Пожалуй, самая безбрежная и неисчерпаемая в медицине тема – это тема врачебных ошибок. Они были, есть и, к сожалению, будут всегда. У одних врачей их меньше, у других – больше.
Последствия врачебных ошибок различны по своей тяжести. За ошибки обычно не судят, судят за халатность, но незнание, как мы знаем, не избавляет от ответственности. К тому же есть и морально-этическая сторона вопроса – суд совести. Собственной.
В истории медицины первым ученым, который откровенно написал об ошибках врачей, был Н. И. Пирогов. В своем «Дневнике старого врача» (1879) он упомянул термин «врачебная ошибка», который впоследствии стал широко использоваться в лексиконе врачей.
В клинической практике врачебные ошибки долго искать не приходится. Они встречаются на каждом шагу. Особенно если понятие «ошибка» трактовать широко. Если проанализировать причины смерти пациента в лечебном учреждении, зачастую можно найти те или иные ошибки, допущенные врачами, начиная с запоздалой госпитализации, неправильного подбора препаратов или неверной дозировки и заканчивая огрехами в документации. Много лет тому назад у нас в клинике на вторые сутки после протезирования аортального клапана механическим дисковым протезом скончался молодой человек. У него из протеза выпал диск и улетел с током крови в брюшную аорту. Операция прошла стандартно, ближайший послеоперационный период также протекал без особенностей. Но больной через сутки умер. Была ли врачебная ошибка или нет? Трактовать можно по-разному. На мой взгляд, это несчастный случай. Хирург все сделал правильно, а предвидеть такую поломку (как и любую структурную дисфункцию протеза в принципе) невозможно. И в следующий раз, на мой взгляд, все следует делать таким же образом. Другой вопрос, что у кого-то может быть совсем иная точка зрения на данную ситуацию. Но в этой книге нет места для дискуссии о самом понятии врачебной ошибки, поэтому я лишь приведу дефиниции, которые ближе всего мне и моим коллегам.
Книга «Врачебные ошибки» – это итог многолетней профессиональной деятельности, своего рода работа над ошибками, которая поможет практикующим врачам снизить вероятность возникновения многих типичных ошибок. Чтобы разобраться в причинах их возникновения, желательно для начала их идентифицировать, а затем классифицировать. Как любил говорить мой учитель, профессор Михаил Иванович Лыткин: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка».
В конце 90-х годов у нас в клинике появился новый ординатор, Сергей Павлович Марченко. Собственно, появился он несколько раньше, когда проходил службу в Военно-медицинской академии. По окончании его приняли уже в качестве ординатора. Сейчас С. П. Марченко профессор Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, а тогда был начинающим врачом. Можно сказать, что он практически жил в клинике, живо восприняв исповедовавшийся у нас принцип, что хирургия – это не профессия, а образ жизни. Его очень интересовали разного рода осложнения, избежать которых практически невозможно нигде. Но для того, чтобы видеть их самому, молодому врачу необходимо действительно жить в клинике. Возможно потому, что большинство таких проблем выплывает и решается не в утренние часы плановой работы в операционной, а, как правило, ближе к вечеру. Опытного хирурга вызовут для устранения осложнения, а молодого никто и не подумает даже проинформировать. А это всегда интересно: как развивается ситуация, как строится рабочая гипотеза, как определяются показания к тем или иным активным действиям, ну и в конце концов, как все это организуется в «нерабочее» время.
При этом Сергей не просто наблюдал, а анализировал каждый случай, вникая в тонкости нарушений гемодинамики, газообмена, осваивая попутно методы лучевой диагностики (он до того хорошо освоил метод чрезпищеводной эхокардиографии, что впоследствии проводил практикумы для врачей ультразвуковой диагностики). Больше того, он освоил технику клинической пластинации, сделал несколько десятков пластинированных (как бы прорезиненных и поэтому не портящихся) нативных препаратов сердца, изготовил из них реальные тонкие срезы по тем осям, которые используются при эхокардиографии, и поэтому мог наглядно показывать, через какие структуры сердца проходит луч в той или иной плоскости, при том или ином угле поворота датчика. В общем, подход был абсолютно творческий. Ему не хватало собственного клинического опыта, но он не стеснялся подходить с вопросами к более старшим и опытным коллегам. В итоге в свет вышла неплохая, с моей точки зрения, монография «Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» (Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко, 2006 г.).
Но осложнения – это осложнения. Не всегда они являются следствием ошибок, и не каждая ошибка приводит к осложнениям. Ошибки допускают все, вне зависимости от рангов, степеней и клинического опыта. В кардиохирургии их не больше, чем в других медицинских отраслях, но они проявляются более ярко, потому что помимо ясной головы (это – главное!) нужны еще и умелые руки. Идеальное же сочетание встречается достаточно редко. Я знал действительно уважаемого и заслуженного профессора, о котором один из его толковых и «рукастых» учеников в приватной беседе сказал: «Благодаря ему, я видел все осложнения, которые встречаются в хирургии». Впрочем, это была единственная фраза негативного характера, и она не звучала обвинительно. Во всех остальных аспектах отзывы были безупречные.
У одних врачей ошибки редкость, а у других – повседневность. Особенно это относится к хирургам. И это не выдумка. Это, к сожалению, реальность. Есть хирурги «фартовые», а есть «невезучие», у которых обе руки левые и растут не оттуда, откуда нужно. В своем кругу, впрочем, многое известно о каждом из нас. Мне запомнились две характеристики таких «невезучих» хирургов, сделанные нашим американским коллегой Майклом Дьюаром, много лет приезжавшим в Россию для воспитания подрастающего поколения кардиохирургов. Об одном тогда еще молодом специалисте он сказал: «Если этот хирург только прикоснулся к больному – это уже осложнение». У Майкла с юмором всегда все было в порядке, и в другой раз он прямо сказал руководителю этого молодого дарования: «Вместо того, чтобы пускать его в операционную, лучше дайте ему пистолет, пусть сразу стреляет в пациента». Но это мнение высокого профессионала, а в жизни все по-другому. Руководитель дал своему подопечному возможность защитить докторскую диссертацию и отправил его «развивать кардиохирургию в другом месте».
Мне тоже приходилось сталкиваться с подобными мастерами. При первом разговоре человек выглядит достаточно симпатичным, о себе говорит уверенно, как о высоком специалисте, многое умеющем и еще больше повидавшем. Один петербургский хирург даже в беседах с пациентами и средним медицинским персоналом любил щегольнуть фразой, что он входит в сотню лучших кардиохирургов. Но не пояснял, в какую сотню: то ли в мире, то ли в России, то ли в Петербурге. В Петербурге вообще на 159 официально имеющихся кардиохирургических коек в 2014 году числилось всего 84 кардиохирурга, правда, в 2015 году их было уже 93. А самостоятельно работающих кардиохирургов существенно меньше.
Кардиохирургию очень часто сравнивают с авиацией. Еще учась на 5–6 курсах, я неоднократно слышал от начальника иммунологической лаборатории подобные сравнения – в хирургии так же, как в авиации, чтобы несколько десятков человек могли летать, несколько сотен людей должны обеспечивать им такую возможность. Потом столкнулся с этим в реальности, когда три года служил врачом в авиационном гарнизоне. Полк был истребительно-бомбардировочный, и весь экипаж состоял из одного человека. Поэтому летчиков было с полсотни, а наземного персонала во много раз больше. В кардиохирургии тоже оперируют не все, но, чтобы обеспечить качественную и бесперебойную работу требуется большой штат медицинского персонала.
Пауль Фогт, кардиохирург из швейцарского Базеля, 15 июня 2010 года на заседании Северо-западного отделения РАМН, сделал очень интересное сообщение. По просьбе правительства Цюриха он проанализировал ситуацию с оценкой качества кардиохирургической помощи. Начал он тоже со сравнения кардиохирургии с авиацией. Авиакатастрофы всегда производят сильное впечатление на всех. Однако если взять число погибших после кардиохирургических операций только в США (где медицина развита очень сильно) и переложить эти цифры применительно к авиации, то получится что в тех же Соединенных штатах ежедневно разбивается даже не один Боинг.
Кроме всего прочего очень важна цена ошибки. Иногда ошибка может стоит жизни. Существует такой литературный прием: для того, чтобы ярче показать ту или иную мысль, нужно представить ее в гиперболизированной (иногда до абсурда) форме. Значимость мелких ошибок, а точнее ошибок с незначительными негативными последствиями, воспринимается так же мелко и несерьезно. Поэтому в своей книге я привожу в первую очередь, ошибки, создавшие реальные проблемы или приведшие к смерти пациента. Тем более, что по роду своей врачебной деятельности нам всем приходилось работать с пациентами, у которых вопрос нередко стоял не о качестве будущей жизни, а о самой возможности пребывания на этом свете.
Если вдуматься, то в каждой смерти (или в большинстве случаев) тоже кроется какая-то ошибка, хотя, как сказал когда-то мне в поддержку профессор-анестезиолог Юрий Николаевич Шанин: «Рецепта на бессмертие еще никто не выписал». И умереть можно естественной смертью просто потому, что жизнь кончилась. Но все же врачебные ошибки могут приблизить момент смерти.
Общепринятой классификации врачебных ошибок, естественно, нет. Я не хочу анализировать сильные и слабые стороны представленных в литературе классификаций, потому что пишу не классическую диссертацию, а анализирую собственный опыт. Более того, описывая те или иные клинические случаи, я почти не привожу никаких хронологических, именных или каких-то других привязок, хотя все случаи конкретны и имеют фактологическое подтверждение. Цель данной книги заключается не в представлении каких-то строго задокументированных фактов, что подразумевается для диссертационных исследований. Цель – попытаться разобраться в причинах врачебных ошибок, чтобы последних стало меньше. Кроме того, любая классификация искусственна и зачастую очень усложнена, что затрудняет восприятие проблемы, а клинические примеры – самое наглядное и доходчивое средство для доведения информации до сознания большинства. Хотя вовсе без систематизации обойтись невозможно.
На мой взгляд, в самом общем плане все основные причины врачебных ошибок можно сгруппировать следующим образом:
Отсутствие знаний
Нарушения методики обследования
Недооценка клинических и переоценка клинико-инструментальных данных
Отсутствие широты мышления («эффект прожектора») и логические ошибки
Излишняя самоуверенность и игнорирование собственных ошибок
Объективные трудности
Неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата». Недоучет временного фактора
Технические ошибки
Психологические ошибки, связанные как с пожеланиями и требованиями пациентов, так и с психологическим состоянием врача
Невнимательность, небрежность, халатность и безответственность
Ну и, наконец, все то, что можно отнести к понятию «прочее».
Вопрос о врачебных ошибках очень деликатен. Есть вещи, к которым не хочется возвращаться и о которых не хочется говорить или лишний раз вспоминать. Тем более в глубине души признавая свою вину и осознавая ошибки. Пусть и непреднамеренные, совершенно непредсказуемые изначально и неожиданные в первую очередь для себя, но все же ошибки.
Я много лет работаю в кардиохирургии и хорошо знаю, что у каждого из нас за спиной свое кладбище. Иногда его даже можно увидеть воочию. Со мной такое было. Однажды я присутствовал на похоронах супруги моего хорошего знакомого, я бы сказал, друга, хотя он был на 37 лет старше меня. Был ясный солнечный день. Мы приехали на Богословское кладбище Санкт-Петербурга. Автобус остановился на широкой аллее. Я спустился на землю и опешил. Прямо напротив меня стояла большая гранитная плита, с которой на меня, как живая, смотрела моя бывшая пациентка – молодая красивая девушка, которая умерла у нас в клинике на операционном столе во время повторной операции. У меня просто мороз по коже прошел. Ей тогда было 20 лет, и она действительно была студентка-отличница, умница и красавица. Операция была повторная (за несколько лет до этого в детстве она уже была оперирована по поводу врожденного порока). Но потом возникли проблемы, и мы взяли ее на операцию еще раз.
Думаю, что сейчас бы я этого не сделал – не всех пациентов надо оперировать. Но тогда я был еще молодой, и мне казалось все правильным. И хотя оператором был не я, фактически вся ответственность лежала на мне, как на начальнике отделения. И в итоге одни проблемы (связанные с определением показаний к операции) притянули к себе другие (технические проблемы, возникшие во время повторной операции), которые в свою очередь создали новые проблемы (с отключением аппарата искусственного кровообращения) и т. д., как снежная лавина, которая и погребла под собой все.
И умерла она в такой же солнечный день. Была суббота, и мы собирались большой компанией пойти на стадион посмотреть футбол. Пошли все кроме меня, потому что я до двух часов ночи простоял у «станка», а потом еще пошел общаться с несчастными родителями, которые все это время ждали в коридоре клиники. Они очень любили свою девочку и это лишний раз подтвердил памятник, поставленный на ее могиле. Он был не роскошный, но был сделан с большой любовью, которая чувствуется на расстоянии.
Наличие кладбища за плечами кардиохирурга вполне объяснимо: сердце – орган непарный, единственный и неповторимый по своей функции. С другой стороны, кардиохирургия – еще довольно молодая специальность. Я застал в общем-то довольно ранний период ее развития, когда нерешенных вопросов было больше, чем решенных. На мой взгляд, книга о врачебных ошибках, основанная на опыте одного человека, как ни крути, будет однобокой. И тут пришла мысль, что мой собственный опыт, мой возраст, мой круг знакомств в кардиохирургическом мире позволяют провести небольшой эксперимент. Я обратился к 40 кардиохирургам, имеющим достаточно солидный стаж работы по нашей специальности, чтобы они на условиях полной анонимности откровенно рассказали о своей врачебной ошибке, наиболее им запомнившейся. Не имеют значения исход, место и время действия. Впрочем, если кто-то желает для объективизации информации дать какие-то временные или географические пояснения – это не возбраняется.
Как и во всех других медицинских специальностях, в кардиохирургии проводятся различные конференции и съезды. Во время очередных таких встреч в Барселоне и в Москве я пообщался и обсудил возможность публикации такого коллективного опыта со своими друзьями-коллегами. В итоге на мою просьбу откликнулись 20 человек из 13 городов. Вернее, откликнулись все, кроме одного, аргументировавшего свою позицию тем, что люди начнут сопоставлять факты, время и могут возникнуть конфликтные ситуации. Но реально прислали свои истории 20 человек. Их рассказы с моими минимальными поправками приведены в конце этой книги.
Как и ожидалось, результаты беседы с коллегами на тему врачебных ошибок оказались неоднозначными. Напрямую, как я уже сказал, не отказался вспомнить какой-нибудь показательный или просто запомнившийся по тем или иным причинам случай врачебной ошибки никто, но сомнения в необходимости широкой огласки своих ошибок были у многих. И основания для сомнений есть. В последние годы, по имеющейся у меня информации, резко возрос поток жалоб на врачей из-за допущенных ими врачебных ошибок, или якобы ошибок. Мне понятно горе людей, потерявших близких. Но в этих судебных исках чаще всего прослеживается другая сторона вопроса – меркантильная. Люди стараются всякими путями получить денежную компенсацию от лечебного учреждения. Создаются даже специализирующиеся на этом организации. Мне пару раз предлагали поработать «экспертом» в таких конторах. Но для меня это неприемлемо. Экспертом выступать иногда приходится, но не для зарабатывания денег, а для установления истины. И могу сказать по собственному опыту, что в перечне из нескольких десятков обычно присылаемых эксперту вопросов, на которые он должен ответить, большая часть тенденциозна и явно надумана.
По счастью за 35 лет работы в кардиохирургии со следственными органами мне приходилось общаться всего трижды. Один раз все быстро закончилось ввиду очевидности ситуации и, возможно, того, что жалоба исходила не от прямых, а от дальних родственников, которых угомонили собственные взрослые дети умершего. А в двух случаях родственники пациентов трепали нервы по полтора-два года, требуя все новых и новых экспертиз, наказания хирургов и, естественно, материальной компенсации. И, хотя уже даже следователи (причем каждый раз разные) сами понимали абсурдность требований, формально назначались очередные экспертизы, брались многократно повторенные объяснения и т. д. Положительных эмоций это точно не добавляет. Даже просто вспоминать об этом неприятно. И осторожность врачей при разговорах о врачебных ошибках (тем более, когда речь идет об их опубликовании) понятна.
Поэтому в общении с коллегами я оговаривал вопрос, что полная документальность не требуется. Наоборот, анонимность гарантируется. Важен сам факт ошибки с собственным анализом ее причин. Кто из хирургов, в каком учреждении и когда именно допустил эту ошибку, не имеет принципиального значения. Эта работа над ошибками проводится не для того, чтобы рассказать леденящие кровь жуткие истории о врачах и потрафить любопытной публике. Она делается именно для врачей, которым должна помочь избегать подобных ошибок в дальнейшем. Самый простой и понятный путь – показать что-то на конкретных примерах. Естественно с необходимыми комментариями. Многие опытные хирурги говорят, что в свое время им помогли книги об осложнениях и ошибках.
Один из главных вопросов – что же считать ошибкой? Чтобы не усложнять ситуацию и не лезть в дебри философских рассуждений, я обозначил позицию так: ошибкой можно считать все, что в момент действия или спустя некоторое время привело к нежелательным последствиям и то, что ты сделал бы совсем по-другому, если бы была возможность вернуться назад.
Большинство коллег согласились с такой позицией. Я благодарен им за предоставленные материалы, за смелость, которая, на мой взгляд, большинству хирургов свойственна, и за помощь в «работе над ошибками».
Вот эти люди в алфавитном порядке и без указания регалий:
Аскеров Магомедэмин Ахмедалиевич (Санкт-Петербург),
Борисов Игорь Алексеевич (Москва)
Гамзаев Алишир Баггиевич (Нижний Новгород),
Грамматиков Демис Григорьевич (Санкт-Петербург),
Джорджикия Роин Кондратьевич (Казань),
Захаров Петр Иванович (Якутск),
Идов Эдуард Михайлович (Екатеринбург),
Ковалев Сергей Алексеевич (Воронеж),
Ковальчук Дмитрий Николаевич (Сургут),
Купцов Николай Христофорович (Пятигорск),
Леонтьев Сергей Андреевич (Лейпциг),
Марченко Сергей Павлович (Санкт-Петербург),
Михайлов Александр Викторович (Екатеринбург),
Муратов Ренат Муратович (Москва),
Мухарямов Мурат Наилевич (Казань),
Пайвин Артем Александрович (Санкт-Петербург),
Россейкин Евгений Владимирович (Пенза),
Сакович Валерий Анатольевич (Красноярск),
Сорока Владимир Васильевич (Санкт-Петербург),
Сотников Артем Владимирович (Санкт-Петербург),
Хубулава Геннадий Григорьевич (Санкт-Петербург),
Чернов Игорь Ионович (Астрахань).