Глава 1 Что надо знать о беременности
Прежде чем обсуждать осложнения беременности и медицинские проблемы, с которыми могут столкнуться будущие мамы, давайте поближе познакомимся со строением нашего тела, его анатомией и физиологией, рассмотрим процесс зачатия малыша, обсудим некоторые изменения в женском организме, возникающие во время беременности.
Анатомия женской половой сферы
Как показывает практика, многие девушки и женщины очень мало знают об анатомическом строении и физиологии репродуктивных органов. Чтобы лучше понять, как протекают репродуктивные процессы в женском организме, давайте познакомимся со строением внутренних половых органов женщины (рис. 1), к которым относятся:
• влагалище;
• шейка матки;
• матка;
• маточные трубы;
• яичники.
Влагалище – это полый, похожий на трубку орган, длина которого составляет приблизительно 810 см, а толщина стенок около 3 мм.
Влагалище начинается от половой щели преддверием во влагалище, верхний же его конец поднимается внутрь к органам малого таза и охватывает собой наружную часть шейки матки. Стенки влагалища состоят из трех слоев:
• внутреннего (соединительная ткань);
• среднего (мышечная ткань);
• наружного (слизистого), образующего множество складок.
Рис. 1. Органы репродуктивной системы женщины: 1 – шейка матки; 2 – цервикальный канал; 3 – матка; 4 – маточные трубы; 5 – яичники; 6 – фолликулы; 7 – яйцеклетка, вышедшая в брюшную полость; 8 – фимбрии маточных труб; 9 – полость матки
Шейка матки – это направленная книзу часть матки, соприкасающаяся со стенками влагалища (см. рис. 1).
Шейка матки состоит из мышечной и соединительной тканей. В центре шейки имеется сомкнутый цервикальный канал (см. рис. 1). Его длина составляет 30–45 мм. Тучасть цервикального канала, которая переходит в матку, называют внутренним зевом. Наружную часть цервикального канала, выходящую во влагалище, называют наружным зевом.
Матка – это полый орган, по форме похожий на перевернутую грушу (см. рис. 1). В матке развивается и вынашивается плод.
Размер матки зависит от индивидуальных особенностей женщины. Матка нерожавшей женщины весит несколько меньше, чем матка женщины, имеющей детей. Матка зафиксирована связочным аппаратом в малом тазу, но при этом немного подвижна. Выделяют три маточных слоя:
• внешний (поверхностный) слой – серозная оболочка;
• средний слой (мышечная оболочка матки) – миометрий;
• внутренний слой (слизистая оболочка матки, играющая важную роль в процессе репродукции) – эндометрий.
В матке различают: дно (самая большая часть «перевернутой груши»), среднюю часть матки (полость матки, передняя и задняя стенки матки, ребра матки) и шейку матки, которая выходит во влагалище.
Маточные трубы, или фаллопиевы трубы – это парный орган длиной 8–12 см, который отходит от дна матки в виде двух труб, тонких около матки и расширяющихся к концам (см. рис. 1).
В маточных трубах выделяют четыре части:
• истмическая часть трубы (преддверие), которая входит в полость матки;
• перешеек трубы;
• средняя часть трубы (ампулярная), которая расширяется от перешейка и извивается;
• воронка – самая широкая часть трубы, отверстие которой, выходящее в брюшную полость, окружают фимбрии, или бахромки (см. рис. 1). С помощью фимбрий маточная труба захватывает вышедшую из яичника яйцеклетку (см. рис. 1).
Внутренний слой маточных труб выстилает слизистая оболочка, покрытая продольными складками и специальными ресничками, которые будут проталкивать яйцеклетку через все отделы маточной трубы внутрь к матке.
Яичники – это парная половая железа, расположенная в области малого таза (см. рис. 1). Яичник представляет собой орган овальной формы, средние размеры которого примерно 35 × 22 × 20 мм. Связочным аппаратом яичники зафиксированы в малом тазу.
В наружном слое яичника содержится большое количество фолликулов (см. рис. 1), которые, подрастая и выходя в «свободное плавание» в брюшную полость, становятся яйцеклетками и могут быть оплодотворены. Обычно за один менструальный циклу женщины вызревает только один доминантный (самый большой) фолликул, который, достигнув поверхности яичника, разрушает его оболочку, и яйцеклетка с током фолликулярной жидкости «выстреливает» в брюшную полость, где впоследствии будет подобрана фимбриями (бахромками) маточной трубы. Этот процесс называют овуляцией, далее он будет рассмотрен более подробно.
Размер созревшего доминантного фолликула может достигать 25 мм в диаметре.
На месте лопнувшего фолликула формируется так называемое желтое тело. Оно продуцирует специальные гормоны, сохраняющие беременность и тормозящие развитие новых фолликулов. Если вышедшая яйцеклетка не была оплодотворена, то желтое тело подвергается обратному развитию, т. е. атрофируется. Если же беременность наступает, оно начинает расти и сохраняется на протяжении первых 12–14 недель, пока не сформируется плацента.
Физиология женской половой сферы
Каждый месяцу женщины происходят циклические изменения, которые говорят о ее потенциальной возможности стать мамой. Такие изменения в половой системе женщины называют менструальным циклом, который и определяет ее способность к зачатию ребенка.
Менструальный цикл – это сложный физиологический процесс, который характеризуется изменениями в женском организме, в среднем повторяющимися каждые 28 дней.
Во время менструации у женщины происходит отторжение внутреннего слизистого слоя матки, что проявляется в виде кровянистых выделений из половых путей. Первая менструация (менархе) обычно «приходит» к девочке в период полового созревания и свидетельствует о ее потенциальной возможности забеременеть.
Устанавливается менструальный цикл не сразу, чаще всего для этого требуется от нескольких месяцев до одного года. Продолжаются менструации до наступления менопаузы, которая обычно начинается в возрасте 45–55 лет. Наступление менопаузы ограничивает репродуктивный возраст женщины.
Средняя длительность менструального цикла обычно составляет 28 дней, но, безусловно, он подвержен индивидуальным колебаниям в ту или другую сторону. Однако укорочение или удлинение менструального цикла чаще всего говорит о тех или иных гормональных нарушениях в организме.
Для удобства понимания мы условно разделим менструальный цикл на четыре периода, следующие последовательно один за другим (в медицине такое деление отсутствует, так как все эти процессы не только взаимосвязаны, но и накладываются друг на друга):
• менструация (менструальное кровотечение);
• фолликулярная, или пролиферативная, фаза (первая фаза менструального цикла);
• овуляция;
• лютеиновая, или секреторная, фаза (вторая фаза менструального цикла).
Теперь подробнее о каждом из них.
Менструация
Менструация (менструальное кровотечение) длится в среднем 5 (+ 2) дней, с нее и начинается менструальный цикл женщины.
В эти дни у женщины происходит кровотечение из полости матки в том случае, если беременность не наступила в предыдущем цикле. Во время менструального кровотечения отторгается слой эндометрия, который выстилал внутреннюю поверхность матки. Как уже отмечалось ранее, нарастание эндометрия является своеобразной подготовкой матки к встрече с оплодотворенной яйцеклеткой и необходимо для того, чтобы она могла имплантироваться в полости матки наилучшим образом. Чем толще (пышнее) слой эндометрия, тем удобнее и комфортнее яйцеклетке имплантироваться.
Фолликулярная фаза менструального цикла
Фолликулярная, или пролиферативная, фаза менструального цикла наступает вслед за менструацией, после ее прекращения. Длительность этого периода составляет примерно 10–12 дней. За это время женский организм с помощью гормональных процессов должен восстановить новый слой эндометрия, выстилающего полость матки. Также в этот период происходит усиленная секреция специальной слизи в шеечном канале матки, о котором мы еще поговорим. Гормональные изменения стимулируют усиленное движение ресничек эпителия и складок маточных труб, готовых принять и продвигать яйцеклетку.
Толщина эндометрия перед овуляцией, выявленная на ультразвуковом исследовании (УЗИ), должна составлять 10–14 мм. Именно такой слой идеален для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Овуляция
Овуляция – это процесс выхода яйцеклетки в брюшную полость, который происходит в результате надрыва доминантного фолликула.
После овуляции двигающаяся яйцеклетка сталкивается с фимбриями маточной трубы, которые ее захватывают и начинают продвигать своими ресничками по маточной трубе на встречу со сперматозоидом (если таковая предстоит). Обычно их встреча и оплодотворение происходят именно в маточной трубе, а точнее, в ее ампулярном отделе.
Весь процесс овуляции контролируется специальными гормонами, которые вырабатываются женским организмом. Обычно овуляция происходит на 13-й или 14-й (максимум 16-й) день 28-дневного менструального цикла.
Важно!
■ День цикла считается с первого дня менструального кровотечения!
■ Овуляция может произойти между 8-м и 20-м днем цикла (28-дневного цикла)!
Часто женщина чувствует наступление овуляции по боли в нижнем отделе живота со стороны того яичника, в котором произошел выход яйцеклетки. Такая болезненность, скорее всего, обусловлена надрывом белочной оболочки яичника и истечением в брюшную полость (малый таз) небольшого количества крови.
Лютеиновая фаза менструального цикла
Лютеиновая, или секреторная, фаза менструального цикла начинается после овуляции и заканчивается наступлением менструации (в случае, если яйцеклетка не оплодотворяется). Длительность этой фазы составляет примерно 12–14 дней. В это время идет активная подготовка слизистого слоя матки к встрече с оплодотворенной яйцеклеткой: изменяется структура эндометрия, который станет «периной» для нее.
В слизистой полости матки под действием гормонов увеличивается концентрация специальных веществ, способствующих успешной имплантации и создающих благоприятные условия для роста оплодотворенной яйцеклетки.
Примерно через три дня после овуляции на месте разорвавшегося фолликула начинает формироваться желтое тело. Высокий уровень вырабатываемого им гормона повышает температуру тела выше 37 °C. Такая температура идеальна для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворение не произошло к концу секреторной фазы, желтое тело регрессирует, и на этом месте образуется рубец. Изменение гормонального уровня, следующее за регрессией желтого тела, способствует началу отторжения слизистого слоя полости матки. Так вновь начинается менструация.
Процесс зачатия
Зачатие и наступление беременности – главное таинство жизни. Все тонкие механизмы этого процесса отлажены и подвластны очень строгим законам природы. Чтобы понять, как наступает беременность, от каких факторов это зависит, рассмотрим этот процесс более подробно.
Основными элементами процесса репродукции человека являются женские и мужские половые клетки – яйцеклетка и сперматозоид. Каждая из них имеет одинарный набор хромосом, а в процессе их слияния образуется качественно новая клетка – зигота, которая будет иметь диплоидный (двойной) набор хромосом и даст начало новому организму.
Уже при рождении в яичниках девочки имеется около 2 млн ооцитов – женских половых клеток. Многие из них будут подвергнуты процессу обратного развития (гибели), а остальные – преобразуются в более зрелые половые клетки. К моменту полового созревания у девочки остается около 500 тыс. ооцитов, способных к дальнейшему развитию.
Мужские половые клетки тоже поэтапно преобразуются из сперматозоидов первого порядка в зрелые сперматозоиды четвертого порядка, но мальчики не рождаются с набором простых сперматозоидов. Процесс развития мужских половых клеток называют сперматогенезом. Он начинается у мальчиков примерно в 12 лет и продолжается до старости. Мужские половые клетки полностью обновляются каждые 72–76 дней.
После эякуляции[1] наиболее подвижные сперматозоиды, благодаря собственным усилиям и сокращениям матки, продвигаются вверх по половым путям, где попадают в слизь, вытекающую из канала шейки матки. Именно в этой слизи, если она не подвержена патологическим изменениям, происходит процесс дозревания сперматозоидов. Те сперматозоиды, которые не задержались в слизи шеечного канала, не смогут участвовать в оплодотворении яйцеклетки, так как эта слизь помогает сперматозоидам дозреть и повышает их проникающую способность. Иначе проникновение через оболочку яйцеклетки внутрь будет невозможным.
Сохраняться, или депонироваться, в слизи цервикального канала (в шейке ближе к полости матки) сперматозоиды могут до 7–8 дней, но чаще всего задерживаются там примерно до 48 часов.
Чем ближе наступление овуляции, тем более жидкой становится шеечная слизь, что позволяет сперматозоидам легко двигаться дальше через матку в маточные трубы, где и должна произойти их встреча с яйцеклеткой. Обычно проникновение сперматозоидов в маточную трубу становится возможным с 8–9-го дня менструального цикла.
Важно, насколько активно и правильно двигается сам сперматозоид ради достижения своей цели.
Двигательная функция сперматозоида может быть:
• Хорошей (прямолинейные поступательные движения);
• умеренной (движения поступательные, но не активные);
• недостаточной (маятникообразные манежные движения);
• подвижность может вообще отсутствовать.
Процесс оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом обычно происходит в маточной трубе. Чаще всего сперматозоид и яйцеклетка, двигающиеся навстречу друг другу, сталкиваются в ампулярном отделе маточной трубы. Но иногда местом их встречи может стать так называемое «море любви» – дугласово пространство в брюшной полости.
После того как яйцеклетка вышла из надорвавшегося созревшего фолликула в брюшную полость, ее подхватывают фимбрии (бахромки) маточной трубы. Они как бы скользят своими бахромками по поверхности яичника, чтобы не упустить вышедшую «на свободу» яйцеклетку.
Важно!
Способность стать оплодотворенной у вышедшей яйцеклетки сохраняется всего 24 часа.
Встретившись, сперматозоид и яйцеклетка вступают в тесный контакт. Сначала сперматозоид как бы прилипает к яйцеклетке, а затем, проникая через прозрачную оболочку, попадает внутрь. После того как яйцеклетка приняла такого «важного гостя», ее оболочка становится полностью непроницаемой, чтобы другие сперматозоиды уже не могли нарушить их покой (и чтобы попавшийся сперматозоид не сбежал обратно, если вдруг передумает оставаться). После проникновения сперматозоида в таинственное пространство в течение нескольких часов происходит слияние мужской и женской клеток и обмен хромосомами.
Затем уже оплодотворенная яйцеклетка перемещается по трубе благодаря мышечным движениям ее поперечных складок и колебаниям ресничек эпителия. Оплодотворенная яйцеклетка должна пройти через весь ампулярный отдел маточной трубы к перешейку, войти в узкую часть и попасть в полость матки. Обычно для этого ей требуется 3–5 дней.
«Упав» в полость матки, оплодотворенная яйцеклетка погружается в слой подготовленного для нее эндометрия, чаще всего это происходит на 7-й день. Сама имплантация (приживление) плодного яйца в полости матки является уникальным иммунным феноменом приживления чужеродной живой ткани. Высказываются мнения, что эндометрий в период встречи с оплодотворенной яйцеклеткой утрачивает свои иммунокомпетентные свойства, но только для эмбриона. Любой другой трансплантат был бы отвергнут, подчиняясь общим законам иммунной защиты человека. Интересно отметить, что лучше всего имплантируются и приживаются именно те эмбрионы, которые обладают наиболее выраженной иммунной несовместимостью с материнским организмом. Этим феноменом объясняется высокая приживаемость эмбрионов в организме суррогатной матери.
В ходе имплантации происходят изменения физических и биохимических свойств слизистой оболочки полости матки, которые должны способствовать имплантации, росту и развитию эмбриона. Процесс имплантации обычно завершается через 2–3 недели после вхождения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.
На процесс зачатия влияет огромное количество разных факторов. Для нормального зачатия необходима четкая и правильная работа систем женского и мужского организмов, создание благоприятных внутренних условий: любые гормональные, иммунологические или механические препятствия на каждом из этапов репродуктивного цикла могут привести к снижению фертильности, бесплодию или осложнениям беременности.
Достигнув матки, зародыш погружается в ее полость («перину» из эндометрия), и начинается процесс имплантации зародыша. Какие-то клетки делятся и «превращаются» в специальные ворсины, из которых на 14–16-й неделях образуется плацента. Из других клеток формируется будущий малыш. Уютно устроившись в маминой утробе, он все свои силы тратит на то, чтобы расти и развиваться. Уже на 4-й неделе можно различить головку, ножки и ручки малыша, а к 8-й неделе у будущего ребенка почти полностью формируются внутренние органы, появляются глазки, пальчики на руках и ногах. С 9-й недели беременности у малыша можно увидеть ротик и носик, а также внешние половые органы, поэтому доктор, проводя УЗИ, может сообщить вам, кого вы ждете, девочку или мальчика. К 12-й неделе все органы и системы малыша уже сформированы и работают. В нем легко узнается маленький человечек, которому осталось только подрасти и набраться сил к моменту рождения.
Внутриутробная жизнь малыша может быть спокойной и уютной, а может – тревожной и неприятной. Это зависит от будущей мамы, ведь уже на маленьких сроках беременности малыш ощущает прикосновения (к животу), изменения настроения мамы, реагирует на свет и звуки, доносящиеся извне. Особенно ему нравятся хорошее настроение мамы, звуки ровного биения ее сердца, классическая музыка, спокойная ходьба мамы на свежем воздухе, приятно укачивающая его в утробе.
Важно!
Берегите себя и своего малыша, ведь наша жизнь начинается не с рождения, а с момента зачатия.
Беременность и изменения в женском организме
Изменения, возникающие в организме будущей мамы, затрагивают все ее органы и системы. Для того чтобы выносить и родить малыша, организму придется серьезно потрудиться. Правда, не нужно думать, что это состояние сродни болезни. Все внутренние изменения, происходящие в женском организме, заложены самой природой, позаботившейся об адаптации женщины к такому важному событию.
Об изменениях во всем организме мы поговорим с вами далее, когда речь пойдет об экстрагенитальной патологии (см. главу 3), а сейчас рассмотрим только те, которые происходят в половой сфере женщины.
?
Что же за таинственные изменения происходят внутри женского организма после зачатия малыша?
Яичники женщины увеличиваются в своих размерах, улучшается их кровоснабжение. На месте разорвавшегося фолликула образуется так называемое желтое тело. Именно оно будет тормозить рост новых фолликулов, которые пока не нужны женщине. Желтое тело будет поддерживать процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки, обеспечивать закладку органов и тканей будущего малыша, поддерживать и сохранять беременность на протяжении всего I триместра. Все это происходит благодаря выработке специальных гормонов (прогестерон, ХГЧ и др.).
Примерно после 10–12-й недели беременности желтое тело постепенно подвергается регрессии (обратному развитию), так как к этому времени оно уже практически заканчивает свою важную работу. К 14–16-й неделе желтое тело «сдает свои полномочия» образовавшемуся в полости матки «детскому месту» (плаценте), от которого теперь и будет во многом зависеть рост, развитие и состояние малыша.
Матка беременной женщины подвергается серьезным изменениям, ведь ей придется на протяжении многих месяцев обеспечивать все условия, необходимые для формирования и роста ребенка. Для этого матка начинает увеличиваться в размерах под действием гормонов. Ее грушевидная форма становится округлой, она начнет выбухать вперед, повторяя рост плода. К концу беременности дно матки достигает подреберной области, а ее объем увеличивается в 500 раз.
Поддерживать большую матку будут маточные связки, которые тоже становятся длиннее и толще, чтобы соответствовать своей функции.
Для того чтобы удерживать плод в своей полости, матка имеет специальные приспособительные механизмы, которые помогают ей вынашивать малыша.
Возбудимость матки снижена в первые месяцы беременности, что позволяет происходить процессу имплантации и формированию эмбриона (и плода). Но чем больше срок беременности, тем более возбудимой становится матка, достигая пика ближе к родам.
Чтобы развивающийся малыш был защищен в утробе, ему необходима специальная среда. Этой средой становится амниотическая жидкость, в которой «плавает» будущий младенец. Амниотическая жидкость позволяет создать постоянную внутриутробную среду, осуществлять механическую защиту, поддерживать внутриматочное давление. Увеличение количества амниотической жидкости происходит постоянно, достигая своего пика примерно к 34-й неделе беременности.
Для успешного вынашивания малыша необходимо усиленное кровоснабжение органов малого таза. Приток крови к телу матки, шейки матки, влагалища увеличивается благодаря образованию новых сосудов.
В полости матки из ворсинок хориона формируется важный дополнительный орган – плацента. Именно она будет обеспечивать жизнь и развитие малыша. Через плаценту происходит обмен кровью мамы и малыша, позволяющий питать кислородом и необходимыми веществами ребенка, а также удаляются из матки ненужные продукты обмена жизнедеятельности малыша. После регрессии желтого тела плацента берет на себя и гормональную функцию, стимулирующую выработку гормонов, необходимых для вынашивания плода. Плацента защищает малыша, «передавая» ему иммунитет матери в случае необходимости.
Молочные железы будущей мамы нагрубают уже на самом раннем сроке беременности, готовясь к функции лактации (грудного вскармливания). Женщина чувствует их увеличение, тяжесть, болезненность, покалывание. Венозный рисунок становится более отчетливым, а околососковый кружок интенсивно пигментируется (становится более темным). Уже после 12-й недели беременности при надавливании на сосок может появиться густая желтоватая жидкость – молозиво.
Анализы и обследования, которые предстоит пройти во время беременности будущей маме
Надеюсь, вы понимаете всю важность и необходимость клинико-лабораторных исследований, которые необходимо пройти будущей маме. Опираясь на полученные данные, врач может вовремя обнаружить какие-либо осложнения в течении беременности и купировать их. В зависимости от состояния женщины и ее медицинской истории доктор будет назначать те или иные индивидуальные исследования. Но есть и общий перечень анализов и обследований, которые рекомендуется пройти всем беременным. Вот о них мы сейчас и поговорим подробно.
?
Какие анализы и обследования и когда нужно проходить будущей маме?[2]
■ Клинический анализ крови. Основные показатели, интересующие врача, – гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Клинический анализ крови проводится в течение всей беременности 1 раз в месяц.
■ Общий анализ мочи. В I триместре беременности (до 12-й недели) общий анализ мочи делают 1 раз в месяц. Во II (с 13-й по 27-ю недели) и III (с 28-й по 36-ю недели) триместрах беременности необходимо сдавать анализ мочи перед каждым посещением доктора.
■ Биохимический анализ крови. Основные показатели – общий белок, билирубин, глюкоза, ACT, АЛТ, креатинин, мочевина, сывороточное железо. В I триместре биохимический анализ сдается 1 раз в месяц. Во II триместре беременности биохимия сдается 1 раз. В III триместре беременности этот анализ делают при сроке беременности 30 недель.
■ Группа крови и резус-фактор. Определяют в I триместре I раз. Если у будущей мамы положительный резус, этот анализ в дельнейшем не требуется. Если у беременной отрицательный резус, партнер будущей мамы тоже должен сдать этот анализ. Если у женщины отрицательный резус, а у мужа положительный, во II триместре беременности необходимо будет сдавать этот анализ 1 раз в 2 недели. В III триместре – 1 раз в неделю.
■ Госпитальный комплекс (сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С). В I триместре беременности кровь на этот анализ сдается 1 раз, далее – переддекретным отпуском на 30-й неделе, а затем перед родами на 35-й неделе беременности.
■ Гемостазиограмма (коагулограмма) – это подробный анализ крови, оценивающий состояние ее свертывающей и противосвертывающей систем. Основными показателями являются – фибриноген, АЧТВ, Д-димер, волчаночный антикоагулянт, тромбиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс и др. Гемостазиограмма сдается в I триместре беременности 1 раз, далее по необходимости.
■ Гормональный анализ крови. Основные показатели, необходимые доктору, – это ТЗ, Т4, ТТГ, Ат к ТПО, Ат к ТГ, тестостерон, ДГЭА-с. В I триместре гормоны щитовидной железы и половые гормоны сдаются 1 раз, далее по необходимости.
■ Стероидный профиль мочи. Этот анализ (гормональное исследование) в I триместре сдается 1 раз, далее по необходимости.
■ Пренатальное тестирование 1 (пренатальный скрининг 1) проводят в I триместре на 10–12-й неделе беременности.
■ Пренатальное тестирование 2 (пренатальный скрининг 2) проводят во II триместре на 16–20-й неделе беременности.
■ Мазок на флору из трех точек U (уретра), С (цервикальный канал), V (влагалище). Сдается 1 раз в I триместре беременности, во II триместре по необходимости, в III триместре перед декретным отпуском на 30-й неделе беременности.
■ Бактериологический посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам. Сдается в I триместре 1 раз, далее по необходимости, затем на 36-й неделе беременности перед родами.
■ Бактериологический посев из цервикального канала на уреаплазму и чувствительность к антибиотикам. Сдается в I триместре 1 раз, далее по необходимости, потом на 36-й неделе беременности перед родами.
■ ПЦР-диагностика на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Основные инфекции, на наличие или отсутствие которых обследуется беременная, – это хламидии, микоплазма, уреаплазма, цитомегаловирус, герпес, гарднерелла, кандида. Этот анализ берется у будущей мамы в I триместре беременности 1 раз.
■ Анализ крови на инфекции (TORCH-пакет). В список инфекций, наличие или отсутствие которых необходимо выявить (помимо госпитального комплекса, который описан ранее), входят: токсоплазмоз, краснуха, герпес, цитомегаловирус, хламидии. Этот анализделают первый раз в I триместре беременности, далее на 24-й неделе.
■ УЗИ матки и плода обычно назначают на 11–14-й неделе беременности, потом на 18–21-й неделе беременности, далее на 30–34-й неделе перед родами. УЗИ с доплером (доплерография) делают первый раз в I триместре, а затем на 30–34-й неделе беременности.
■ Консультации специалистов. Беременную женщину обязательно должны осмотреть и дать свое заключение терапевт (с ЭКГ), офтальмолог, отоларинголог, стоматолог, хирург.
Любое из перечисленных исследований, а также дополнительные анализы могут потребоваться врачу исходя из вашей конкретной ситуации и чаще. Мы рассмотрели только стандартное обследование женщины во время беременности.
Диагностические методы обследования малыша, которые используют во время беременности
В пренатальной (дородовой) диагностике используются два вида методов:
•неинвазивные;
• инвазивные.
Неинвазивные методы диагностики
Если на приеме доктор сказал, что вам необходимо сделать доплерографию, или кардиотокографию, или что-то еще не менее страшно воспринимающееся на слух, не пугайтесь. Сейчас мы немного поговорим о неинвазивных методах диагностики.
Неинвазивные методы диагностики – это те методы, которые осуществляются без вторжения в утробу, а значит, не могут быть опасны для малыша. К этим методам относятся: ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография (КТГ) и доплерография.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это высокоэффективный и безопасный метод наблюдения за малышом, в основе которого лежит изображение, полученное отраженными от органов и тканей ультразвуковыми волнами, которые улавливаются специальным датчиком и выводятся на монитор аппарата. Датчики могут быть внутренние (вводят во влагалище) и внешние (датчиком водят по поверхности живота).
УЗИ используют для установления факта беременности и наблюдения за ее течением и развитием малыша. В разные триместры беременности задачи УЗИ будут разные. Вы можете и сами это увидеть, если обратите внимание на то, что бланк УЗИ, который вам отдает доктор, в каждом триместре разный.
?
Какие показатели оцениваются врачом в разные недели беременности?
В I триместре беременности УЗИ используют, чтобы:
• выявить наличие плодного яйца в полости матки и исключить эктопическую беременность (вне матки);
• диагностировать количество эмбрионов в полости матки и варианты плацентации (у двух эмбрионов может быть как одна, так и две плаценты);
• осуществить оценку роста и развития плодного яйца (существуют определенные параметры, соответствующие количеству недель беременности);
• оценить жизнедеятельность эмбриона (наличие сердцебиения и двигательной активности);
• исследовать анатомическое строение плода для выявления возможных хромосомных дефектов;
• изучить структуру и работу пуповины, амниона, желточного мешка, хориона или плаценты (рост и развитие будущего малыша зависит от многих структур, находящихся рядом с ним);
• выявить наличие или отсутствие осложнений беременности (угроза прерывания беременности и т. п.);
• диагностировать или наблюдать патологию матки, яичников и т. п.
Задачи УЗИ во // триместре беременности:
• оценка роста плода;
• диагностика пороков развития плода;
• исследование возможности развития хромосомной патологии плода;
• диагностика ранних форм задержки развития плода;
• оценка локализации и структуры плаценты;
• определение количества околоплодных вод.
В III триместре беременности задачи УЗИ таковы:
• диагностика поздних пороков развития плода;
• определение задержки развития плода;
• оценка функционального состояния плода.
УЗИ во время беременности проводится (если нет других показаний) три раза:
• на 11–14-й неделе;
• на 18–21-й неделе;
• на 30–34-й неделе.
При необходимости УЗИ может проводиться и чаще.
Кардиотокография
Кардиотокография (КТГ) – это метод контроля за сердечной деятельностью плода, осуществляемый в течение необходимого времени с помощью специальных приборов (кардиотокографов).
Женщине на живот (если малыш в головном предлежании, то на низ живота) прикрепляют датчик, считывающий сердцебиение малыша и выводящий кривую частоты сердечных сокращений (ЧСС) на специальную ленту. Датчик КТГ может быть и внутренний (вводится во влагалище), но он используется только в специальных случаях во время родов.
КТГ позволяет оценить функциональное состояние малыша и своевременно оказать ему помощь в случае необходимости. Наиболее часто КТГ используют в предродовых палатах родильного отделения, чтобы следить за состоянием малыша в родах.
Во время беременности КТГ назначают при наличии каких-либо факторов риска для малыша. Если у будущей мамы:
• гестоз;
• гипертоническая болезнь;
• анемия;
• многоплодная беременность;
• переношенная беременность;
• маловодие;
• снижение двигательной активности плода;
• перинатальные потери в анамнезе;
• сахарный диабет;
• нарушение плацентарного кровотока и т. п.
Процедура КТГ во время беременности длится не менее 20–30 минут для получения максимально точной информации о состоянии ребенка.
Хорошим результатом КТГ будет оценка в 8–10 баллов. Это свидетельствует о нормальной сердечной деятельности малыша. Результат КТГ в 5–7 баллов может говорить о начальных признаках нарушения жизнедеятельности ребенка. Результат КТГ в 4 балла (и менее) говорит о серьезных изменениях состояния плода.
Доплерография
Доплерография – это метод диагностики сосудистого кровотока плода и плаценты, основанный на оценке ультразвуковых данных о движении крови в сосудах, которая отражается на аппарате по-разному, в зависимости от состояния кровотока.
При проведении доплерографии к животу будущей мамы прикладывается датчик, показания с которого выводятся в виде кривых линий на монитор аппарата. При проведении исследования вы можете слышать сердцебиение малыша и шумы, создаваемые движущейся по сосудам кровью.
Исследование состояния маточно-плацентарного кровотока может быть необходимо, если у будущей мамы:
•гипертония;
• гипотония;
• сахарный диабет;
• заболевания почек;
• переношенная беременность;
• сосудистые заболевания;
• многоводие или маловодие;
• многоплодная беременность;
• гестоз;
• задержка роста плода;
• резус-конфликт и другие проблемы.
Доплерографию делают в III триместре беременности вместе с УЗИ.
В последнее время используется новый метод, основанный на эффекте Доплера, – цветовое доплеровское картирование (ЦЦК). С помощью этого метода можно определить пороки развития сердца, оценить анатомическое строение малых сосудов и др.
Инвазивные методы диагностики
В некоторых случаях во время беременности доктор может рекомендовать вам пройти обследование при помощи инвазивных методов диагностики. Пугаться сразу никогда не стоит. Сначала давайте рассмотрим каждый из них, после чего вы сможете более рассудительно принимать решение о целесообразности того или иного вмешательства.
Инвазивные методы являются наиболее точными, но процедура их проведения может быть небезопасной для будущего ребенка, так как подразумевает вторжение в полость матки для забора специального материала для исследования.
Инвазивные методы предлагаются будущей маме только в особых случаях и только врачом-генетиком. К ним относятся: биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез.
Биопсия хориона
Биопсия хориона – это инвазивный метод исследования ворсин хориона,[3] которые получают с помощью пункции и подвергают дальнейшему анализу.
Эту процедуру проводят на сроке 10–12 недель беременности.
Биопсия хориона может проводиться через переднюю стенку брюшной полости или через влагалище и шейку матки. В полость матки вводится пункционная игла, которая направляется в ткань хориона. Введение иглы контролируется с помощью аппарата УЗИ и выводится на экран монитора. После того как доктор убедился в правильности расположения пункционной иглы, из полости матки забирается материал (ворсины хориона) для лабораторного исследования.
Несмотря на кажущуюся «страшность» процедуры, чаще всего она проводится без анестезии.
Биопсию хориона могут рекомендовать, если:
• результаты анализа крови или УЗИ указывают на возможную хромосомную патологию плода;
• по результатам анализа крови или УЗИ доктор предполагает наличие внутриутробных пороков развития у ребенка;
• в семье уже имеется малыш с множественными внутриутробными пороками развития;
• будущая мама старше 35 лет и в некоторых других случаях.
После проведения биопсии хориона возможны кровянистые выделения из половых путей, которые прекращаются самостоятельно и не влияют на исход беременности. Если процедуру проводить трансабдоминальным способом (прокол через переднюю брюшную стенку), то кровянистых выделений, скорее всего, удастся избежать.
Возможны невысокие риски инфекционных осложнений, самопроизвольного прерывания беременности и др.
Важно!
Прежде чем назначить и провести процедуру биопсии хориона, доктор подробно расскажет вам об этом методе, о технике его проведения, показаниях к нему, о возможных осложнениях и рисках. После этого от вас потребуется письменное согласие на проведение исследования, без которого оно невозможно.
Амниоцентез
Амниоцентез – это инвазивный метод исследования амниотических вод, которые получают при помощи пункции плодной оболочки.
Амниоцентез при необходимости можно выполнять на любом триместре, но оптимальное время для проведения данного исследования – 16–20 недель беременности.
Под контролем УЗИ выбирается наиболее удачное место для пункции, затем в матку матери через брюшную стенку вводится пункционная игла. После того как доктор убедился в правильном положении пункционной иглы, производится забор амниотических вод, которые позже будут подвергнуты лабораторному исследованию.
После процедуры амниоцентеза еще некоторое время специалисты наблюдают за будущей мамой и малышом (оценка сердцебиения плода). При необходимости проводят сохраняющую терапию.
Осложнением амниоцентеза может быть кратковременное подтекание амниотических вод в течение первых суток после операции идр.
Амниоцентез может быть показан, если необходимо:
• провести пренатальную диагностику врожденных и наследственных заболеваний;
• оценить состояние плода во II и III триместрах беременности при развитии гемолитической болезни плода и в некоторых других случаях.
Важно!
До назначения и проведения исследования будущую маму информируют о показаниях, технике исполнения процедуры, возможных рисках и получают ее письменное разрешение.
Кордоцентез
Кордоцентез – это инвазивный метод исследования пуповинной крови или процедура введения в пуповину необходимых для плода лекарственных веществ.
К ордоцентез обычно проводят во второй половине беременности.
С помощью УЗИ-контроля через переднюю брюшную стенку осуществляется пункция сначала плодного пузыря, а затем вены пуповины, откуда забирается необходимое количество пуповинной крови.
После окончания процедуры оценивается состояние мамы и малыша (частота сердцебиения) и при необходимости проводится сохраняющая терапия.
Осложнениями кордоцентеза могут быть: кровотечение из места пункции сосуда пуповины (обычно продолжается не более минуты), инфекционные осложнения, прерывание беременности и др.
Кордоцентез может быть рекомендован в случаях:
• пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний ребенка;
• необходимости диагностики и оценки степени тяжести заболеваний плода (инфекционных заболеваний или гемолитической болезни плода);
• необходимости оценки функционального состояния плода и др.
Важно!
Беременную женщину должны проинформировать о показаниях, рассказать о технике выполнения манипуляции, возможных рисках и осложнениях кордоцентеза.
Скрининговые исследования
Ha сроках беременности 10–12 и 16–20 недель акушер-гинеколог предлагает женщине пройти скрининговые исследования. Большинство женщин делают их, зачастую даже не понимая зачем.
?
Что такое скрининги и зачем они нужны будущей маме?
Разбираемся вместе.
Скрининговые исследования позволяют рассчитать возможные риски врожденных патологий плода. На указанных неделях беременности будущей маме предлагается одномоментно (в один день) сдать анализ крови из вены и пройти УЗИ. Во время УЗИ специалист сделает важные замеры малыша, которые впоследствии будут сопоставляться сданными результата анализа крови и индивидуальными параметрами будущей мамы.
Скрининговые исследования позволяют определить риск развития трисомий (синдром Дауна, синдром Эдвардса) и пороков центральной нервной системы у плода.
Важно!
Скрининг позволит определить лишь риски развития патологии. Точно узнать о заболевании малыша можно при инвазивных методах исследования.
При оценке возможных рисков учитываются не только данные исследований, но и индивидуальные параметры женщины, поэтому у беременной обязательно спросят:
• срок беременности (недели + дни, например, 8 недель 5 дней);
• возраст;
• массу тела (измеряют в день сдачи анализа и прохождения УЗИ);
• курит ли будущая мама;
• к какому этносу она принадлежит;
• болеет ли диабетом;
• количество плодов;
• беременность естественная или в результате ЭКО;
• какие медицинские препараты и в какой дозировке она принимает.
При проведении пренатального скрининга 1 (10–12 недель) специалисты будут учитывать:
• данные УЗИ (срок, теменной размер, бипариетальный размер, размер шейной складки малыша);
• результаты анализа крови беременной (РАРР-А, свободный бета-ХГЧ);
• индивидуальные параметры будущей мамы.
При проведении пренатального скрининга 2(16–20 недель) специалисты будут учитывать:
• данные УЗИ (срок);
• результаты анализа крови женщины (АФП, ХГЧ, свободный эстриол);
• индивидуальные параметры будущей мамы.
Важно!
Расчет риска зависит от точности предоставленных данных (УЗИ, результаты анализа крови и индивидуальные данные беременной).
Обменная карта беременной: зачем она нужна?
«Теперь это твой второй паспорт! Носи его всегда с собой!» – говорит врач будущей маме, торжественно вручая ей обменную карту
Обменная карта – это самый важный документ беременной, так как в нем собрана вся информация о ней самой, о беременности и малыше.
Получив обменную карту, всегда держите ее при себе.
Женщина получает обменную карту на 22–24-й неделе беременности (в случае, если двойня, то раньше – на 22-й неделе). При последующих посещениях доктора женщина дает ему этот документ для записи в нем новых результатов исследований и осмотров специалистов.
При поступлении в роддом (в отделение патологии или на роды) будущая мама должна предъявить свою обменную карту без которой ее не положат в обычный роддом, а госпитализируют в роддом или отделение для будущих мам, не прошедших обследование, или у которых выявлены какие-то инфекции.
Обменная карта состоит из трех отрывных частей-талонов:
• в первой части собраны сведения о беременной женщине, которые заполняются в женской консультации или коммерческой клинике, где вы стоите на учете по беременности;
• во второй части собраны сведения о родильнице (женщине, уже родившей малыша), которые заполняются в роддоме врачом, принимавшим роды;
• в третьей части собраны сведения о новорожденном, которые заполняются в роддоме акушером-гинекологом и педиатром перед выпиской мамы и малыша.
Первая часть-талон остается в роддоме. Вторую часть-талон необходимо вернуть в учреждение, где вы вели беременность, когда пойдете туда на осмотр. Третью часть-талон у вас попросит педиатр из детской поликлиники, к которой будет прикреплен малыш.
Теперь подробно опишем разделы и сведения каждой части-талона.
В первую часть обменной карты входят следующие сведения:
• ФИО;
• возраст;
• адрес;
• перенесенные женщиной общие, гинекологические заболевания, операции. Экстрагенитальная патология и проблемы репродуктивной сферы оказывают серьезное влияние на течение беременности, поэтому эти заболевания выписываются отдельно в обменную карту;
• особенности течения прежних беременностей, родов, операции послеродового периода. Эти сведения очень важны, основываясь на них, доктор отделения патологии или родильного отделения сможет предполагать настоящее течение беременности или родов;
• какая по счету беременность, какие по счету роды;
• были ли у женщины аборты, какие именно, в каком году и на каком сроке;
• были ли у женщины преждевременные роды. Если да, то в каком году и на каком сроке;
• дата последней менструации;
• какой срок беременности был при первом посещении врача акушера-гинеколога. Дата первой явки;
• сколько раз женщина посетила врача за время беременности;
• когда почувствовала первое шевеление плода;
• особенности течения данной беременности;
• размеры таза, рост, масса женщины при первой явке к врачу;