток, Центральная и Южная Азия, Центральная и Южная Америка).

Патогенез. Проникший при укусе москита в организм человека вирус размножается в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) в течение 3–7 дней, затем выходит в кровь, обусловливая клиническое проявление инфекционного процесса. Обладая определенной нейро- и вазотропностью, вирус фиксируется в клетках ЦНС, симпатическом отделе вегетативной нервной системы, вызывая нарушение их функции, явления церебральной гипертензии. Наблюдается поражение мелких сосудов, скелетной мускулатуры. Фиксация вируса в костном мозге приводит к лейкопении с относительным лимфомоноцитозом. Изменения внутренних органов изучены мало ввиду доброкачественного течения болезни, редко заканчивающегося смертью. Циркуляция вируса стимулирует выработку антител, формирование иммунитета к нему Известны случаи повторных заболеваний в течение одного эпидемического сезона.

Клиническая картина. Инкубационный период флеботомной лихорадки продолжается 3–7 дней.

Стадия разгара. Заболевание развивается остро, часто внезапно. У больных появляется озноб, в течение первых суток повышается температура тела до 39–40 °C и остается повышенной в течение 2–3, а иногда 4–5 дней. Пациенты жалуются на интенсивную головную боль, распространенные мышечные и суставные боли. Особенно интенсивны они в поясничных и икроножных мышцах. Характерны боли в области глазных яблок, в глазницах, надбровной области.

При осмотре пациента определяются одутловатость и гиперемия лица, шеи, верхней части груди, напоминающая «солнечную эритему». Обычно присутствуют конъюнктивит, фотофобия. Патогномоничным симптомом считается симптом Тауссига, заключающийся в резкой болезненности, появляющейся при надавливании на глазные яблоки, а также при их движении или при попытке поднять веко. Почти всегда у пациентов с флеботомной лихорадкой отмечается ограниченная инъекция сосудов наружного (или внутреннего) угла склер в виде треугольника, обращенного вершиной к радужной оболочке, – симптом Пика. На открытых участках кожи видны следы укуса москитов в виде папул, окруженных венчиком гиперемии. При загрязнении места укусов могут нагнаиваться.

На 2-3-й день болезни иногда наблюдается экзантема: мелкопапулезная, кореподобная, уртикарная или эритематозная, исчезающая без следа после снижения температуры тела. Возможно появление простого герпеса. Часто выявляются гиперемия зева, отечность нёбного язычка, редко с точечными геморрагиями.

Больным флеботомной лихорадкой в течение первых суток свойственна тахикардия, которая на 2-4-й день сменяется относительной или абсолютной брадикардией, сохраняющейся в течение 10–15 дней апирексии. Артериальное давление обычно понижено. Язык, как правило, сухой, обложен белым налетом. Живот безболезненный. Размеры печени и селезенки не изменены.

С первых дней болезни выявляются признаки поражения нервной системы в виде головной боли, гиперестезии, лабильности вегетативной нервной системы, нередко менингеальных симптомов, в тяжелых случаях болезни возможны бред, потеря сознания.

Гемограмма в начальном периоде болезни характеризуется лейкопенией с постепенным нарастанием количества лимфоцитов и моноцитов, анэозинофилией, нейтропенией с преобладанием молодых элементов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не изменяется. Спинномозговая пункция выявляет повышение внутричерепного давления, в цереброспинальной жидкости увеличено количество белка и положительны пробы Панди и Нонне – Апельта.

В анализах мочи обнаруживается преходящая протеинурия. На 3-4-й день болезни температура критически снижается до нормальной или субнормальной, что сопровождается выраженной потливостью, некоторым улучшением самочувствия, уменьшением болевого синдрома. Заболевание переходит в стадию реконвалесценции.

Период выздоровления. При флеботомной лихорадке продолжается от нескольких дней до 2–3 недель и характеризуется выраженной астенизацией больных, часто психической депрессией, невралгиями, повышенной потливостью. В этой стадии могут выявляться брадикардия, артериальная гипотензия, изредка отмечается кратковременное повышение температуры тела. Иногда наблюдаются повышение давления цереброспинальной жидкости и увеличение в ней содержания альбумина, в периферической крови могут сохраняться лейкопения, анэозинофилия и относительный лимфомоноцитоз. У некоторых пациентов возможны разнообразные симптомы поражения системы органов дыхания, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обусловленные, как правило, обострением хронических заболеваний или присоединением ассоциированной инфекции.

Диагностика. Диагноз болезни устанавливают на основании комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных, верифицируют выделением вируса из крови в лихорадочный период болезни или обнаружением антител в ИФА, РТГА и PH в парных сыворотках крови, начиная с 5-6-го дня болезни.

Дифференциальный диагноз флеботомной лихорадки проводят с малярией, гриппом, клещевыми боррелиозами, лептоспирозом, риккетсиозами, другими арбовирусными болезнями.

Лечение, Пациентам с флеботомной лихорадкой назначают патогенетические и симптоматические средства. В начальном периоде болезни показаны щадящая диета, постельный режим, анальгетические препараты, сосудистые аналептики. В случаях выраженной церебральной гипертензии необходимы лечебная спинномозговая пункция, применение диуретических препаратов. Выписка пациентов проводится на 14-21-й день болезни. В стационарах проводят комплекс противомоскитных мероприятий.

Прогноз, Благоприятный, летальные исходы наблюдаются редко.

Профилактика, Предупреждение флеботомной лихорадки осуществляют путем уничтожения москитов и мест их выплода, защиты людей от их нападения, а также создания невосприимчивости населения к вирусу через вакцинацию. Используют скарификационный метод введения формализованной или сухой вакцины.

Японский энцефалит

Японский энцефалит – вирусная трансмиссивная эндемичная болезнь. Характеризуется развитием тяжелого менингоэнцефалита, общетоксического синдрома с высокой лихорадкой, отличается чрезвычайной летальностью.

Японский энцефалит – одно из относительно новых вирусных заболеваний, впервые выявлено в 1924 г. в Японии. Японский энцефалит (ЯЭ) является серьезной проблемой здравоохранения во многих странах мира, в частности Азии, так как заболеваемость этой инфекцией колеблется от десятков до тысяч на 100 000 населения, а летальность достигает 20–25 % и более. Примерно в 30 % случаев заболевание завершается нейропсихическими осложнениями. Официально регистрируемая заболеваемость далеко не полностью отражает истинную распространенность инфекции из-за большого количества стертых и бессимптомных форм.

Этиология, Возбудитель японского энцефалита, выделенный в 1934 г., относится к семейству флавовирусов, содержит в своем геноме РНК. Характеризуется малыми размерами (15–20 мкм), антигенными подтипами (Накаяма и Джагар-01), выраженной изменчивостью по признаку вирулентности и иммуногенности, слабой устойчивостью к факторам внешней среды. Быстро инактивируется при нагревании, применении дезинфектантов, ультрафиолетового облучения (УФО). В организме переносчиков может сохраняться до 6 мес.

Эпидемиология. Источники инфекции в природе – птицы (воробьи, цапли, фазаны, бакланы и др.), которые инфицируют комаров и в ряде случаев иксодовых клещей, паразитирующих на морских птицах. Циркуляция вируса в пределах одного вида комаров может происходить трансовариально. Занос инфекции на ту или иную территорию осуществляется перелетными птицами, а комары Culex tritaeniorhynchus, С. pipiens, С. togoi обеспечивают передачу другим пернатым, свиньям, домашним животным (лошадям, буйволам), у которых развивается вирусоносительство и бессимптомная инфекция, достаточная для инфицирования комаров иных видов.

Заражение человека происходит при укусе комаров (инокуляция со слюной) летом в период с мая по сентябрь, а в некоторых странах тропического пояса и круглогодично.

Географическое распространение. Заболевание встречается в Японии, Китае, Индии, Корее, Непале, Таиланде, Вьетнаме, Бангладеш, на Тайване, Филиппинах, в Малайзии, а также в Приморском крае России (рис. 3).

Восприимчивость людей считается высокой. Первое заражение вирусом обычно происходит в детстве, поэтому дети считаются наиболее восприимчивыми и чаще поражаются клинически выраженными формами. У взрослых заражение может приводить к носительству вируса, соотношение больных и носителей в очагах составляет 1: 200-1: 1000. В странах, где дети иммунизируются, как правило, болеют взрослые и лица, впервые прибывшие на территорию природного очага. Также поражается сельское население, работающее в открытой местности (рисовые поля и др.).

Рис. 3. Распространение японского энцефалита в мире (Atlas of Tropical Medicine and Parasitology, 2006)

Патогенез. Попав в кровь со слюной комара, вирус распространяется гематогенным путем по всему организму и, вследствие нейротропности, проникает в ЦНС, поражая эндотелий сосудов мозга, базальные ядра и другие структуры. В результате накопления (размножения) вируса в мозговой ткани возникает вторичная вирусемия, совпадающая с окончанием инкубационного периода и продолжающаяся до 4-5-го дня болезни.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 4 до 21 дня, чаще 10–15 дней. Заболевание характеризуется острым началом, резкой головной болью, ознобом и подъемом температуры тела до 39–40 °C. В первые дни могут наблюдаться тошнота, рвота, головокружение, сонливость, расстройство сознания и менингеальные симптомы.

Неврологическая симптоматика проявляется ригидностью мышц затылка, повышением мышечного тонуса. При лихорадке и общемозговых явлениях появляются моно- и гемипарезы, параличи чаще верхних конечностей и лицевого нерва, судороги. С 3^-го дня болезни возникают симптомы очагового поражения нервной системы, нарастает угнетение сознания, вплоть до коматозного. Иногда бывают бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

Повышение мышечного тонуса экстрапирамидного и пирамидного характера является причиной вынужденного положения больного в постели: на спине или на боку с запрокинутой головой, согнутыми ногами и руками. У детей могут превалировать боли в животе, понос, судороги. Смерть обычно наступает в первые 10 дней болезни. Период реконвалесценции затягивается.

Нейропсихические осложнения включают паркинсонизм, моторные расстройства, эмоциональную неустойчивость, снижение интеллекта.

Диагностика. Диагноз ЯЭ на догоспитальном этапе должен базироваться на клинических, эпидемиологических, серологических данных. Помимо сбора сведений о жалобах и объективных данных, необходимо подробное выяснение эпидемиологического анамнеза. Он включает сведения о пребывании пациента в странах и на территориях, неблагополучных вследствие широкого распространения ЯЭ в период максимальной плотности переносчика.

С учетом клинических и эпидемиологических данных проводится неврологическая диагностика, назначается лабораторное исследование крови на наличие антител к вирусу. Выявление специфических антител класса IgM методом ИФА позволяет быстро подтвердить диагноз японского энцефалита на ранних сроках болезни, идентифицировать скрытые формы инфекции. Кроме того, обнаружение антител к вирусу ЯЭ позволяет дифференцировать заболевание с другими флавовиру-сами. Иммунологическая диагностика ЯЭ основывается также на выявлении четырехкратного прироста антител в РСК, торможении гемагглютинации или нейтрализации.

В летальных случаях диагноз устанавливается и подтверждается выделением вируса из мозговой ткани путем заражения мышей, либо обнаружением вирусного антигена с помощью иммунофлюоресцентного метода.

Лечение. Применяются сыворотка реконвалесцентов, гипериммунная лошадиная сыворотка или гамма-глобулин, симптоматические средства. Серотерапию необходимо проводить в самые ранние сроки болезни. Сыворотки реконвалесцентов по 20–30 мл или гипериммунную сыворотку лошадей по 15–20 мл вводят внутримышечно или внутривенно ежедневно в течение 3–4 дней в первые 5–7 дней болезни. В остром периоде рекомендуется использовать гамма-глобулин ежедневно по 3–6 мл 3 раза в день. Проводится терапия отека (набухания) головного мозга, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Пациентам в стадии реконвалесценции необходимо усиленное питание. Они должны находиться в течение 3–4 недель на постельном режиме и не менее 1,5 мес. в стационаре. После выписки из лечебного учреждения за ними устанавливается диспансерное наблюдение.

Прогноз. ЯЭ отличается тяжелым течением. Нарастание симптомов происходит в течение 3–5 сут. Температура тела держится от 3 до 14 дней и падает литически. Летальный исход отмечается в 40–70 % случаев, обычно в первую неделю болезни. Однако смерть может наступить и в более поздние сроки в результате присоединившихся осложнений. В благоприятных случаях возможно полное выздоровление с длительным периодом астении.

Профилактика. В случае выявления больного ЯЭ осуществляется его госпитализация в инфекционную больницу по клиническим и эпидемиологическим показаниям (изоляция от комаров), так как исход заболевания может зависеть от своевременности лечебных мероприятий, в частности введения специфического гамма-глобулина.

Больной ЯЭ источником инфекции для людей не является, поэтому в очаге не проводятся мероприятия карантинного характера. Основные профилактические меры – защита населения от нападения комаров с помощью индивидуальных средств (применение репеллентов, защитных сеток, пологов) и борьба с переносчиком (мелиорация, дренирование рисовых полей, размещение свиноферм вдали от жилья человека и др.).

Наиболее кардинальное средство профилактики ЯЭ – специфическая профилактика, проводимая среди животных и людей. Группами с высоким риском заражения являются дети и подростки.

Для прививок используют сухую инактивированную вакцину из мозга инфицированных мышей, которую вводят двукратно с интервалом в 1–4 недели в дозе 1,0 мл подкожно. Наибольший эффект дает введение третьей дозы по схеме: вторая прививка – через 7 дней после первой, а третья – через 30 дней. Через год рекомендуется бустер-инъекция препарата. Вируснейтрализующие антитела после трех доз в высоком титре сохраняются в течение 6-12 мес., а после дополнительной прививки – в течение 3 лет.

Иммунизацию рекомендуется проводить жителям природного очага, а также туристам, посещающим эндемичные страны в сезон передачи ЯЭ, и лабораторным работникам.

Вакцинация животных (свиней, лошадей) осуществляется вакциной (живой или убитой), полученной на почках сирийских хомяков. Она предупреждает развитие у животных вирусемии и тем самым заражение комаров.

Защитная эффективность мозговой вакцины в различных наблюдениях колеблется от 76 до 94 % и зависит от антигенных вариантов вируса, циркулирующего в данной местности.

Лихорадка денге

Лихорадка денге – острая вирусная болезнь. Протекает с лихорадкой, интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией, в некоторых случаях с геморрагическим синдромом. Относится к трансмиссивным зоонозам.

Синонимы: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка «жирафов», пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь, англ. – dengue fever, break bone fever, итал. – denguero).

Этиология. Возбудители лихорадки денге относятся к вирусам семейства Togaviridae рода Flavivirus (арбовирусы антигенной группы В). Содержат РНК, имеют двухслойную липидную оболочку из фосфолипидов и холестерола, размеры вириона – 40–45 нм в диаметре. Инактивируется при обработке протеолитическими ферментами, прогревании выше 60 °C, под влиянием УФО. Известно четыре типа вируса денге, различных в антигенном отношении. Остальные вирусы денге имеют антигенное родство с вирусами желтой лихорадки, японского энцефалита и энцефалита Западного Нила. Вирус размножается на культурах тканей и клетках почек обезьян, хомяков и др. В сыворотке крови больных вирус сохраняется при комнатной температуре до 2 мес., а высушенный – до 5 лет.

Эпидемиология. В последние годы наблюдается значительное повышение заболеваемости в различных регионах. Сообщалось о вспышках лихорадки денге в Китайской Народной Республике, Вьетнаме, Индонезии, Таиланде и на Кубе. Причины подъема заболеваемости остаются неясными, несмотря на исследование данной проблемы.

Источник инфекции – больной человек, обезьяны и, возможно, летучие мыши. Передача инфекции человеку осуществляется комарами Aedes aegypti, обезьянам – A. albopictus. Комар A. aegypti становится заразным через 8-12 дней после питания кровью больного человека и остается инфицированным до 3 мес. и более. Вирус способен развиваться в теле комара лишь при температуре воздуха не ниже 22 °C.

Географическое распространение. Лихорадка денге наблюдается в тропических и субтропических районах (от 42° с.ш. до 40° ю.ш.). Она встречается в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки, бассейна Карибского моря (рис. 4). Заболевают преимущественно дети, а также вновь прибывшие в эндемичный район лица.

Патогенез. Вирус проникает в организм через кожу при укусе человека зараженным комаром. На месте ворот инфекции через 3–5 дней возникает ограниченное воспаление, где происходит размножение и накопление вируса. В последние 12 ч инкубационного периода отмечается проникновение вируса в кровь. Вирусемия продолжается до 3-5-го дня лихорадочного периода. Лихорадка денге может протекать в классической и геморрагической формах. Строгой зависимости между типом вируса и клинической картиной не отмечается. От больных филиппинской геморрагической лихорадкой выделялись вирусы денге 2-го, 3-го и 4-го типов, при сингапурской – все четыре типа, при оценке этиологии таиландской геморрагической лихорадки одно время писали о новых типах вируса денге (5-го и 6-го). В дальнейшем наличие этих типов вируса не было подтверждено.

Рис. 4. Географическое распространение лихорадки денге и основного переносчика – Aedes aegypti (Tropical Infectious Diseases, 2011)

Установлено, что геморрагическая лихорадка денге и шоковый синдром денге могут вызывать все четыре серотипа вируса денге. В патогенезе заболевания особо важную роль играет внедрение в организм человека вируса серотипа 1, 3 или 4, за которым через несколько лет следует и серотип 2. В развитии геморрагической лихорадки денге большое значение имеют иммунологические факторы. Комплексы вирус-антитело присоединяются, а затем внедряются в мононуклеарные моноциты с помощью Fc-рецепторов. Активная репликация вируса в этих клетках может приводить к серии вторичных реакций (активация комплемента, системы кинина и др.) и развитию тромбогеморрагического синдрома. Таким образом, геморрагические формы возникают в результате повторного инфицирования местных жителей или при первичном инфицировании новорожденных, получивших антитела от матери. Интервал между первичным (сенсибилизирующим) и повторным (разрешающим) заражением может колебаться от 3 мес. до 5 лет. При первичном заражении любым типом вируса возникает классическая форма, которой заболевают пребывающие в эндемический очаг лица.

Геморрагическая форма развивается лишь у местных жителей: поражаются преимущественно мелкие сосуды, где выявляются набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами. Повышение проницаемости сосудов приводит к нарушению объема плазмы, аноксии тканей, метаболическому ацидозу. С поражением сосудов и нарушением агрегатного состояния крови связано развитие распространенных геморрагических явлений. В более тяжелых случаях возникают множественные кровоизлияния в эндо- и перикарде, плевре, брюшине, слизистой оболочке желудка и кишечника, головном мозге.

Вирус денге оказывает также токсическое действие, с которым связаны дегенеративные изменения в печени, почках, миокарде. После перенесенного заболевания иммунитет длится около 2 лет, однако он типоспецифичен, возможны повторные заболевания в тот же сезон (через 2–3 мес.) за счет заражения другим типом вируса.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3 до 15 дней (чаще 5–7). Заболевание обычно начинается внезапно. Лишь у отдельных больных за 6-10 ч отмечаются нерезко выраженные продромальные явления в виде разбитости и головной боли. Обычно у здорового человека появляются озноб, боли в спине, крестце, позвоночнике, суставах (особенно коленных). Лихорадка наблюдается у всех больных, температура тела быстро повышается до 39–40 °C. Отмечаются резкая адинамия, анорексия, тошнота, головокружение, бессонница; у большинства больных – гиперемия и пастозность лица, инъекция сосудов склер, гиперемия зева.

По клиническому течению различают классическую и геморрагическую лихорадки денге.

Классическая форма лихорадки денге протекает благоприятно, хотя у отдельных больных (менее 1 %) может развиваться коматозное состояние с остановкой дыхания. Характерна динамика пульса: вначале он учащен, затем со 2-3-го дня появляется брадикардия до 40 уд/мин. Наблюдаются значительная лейкопения (1,5 х 10⁹/л) с относительным лимфо- и моноцитозом, тромбоцитопения. У большинства больных увеличиваются периферические лимфатические узлы. Выраженные артралгия, миалгия и мышечная ригидность затрудняют передвижение больных. К концу 3-х сут температура тела критически падает. Ремиссия длится 1–3 дня, затем снова повышается температура тела и появляются основные симптомы болезни. Спустя 2–3 дня температура тела понижается. Общая длительность лихорадки – 2–9 дней. Сыпь может появиться иногда во время первой лихорадочной волны, чаще при втором повышении температуры тела, а иногда в периоде апирексии после второй волны, на 6-7-й день болезни. Однако у многих больных лихорадка денге может протекать и без сыпи. Экзантема отличается полиморфизмом. Чаще она макулопапулезная (кореподобная), но может быть петехиальной, скарлатиноподобной, уртикарной. Сыпь обильная, зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности, оставляет после себя шелушение. Элементы сыпи сохраняются в течение 3–7 дней. Геморрагические явления наблюдаются редко (у 1–2% больных). В периоде реконвалесценции длительно (до 4–8 недель) остаются астения, слабость, понижение аппетита, бессонница, мышечные и суставные боли.