Справочник психотерапевта - читать онлайн

РАЗДЕЛ 1. ПРЕДМЕТ ПСИХИАТРИИ, ЕЕ НАПРАВЛЕНИЯ, РАЗДЕЛЫ И РАЗВИТИЕ

Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая методы диагностики и лечения, этиологические факторы, звенья патогенеза, распространенность психических заболеваний, а также способы организации психиатрической помощи нуждающемуся населению.

Современные направления в психиатрии

К концу XX в. в мировой психиатрии выделился ряд основных направлений: нозологическое, синдромологическое, эклектическое, психоаналитическое, а также «антипсихиатрия».

Нозологическое направление

В данном направлении психиатрии все психические расстройства представлены в виде отдельных болезней. Таковыми являются, к примеру, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, алкогольный психоз и многие другие заболевания. В соответствии с данным направлением психиатрии считается, что каждой болезни присущи свой, самостоятельный в своем развитии, этиопатогенез, характерная клиническая картина, течение заболевания, а также наиболее вероятный прогноз и исход. Однако в этиопатогенезе различных болезней допускается многообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов, а в клинике ряда заболеваний выделяются разные типы и их варианты. Первоначально предполагалось, что для каждой болезни будет разработан свой особый метод лечения, например, при прогрессивном параличе – прививка от малярии, при шизофрении – инсу-лино-шоковая терапия. С течением времени стало понятно, что данное предположение было ошибочным. Подавляющее большинство использующихся в современной практике психотропных средств оказывается эффективным при определенных синдромах и даже симптомах в независимости от той болезни, при которой эти симптомы и синдромы встречаются. Следующим недостатком рассматриваемого направления психиатрии является неустановленное положение некоторых психических расстройств, не укладывающихся в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Хорошей тому иллюстрацией могут послужить случаи, являющиеся промежуточными между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Некоторые авторы относят их к особым шизо-аффективным психозам, другие включают их в само понятие шизофрении, третьи интерпретируют данные случаи как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза. Кроме того, имеются также расстройства, занимающие промежуточное место между шизофренией и пограничными состояниями, такими, как неврозы и психопатии. Такие состояния обозначаются как шизотипические расстройства, называемые также вялотекущей, или пограничной, шизофренией. Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин. Он впервые представил практически все расстройства психики в виде отдельных заболеваний. Однако такие психические болезни, как циркулярное помешательство, алкогольный полиневритический психоз, а также одна из форм сифилитического поражения мозга, были выделены в качестве самостоятельных заболеваний еще до систематики Крепелина.

Ведущим методом нозологического направления является подробное описание клинической картины и течения психических расстройств. За эту особенность представители других направлений психиатрии называют нозологическое направление «дескриптивной» (описательной) психиатрией Крепелина.

Синдромологическое направление

Данное направление психиатрии доминировало в XIX в. В настоящее время оно все еще сохраняется во французской психиатрии. Диагнозами в таком случае являются названия синдромов, независимо от вызвавших их причин. Таким образом, диагноз, согласно синдромологическому направлению, будет звучать так: депрессия, делирий, хронический бред, ката-тония, спутанность и т. д. В начале XX века это направление уступило место рассмотренному выше (нозологическому). В 50-х гг. появились психотропные средства, каждое из которых оказалось эффективным при определенных синдромах.

Это привело к тому, что синдромологическое направление вновь стало приобретать сторонников. Как правило, оно входит в состав эклектического направления.

Эклектическое направление

Представители данного направления чаще называют его «прагматическим», или «атеоретическим». Эклектическое направление стало наиболее распространенным в мировой психиатрии к концу XX века, которое отражено в Международной классификации психических болезней (9-й и 10-й пересмотры), а особенно в совре-менной американской классификации психических расстройств – DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Систематика строится таким образом, чтобы отразить суждения представителей всевозможных направлений и многочисленных школ психиатрии. Психическое расстройство выделяется по нозологическому принципу, если его причина известна, например, алкоголизм, наркомания, старческое слабоумие. Если же причина неясна, а характерные органические трансформации в центральной нервной системе не установлены, то систематика приближается к таковой в случае синдромологического или психоаналитического направлений.

Психоаналитическое направление

Данное направление основано на учении Зигмунда Фрейда – всемирно известного австрийского психиатра, невролога и психолога. Согласно его учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго»), подсознательной сферы («Оно», или «Ид») и «сверхсознания» («сверх-Я», или «супер-Эго»). В подсоз-на-тельной сфере сосредоточены человеческие инстинкты и влечения. При этом особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура», представляющая собой преграду, не пропускающую из подсознательного в сознание инстинкты и влечения, и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. В бодрствующем состоянии бессознательное также дает о себе знать, что проявляется в виде оговорок, описок, неожиданных ассоциаций. «Супер-Эго» – область запретов: мораль, нравственность, чувство вины и ответственности, совесть. «Супер-Эго» стоит на страже интересов всего человечества в целом.

Психоаналитическое направление зачастую оставляет в стороне психические расстройства, возникающие при органических поражениях головного мозга. В основной массе оно сосредоточено на неврозах, расстройствах личности, депрессиях, а также других «функциональных» психических расстройствах. В качестве универсального метода лечения данное направление использует психоанализ. При этом проводятся длительные курсы психотерапевтических сеансов, задача которых состоит в извлечении из подсознательного подавленных, спрятанных в нем комплексов переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью объясняют возникновение психических нарушений.

«Антипсихиатрия»

Это общественное течение особенно распространилось в Европе в 60-70-х гг. XX столетия. В нем принимали участие только лишь отдельные психиатры, которые отрицали существование каких-либо психических болезней, кроме органических поражений мозга. Другие патологии психики они рассматривали как «особую форму существования», «иную жизнь». Эти болезни, по мнению последователей рассматриваемого направления, были «выдуманы» психиатрами и используются обществом с целью изоляции ненужных ему лиц. Таким взглядам оказывало содействие широкое использование психотропных средств, благодаря которым психические расстройства стали протекать в более стертой и часто незаметной форме. Это позволило избежать длительного пребывания больных в стационаре. В итоге многие психиатрические больницы закрылись, а душевнобольные пополнили число бездомных. Постепенно «антипсихиатрическое» направление стало пользоваться все меньшим признанием.

Современные разделы психиатрии

К разделам психиатрии относятся.

1. Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия – разделы клинической психиатрии, посвященные особенностям клиники, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.

2. Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий, а также токсикоманий. В настоящее время в западных странах психиатров, специализирующихся в данной области, называют «аддикционистами» (от англ. addiction – «пристрастие»).

3. Судебная психиатрия. Данный раздел разрабатывает основы судебно-психиатрической экспертизы и занимается проблемами предупреждения общественно опасных действий психически больных.

4. Социальная психиатрия. Данный раздел сосредоточивает свое внимание на изучении роли социальных факторов в возникновении, течении, лечении и профилактике психических заболеваний. Кроме того, данный раздел посвящен разработке научных основ организации психиатрической помощи.

5. Транскультуральная (кросс-культуральная) психиатрия занимается сравнительным исследованием особенностей расстройств психики и уровня психического здоровья среди различных наций, культур и слоев общества.

6. Ортопсихиатрия. Этот раздел объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских, а также социальных наук к исследованию и терапии нарушений поведения. Отдельное внимание уделяется профилактическим мерам, сконцентрированным на предупреждении данных нарушений у лиц детского возраста.

7. Биологическая психиатрия – теоретическая область изучения биологических механизмов формирования психичеcких расстройств и действия лекарственных и некоторых других биологических методов лечения.

К разделам психиатрии также относятся сексопатология и суи-цидология. Последняя подразумевает изучение причин и разработку мер по предупреждению самоубийств, а также суицидального поведения, предшествующего самоубийствам.

Особыми научными дисциплинами, смежными с психиатрией, являются психотерапия, медицинская психология и психофармакология.

История психиатрии

Термин психиатрия происходит от греч. psyche – «душа» и iatreia – «лечение» и в буквальном переводе означает «лечение души». Столь дословный перевод не соответствует современным понятиям о психических заболеваниях. Чтобы понять происхождение термина «психиатрия», необходимо обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В прежние времена человек видел окружающие явления и предметы, наделяя каждый из них душой. Смерть и сон представлялись первобытным людям необъяснимыми и непонятными. Они считали, что во сне душа покидает тело, где-то бродит, видит различные события, участвует в них и именно эти события человек и видит во сне. Кроме того, бытовало мнение, что будить спящего человека нельзя, так как душа может не успеть вернуться в тело, а в тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.

Такие взгляды подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период производилась попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. К примеру, у древних греков органом любви считалась печень. Этим объясняется то, что на древних скульптурах бог любви пробивает печень стрелой из лука. Только в более позднее время органом любви стали считать сердце, пронзенное стрелой Амура.

Согласно древним легендам, «наука об исцелении душ» (психиатрия) развилась тогда, когда все живое, и непосредственно человек, наделялось душой.

Данный термин не соответствует современным представлениям о психиатрии, в связи с чем предпринимались неоднократные попытки заменить его другим. В. М. Бехтерев неоднократно выдвигал такой термин, как «патологическая рефлексология», в дальнейшем В. П. Осипов охарактеризовал психиатрию, как «тропопатологию». Данные названия не нашли своего развития, в результате чего и остался термин «психиатрия», потерявший свой первоначальный смысл.

Психиатрия представляет собою медицинскую специальность, являющуюся частью клинической медицины. Для исследования психических заболеваний совместно с основными методиками клинической медицины, такими, как осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, немаловажными и даже первостепенными служат основные приемы для выявления и оценки психического состояния – наблюдение за больным и беседа с ним.

При наблюдении за больным можно выявить специфичность его поведения и поступков, что обусловлено имеющимися у больных психическими нарушениями. Для примера: больной пытается изолировать себя от того, что ему причиняет неудобства, может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При наличии обонятельных галлюцинаций больные стараются себя изолировать якобы от их источника, заклеивать окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который, как им кажется, пускают соседи, не проникал в квартиру. Также больные совершают непонятные окружающим движения (ритуалы), по их мнению, освобождающие от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешагивать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», либо бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определенным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «погони».

При беседе с врачом больной может сообщить ему о своих волнениях, опасениях, страхах, изменении настроения, объяснить неправильное и нелогичное поведение, высказать свои бредовые переживания и неадекватные соображения.

Немаловажным для оценки состояния пациента являются данные о его прошлой жизни, отношении к происходящим событиям и явлениям, взаимоотношение с окружающими людьми. Зачастую при беседе можно выявить болезненные трактовки каких-либо событий и явлений. В таком случае речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.

Для оценки психического состояния большую роль играют данные объективного анамнеза, а именно сведения о больном, полученные от его родственников и близких лиц.

Медикам в ряде случаев приходится сталкиваться с отрицанием болезни не только самим больным, что носит название анозогнозии, но также его близкими и родственниками. Это в большинстве своем отмечается при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения и шизофрения. Известны случаи, когда родители душевнобольного, являясь достаточно образованными людьми и даже врачами, как бы не видят явных признаков заболевания. Отдельные лица из их числа, несмотря на отвержение факта болезни, дают свое согласие на проведение необходимого лечения. В таких случаях врач-психиатр должен проявить максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов пациента, проводить лечение, не уточняя окончательного диагноза, не настаивая на нем и ни в коем случае ни в чем не убеждая родственников больного.

Немалые трудности возникают в тех случаях, когда родственники больного, отрицая недуг, отказываются от необходимой терапии. Это может привести к утяжелению симптоматики и переходу заболевания из острого в хроническое течение.

Спецификой психических заболеваний является их длительность. Психические болезни продолжаются годы, а иногда и всю жизнь, в отличие от соматических заболеваний, которые обычно часто являются эпизодом в жизни больного. В связи с данной особенностью возникают некоторые социальные проблемы, например, трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшение жилищных условий, нормализация семейных отношений, взаимоотношений с окружающими его людьми.

При оценке психического заболевания и его последствий немалую роль играет личность самого больного, уровень ее зрелости, выработавшиеся характерологические особенности. Роль личности больного наиболее четко раскрывается при психогенных заболеваниях, когда именно особенностями личности определены клинические варианты неврозов.

В процессе становления психиатрии как науки происходила дифференцировка ее разделов, результатом чего стало выделение детской и подростковой психиатрии, гериатрической, судебной, военной психиатрии, наркологии, психотерапии как самостоятельных дисциплин, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, формируют свое направление в науке и практической деятельности.

Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, имеющей тесные связи с соматическими заболеваниями. Каждая соматическая болезнь оказывает свое влияние на личность больного, в том числе и на его психическую деятельность. Другими словами, психические нарушения при соматических заболеваниях определяются психическими соматогенными расстройствами и индивидуальной реакцией личности на болезнь, выраженность которых при разных заболеваниях неодинакова. Так, например, при сосудистых заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные заболевания) основная роль принадлежит соматогенному фактору. При заболеваниях, приводящих к формированию дефектов лица и обезображивающих рубцов, обычно более проявлены реакции личности.

Реакция личности на болезнь зависит от ряда факторов:

1) характер заболевания, его острота и темп развития;

2) представление об имеющемся заболевании у самого больного;

3) характер лечения и психотерапевтическая обстановка;

4) личность больного;

5) отношение к болезни родственников и сослуживцев, т. е. общественный резонанс, вызывающий развитие этого заболевания.

Л. Л. Рохлин выделял несколько вариантов реакции личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Реакция личности на болезнь определяется влиянием характера диагноза, изменением физической полноценности и внешности человека, его положением в семье и обществе, жизненными ограничениями и лишениями, связанными с имеющейся болезнью, а также необходимостью лечения (стационарного и амбулаторного), оперативного вмешательства.

Психические нарушения, возникающие в результате соматических заболеваний, давно привлекали внимание врачей.

К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для постановки такого диагноза необходим ряд условий:

1) наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания;

2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами;

3) параллельное течение психических и соматических расстройств;

4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.

Все психические болезни и психические расстройства, обусловленные соматической патологией, могут носить как психотический, так и невротический и психопатический характер. Очевидно, правильнее будет говорить не о характере психического расстройства, а об уровне психического нарушения.

Под психотическим уровнем психического нарушения понимают такое состояние больного, при котором он неадекватно оценивает себя, окружающую его обстановку, а также отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся дезорганизацией психики, нарушением психических реакций, поведения. Между психозом и психотическим уровнем нарушений психической деятельности нередко ставится знак равенства. Под психозом понимают болезненное расстройство психики, которое проявляется неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением всевозможных сторон психической деятельности, обычно формированием не свойственных нормальной психике явлений, таких, как галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные расстройства.

Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения больного к происходящим вокруг него событиям. Данный уровень характеризуется сохранением правильной оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением человека, а также наличием нарушений в сфере вегетативных, сенсомо-торных и аффективных проявлений. А. А. Портнов определил такие расстройства, как нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических нарушений – стойкая дисгармония личности, выражающаяся в нарушении адаптации к окружающей среде в результате чрезмерной аффективной оценки окружающего. Этот уровень психических нарушений может отмечаться у больного всю жизнь либо формироваться на фоне перенесенных заболеваний или при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства (психозы) встречаются гораздо реже непсихотических. На психозы приходится только около 20 % всех психических расстройств. Зачастую в начале заболевания психические нарушения проявляются вегетативными и соматическими симптомами. При этом больные обращаются первоначально к врачам общей практики.

На течение соматических заболеваний неблагоприятно влияют психические травмы, так как под влиянием неприятных переживаний нарушается сон, снижается аппетит, понижается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема отмечается уменьшение случаев соматической патологии.

На первоначальных этапах развития психических заболеваний соматические расстройства могут быть более выражены, чем психические нарушения.

К врачам общей практики могут обращаться не только больные, у которых имеются начальные проявления психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами, при которых преобладают вегетативные расстройства. В. А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств, в отличие от психотических, называть пограничной, а П. Б. Ганнушкин – малой психиатрией. В. А. Гиляровский считал, что расстройства в случае пограничной психиатрии расположены на грани между психической болезнью и психическим здоровьем либо между психической и соматической болезнью. О. В. Кербиков говорил о том, что не существует четкой границы между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, а между ними имеется довольно много состояний переходного и смешанного характера. Не существует четких границ и между другими группами психических расстройств и пограничными состояниями. Все эти особенности создают большие трудности в постановке диагноза для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его тяжесть и принять надлежащие меры по оказанию необходимой помощи пациенту.

РАЗДЕЛ 2 СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Существуют два типа классификаций психических расстройств: отечественная классификация и международная. Последняя разрабатывается в рамках Всемирной организации здравоохранения и периодически обновляется.

Международная классификация психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (Б00-Р99).

1. Включено: нарушения психологического развития. 2. Исключено:

– симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (1100–1199);

– органические, включая симптоматические, психические расстройства (Р00-Б09);

– Б00 деменция при болезни Альцгеймера (О30.+);

– Б00.0 деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (О30.0+);

– Б00.1 деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (О30.1+);

– Б00.2 деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (О30.8+);

– Б00.9 деменция при болезни Альцгеймера неуточненная (О30.9+);

– Б01 сосудистая деменция.

1. Включено: атеросклеротическая деменция:

– Б01.0 сосудистая деменция с острым началом;

– Б01.1 мультиинфарктная деменция;

– Б01.2 подкорковая сосудистая деменция;

– Б01.3 смешанная корковая и подкорковая сосудистая де-менция;

– Б01.8 другая сосудистая деменция;

– Б01.9 сосудистая деменция неуточненная;

– Б02 деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках;

– Б02.0 деменция при болезни Пика (О31.0+);

– Б02.1 деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0+);

– Б02.2 деменция при болезни Гентингтона (О10.+);

– Б02.3 деменция при болезни Паркинсона (О20.+);

– Б02.4 деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита (ВИЧ) (В22.0+);

– Б02.8 деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках;

– Б03 деменция неуточненная.

2. Исключено: деменция с делирием или острой спутанностью сознания (Б05.1) БДУ (Я54),

Б04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или психоактивными веществами.

3. Исключено:

– амнезия:

– БДУ (Я41.3);

– антероградная (1141.1);

– диссоциативная (Б44.0);

– ретроградная (1141.2);

– корсаковский синдром:

– алкогольный или неуточненный (Б10.6);

– вызванный употреблением других психоактивных веществ (Р11-Р19);

– Б05 делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами.

1. Включено:

– острый(ое)(ая) или подострый(ое)(ая):

– инфекционный психоз;

– мозговой синдром;

– органическая реакция;

– психоорганический синдром;

– состояние спутанности сознания (неалкогольной этиологии).

2. Исключено:

– белая горячка алкогольная или неуточненная (Б10.4);

– Б05.0 Делирий не на фоне деменции, так описанный;

– Б05.1 Делирий на фоне деменции;

– Б05.8 Другой делирий;

– Б05.9 Делирий неуточненный;

– Б06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью.

3. Исключено:

– вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ (Р10-Б19), связанные с:

– делирием (Б05);

– деменцией, классифицированной в рубриках БОО-БОЗ;

– Б06.0 Органический галлюциноз.

4. Исключено:

– алкогольные галлюцинозы (Б10.5);

– шизофрения (Б20.-);

– Б06.1 Органическое кататоническое состояние.

5. Исключено:

– кататоническая шизофрения (Б20.2);

– ступор:

– БДУ (Я40.1);

– диссоциативный (Б44.2);

– Б06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство.

6. Исключено:

– расстройство:

– острое или преходящее психотическое (Б23.-);

– психотическое, вызванное лекарственными средствами

– Б19 с общим четвертым знаком.5);

– устойчивое бредовое (Б22.-);

– шизофрения (Б20.-);

– Б06.3 Органические расстройства настроения (аффективные).

7. Исключено:

– расстройства настроения неорганические или неуточнен-ные (Р30-Б39);

– Б06.4 Органическое тревожное расстройство.

8. Исключено:

– тревожные расстройства неорганические или неуточнен-ные (Б41);

– Б06.5 Органическое диссоциативное расстройство.

9. Исключено:

– диссоциативные (конверсионные) расстройства неорганические или неуточненные (Б44.);

– Б06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство.

10. Исключено:

– соматоформные расстройства неорганические или неуточ-ненные (Б45.-);

– Б06.7 Легкое когнитивное расстройство;

– Б06.8 Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью;

– Б06.9 Психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью, неуточненное;

– Б07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга;

– Б07.0 Расстройство личности органической этиологии.

11. Исключено:

– постконтузионный синдром (Б07.2);

– постэнцефалитный синдром (Б07.1);

– специфические расстройства личности (Б60.0);

– стойкое изменение личности после:

– переживания катастроф (Б62.0);

– психического заболевания (Б62.1);

– Б07.1 Постэнцефалитный синдром.

12. Исключено:

– расстройство личности органической этиологии (Б07.0);

– Б07.2 постконтузионный синдром;

– Б07.8 другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой и дисфункцией головного мозга;

– Б07.9 органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное;

– Б09 органическое или симптоматическое психическое расстройство неуточненное.

13. Исключено:

– психоз БДУ (Б29).

Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (Р10-Р19)

Исключено: злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (Б55).

Следующие четвертые знаки используются в рубриках Р10-И9:

0. Острая интоксикация.

1. Пагубное употребление.

2. Синдром зависимости:

– хронический алкоголизм;

– дипсомания;

– наркомания.

3. Абстинентное состояние.

4. Абстинентное состояние с делирием.

5. Психотическое расстройство.

Исключено: алкогольные или вызванные употреблением другого психоактивного вещества резидуальные и отсроченные психотические расстройства (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.7).

6. Амнестический синдром.

Исключено: неалкогольный корсаковский психоз или синдром (Б04).

7. Резидуальные и отсроченные психотические расстройства.

Исключено:

– алкогольный или наркотический:

– корсаковский синдром (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.6);

– психотическое состояние (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.5).

8. Другие психические расстройства и расстройства поведения.

9. Психическое расстройство и расстройство поведения неу-точненное.

Б10. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.

Б11. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов.

Б12. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов.

Б13. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств.

Б14. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина.

Б15. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин).

Б16. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов.

Б17. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака.

Б18. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей.

Б19. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ.

Включено: злоупотребление наркотиками БДУ. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (Р20-Б29)

Б20 Шизофрения. Исключено:

– шизотипическое расстройство (Б21);

– шизофреническая реакция (Б23.2). Шизофрения:

– острая (недифференцированная) (Б23.2);

– циклическая (Б25.2).

Б20.0 Параноидная шизофрения. Исключено:

– инволюционное параноидное состояние (Б22.8);

– паранойя (Б22.0).

Б20.1 Гебефреническая шизофрения.

Б20.2 Кататоническая шизофрения.

Б20.3 Недифференцированная шизофрения. Исключено:

– острое шизофреноподобное психотическое расстройство (Б23.2);

– постшизофреническая депрессия (Б20.4);

– хроническая недифференцированная шизофрения (Б20.5).

Б20.4 Постшизофреническая депрессия.

Б20.5 Остаточная шизофрения.

Б20.6 Простой тип шизофрении.

Б20.8 Другой тип шизофрении.

Исключено: краткое шизофреноформное расстройство (Б23.2).

Б20.9 Шизофрения неуточненная.

Б21 Шизотипическое расстройство.

Исключено:

– синдром Аспергера (Б84.5);

– шизоидное расстройство личности (Б60.1).

Б22 Хронические бредовые расстройства

Б22.0 Бредовое расстройство Исключено: параноидное(ый)(ая):

– психоз психогенный (Б23.3);

– расстройство личности (Б60.0);

– реакция (Б23.3);

– шизофрения (Б20.0).

Б22.8 Другие хронические бредовые расстройства.

Б22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное.

Б23 Острые и преходящие психотические расстройства.

Б23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении.

Б23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Б23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство.

Исключено:

– органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (Б06.2);

– шизофреноформное расстройство БДУ (Б20.8).

Б23.3 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства.

Б23.8 Другие острые и преходящие психотические расстройства.

Б23.9 Острое и преходящее психотическое расстройство неуточненное.

Б24 Индуцированное бредовое расстройство.

Б25 Шизоаффективные расстройства.

Б25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип.

Б25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип.

Б25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.

Б25.8 Другие шизоаффективные расстройства.

Б25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное.

Б28 Другие неорганические психотические расстройства.

Б29 Неорганический психоз неуточненный.

Исключено:

– органический или симптоматический психоз БДУ (Б09);

– психическое расстройство БДУ (Б99).

Расстройства настроения (аффективные расстройства) (Р30-Б39)

Б30 Маниакальный эпизод.

1. Включено:

– биполярное расстройство;

– одиночный маниакальный эпизод.

Б30.0 Гипомания.

Б30.1 Мания без психотических симптомов.

Б30.2 Мания с психотическими симптомами.

Б30.8 Другие маниакальные эпизоды.

Б30.9 Маниакальный эпизод неуточненный.

Б31 Биполярное аффективное расстройство.

2. Включено:

– маниакально-депрессивное(ый)(ая):

– заболевание;

– психоз;

– реакция.

3. Исключено:

– биполярное расстройство;

– единственный маниакальный эпизод (Б30.-);

– циклотимия (Б34.0).

Б31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании.

Б31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов.

Б31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.

Б31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.

Б31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов.

Б31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами.

Б31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера.

4. Исключено: одиночный аффективный эпизод смешан-

ного характера (Б38.0).

Б31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия.

Б31.8 Другие биополярные аффективные расстройства.

Б31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное. Б32 Депрессивный эпизод.

5. Включено:

– одиночный эпизод:

– депрессивной реакции;

– психогенной депрессии;

– реактивной депрессии.

6. Исключено:

– депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках Б91. – (Б92.0);

– расстройство приспособительных реакций (Б43.2);

– рекуррентное депрессивное расстройство (Б33.-).

Б32.0 Депрессивный эпизод легкой степени.

Б32.1 Депрессивный эпизод средней степени.

Б32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.

Б32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.

Б32.8 Другие депрессивные эпизоды.

Б32.9 Депрессивный эпизод неуточненный.

Б33 Рекуррентное депрессивное расстройство.

7. Включено: повторные эпизоды:

– депрессивной реакции;

– психогенной депрессии;

– реактивной депрессии.

Сезонное депрессивное расстройство.

1. Исключено: рекуррентные краткие депрессивные эпизоды (Б38.1).

Б33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени.

Б33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени.

Б33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.

Б33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.

Б33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии.

Б33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства.

Б33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточ-ненное.

Б34 Устойчивые расстройства настроения (аффективные расстройства).

Б34.0 Циклотимия. Б34.1 Дистимия.

2. Исключено: тревожная депрессия (легкая или неустойчивая) (Б41.2).

Б34.8 Другие устойчивые расстройства настроения (аффективные).

Б34.9 Устойчивое расстройство настроения (аффективное) неуточненное.

Б38 Другие расстройства настроения (аффективные).

Б38.0 Другие одиночные расстройства настроения (аффективные).

Б38.1 Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные).

Б38.8 Другие уточненные расстройства настроения (аффективные).

Б39 Расстройство настроения (аффективное) неуточненное.

Невротические расстройства, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства (Р40-Б48).

1. Исключено: связанные с расстройствами поведения,

классифицированными в рубриках Б91. – (Б92.8).

Б40 Фобические тревожные расстройства.

Б40.0 Агорафобия.

Б40.1 Социальные фобии.

Б40.2 Специфические (изолированные) фобии.

2. Исключено:

– боязнь заболеть (нозофобия) (Б45.2);

– дисморфофобия (небредовая) (Б45.2).

Б40.8 Другие фобические тревожные расстройства.

Б40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное.

Б41 Другие тревожные расстройства.

Б41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксиз-мальная тревожность).

3. Исключено: паническое расстройство с агорафобией

(Б40.0).

Б41.1 Генерализованное тревожное расстройство.

4. Исключено: неврастения (Б48.0).

Б41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

Б41.3 Другие смешанные тревожные расстройства.

Б41.8 Другие уточненные тревожные расстройства.

Б41.9 Тревожное расстройство неуточненное.

Б42 Обсессивно-компульсивное расстройство.

5. Включено:

– ананкастический невроз;

– обсессивно-компульсивный невроз.

6. Исключено: обсессивно-компульсивная личность (рас-

стройство) (Б60.5).

Б42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления.

Б42.1 Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы).

Б42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия.

Б42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства.

Б42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточ-ненное.

Б43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

Б43.0 Острая реакция на стресс.

Б43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.

Б43.2 Расстройство приспособительных реакций.

7. Исключено: тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (Б93.0).

Б43.8 Другие реакции на тяжелый стресс.

Б43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная.

Б44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

8. Включено:

– истерический психоз;

– истерия;

– конверсионная:

– истерия;

– реакция.

9. Исключено: симуляция (сознательная симуляция) (276.5).

Б44.0 Диссоциативная амнезия.

10. Исключено: амнезия:

– БДУ (Я41.3);

– антероградная (1141.1);

– ретроградная (1141.2);

– амнезия после приступа эпилепсии (040.-);

– амнестическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя или другого психоактивного вещества (Р10-Р19 с общим четвертым знаком.6);

– неалкогольный органический амнестический синдром (Б04).

Б44.1 Диссоциативная фуга.

Исключено: фуга после приступа эпилепсии (040.-).

Б44.2 Диссоциативный ступор.

11. Исключено: органическое кататоническое расстройство(Р06.1);

ступор:

– БДУ (Я40.1);

– депрессивный (Р31-Б33);

– кататонический (Б20.2);

– маниакальный (Б30.2). Б44.3 Транс и одержимость.

12. Исключено: состояния, связанные с:

– интоксикацией, вызванной употреблением психоактивных веществ (Р10-Р19 с общим четвертым знаком.0);

– острыми или преходящими психотическими расстройствами (Б23.-);

– постконтузионным синдромом (Б07.2);

– расстройством личности органической этиологии (Б07.0);

– шизофренией (Б20.-).

Б44.4 Диссоциативные двигательные расстройства. Б44.5 Диссоциативные конвульсии.

Б44.6 Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия.

Б44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства.

Б44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства.

Б44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство неу-точненное.

Б45 Соматоформные расстройства.

13. Исключено:

– выдергивание волос (Б98.4);

– детская форма речи (лепет) (Б80.0);

– диссоциативные расстройства (Б44.-);

– кусание ногтей (Б98.8);

– психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (Б54);

– сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями (Б52.-);

– синдром де ла Туретта (Б95.2);

– сосание пальца (Б98.8);

– сюсюканье (Б80.8);

– тики (в детстве и подростковом возрасте) (Б95.-);

– трихотилломания (Б63.3).

Б45.0 Соматизированное расстройство.

Исключено: симуляция (сознательная симуляция) (276.5).

Б45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство.

Б45.2 Ипохондрическое расстройство.

14. Исключено:

– бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела (Б22.-);

– бредовая дисморфофобия (Б22.8).

Б45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

15. Исключено: психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (Б54).

Б45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство.

16. Исключено: боль:

– БДУ (Я52.9);

– неустранимая (1152.1);

– острая (1152.0);

– хроническая (1152.2);

– боль в спине БДУ (М54.9);

– головная боль напряженного типа (044.2).

Б45.8 Другие соматоформные расстройства.

Б45.9 Соматоформное расстройство неуточненное.

Б48 Другие невротические расстройства.

Б48.0 Неврастения.

17. Исключено:

– астения БДУ (Я53);

– недомогание и утомляемость (Я53);

– психастения (Б48.8);

– синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни (093.3);

– состояние истощения жизненных сил (273.0).

Б48.1 Синдром деперсонализации-дереализации.

Б48.8 Другие уточненные невротические расстройства.

Б48.9 Невротическое расстройство неуточненное.

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (Р50-Б59).

Б50 Расстройства приема пищи. Исключено:

– анорексия БДУ (1163.0);

– полифагия (1163.2);

– расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте (Б98.2);

– трудности вскармливания и введения пищи (1163.3).

Б50.0 Нервная анорексия.

Исключено: потеря аппетита (1163.0), психогенная (Б50.8).

Б50.1 Атипичная нервная анорексия.

Б50.2 Нервная булимия.

Б50.3 Атипичная нервная булимия.

Б50.4 Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами.

Исключено: ожирение (Е66.-).

Б50.5 Рвота, связанная с другими психологическими расстройствами. Исключено:

– рвота БДУ (ГШ);

– тошнота (ЯП).

Б50.8 Другие расстройства приема пищи.

Исключено: поедание несъедобного (извращенный аппетит) у младенцев и детей (Б98.3).

Б50.9 Расстройство приема пищи неуточненное.

Б51 Расстройства сна неорганической этиологии.

Исключено: расстройства сна (органической этиологии) (047.-).

Б51.0 Бессонница неорганической этиологии.

Исключено: бессонница (органической этиологии) (047.0).

Б51.1 Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии.

Исключено:

– гиперсомния (органической этиологии) (047.1);

– нарколепсия (047.4).

Б51.2 Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии.

Исключено: нарушения цикличности сна и бодрствования (органической этиологии) (047.2).

Б51.3 Снохождение (сомнамбулизм).

Б51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы).

Б51.5 Кошмары.

Б51.8 Другие расстройства сна неорганической этиологии.

Б51.9 Расстройство сна неорганической этиологии неуточ-ненное.

Б52 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями.

Исключено: синдром Дата (Б48.8).

Б52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.

Б52.1 Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия.

Б52.2 Недостаточность генитальной реакции.

Исключено: импотенция органического происхождения (N48.4).

Б52.3 Оргазмическая дисфункция.

Б52.4 Преждевременная эякуляция.

Б52.5 Вагинизм неорганического происхождения.

Исключено: вагинизм (органический) (N94.2)

Б52.6 Диспареуния неорганического происхождения.

Исключено: диспареуния (органическая) (N94.1).

Б52.7 Повышенное половое влечение.

Б52.8 Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью.

Б52.9 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью, неуточненная.

Б53 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.

Б53.0 Легкие психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.

Б53.1 Тяжелые психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.

Б53.8 Другие психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.

Б53.9 Послеродовое психическое расстройство неуточненное.

Б54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках.

Исключено: головная боль напряженного типа (044.2).

Б55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость.

Исключено: злоупотребление психоактивными веществами (Р10-Р19).

Р59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами, неуточненные.

Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте(Р60-Р69).

Р6 °Cпецифические расстройства личности.

Р60.0 Параноидное расстройство личности.

Исключено: параноидный(ая)(ое):

– психоз (Р22.0);

– состояние (Р22.0);

– шизофрения (Р20.0);

– паранойя (Р22.0);

– кверулянтная (Р22.8).

Р60.1 Шизоидное расстройство личности. Исключено:

– бредовое расстройство (Р22.0);

– синдром Аспергера (Р84.5);

– шизоидное расстройство в детском возрасте (Р84.5);

– шизотипическое расстройство (Р21);

– шизофрения (Р20.-).

Р60.2 Диссоциальное расстройство личности. Исключено:

– расстройства поведения (Р91.-);

– эмоционально неустойчивое расстройство личности (Р60.3).

Р60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности.

Исключено: диссоциальное расстройство личности (Р60.2).

Р60.4 Истерическое расстройство личности.

Р60.5 Ананкастическое расстройство личности.

Исключено: обсессивно-компульсивное расстройство(Р42.-).

Р60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.

Р60.7 Расстройство типа зависимой личности.

Р60.8 Другие специфические расстройства личности.

Р60.9 Расстройство личности неуточненное.

Р61 Смешанные и другие расстройства личности. Исключено: акцентуированные личностные черты (273.1).

Р62 Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга.

Исключено: расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (Б07.-).

Б62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы.

Исключено: посттравматическое стрессовое расстройство (Б43.1).

Б62.1 Стойкое изменение личности после психического заболевания.

Б62.8 Другие стойкие изменения личности.

Б62.9 Стойкое изменение личности неуточненное.

Б63 Расстройства привычек и влечений. Исключено:

– привычное чрезмерное употребление алкоголя или психоактивных веществ (Р10-Б19);

– расстройство влечений и привычек, затрагивающих сексуальное поведение (Б65.-).

Б63.0 Патологическое влечение к азартным играм. Исключено:

– пристрастие к азартным играм лиц с маниакальным эпизодом (Б30.-);

– склонность к азартным играм и пари БДУ (272.6);

– склонность к азартным играм при диссоциальном расстройстве личности (Б60.2).

Б63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания). Исключено: поджог (совершенный):

– взрослым человеком с диссоциальным расстройством личности (Б60.2);

– как повод для наблюдения за лицом с подозрением на психическое расстройство (203.2) при:

– интоксикации алкоголем или психоактивным веществом (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.0);

– органических психических расстройствах (Р00-Б09);

– расстройствах поведения (Б91.-);

– шизофрении (Б20.-).

Б63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания). Исключено:

– депрессивное расстройство с воровством (Р31-Б33);

– ограбление магазина как повод для наблюдения за лицом с подозрением на психическое расстройство (203.2);

– органические психические расстройства (Р00-Б09).

Р63.3 Трихотилломания.

Исключено: стереотипное двигательное расстройство с выдергиванием волос (Р98.4).

Р63.8 Другие расстройства привычек и влечений.

Р63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное.

Р64 Расстройства половой идентификации.

Р64.0 Транссексуализм.

Р64.1 Трансвестизм двойной роли.

Исключено: фетишистский трансвестизм (Р65.1).

Р64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте.

Исключено:

– расстройство сексуальной сформированности (Р66.0);

– эгодистоническая половая ориентация (Р66.1).

Р64.8 Другое расстройство половой идентификации.

Р64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное.

Р65 Расстройства сексуального предпочтения.

Включено: парафилии.

Р65.0 Фетишизм.

Р65.1 Фетишистский трансвестизм.

Р65.2 Эксгибиционизм.

Р65.3 Вуайеризм.

Р65.4 Педофилия.

Р65.5 Садомазохизм.

Р65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения.

Р65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения.

Р65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное.

Р66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией.

Примечание: сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается как расстройство.

Р66.0 Расстройство сексуального созревания.

Р66.1 Эгодистоническая половая ориентация.

Р66.2 Расстройство сексуальных отношений.

Р66.8 Другие расстройства психосексуального развития.

Р66.9 Расстройство психосексуального развития неуточ-ненное.

Р68 Другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.

Р68.0 Преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам.

Б68.1 Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение).

Исключено:

– искусственный (артифициальный) дерматит (Ь98.1);

– личность, симулирующая болезнь (с очевидной мотивацией)(276.5).

Б68.8 Другие уточненные расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.

Б69 Расстройство личности и поведения в зрелом возрасте неуточненное.

Умственная отсталость (Р70-Б79).

Для идентификации степени умственной недостаточности рубрики Р70-Б79 употребляются со следующим четвертым знаком:

0. С указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения.

1. Значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения.

8. Другое нарушение поведения.

9. Без указаний на нарушение поведения.

Б70 Умственная отсталость легкой степени.

Включено: слабо выраженная умственная субнормальность, слабоумие.

Б71 Умственная отсталость умеренная.

Включено: умственная субнормальность средней тяжести.

Б72 Умственная отсталость тяжелая.

Включено: резко выраженная умственная субнормальность.

Б73 Умственная отсталость глубокая.

Включено: глубокая умственная субнормальность.

Б78 Другие формы умственной отсталости.

Б79 Умственная отсталость неуточненная.

Включено: умственная:

– недостаточность БДУ;

– субнормальность БДУ.

Расстройства психологического развития (Р80-Б89).

Б8 °Cпецифические расстройства развития речи и языка.

Б80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции.

Исключено: недостаточность речевой артикуляции:

– апраксия (1148.2);

– афазия БДУ (Я47.0);

– вследствие:

– потери слуха (Н90-Н91);

– умственной отсталости (Р70-Р79);

– в сочетании со связанным с развитием расстройством языка:

– рецептивного типа (Р80.2);

– экспрессивного типа (Р80.1).

Р80.1 Расстройство экспрессивной речи. Исключено:

– дисфазия и афазия БДУ (1147.0);

– первазивные нарушения, связанные с развитием (Р84.-);

– приобретенная афазия с эпилепсией (Ландау-Клеффнера)

(Р80.3);

– связанная с развитием дисфазия или афазия рецептивного

типа (Р80.2);

– умственная отсталость (Р70-Р79);

– элективный мутизм (Р94.0).

Р80.2 Расстройство рецептивной речи.

Исключено:

– аутизм (Р84.0-Р84.1);

– дисфазия и афазия:

– БДУ (Я47.0);

– экспрессивного типа (Р80.1);

– приобретенная афазия при эпилепсии (Ландау-Клеффнера)(Р80.3);

– умственная отсталость (Р70-Р79);

– элективный мутизм (Р94.0);

– языковая задержка вследствие глухоты (Н90-Н91).

Р80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (Ландау-

Клеффнера).

Исключено: афазия:

– БДУ (Я47.0);

– вследствие дезинтегративных расстройств детского возраста

(Р84.2-Р84.3);

– при аутизме (Р84.0-Р84.1).

Р80.8 Другие расстройства развития речи и языка.

Р80.9 Расстройства развития речи и языка неуточненные.

Б81 Специфические расстройства развития учебных навыков.

Б81.0 Специфическое расстройство чтения. Исключено:

– алексия БДУ (Я48.0);

– дислексия БДУ (Я48.0);

– трудности чтения вторичного характера у лиц с эмоциональными расстройствами (Б93.-).

Б81.1 Специфическое расстройство спеллингования. Исключено:

– аграфия БДУ (Я48.8);

– трудности спеллингования:

– вследствие неадекватного обучения (255.8);

– связанные с расстройством чтения (Б81.0).

Б81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков. Исключено:

– акалькулия БДУ (Я48.8);

– трудности счета:

– вследствие неадекватного обучения в школе (255.8);

– связанные с расстройством чтения или спеллингования (Б81.3).

Б81.3 Смешанное расстройство учебных навыков. Исключено: специфическое:

– расстройство арифметических навыков (Б81.2);

– расстройство спеллингования (Б81.1);

– расстройство чтения (Б81.0).

Б81.8 Другие расстройства развития учебных навыков.

Б81.9 Расстройство развития учебных навыков неуточненное.

Б82 Специфические расстройства развития моторной функции.

Исключено: нарушение координации (Я27.-);

– вторичное по отношению к умственной отсталости (Р70-Б79);

– нарушения походки и подвижности (Я26.-).

Б83 Смешанные специфические расстройства психологического развития.

Б84 Общие расстройства психологического развития.

Б84.0 Детский аутизм.

Исключено: аутическая психопатия (Б84.5).

Б84.1 Атипичный аутизм.

Б84.2 Синдром Ретта.

Б84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста.

Исключено: синдром Ретта (Р84.2).

Р84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями.

Р84.5 Синдром Аспергера.

Р84.8 Другие общие расстройства развития.

Р84.9 Общее расстройство развития неуточненное.

Р88 Другие расстройства психологического развития.

Р89 Расстройство психологического развития неуточненное.

Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте(Р90-Р98).

Р90 Гиперкинетические расстройства. Исключено:

– общие расстройства психологического развития (Р84.-);

– расстройства настроения (аффективные) (Р30-Р39);

– тревожные расстройства (Р41.-);

– шизофрения (Р20.-).

Р90.0 Нарушение активности и внимания.

Исключено: гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения (Р90.1).

Р90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения.

Р90.8 Другие гиперкинетические расстройства.

Р90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное.

Р91 Расстройства поведения.

Исключено:

– общие расстройства развития (Р84.-);

– расстройства настроения (аффективные) (Р30-Р39);

– расстройства поведения, связанные с:

– гиперкинетическими расстройствами (Р90.1);

– эмоциональными расстройствами (Р92.-);

– шизофрения (Р20.-).

Р91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи.

Р91.1 Несоциализированное расстройство поведения.

Р91.2 Социализированное расстройство поведения.

Р91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство.

Р91.8 Другие расстройства поведения.

Р91.9 Расстройство поведения неуточненное.

Р92 Смешанные расстройства поведения и эмоций.

Р92.0 Депрессивное расстройство поведения.

Р92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций.

Б92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неу-точненное.

Б93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста.

Исключено: связанные с расстройством поведения (Б92.-).

Б93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой. Исключено:

– невротические расстройства (Р40-Б48);

– расстройства настроения (аффективные расстройства) (Р30-Б39);

– социальное тревожное расстройство в детском возрасте (Б93.2);

– фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (Б93.1).

Б93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте.

Исключено: генерализованное тревожное расстройство (Б41.1).

Б93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте.

Б93.3 Расстройство сиблингового соперничества.

Б93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте.

Исключено: расстройство половой идентичности в детском возрасте (Б64.2).

Б93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неу-точненное.

Б94 Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов.

Б94.0 Элективный мутизм. Исключено:

– общие нарушения психологического развития (Б84.-);

– преходящий мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста (Б93.0);

– специфические расстройства развития речи и языка (Б80.-);

– шизофрения (Б20.-).

Б94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте.

Исключено:

– нормальная вариация в структуре селективной привязанности;

– расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (Р94.2);

– сексуальное или физическое насилие в детстве, приводящее к психосоциальным проблемам (261.4-261.6);

– синдром Аспергера (Р84.5);

– синдром жестокого обращения (Т74.-).

Р94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу.

Исключено:

– гиперкинетические расстройства (Р90.-);

– госпитализм у детей (Р43.2);

– реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте(Р94.1);

– синдром Аспергера (Р84.5).

Р94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте.

Р94.9 Расстройство социального функционирования в детском возрасте неуточненное.

Р95 Тики.

Р95.0 Транзиторные тики.

Р95.1 Хронические моторные тики или вокализмы.

Р95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром де ла Туретта).

Р95.8 Другие тики.

Р95.9 Тики неуточненные.

Р98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

Исключено:

– обсессивно-компульсивное расстройство (Р42.-);

– приступы задержки дыхания (1106.8);

– расстройство половой идентификации в детском возрасте

(Р64.2);

– расстройства сна вследствие эмоциональных причин (Р51.-);

– синдром Клейне-Левина (047.8). Р98.0 Энурез неорганической природы.

Исключено: энурез БДУ (Я32).

Б98.1 Энкопрез неорганической природы.

Исключено: энкопрез БДУ (Я15).

Б98.2 Расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте.

Исключено:

– нервная анорексия и другие расстройства приема пищи (Р50.-);

– поедание несъедобного младенцами и детьми (Б98.3);

– проблемы новорожденного (Р92.-);

– трудности вскармливания и введения пищи (1163.3).

Б98.3 Поедание несъедобного младенцами и детьми.

Б98.4 Стереотипные двигательные расстройства.

Исключено:

– аномальные непроизвольные движения (Я25.-);

– двигательные расстройства органической природы (020–025);

– ковыряние в носу (Б98.8);

– кусание ногтей (Б98.8);

– сосание пальца (Б98.8);

– стереотипии, являющиеся частью более глубокого психического заболевания (Р00-Б95);

– тики (Б95.-);

– трихотилломания (Б63.3). Б98.5 Заикание (запинание). Исключено:

– речь взахлеб (Б98.6);

– тики (Б95.-). Б98.6 Речь взахлеб. Исключено:

– заикание (Б98.5);

– тики (Б95.-).

Б98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст.

Б98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст, неуточненное.

Неуточненные психические расстройства (Б99).

Б99 Психическое расстройство без дополнительных уточнений.

Исключено: органическое психическое расстройство БДУ(Р06.9).

Отечественная классификация психических болезней

В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:

1) эндогенные психические болезни, возникающие в результате воздействия экзогенных факторов;

2) экзогенные психические болезни, возникающие в результате воздействия эндогенных факторов;

3) состояния, возникающие в результате патологии развития. К экзогенным факторам, приводящим к развитию патологии психики, относятся инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности. Вышеуказанные факторы также могут участвовать в возникновении или играть роль в течении эндогенных психических заболеваний. Эти факторы предрасполагают к психическим заболеваниям, провоцируют болезненный процесс, видоизменяют и отягчают его развитие. Помимо этого эндогенные факторы также могут принимать участие в возникновении и течении практически всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы развиваются обычно не у всех лиц, подверженных воздействию какого-либо провоцирующего фактора, такого, как инфекция, интоксикация, травма или психогения, а у отдельных конституционально предрасположенных личностей при наличии скрытой готовности к возникновению психоза.

От многих зарубежных классификаций и МКБ отечественная классификация отличается нозологическим принципом построения.

К группе эндогенно-органических психических заболеваний, с одной стороны, относятся болезни типа эпилепсии. В то же время данное заболевание с равным успехом можно отнести как к эндогенным, так и к экзогенным заболеваниям. В основе эпилепсии лежит патологический органический процесс в головном мозге, проявляющийся клинически довольно четким эпилептическим синдромом. Эти факты позволяют выделить эпилепсию как единое заболевание. С другой стороны, в группу эндогенно-органических заболеваний входят патологии, возникающие прежде всего в результате развития органического процесса в мозге, генез которого определен генетическими механизмами. К данной группе психических болезней относятся системные наследственные формы патологии головного мозга, атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания.

К группе экзогенно-органических относятся заболевания, в развитии которых главенствующую роль играют внешние факторы. В то же время генез заболевания в целом, его клинические проявления, а также особенности течения обусловливаются развитием органического мозгового процесса.

Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют вне-мозговые биологические факторы, такие, как общие заболевания организма, при которых мозг поражается совместно с другими органами и системами, а также инфекции и интоксикации. Отграничить вышеуказанные заболевания от психогенных расстройств позволяет биологический характер вредностей.

Классификация психических заболеваний.

I. Эндогенные психические заболевания.

1. Шизофрения.

2. Аффективные заболевания.

3. Аффективные психозы.

4. Циклотимия.

5. Дистимия.

6. Шизоаффективные психозы.

7. Функциональные психозы позднего возраста.

II. Эндогенно-органические заболевания.

1. Эпилепсия.

2. Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга.

3. Деменции альцгеймеровского типа.

4. Болезнь Альцгеймера.

5. Сенильная деменция.

III. Системно-органические заболевания.

1. Болезнь Пика.

2. Хорея Гентингтона.

3. Болезнь Паркинсона.

IV. Особые формы психозов позднего возраста.

1. Острые психозы.

2. Хронические галлюцинозы.

3. Сосудистые заболевания головного мозга.

4. Наследственные органические заболевания.

V. Экзогенно-органические заболевания.

1. Психические нарушения при травмах головного мозга.

2. Психические нарушения при опухолях головного мозга.

3. Инфекционно-органические заболевания мозга.

VI. Экзогенные психические расстройства.

1. Алкоголизм.

2. Наркомании и токсикомании.

3. Симптоматические психозы.

4. Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях.

5. Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях.

6. Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.

VII. Психосоматические расстройства.

1. Психогенные заболевания.

2. Реактивные психозы.

3. Посттравматический стрессовый синдром.

VIII. Пограничные психические нарушения.

1. Невротические расстройства.

2. Тревожно-фобические состояния.

3. Неврастения.

4. Обсессивно-компульсивные нарушения. 5.Истерические нарушения невротического уровня. 6. Расстройства личности.

IX. Патология психического развития.

1. Умственная отсталость.

2. Задержки психического развития.

3. Искажения психического развития.

РАЗДЕЛ 3 МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

РАЗДЕЛ 4 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Течение и исходы психических заболеваний Течение

Психические заболевания могут иметь непрерывное, приступообразное и смешанное течение.

Непрерывное течение болезни характеризуется неуклонным нарастанием и усложнением расстройств. Как правило, лекарственной терапией добиваются только остановки или смягчения имеющейся симптоматики. При обострении процессов зачастую выявляются более сложные расстройства.

Приступообразное течение обусловлено чередованием приступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером приступообразного течения является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям. При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении.

Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психической болезни, после окончания которых не происходит существенных изменений личности; фазы бывают представлены аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами. Течение болезни в виде фаз наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.

Для смешанного (шубообразного) течения заболевания характерно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно-прогредиентной шизофрении. При формировании краевой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в результате психогенного заболевания личность становится эмоционально-лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более выраженные патохаракте-рологические черты, например, взрывчатость, склонность к истериям.

Волнообразное течение болезни характеризуется периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (психогенных при неврозах) исчезнувшие расстройства снова нарастают.

При пароксизмальном течении наблюдаются остро возникающие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжающиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).

Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогре-диентного. Такое течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состояния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, например, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последующие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т. е. происходит формирование так называемого большого синдрома.

Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психических нарушений травматического генеза. При этом наблюдается противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то в последующих приступах число синдромов сокращается, и проявления болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.

В течении психических заболеваний выделяют следующие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обратного развития болезни. В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период, предшествующий инициальному этапу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности, предрасполагающие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживаются у ребенка с самого рождения.

В инициальном периоде у больных формируются единичные, нестойкие признаки болезни, которые часто проявляются эпизодически, например, эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Такие инициальные расстройства дают достаточно четкую информацию о природе развивающейся болезни.

Инициальный период может смениться манифестным. В этот период появляются типичные для данного заболевания симптомы с формированием всех основных признаков болезни.

Период обратного развития характеризуется постепенным исчезновением симптоматики и в ряде случаев появлением критического отношения к болезни.

Исходы

Психические заболевания имеют различные исходы. Выздоровление наблюдается сравнительно редко, например, при реактивных психозах, при которых возможно полное исчезновение симптоматики и восстановление психической деятельности. Чаще наблюдается выздоровление с какими-то более или менее выраженными изменениями личности с сохранением адаптации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают только близкие люди.

При менее благоприятном течении болезни возможен исход болезни в ремиссию с дефектом. Под дефектом принято понимать форму изменения личности, характеризующуюся обеднением, упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможностей, которые наблюдаются при различных болезнях и травмах головного мозга. Больной с таким исходом болезни может вернуться к трудовой деятельности, но чаще к другой, более простой и менее ответственной, требующей меньшего напряжения.

В ряде случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной может выполнять только ограниченный круг домашних обязанностей или работать в специальных трудовых мастерских под наблюдением медицинского персонала.

Болезнь может протекать хронически, прогредиентно, и в этих случаях больные вынуждены длительное время находиться в психиатрических учреждениях.

Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: сердечно-сосудистые расстройства, онкологические заболевания, несчастные случаи и др. Опасными для жизни больного могут быть эпилептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофрения, нервная ано-рексия, депрессивные состояния из-за опасности самоубийства. Больные, находящиеся в этих опасных для жизни состояниях, нуждаются в неотложной госпитализации.

Значение биологических и социальных факторов в формировании и развитии психических расстройств

В возникновении психических заболеваний играют роль как социальные, так и биологические факторы, которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику психических заболеваний. Для примера: при психогенных заболеваниях стартовым механизмом в возникновении расстройств являются социальные факторы: всевозможные конфликты, потеря близких, судебное преследование. Однако при длительном существовании психогенного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появляется инертность психических процессов, которые следует рассматривать как биологические изменения в организме, оказывающие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного заболевания.

Несмотря на то, что биологические и социальные факторы тесно переплетаются и оказывают влияние на возникновение и динамику психических нарушений, условно можно выделить две группы психических заболеваний: в одной решающую роль в их возникновении играют биологические факторы, в другой – социальные.

Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального статусов можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Само название «эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль биологических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, потеря близкого человека и др. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и усложнению симптоматики.

Тесные взаимоотношения между социальными и биологическими факторами отчетливо прослеживаются при формировании алкоголизма. На разных этапах формирования алкогольной болезни можно выделить решающую роль то одних, то других факторов – на начальных этапах решающая роль принадлежит социальным: установкам среды на употребление спиртных напитков, традициям, отношению личности к приему спиртного. Социальные факторы играют решающую роль до тех пор, пока не произойдут такие нарушения обменных процессов, которые в дальнейшем будут определять течение заболевания. Однако роль социальных факторов в оформлении некоторых расстройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, несмотря на выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т. е. имеет место способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи, под воздействием социальных факторов.

Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от установки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться успеха.

Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению патохарактеро-логических реакций и формированию психопатий. Выделяют несколько наиболее типичных вариантов неправильного воспитания:

1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремление освободить ребенка от малейших трудностей и обязанностей. Это еще сопровождается преувеличенным восхищением мнимыми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка;

2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой, постоянным контролем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятельности ребенка;

3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он мешает в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой;

4) гипопротекция (безнадзорность) проявляется недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными самим себе.

Возрастные периоды и возрастные кризы в формировании и течении психических заболеваний

При изучении заболеваемости в разные возрастные периоды было обнаружено, что существуют такие периоды, когда риск заболеваний значительно возрастает. Эти периоды получили название «возрастные кризы». Повышенная чувствительность и риск заболеваний в возрастные кризы обусловлены, с одной стороны, биологической перестройкой, формированием и развитием определенных структур жизнедеятельности, а с другой – появлением новых условий жизни и новых требований, предъявляемых к формирующейся личности.

Выделяют следующие возрастные периоды: младенчество – до 1 года, детство – до 11 лет, отрочество – 12–15 лет, юность – 16–21 год, зрелость – 22–50 лет, обратное развитие – 51–70 лет, старость – 70 лет и старше.

В клинической практике наиболее значимыми являются следующие возрастные кризы: парапубертатный, препубер-татный, пубертатный и климактерический.

Парапубертатный возрастной криз приходится на возраст от 2-х до 3,5 лет. Этот возраст характеризуется формированием фразовой речи, ребенок начинает пользоваться местоимением «я». Это объясняется тем, что происходит формирование самосознания, ребенок начинает выделять себя из окружающих явлений и предметов (аллопсихическое самосознание). Сравнительно быстрое формирование новых психических функций и физическое развитие предъявляют высокие требования ко всему организму, что создает риск для различных заболеваний. В этом возрасте манифестируют эпилепсия, неврозы и другие заболевания.

Препубертатный возрастной криз охватывает возраст 7–8 лет. В этом возрасте физическое и психическое развитие связано с формированием общественных обязанностей в связи с началом обучения в школе и адаптацией к этим новым условиям. Этот период характеризуется совершенствованием моторики, мышления, формированием со-матопсихического самосознания. Недостаточная школьная адаптация, чрезмерные требования, предъявляемые к ребенку в этот период, могут привести к возникновению невротических реакций и протестным реакциям с отказом от посещений школы.

Пубертатный возрастной криз приходится на возраст 12–15 лет. В этом возрасте происходят перестройка желез внутренней секреции, типичные изменения, обусловленные половым метаморфозом подростков. Изменяется и социальный статус подростка, к нему предъявляются большие требования в связи с обучением в старших классах или в связи с приобретением специальности.

В этом возрасте меняется поведение подростков, возникают конфликты с родителями, учителями, появляются реакции протеста против опеки родителей, самоутверждение в жизни. Моторика становится неуклюжей, движения порывисты, они становятся крайне нетерпимы к замечаниям и советам. В этом периоде могут возникать эндогенные заболевания, невротические и психопатические реакции.

Следующий возрастной криз – климактерический. В этот период наблюдаются увядание половой функции и изменения в нейроэндокринной системе. Менопауза у женщин обычно сопровождается изменением самочувствия, повышенной утомляемостью, головокружением, головными болями, раздражительностью, «приливами», во время которых появляется чувство жара, дурноты, затруднения дыхания, потливости. Эти ощущения обычно преходящи, но в ряде случаев бывают выражены и продолжительны, поэтому помощь врача необходима.

В этом возрасте происходят изменения и в трудовой и общественной деятельности, возникает вопрос о переходе на пенсию, сокращении объема работы, что создает определенную психологическую настроенность, мысли о приближающейся старости, утрате привлекательности.

В этом периоде могут обостряться имевшиеся ранее психические заболевания или возникать впервые, такие, как маниакально-депрессивный психоз.